Nguyên nhân Bạch biến vitiligo là một bệnh mất sắc tố ở da, lông, tóc do tế bào sắc tố mất chức năng tạo ra sắc tố dẫn tới biểu hiện tổn thương da như dát, mất mảng sắc tố.. Theo Grimes
Trang 1ĐỖ THỊ HỒNG NHUNG
HIÖU QU¶ §IÒU TRÞ BÖNH B¹CH BIÕN
B»NG CHIÕU TIA CùC TÝM UVB D¶I HÑP
Trang 2C1…C10 : Câu hỏi 1 … Câu hỏi 10
Điểm TB : Điểm trung bình
Trang 6DANH MỤC SƠ ĐỒ
Trang 8ĐẶT VẤN ĐỀ
Bạch biến (vitiligo) là bệnh da mạn tính trong đó các tế bào sắc tố nằm
ở màng đáy của thượng bì bị tổn thương hoặc bị phá hủy hoàn toàn dẫn đếnmất sắc tố da, biểu hiện là những đám da trắng danh giới rõ, không có vẩy,không teo da, không ngứa Bệnh có thể gặp cả ở niêm mạc, lông/tóc, mắt.Bệnh chiếm từ 1-2% dân số thế giới và có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào TheoĐặng Văn Em lứatuổi hiện tại hay gặp là 30-39 chiếm 26,23%, dưới 40 tuổi là65,57 Tỷ lệ mắc bệnhở nữ nhiều hơn nam và ở tất cả các chủng tộc [1]
Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh của bạch biếnđược nhiều tác giảnghiên cứu nhưng hiện nay chưa hoàn toàn biết rõ Nhiều tác giả cho rằngsinh bệnh học bệnh bạch biến có liên quan đến cơ chế di truyền, thần kinh thểdịch, tự gây độc (self-destruction), tự miễn và virus [1]
Bệnh tuy không ảnh hưởng lớn đến sức khỏe,lao động nhưng do tiếntriển mạn tính, thời gian điều trị kéo dài, hiệu quả điều trị thấp, hay xuất hiệnnhững vùng hở, nên ảnh hưởng tới thẩm mỹ, chất lượng cuộc sống của ngườibệnh Khoảng 15-25% trường hợp thương tổn có thể tự lành, nhưng đa sốtrường hợp bệnh kéo dài có khi suốt đời Nhiều trường hợp người bệnh cảmthấy xấu hổ, hạn chế giao tiếp, tự ti vào bản thân, thậm chí mất ăn mất ngủ vì
lo lắng Do đó bạch biến là môt trong các bệnh da có ảnh hưởng đến chấtlượng cuộc sống
Trên thế giới, điều trị bạch biến bằng UVB dải hẹp đã được áp dụng từnhững năm 1997 bởi Westerhof và Nieuweboer-Krobotova và đã được thựchiện bởi nhiều tác giả trên nhiều quốc gia khác nhau Các nghiên cứu đều thấy
rõ hiệu quả của sự tái nhiễm sắc trong việc điều trị bạch biến
Trang 9Ở Việt nam, các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào dịch tễ và ảnh hưởngcủa bạch biến đến chất lượng cuộc sống nhưng chưa có nghiên cứu đánh giáhiệu quả điều trị.Năm 2002 và 2008 Vũ Mạnh Hùng nghiên cứu đặcđiểm lâmsàng và một số chỉ số miễn dịch trong bệnh bạch biến, hay năm 2007 PhạmThị Mai Hương nghiên cứuảnh hưởng của bệnh bạch biến đến chất lượngcuộc sống người bệnh Vì vậy việc nghiên cứu hiệu quả của các phương pháođiều trị trên bệnh nhân bạch biếnlà vô cùng cần thiết Chính vì vậy chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài:“Đánh giá hiệu quả điều trị của bệnh bạch biến
bằng chiếutia cực tím UVB dải hẹp 311nm” Với mục tiêu:
1 Khảo sát yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh bạch biến tại Bệnh viện da liễu Trung Ương từ 10/2016 – 9/2017.
2 Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh bạch biến bằng chiếu UVB dải hẹp 311nm.
