Có 17 bệnh nhân sử dụng thuốc kích thích tạo máu, trong đó có tới 16 bệnh nhân (94,1%) sử dụng erythropoietin tái tổ hợp nhằm giúp sản sinh HC, 2 bệnh nhân (11,8%) được phối hợp thêm r-metHuG-CSF nhằm giúp sản sinh BC và chỉ 1 bệnh nhân (5,9%) sử dụng yếu tố sản sinh BC đơn độc. Đấy đều là những bệnh nhân có giảm BC nhiều, xuống tới 2000 tế bào/ mm3. Về hàm lượng và biệt dược sử dụng cụ thể như sau:
Bảng 3.27: Tỉ lệ sử dụng các thuốc kích thích sản sinh hồng cầu
Hoạt chất Hàm lượng Biệt dược
erythropoietin tái tổ hợp
2000 UI (57,9%)
Epokin (63,6%), Ior epocim (27,3%), Epocim (10%) 4000 UI (47,4%) Epokin (55,6%), Erypotin (45,4%) r-metHuG-CSF 300mcg Leukokin (100%) Nhận xét:
Về sử dụng erythropoietin, hàm lượng 2000UI được dùng nhiều hơn, chiếm 57,9%, hàm lượng 4000UI được dùng ít hơn, chiếm 47,4%. Biệt dược dùng nhiều là Epokin (63,6%) hay Ior epocim (27,3%). Dạng dùng đều là tiêm dưới da.
Erythropoietin không có tác dụng khi uống. Tiêm dưới da giúp thuốc giải phóng từ từ, đạt hiệu quả điều trị tốt hơn [3, 30, 31].
Có 14 bệnh nhân được chỉ định truyền máu, với tỉ lệ số lượt truyền trên mỗi bệnh nhân trong cả đợt điều trị và thể tích mỗi lần truyền được thể hiện trong bảng sau:
Bảng 3.28: Tỉ lệ số lần truyền và lượng máu mỗi lần truyền
Tiêu chí Phân loại Số BN Tỉ lệ
Số lần truyền
Truyền máu 1 lần 8 57,1%
Truyền máu 2 lần 5 25,7%
Truyền máu 3 lần 1 7,2%
Lượng máu truyền mỗi lần
Túi 350ml 19 90.5%
Túi 250ml 2 9,5%
Nhận xét:
Có 14 bệnh nhân được chỉ định truyền máu. Chủ yếu bệnh nhân được truyền máu 1 lần với thể tích truyền là 350ml. Nhưng cũng có những bệnh nhân huyết sắc tố giảm nhiều, truyền máu 1 lần chưa cải thiện các chỉ số cận lâm sàng như hemoglobin, tế bào hồng cầu, nên phải truyền máu nhiều lần. Bệnh nhân luôn được theo dõi về tốc độ truyền, mạch, thân nhiệt, HA,… trong quá trình truyền máu.
3.2.4.8. Thuốc tác dụng lên quá trình đông máu và tiêu fibrin
Bảng 3.29: Tỉ lệ sử dụng các thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu Nhóm
thuốc
Tỉ lệ
(N=25) Hoạt chất Tỉ lệ Biệt dược
Chống đông 14 (56%) heparin phân tử lượng thấp 14 (100%) Fraxiparin Lovenox coumarol 1 (7%) Sintrom Chống kết tập tiểu cầu 12 (48%)
acid salycilic 12 (100%) Aspegic, Aspirin cilostazol 1 (8,3%) Pletaal Tiêu fibrin 1 (4%) acid tranexamic 1(100%) Tranexamic acid
Nhận xét:
Trong số 82 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu, chỉ có 25 bệnh nhân sử dụng các thuốc tác động lên quá trình đông máu và tiêu fibrin. Trong đó, 56% bệnh nhân sử dụng các thuốc chống đông, 48% bệnh nhân sử dụng các thuốc chống kết tập tiểu cầu và chỉ 4 % bệnh nhân sử dụng thuốc tiêu fibrin.
100% các thuốc chống đông sử dụng đều là các heparin phân tử lượng thấp (Fraxiparin, Lovenox), chỉ 1 bệnh nhân được phối hợp thêm coumarol (Sintrom). Nhóm chống kết tập tiểu cầu cũng được sử dụng như acid salicilic (Aspegic) hoặc phối hợp thêm cilostazol (Pletaal).