Trang 10CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Khái niệm
Bệnh bạch biến (vitiligo - leucoderma) là tình trạng giảm sắc tố da khu
trú tự phát và mắc phải (không phải là bệnh bẩm sinh) do sự thiếu vắng của tếbào sắc tố (melanocyte), do những tế bào sắc tố bị phá hủy[1][3][4] Biểu hiệnmất sắc tố là nhữngđám da trắng ranh giới không rõ, không có vẩy, không teo
da, không ngứa
Theo Grimes- 1996 và Pitsch -1998, nguyên nhân những tế melanocyte này bị phá hủy là do cơ chế tự miễn dịch[5][10] Do vậy, hiệnnay xếp bệnh bạch biến là bệnh tự miễn dịch với nhiều biến đổi miễn dịch tạichỗ và toàn thân, đặc biệtđã phát hiện được kháng thể chống tế bàomelanocyte trong máu bệnh nhân bạch biến mà hiệu giá của kháng thể nàytương quan với mức độ bệnh của bệnh nhân bạch biến[1]
bào-Bạch biến là một bệnh da mất sắc tố mãn tính, lành tính, không lây,nguyên nhân rất phức tạp, điều trị còn khó khăn làmảnh hưởng đến tâm lýbệnh nhân khi tiếp xúc với cộng đồng và xã hội[2]
1.2 Lịch sử nghiên cứu
Bệnh bạch biến được ghi nhậnở rất nhiều sách của mọi tôn giáo lớn,với mô tả đầu tiên của nó có niên đại hơn 3000 năm (hơn 1500 năm trước Côngnguyên) Bệnh bạch biến có thể được bắt nguồn từ tiếng Latin có nghĩa vitium "tìvết", hay ý nghĩa có thể vitulum "tì vết nhỏ" Ngoài ra, nguồn gốc Latin có thể từnhữngđốm trắng tương tự như những mảng trắng trên con bê (vitelius) Một môtảchính xáccũng tồn tại trong một bộ sưu tập các lời cầu nguyện Shinto Nhật Bản,Amarakosa (có niên đại từ 1200 năm trước công nguyên) [2]
Trang 11Theo một số tài liệu trong giai đoạn cổ đại, bệnh bạch biến bị “phânbiệt đối xử” do bị nhầm lẫn với bệnh phong Ở Ấn Độ cổ đại, bệnh bạch biến
đã được coi Swetakushta (bệnh phong trắng) Thậm chí đến ngày nay, phụ nữ
mắc bệnh này sẽ không thể lập gia đình Thủ tướng đầu tiên của Ấn Độ,Jawaharlal Nehru (1889-1964), bạch biến xếp cùng với bệnh sốt rétvà bệnhphong là ba chính "lời nguyền" y tế đau đớn tổ quốcmình Người Ai Cập cổđại cũng đã có những cố gắng điều trị cho bệnh này, thậm chí họ đã sử dụngphương phápđiều trị quang hóa từ rất nhiều năm về trước vì cảhai tác phẩm
Ai Cập và Ấn Độ cổ đạimiêu tảpsoralencó chứacây trồng như Ammi majus vàPsoraleacorylifolia được áp dụng cho các dát nhạt và sau đó tiếp xúc với ánhsáng mặt trời [2]
1.3 Dịch tễ học
1.3.1 Trên thế giới
Trên thê giới bệnh chiếm tỷ lệ từ 1-2% dân số, tương đương khoảng từ70-100 triệu người mắc Từ tiểu lục địa Ấn Độ tỷ lệ mắc cao nhất đã đượcbáo cáo ở Ấn Độ (cao 8,8% trong Delhi (Bahl & Bhatia, 1971)) tiếp theo làMexico và Nhật Bản (Sehgal & Srivastava, 2007)[6]
Theo Klaus Wolff và cộng sự -2005 bệnh bạch biến gặp cả hai giới, mọilứa tuổi, nhưng 50% khởi đầu từ 10-30 tuổi, một số ca khởi đầu từ trẻ sơ sinh
và người già[1]
Theo Habif – 2010, bệnh bạch biến là một bệnh tự miễn dịch liên quanvới các tự kháng thể (tự kháng thể bạch biến) từ tế bào sắc tố Bệnh chiếm 1%dân số và 50% bệnh nhân bạch biến khởi phát từ trước 20 tuổi[1]
Theo Dana Kazlow và JamesSpencer – 2002, bệnh bạch biến chiếmkhoảng 2% dân số thế giới, gặpở mọi lứa tuổi, mọi giới và mọi chủng tộc
Bệnh có tính chất di truyền (30%) và chịu tácđộng của nhiều yếu tố nhưstress, chấn thương da….[2]
Trang 12Theo Đặng Văn Em -2004[7], nghiên cứu 122 bệnh nhân bạch biến thì
nữ chiếm 72 bệnh nhân (59,02%), nam 50 bệnh nhân (40,98%)
Theo Vũ Mạnh Hùng, Đặng Văn Em, Văn Đình Hoa – 2005[8], nghiêncứu 135 bệnh nhân bạch biến từ 1/2000 đến 1/2005 cho thấy tuổi khởi phátbệnh bạch biến hay gặp nhất là tuổi 10-19 (26,67%), dưới 40 tuổi (82,98%) vàtuổi hiện tại hay gặp nhất là 30-39 (26,23%) dưới 40 tuổi (65,57%)
Thực tế, bệnh bạch biến gặp rất nhiều, có thể xuất hiện một cáchđơn thuần, nhưng cũng có thể ngẫu nhiên liên quan đến một số bệnh khácnhư bệnh tuyến thượng thận, tiểu đường, thiếu máu, thiểu sản tủy, bệnhtuyến giáp…
1.4 Tế bào sắc tố và quá trình hình thành melanin
1.4.1 Tế bào sắc tố (melanocyte)
Màu da và tóc của mỗi người đều do sự tổng hợp sắc tố melanin của tếbào sắc tố (melanocyte), ngoài ra melanin còn có tác dụng ngăn cảntia cựctím do melanin là một chuỗi phức hợp polimer của iode và quinone có tácdụng hấp thụ tia cực tím[1]
Tế bào sắc tố là loại tế bào có tua, nằm xen kẽ với các tế bào đáyở lớpđáy của thượng bì, có nguồn gốc từ mào thần kinh của lớp phôi thai giữa,hình thành vào tuần thứ 8-10 của thời kỳ bào thai Các tế bào mào thần kinhcủa lớp phôi thai giữa khi đến thượng bì sẽ phát triển thành tế bào sắc tố non
và cuối cùng biệt hóa thành tế bào sắc tố trưởng thành, mỗi tế bào sắc tố có 36
Trang 13tua tiếp xúc với 36 tế bào keratin để vận chuyển melanin tới các tế bào sừngtạo thành một đơn vị melanin- thượng bì [1] [2] [3] [4] [9] (Hình 1) Số lượngtếbào sắc tố chiếm 5-10% các tế bào thượng bì Sắp xếp các tế bào sắc tố với
tỷ lệ 10 đến 12 tế bào đáy có một tế bào sắc tố[1][2]
Hình1.1: Tế bào melanocyte
Ở những vùng da khác nhau có mật độ tế bào sắc tố khác nhau Ở mặt,
bộ phận sinh dục nam và những vùng da tiếp xúc vớiánh nắng mặt trời có sốlượng tế bào sắc tố nhiều hơn ở các vùng da khác[1], ở mặt có khoảng 1200
Trang 14Bảng1.1: Số lượng tế bào sắc tố trung bình trên 1mm 2 da
( Nguồn: theo Ortonne J.P et al-2003) Fitzpatrick’s Dermatology in general medicine[9]
Do vậy, màu da người do melanin tạo thành, nó không liên quan đến sốlượng tế bào sắc tố và phụ thuộc vào vị trí,loại và kích thước các hạt melanin(melanosome) [2]
1.4.2 Quá trình sinh tổng hợp melanin
Trang 15Theo Fitzpatrick và cộng sự, tiền thân sắc tố da làở trong máu, đến daqua hệ thốngoxy hóa để thành sắc tố do trong máu có enzym oxydaza (men cóprotein Cu), ở bệnh nhân bạch biến thì enzym này giảm[1]
Sắc tố melanin được tổng hợp trong một bào quan đặc biệt gọi làmelanosome, trong đó chứa enzym tổng hợp sắc tố, quan trọng nhất làtyrosinase Quá trình tổng hợp và giáng hóa của melanin trong tế bào sắc tốqua các giai đoạn như sau[1], [10]:
- Tổng hợp tyrosinase: tyrosinase được sản sinh bởi màng polyribosome của hệthổng lưới nội bào, là enzym xúc tác quá trình chuyển tyrosin thànhdopaquinone
- Sự thoái hóa của các bọc melanosome trong các tế bào sừng
- Melanin bị mấtđi cùng với sự bong ra của các tế bào sừng trong chu trình pháttriển của tế bào sừng
Có 3 loại melanin ở người[1] :
- Eumelanin (màu nâu đen): cóở phần bầu dục melanosome tạo màu nâu đencho da, mắt, tóc, tác dụng bảo vệ tốt do hấpthu tia cực tím, chống lại bức xạmặt trời Eumelanin hình thành do quá trìnhoxy hóa, chủ yếu là 5,6-dihydroxylindole (DHI) và thứ yếu làaxit 5,6-dihydroxylindole-2-carboxylic(DHICA)
Eumelanin là polyme phức tạp với siêu cấu trúc có tất cả các vòng củadopaquinone và tan trong tất cả các dụng môi
Trang 16- Phaeomelanin (màu vàngđỏ): cóở phần hình cầu melanosome tào màu vàngđỏcho tóc, có chứa lưu huỳnh gắn vào vị trí nitơ và hình thành qua quá trìnhtrùng hợpoxy hóa cysteindopa, là dẫn xuất tan trong kiềm của dopaquinone.