Nhằm phòng tránh nguy cơ huyết khối tĩnh mạch, thuốc chống kết tập tiểu cầu khuyến cáo sử dụng nhóm đối tượng bệnh nhân dương tính với kháng thể kháng phospholipid. Còn nếu đã biểu hiện hội chứng kháng phospholipid trên lâm sàng, cần phải sử dụng thuốc chống đông [21, 28, 29]. Hơn nữa, bệnh nhân HCH với lipid máu cao cũng làm tăng nguy cơ huyết khối. Đây cũng là lý do để chỉ định nhóm thuốc chống kết tập tiểu cầu, chống đông và tiêu fibrin cho bệnh nhân [3, 30, 31].
3.2.4.9. Giảm đau, hạ sốt
Bảng 3.30: Tỉ lệ sử dụng các thuốc giảm đau
Hoạt chất Số BN Tỉ lệ(N=19) Biệt dược
paracetamol 13 68,4% Paracetamol 500, Efferalgan codein piroxicam 2 7,2% Felden 20mg etoricoxib 4 14,4% Etotab 60mg, E Arecoxia 60, 90mg morphin 1 3,6% Morphin 10mg Nhận xét:
Số bệnh nhân sử dụng giảm đau không nhiều, chỉ 19 bệnh nhân chiếm 23,2%. Thuốc giảm đau được sử dụng để giảm đau khớp và đau đầu. Trong đó paracetamol được sử dụng nhiều nhất vì an toàn trên thận. Etoricoxib và piroxicam
được cân nhắc sử dụng để giảm đau cho bệnh nhân [2]. So với piroxicam thì etoricoxib ít ảnh hưởng tới dạ dày do tác dụng chọn lọc trên COX2. Chỉ 1 bệnh nhân sử dụng morphin giúp giảm đau và an thần cho bệnh nhân. Sau sử dụng bệnh nhân hết kích thích.
3.2.4.10. Thuốc điều trị rối loạn tâm thần
Có 14 bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị rối loạn tâm thần, trong đó:
- Có 11 bệnh nhân sử dụng thuốc an thần: do rối loạn tâm thần, mất ngủ, co giật: Seduxen (diazepam)
- Có 3 bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị tâm thần phân liệt, chống động kinh: Zoloft (setraline),..
Nhận xét:
Rối loạn tâm thần có thể là do diễn biến của bệnh hoặc là tác dung phụ của GC. Đây là nguyên nhân gây tử vong thứ 3 ở bệnh nhân SLE. Chủ yếu sử dụng thuốc an thần cho bệnh nhân. Điều này là hợp lý theo hướng dẫn [21].
3.2.4.11. Dịch truyền hỗ trợ và các vitamin
Bảng 3.31: Tỉ lệ sử dụng các loại dịch truyền và vitamin hỗ trợ
Nhóm thuốc Số BN Tỉ lệ
(N=82) Hoạt chất Biệt dược
Giải độc 39 47,6% Các glutathion, ion amoni, các acid amin phân nhánh Thioxen, Vietmax, Philorpa, Pomulin, Reamberin, Morihepamin
Tăng tạo máu 27 32,9%
Sắt II nguyên tố, acid folic, VTM B12 Tardyferol B9, Ferrovit Bổ sung canxi 15 18,3% Canxi nguyên tố, calcitriol, calcitonin Canxium sandoz, Dongdo calio, Rolcalcic 100UI Bổ sung vitamin, khoáng, dinh dưỡng 15 18,3% Các acid amin, các vitamin nhóm B PM Kiddiecal, Nephorosteril, Ketosteril, Epinosin
Nhận xét:
Có 47,6% bệnh nhân sử dụng các glutathion, các ion giúp giải độc tố ra khỏi cơ thể, cân bằng acid-base máu và giúp lợi tiểu như Thioxen, Vietmax,… Có 32,9% bệnh nhân sử dụng Sắt nguyên tố, aicd folic, VTM B12 nhằm hỗ trợ quá trình tạo máu. Canxi cũng được bổ sung cho 18,3% số bệnh nhân. Tuy nhiên, trên thực tế, các thuốc điều trị hỗ trợ phải sử dụng nhiều ngày. Việc sử dụng thời gian ngắn trên bệnh nhân điều trị nội trú như là một liệu pháp hỗ trợ, tâm lý giúp tuân thủ điều trị và nâng cao hiệu quả điều trị.