- Neuromelanin là loạipha trộn hình thành bởi các con đường khác nhau trongquá trình tổng hợp eumelanin và phaeomelanin
Tế bào sắc tố chỉ sản xuất hai loại sắc tố melanin là eumelanin vàphaeomelanin Sơ đồ 1.1 tóm tắt quá trình hình thành melanin từ tyrosin trong
Eumelanin Melanin Phaeomelanin
(tạo sắc tố nâu/đen, (tạo sắc tố vàng/đỏ
tác dụng bảo vệ tốt) tác dụng bảo vệ thấp)
Sơ đồ 1.1: Quá trình tổn hợp melanin trong tế bào sắc tố)
*Nguồn: theo Lengene S.et al (1997), The sun and the skin [16].
Trang 17Quá trình sản xuất melanin chịu nhiều tác động của nhiều yếu tố khácnhau[1] (Sơ đồ 1.2)
Kích thích tạo sắc tố
Ức chế tạo sắc tố
Sơ đồ 1.2: Sự tác động của các yếu tố tạo melanin
Vai trò của melatonin[1]:
Tuyến yên Nội tiết sinh dục
Thyroid tiết ra Triiodtyronine Lõi thượng thận tiết
NoAdernalin
Trang 18- Đối kháng với MSH (melanoctes stimulierender hormone) là hóc môntuyếnức tiết ra và là một dẫn chất của tryptopan qua khâu serotonin, ức chếtiết ra gonadotropin.
- Một yếu tố nội tiết có chức năng điều chỉnhức chế phân bố hạt sắc tố trong tếbào sắc tố (phân bố rải đều nhìn da sẫm màu, nếu melanin thu về một chỗ thì
da sẽ nhạt màu) Như vậy số lượng hạt melanin như nhau, cách sắp xếp khácnhau sẽ cho màu da khác nhau Bệnh bạch biến có vai trò của melatonin haykhông, điều khiển melatonin đểđiều trị bệnh bạch biến cóđược không và sựliên quan bệnh bạch biến với kháng thể kháng giáp…
- Tácđộng cho tế bào melanocyte có thể co lại hoặc giãn ra
Tyrosinase rất quan trọng trong tạo sắc tố và có một số yếu tố tác độngđến tyrosinase là:
- Đồng hoạt hóa tyrosinase Do vậy, sử dụngđồngđiều trị bệnh giảm,mất sắc tố
- Nhóm –SH (sulfydride) ức chế men tyrosinase, dùngđiều trị sạm da
- Diethyldithiocarmamate ức chế men tyrosinase, do ức chế Dopa-βhydroxylase đưa đến tăng NoAdrenalin NoAdrenalin ức chế tạo sắc tố
1.5 Một số bệnh tăng và giảm sắc tố da
1.5.1 Tăng sắc tố
1.5.1.1 Nguyên nhân tăng sắc tố da
- Do tăng số lượng tế bào sắc tố
- Do tăng lượng melanin
- Tăng sắc tố sau viêm mặc dù tế bào sắc tố không tăng
1.5.1.2 Các bệnh tăng sắc tố da
- Nám má: do các tác nhân làm thay đổi nội tiết tố
- Tàn nhang: do các tác nhân làm thay đổi nội tiết tố
- Đồi mồi: do phơi nắng, chúng xuất hiện chủ yếu trên các vùng da thườngxuyên tiếp xúc với ánh nắng mặt trời như mặt, bàn tay hoặc cánh tay.Các vùng da này thường có những mảng nhỏ sậm màu trên da
Trang 19- Tăng sắc tố sau viêm: xuất hiện khi các tổn thương da lành đi, để lại các vùng
da sậm màu Triệu chứng thường xuất hiện sau khi lành mụn, hoặc sau cáccuộc phẫu thuật thẩm mỹ như mài mòn da lành sẹo, điều trị bằng laser và lột
da bằng hóa chất
1.5.2 Giảm sắc tố
1.5.2.1 Nguyên nhân giảm sắc tố da
- Không có hoặc giảm tế bào sắc tố
- Số lượng tế bào sắc tố bình thường nhưng giảm hoặc mất chức năngsản xuất melanin
- Giảm sắc tố do rối loạn quá trình tạo sắc tố
Bất kỳ sự thiếu hụt nào trong các khâu sau đều gây ra mất sắc tố khutrú hoặclan tỏa[12]
+ Không có sự di chuyển của nguyên bào sắc tố dưới da
+ Không có sự biệt hóa của nguyên bào sắc tố thành tế bào sắc tố
+ Trục trặc trong quá trình gián phân của tế bào sắc tố
+ Rối loạn tổng hợp và chức năng của men Tyrosinase
+ Rối loạn quá trình tổng hợp phức hợp melanosome
+ Rối loạn quá trình vận chuyển men Tyrosinase
+ Thay đổi cấu tạo melanosome
+ Rối loạn quá trình tạo sắc tốở melanosome
+ Rối loạn quá trình vận chuyển melanosome
+ Sự thoái biến của melanosome
Trang 20- Trắng da ly tâm mắc phải của Sutton (leukoderma centrifugumquisitum Sutton)
- Bạch tạng (albinism)
- Loang trắng loang đen (piebaldism)
- Mất sắc tố quanh Nevus (halonevus)
- Giảm sắc tố thể chấm giọt không rõ nguyên nhân
- Trắng da giả giang mai (leukoderma pseudosyphyliticum)
- Hội chứng Vogt – Koyanagi – Harada: Gồm lông, tóc bạc; rụng tóc,rối loạn vận động, những dấu hiệu kích thích màng não
- Hội chứng Chediak – Higashi: bệnh có tính chất gia đình, chủ yếugặpở trẻ em biểu hiện bằng bạch tạng, nhiễm khuẩn da, nhiễm khuẩnruột… và thường chết sớm
- Hội chứngWaadenburg: gồm chùm tóc trắng trên trán, điếc một hoặchai bên…
1.6 Bệnh bạch biến
1.6.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh bệnh bạch biến
1.6.1.1 Nguyên nhân
Bạch biến (vitiligo) là một bệnh mất sắc tố ở da, lông, tóc do tế bào sắc
tố mất chức năng tạo ra sắc tố dẫn tới biểu hiện tổn thương da như dát, mất
mảng sắc tố Nguyên nhân của bạch biến hiện nay chưa rõ ràng, nghiên cứu
cho thấy bệnh có thể phát sinh do: Tự miễn dịch, di truyền, virút hoặc nguyênnhân thần kinh
Đặc biệt chấn thương tâm lý (stress) có một tầm quan trọng trong sựphát sinh phát triển bệnh bạch biến Giải thích cơ chế tác động hiện nayvẫncòn những vấn đề chưa rõ, nhưng có lẽ cũng như trong một số bệnh chịutácđộng của stress như vảy nên, rụng tóc vùng (Pelade)… là khi bị stress dẫnđến giảmđápứng miễn dịch nói chung (cả miễn dịch tế bào cũng nhưđápứngthần kinh) sẽ làđiều kiện để bạch biến xuất hiện hoặc nặng lên [1]
Trang 21Ánh nắng quá mạnh hoặc chấn thương da là yếu tố kích thích cho bệnhbạch biến xuất huện hoặc phát triển mà Grimes và cộng sự - 1996 và Fritsch-1998 đã gặpở 1/3 tổng số bệnh nhân bạch biến [1].