3.2.4.12. Thuốc khác
Bảng 3.32: Tỉ lệ sử dụng các nhóm thuốc khác
Nhóm thuốc Số BN Tỉ lệ
(N= 82) Hoạt chất Biệt dược
Kháng virus 36 43,9% acridon acetic acid, dimethyl- biphenyl- dicarboxylat, lamivudin, Newferon, Incycferon, RB 25, Zeffic
Hạ K máu 11 13,4% KCl Kali clorua
Tim mạch 7 8,5% digoxin, dobutamin, diosmin Digoxin, Dobutamin, Daflon Hô hấp 3 3,7% salbuta mol, formoterol, codein Ventolin, Symbicort, Terpincodein Khác 7 8,5% cao bạch quả, hormon, … Taikana, Oxyctocin,… Nhận xét:
Ngoài các biểu hiện chính của bệnh SLE và HCTH, một số bệnh nhân còn bị các bệnh mắc kèm, các biến chứng hay tác dụng phụ của thuốc, như là suy giảm miễn dịch nên dễ nhiễm các loại virus, hay rối loạn Kali máu do sử dụng các thuốc lợi tiểu và GC,…. Do đó cần sử dụng thêm các thuốc khác. Có 43,9% bệnh nhận sử
dụng thuốc kháng virus, 13,4% bệnh nhân phải sử dụng Kaliclorua để điều trị hạ Kali máu, …
3.2.5. Số lƣợng thuốc (hoạt chất) sử dụng trên mỗi bệnh nhân
Khảo sát về tổng số thuốc (hoạt chất) sử dụng trên bệnh nhân, nhận thấy:
Hình 3.7: Số lượng thuốc sử dụng trên mỗi bệnh nhân
Nhận xét:
Số hoạt chất sử dụng trên bệnh nhân khá lớn, có 68,3% bệnh nhân sử dụng từ 10-15 loại hoạt chất trong điều trị. Cá biệt có bệnh nhân sử dụng tới 27 loại hoạt chất. Nhận thấy số hoạt chất sử dụng trên bệnh nhân SLE có HCTH cao hơn hẳn so với số hoạt chất sử dụng trên bệnh nhân SLE chung tại khoa [1]. Điều này càng khẳng định thêm tính chất phức tạp và dai dẳng của bệnh.
3.2.6. Tác dụng không mong muốn
Bảng 3.33: Các tác dụng không mong muốn gặp phải
ADR Số BN Tỉ lệ (N= 82)
Viêm loét dạ dày- tá tràng 24 29,3%
Hạ Kali máu 19 26,8%
Tăng Kali máu 5 6,1%
Nôn, buồn nôn 10 12,2%
Mất ngủ 4 4,9% Ho khan 2 2,4% 22.40% 68.30% 17.10% 2.40% < 10 thuốc 10-15 thuốc 15-20 thuốc > 20 thuốc
Nhận xét:
Bệnh nhân thường gặp tác dụng phụ như viêm loét dạ dày - tá tràng (29,3%) do sử dụng GC liều cao. Hơn nữa, bệnh nhân vốn có tiền sử SLE, trong điều trị thường sử dụng GC và các NSAIDs, do đó có thể đã có tiền sử viêm loét dạ dày - tá tràng. Tác dụng phụ khác như hạ Kali máu (26,8%) do sử dụng các thuốc ACEI…, nôn - buồn nôn (12,2%) do CYC,….
3.2.7. Tƣơng tácthuốc 3.2.7.1. Tổng quát
Bảng 3.34: Số tương tác tra cứu được
Tiêu chí Chỉ số Số bệnh án có tương tác 54 Tổng số tương tác 163 Số tương tác nhiều nhất/ 1 bệnh án 11 Số tương tác ít nhất/ 1 bệnh án 0 Nhận xét:
Có tới 65,9% bệnh án có thể xuất hiện tương tác thuốc - thuốc, với tổng số tương tác có thể gặp là 163 tương tác. Nhiều nhất có thể gặp 11 tương tác trong một bệnh án.
3.2.7.2. Các tƣơng tác nghiêm trọng: chống chỉ định-nghiêm trọng:
Theo phân loại của Micromedex, tương tác chống chỉ định là tương tác cấm phối hợp sử dụng đồng thời, do nguy cơ rất cao cho bệnh nhân. Tương tác nghiêm trọng là những tương tác có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân và/hoặc phải có những can thiệp nhằm ngăn ngừa giảm thiểu tác hại nghiêm trọng đó.