Có ba giả thuyết về nguyên nhân gây ra bệnh bạch biến:
có thể phá hủy mô của chính nó)
1.6.1.2 Cơ chế bệnh sinh
Cơ địa di truyền
Cơđịa di truyền trong bệnh bạch biến được thể hiện qua tiền sự gia đình
và sự liên quan đến kháng nguyên phù hợp tổ chức (HLA: Human leucocyteantigen) và gen bạch biến
- Tiền sử gia đình:
Theo Grimes và cộng sự (1996) đã nghiên cứu phả hệ của những bệnh nhânbạch biến cho thấy có từ 20-30% có tiền sử gia đình[14] Theo Fritsh tỉ lệ này là30% [15] Theo Arnold tỷ lệ này là 35% [16] Theo Habif – 2010 tỷ lệ này là30% Theo Vũ Mạnh Hùng, Đặng Văn Em,Văn Đình Hoa – 2005[8], trên 135bệnh nhân bạch biến thì tiền sử gia đình chiếm 16,3% trong đó anh chị em ruột45,45%, bố mẹ 22,72%, chú bác cô dì 13,64%, ông bà 9,09%, con và cháu 9%.Trong những nghiên cứu dịch tễ của các tác giả khác nhau thấy sự ditruyền từ cha mẹ cho con dao động từ 3-7% Nghiên cứu mở rộng trong họhàng bao gồm thế hệ thứ 1, thứ 2 và thứ 3 thấy bệnh có xu hướng tậptrungtrong sốít những người họ hàng Những tư liệu này gợiý về tínhđa gen, sựđộtbiến các gen khác nhau liên quan đến tần suất cao mắc bệnh bạch biến và hìnhnhư không di truyềntheo quy luật Mendel [4][17][18][19][20]
Trang 22- Liên quan với kháng nguyên phù hợp tổ chức:
Người ta đã xác mình được bạch biến có liên quan với kháng nguyênphù hợp tổ chức thuộc lớp HLA lớp I và lớp II như HLA-A30, HLA-DR4,HLA-DR6, HLA-CW6, HLA-CW7, HLA-DQW3 [1], [2]
Nghiên cứu HLA lớp II trên hai thể bạch biến là thể thông thường và thểquanh nốt ruồi (halo nevus) thấy trong bạch biến thể thông thường có liênquan thuận với HLA-DR4, DR53 và liên quan nghịch với HLA-DR còn trongthể quanh nốt ruồi (halo nevus) không có sự liên quan như trên nhưng có dấuhiệu liên quan nghịch với HLA-DR11 Điềuđó gợiý sinh bệnh học về genkhác nhau ở các thể khác nhau của bệnh bạch biến[1], [4]
- Liên quan gen trong bệnh bạch biến:
Trong nhiều trường hợp bệnh bạch biến xuất hiện như một bệnh ditruyền qua gen trội (gen DR4, B13, B35) Nuôi cấy dài ngày tế bào sắc tố củabệnh nhân bạch biến chứng minh sự dãn ra của hệ thống lưới nội bào Sự biếnđổi này gợiý của sự thiếu hụt trong cấu trúc gen và chức năng bên trong của tếbào sắc tố [2][21]
Theo Grimes và cộng sự (1996) nghiên cứu về gen trong bệnh bạch biếnđãxácđịnh gen bệnh bạch biến nằmở nhiễm sắc thể số 6 (Chromosome-6) [14].Gầnđây, đã có một số nghiên cứuđi sâu về gen, một số thay đổi các acidamin trong chuỗi protein… Các gen liên quan trong bệnh bạch biếnđã đượcnghiên cứu bào gồm các gen dướiđây: [19][20][22][23][24]
- CAT (11p13) mã hóa catalase
- VIT1 (2np21) mã hóa yếu tố bạch biến 1 (vẫn còn nghiên cứu thêm)
- AIRE (21q22.3) mã hóa yếu tố diều hòa tự miễn
- COMT (21Q22.3) mã hóa catecholamine-O-methyltransferase
- MITF (3p14.1-p12.3) mã hóa yếu tố sao chép
- GTPCH (14q22.1-q22.2) mã hóa GTP – cyclohydroxylase 1
Trang 23- CTLA4 (2q33) mã hóa kháng nguyên tế bào lympho T gây độc 4.