Số tương tác gặp phải tùy thuộc vào hoạt chất sử dụng. như aspirin,….quinolon, … có 1 cặp tương tác chống chỉ định là simvastatin- clarithromycin, gặp trong 1 bệnh án. Có 4 cặp tương tác nghiêm trọng với mức độ bằng chứng có độ tin cậy cao, xuất hiện trong 31 bệnh án. Đấy là những tương tác
có nguy cơ cao gây viêm, tiêu cơ vân; hay nguy cơ kéo dài khoảng QT hoặc thay đổi nồng độ K+ máu. Cụ thể như sau
Bảng 3.35: Các cặp tương tác nghiêm trọng STT Cặp tương tác Số TT Mức độ tài liệu Mức độ TT Nguy cơ 1 simva- statin clarithromycin 1 tốt CCĐ
Tăng nguy cơ gặp các bệnh về cơ hoặc tiêu cơ vân 2 simva- statin, rosuva- statin ciprofloxacin, azithromycin, fluconazol, amlodipin 9 tốt Nghiêm trọng 3 cloroquin clarithromycin azithromycin moxiloxacin haloperidon 14 chưa rõ Nghiêm trọng
Kéo dài khoảng QT 4 enalapril spironolacton KCl 6 tốt Nghiêm trọng Làm thay đổi nồng độ K+ máu 5 enalapril lovasartan
telmisartan 3 tin cậy
Nghiêm trọng Tăng cácADR của như: tụt HA, tăng K+ máu, suy thận 3.2.7.3. Các tƣơng tác thƣờng gặp
Methylprednisolon và furosemid là các thuốc bệnh nhân sử dụng nhiều. Tra cứu cho thấy methylprednisolon tạo ra 5 cặp với 26 lượt tương tác. Furosemid tạo ra 3 cặp với 30 lượt tương tác. Theo phân loại của Micromedex, đấy đều là những tương tác ở mức độ trung bình - là mức độ có thể khiến tình trạng bệnh nặng thêm hoặc dẫn đến một vài thay đổi trong điều trị. Do methylprednisolon và furosemid là những thuốc chính được sử dụng nhiều cho BN SLE có HCTH, do đó trong kê đơn cần lưu ý cân nhắc khi sử dụng các thuốc điều trị phối hợp như enalapril, kháng sinh nhóm quinolon hay các NSAIDs…
Bảng 3.36: Các cặp tương tác thường gặp STT Cặp tương tác Số TT Mức độ Mức độ
tài liệu Nguy cơ 1 methylpred
nisolon
floro
quinolon 11 TB tin cậy
Tăng nguy cơ tiêu cơ vân
2 methylpred nisolon
clarithromy
cin 3 TB tốt Tăng độc tính của GC 3 methylpred
nisolon aspirin 10 TB tốt
Tăng nguy cơ lên hệ tiêu hóa
4 methylpred
nisolon dicoumarol 1 TB tốt Tăng nguy cơ chảy máu 5 methylpred
nisolon
hydrocloro
thiazid 1 TB chưa rõ Nguy cơ tăng K+ máu và loạn nhịp tim
6 furosemid enalarpil 20 TB tốt Nguy cơ tụt HA liều đầu
7 furosemid NSAIDs 9 TB tốt Giảm tác dụng hạ áp và lợi tiểu
8 furosemid digoxin 1 TB tốt
Tăng độc tính của digoxin (buồn nôn, nôn, loạn nhịp tim..)
3.2.8 Về sử dụng thuốc trên bệnh nhân mang thai
Có 3 bệnh nhân mang thai. Số thuốc sử dụng trên bệnh nhân ít: chỉ 5-6 thuốc. Không sử dụng liều pulse GC, chỉ sử dụng GC liều 40-80mg/ ngày. Không sử dụng CYC và các statin vì nguy cơ gây quái thai [3, 31]. Không thấy sử dụng cloroquin vì dù được ghi nhận là có hiệu quả an toàn và đối với phụ nữ có thai [23], tuy nhiên vẫn có vài ghi nhận thuốc có gây quái thai [3]. Thuốc hạ áp sử dụng ít, là một sartan hoặc methyldopa, đây đều là những thuốc an toàn hơn cho bệnh nhân mang thai như tài liệu đã ghi nhận. Ngoài ra bệnh nhân được sử dụng các thuốc hỗ trợ như albumin, calci, B9 và acid folic.
Chƣơng 4: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT
4.1. Đặc điểm bệnh nhân
- Bệnh nhân là nữ giới chiếm 91,5%, gặp nhiều nhất ở lứa tuổi 20-29 tuổi (43,9%) và lứa tuổi từ 30-39 tuổi (19%). Nhóm bệnh nhân đã phát hiện SLE từ 1-5 năm chiếm tỉ lệ nhiều nhất: 39%.