- KIT (4q12) mã hóa thụ thể tyrosine kinase
- FOX3 (1p32-p31) mã hóa yếu tố sao chép liên quan sự biết hóa của cácnguyên bào sắc tố
- ACE (17q23) mã hóa enzym chuyển angiotensin
- AIS 1 (1p31.3-p32.2) mã hóa yếu tố nhạy cảm tự miễn dịch
- ESR 1 (6q25.1) mã hóa thụ thểestrogen 1
- PTPN22 (1p13) mã hóa protein tyrosine phosphatase
- SLEV 1 (17p13) mã hóa yếu tố liên quan bạch biến với lupus ban đỏ
- LMT mã hóa protein phân tử lượng thấp
- TAP-1 và TAP-2 mã hóa protein kết hợp ATP tham gia vận chuyển peptid từchất nguyên sinh vào lòng mạng lưới nội nguyên sinh, rất cần cho sự biểu lộcác MHC lớp I
Giả thuyết các yếu tố hóa sinh
Giả thuyết này được gợiý khi có sự gia tăng của 7-BH4 biopterin) và H2O2 trong thượng bì do hoạt hóa của 4a-hydroxy-BH4heshydratase thấp, 7-BH4 tăng sẽức chế phenylalanine hydroxylase là yếu tốchích dẫn đến sự thiếu hụt sản xuất melanin Hơn nữa catalase hoạt hóa rất
thể rấtđộc và là tác nhân chính trực tiếpức chế quá trình sản xuất melanin vàphá hủy tế bào sắc tố
Sự thiếu hụt sinh tổng hợp catecholamine và tăng hoạt hóa củamonoamin oxidase A trong thượng bì của bệnh nhân bạch biến có thể là bằngchứng về sự liên quan của stress với bệnh bạch biến, thông qua sự hình thành
H2O2 [1],[4][17][25][26][27][28]
Giả thuyết thần kinh-thể dịch
Trang 24Giả thuyết này dựa trên nghiên cứu siêu cấu trúc tại chỗ tổn thương củabạch biến thể đứtđoạn (segmental vitiligo) thấy có sự bất thường của phần tậncùng thần kinh nhất là sự tổn thương ở những trục thứ yếu, tăng hoạt tínhmiễn dịch các neuropeptid Y và peptid hoạt mạch so sánh với chỗ da bìnhthường, từđó gây tổn thương tế bào sắctố[1][17][29][30].
Theo Grimes -1996, những nghiên cứu gầnđây chứng minh sự sinh tổnghợp tetrahydrobioprotein, catecholamine và quá trình phóng thích nó bịkhácthường trong những bệnh nhân bạch biến vàđã kết luận rằng sự phóngthích không bình thường của các neuropeptid, catecholamine do điều khiểncủa hệ thần kinh gây ra tổn thương những tế bào melanocyte, điều tiết cáctuyến mồ hôi và những thay đổi sức đề kháng căn bản của thượng bì Nồng độcatecholamine trong vùng da bạch biến không được xem làđủ để giết chết tếbào sắc tố Tuy nhiên sự sản xuất nhiều catecholamin sẽ tạo ra các sảnphẩmoxy hóa, từđó gây độc tế bào.Ngoài ra còn thấy có sự tăng tiết mồ hôi tạichỗ tổn thương bạch biến [1],[2]
Giảm hoặc mất sắc tố có thể gây ra bởi một số tác nhân độc thần kinhđược giải phóng gần tế bào sắc tố như norepinephrin hoặc một vàicatecholamin khác Sự rối loạn của hệ thống thần kinh thực vậtđã được rấtnhiều tác giả nghiên cứu[3]
Giả thuyết tự gây độc (self – destruction hypothesis)
Theo Grimes -1996[14] , những sản phẩm như thiol, phenolic, catechol
và những thành phần của catechol được sản sinh trong quá trình sinh tổng hợpmelanin trong bệnh bạch biếnđã tăng rõ rệt
Theo Arnold và cộng sự[16] thì các chất thiol, các phức hợp phenolic,catechol, mercaptoamines và một vài quinolon gây sự mất sắc tố thông qua ứcchế tyrosinase và trực tiếp gây hiện tượng độc tế bào trên tế bào sắc tố
Trang 25Theo Facti C và cộng sự[31] tìm ra thụ cảm thể Glutamat (m Glu R) ở têbào sắc tố, nghiên cứu Glutamat và Cystein (CSA) gây thiệt hại qua cơ chế độc
tế bào với tế bào sắc tố chuột (có sự lan rộng vùng mất sắc tố khi tiêm Glutamat
và Cystein cho chuột) và tế bào sắc tố người trong môi trường nuôi cấy
Yang F nghiên cứu[32] thấy chất 4-tertiary butylphenol đã gây mất sắctốthông qua việcức chế tyrosinase và trực tiếp gây tổn thương hoặc giết chết
tế bào melanocyte
Những nghiên cứu trong ống nghiệm và trên ngườiđã chứng minh được
sự phá hủy tế bào melanocyte do phenol và catechol và cũng chứng minhđược việc gây tăng diện tích mất sắc tố hoặc leucoderma do catechol vàphenolic Thực tế là những công nhân công nghiệp mà có tiếp xúc vớicatechol và phenol có thể phát triển rộng vùng mất sắc tố hoặc trắng da(leucoderma)
Giả thuyết tự miễn dịch
Một số yếu tố gợiý cho giả thuyết tự miễn dịch trong bệnh bạch biến vàđược một số tác giả xếp vào bệnh tự miễn có đặc hiệu cơ quan với sự có mặtcủa kháng thể chống tế bào Melanocyte trong máu[3][4]
Thuyết này được xác nhận bởi việc hay gặp những bệnh miễn dịch vàhiện tượng miễn dịchđã quan sát được trong những bệnh nhân bạchbiến
Những bệnh nhân và gia đình của họđã gặp một số bệnh miễn dịch baogồm[29][33][34][35][36][37][38][39][40]:
- Tăng, thiểu năng chức năng tuyến giáp (hype-hypothyroidism), viêm tuyếngiáp Hashimoto (Hashimoto’s thyroiditis)
- Bệnhđáiđường phụ thuộc insulin (insulin-dependent diabetes mellitus)
- Rụng tóc từngđám (Alopecia areata)
- Viêm khớp dạng thấp (Rhematoidarthritis)
- Bệnh Addision (Addision disease)
Trang 26- Viêm da cơđịa (Atopic dermatitis).