- Thời gian điều trị của bệnh nhân thường từ 10-20 ngày (54,9%).
- Một số triệu chứng lâm sàng gặp phải trên bệnh nhân: phù: 85,4%, trong đó phù chi chiếm nhiều nhất: 65,9%; ban đỏ: 35,4%; sốt: 20,7%; mệt: 18,3%; đau khớp: 18,3%.
- Có 25,6% bệnh nhân có dịch tự do trong ổ bụng, 19% bệnh nhân có tràn dịch màng tim và 17,1% bệnh nhân tràn dịch màng phổi.
- Có 88,1% bệnh nhân dương tính với kháng thể kháng nhân ANA và 69,5% bệnh nhân dương tính với kháng thể kháng Ds-DNA.
- Có 81,4% giảm bổ thể C3 và 52,9% giảm bổ thể C4.
- Có 84,1% bệnh nhân có protein niệu lớn hơn 5g/24h. Có 94,7% số bệnh nhân xuất hiện HC trong nước tiểu và 61,3% số bệnh nhân xuất hiện bạch cầu trong nước tiểu.
- Protein máu trung bình: 50,1±7,1g/l. albumin máu trung bình: 20,9±4,5g/l. - Có 88,0% bệnh nhân tăng cholesterol máu; 93,2% bệnh nhân tăng triglycerid máu.
- Có 29,2% bệnh nhân có THA, trong đó chủ yếu là ở giai đoạn 1 (25,6%).
- Có 27,2% bệnh nhân bị suy thận ở các mức độ 1,2 và 3a. Suy thận mức độ 2 gặp nhiều nhất: 18,5%.
- Có 84,8% bệnh nhân thiếu máu, với tỉ lệ thiếu máu nhẹ là 54,4%, thiếu máu vừa là 30,4%. Không có bệnh nhân thiếu máu nặng.
4.2. Tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân 4.2.1. Về các nhóm thuốc
- 100% bệnh nhân sử dụng GC trong điều trị. Hoạt chất là methylprednisolon. - Có 52,4% bệnh nhân được sử dụng mức liều pulse 250-1000mg/ngày; 46,3% bệnh nhân sử dụng liều tấn công tiêm tĩnh mạch chận 40-80mg/ ngày và chỉ 1,3% bệnh nhân sử dụng mức liều thấp 16mg/ ngày, dạng uống.
- 95,3% bệnh nhân sử dụng liều pulse 1 lần trong đợt điều trị. Mức liều pulse thường được chỉ định là 500-600mg/lần/ngày, liên tục trong 3 ngày (75,6%). Có 17,8% bệnh nhân sử dụng liều pulse dài ngày hơn so với khuyến cáo. Biệt dược sử dụng nhiều nhất là Solumedron của Pfizer - Mỹ (57,8%).
Thuốc ức chế miễn dịch:
42,7% bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, trong đó 100% bệnh nhân sử dụng liều pulse CYC. Chỉ 5,4% bệnh nhân sử dụng thêm viên uống CYC và 2,9% bệnh nhân sử dụng thêm viên uống azathioprin (Imurel). 85,7% bệnh nhân được pulse liều 1 lần/tháng. Liều truyền mỗi lần thường là 600mg/lần, chiếm 68,9% số lượt truyền. Có 7,3% lượt truyền liều Endoxan 400mg/ lần.
Thuốc kháng sốt rét tổng hợp:
100% bệnh nhân sử dụng cloroquin. Mức liều 500mg/ ngày là nhiều nhất, chiếm 60,9%.
Các nhóm thuốc khác:
- Có 91,5% bệnh nhân sử dụng các thuốc hạ áp. Có 69,3% bệnh nhân sử dụng các thuốc hạ áp nhóm chẹn thụ thể AT1; 69,3% bệnh nhân sử dụng nhóm chẹn kênh Canxi; 49,3% sử dụng nhóm ức chế men chuyển.
- Có 82,3% bệnh nhân sử dụng các thuốc lợi tiểu, trong đó hầu hết sử dụng furosemid đơn độc (97,1%).
- Có 61% bệnh nhân sử dụng các thuốc giúp hạ mỡ máu, trong số đó 96% sử dụng các statin.
- Có 70,7% bệnh nhân sử dụng các thuốc chống loét dạ dày - tá tràng. Có 48,8% bệnh nhân sử dụng các thuốc chống nôn để dự phòng và điều trị ADR khi sử dụng CYC liều cao.
- Có 86.6% bệnh nhân được sử dụng albumin, chủ yếu là hàm lượng 20%, 50 ml