- Hen (Asthma)
- Lichen phẳng (Lichen planus)
- Cứng bì từng mảng (Morphea)
- Lichen cứng teo (Lichen slerosus and atrophicus)
- Trạng thái suy giảm polyendocrin
- Xơ gan (Cirrhosis)
- Vảy nến (Psoriasis)
- Nhược cơ (Myasthenia gravis)
- Hội chứng Down (Down’s syndrome)
- Bệnh lympho
- Bệnh sacom Kaposi (Kaposi’s sarcoma)
- Bệnhác tính của dạ dày - ruột (Gastrointestinal malignacies)
- Bệnh AIDS (Acquired immunodeficiency syndrome)
- Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic lupuserythematosus: SLE)
Những liên quan này gợiý rằng trong bạch biến phảnứng tự miễndịchđóng một vai trò nhấtđịnh trong cơ chế bệnh sinh của bệnh
Một nghiên cứu tại Anh với 656 người có 219 bệnh nhân bạch biến thì
có 70 bệnh nhân có bệnh tuyến giáp tự miễn, 60 bệnh nhân bạch biến có bệnh
tự miễn khác[1]
Giả thuyết tự miễn dịch được đưa ra khi thấy có sự thay đổi cả miễn dịchdịch thể và miễn dịch qua trung gian tế bào trong sự phá hủy tế bào sắc tốởbệnh nhân bạch biến [41]
Một bằng chứng thuyết phục chứng tỏ miễn dịch có liên quan đến bệnh
là sự có mặt của kháng thể lưu hànhở những bệnh nhân bạch biến Vai trò củamiễn dịch dịch thể càng được củng cố khi quan sát thấy các tế bào sắc tốbịphá hủyở da của những con chuột khỏe mạnh được tiêm huyết thanh của bệnhnhân bạch biến[41]
Trang 27Ngoài ra còn có sự tham gia của miễn dịch qua trung gian tế bào Các tếbào T-CD8 hoạt động được tìm thấyở quanh tổn thương bạch biến.
Cytomegalovirus DNA (CMV)
Nhiễm cytomegalo virút DNA đã cho thêm hiểu biết về những hoạtđộngđápứng miễn dịch dịch thể và miễn dịch qua trung gian tế bào và góp phầnmột cơ chế mới trong cơ chế bệnh sinh bệnh bạch biến Vì vậy, một giảđịnh rằngnhiễm CMV có thể là nguyên nhân hoặc góp phần với nhữngđápứng miễn dịchkhác thường xảy ra trong những bệnh nhân bạch biến [1]
Ngoài ra, còn có một số giả thuyết khác như xácđịnh vai trò của nhữngyếu tố phát triển tế bào melanocyte và sự tăng hoạt động của các thụ thểmelatonin có thể là trung gian gây độc của các phức hợp tạo ra trong quá trìnhbiến đổi melanin được tích lại trong tế bào melanocyte là nguyên nhân gây tếbào melanocyte bị phá hủy[1]
Với những vấn đềđã hiểu biết trên, có thể nói rằng bệnh bạch biến tự miễndịch có đặc hiệu cơ quan, đặc trưng cho một bệnh không đồng nhất vớiđanguyên nhân hoặc có thể là kết quả từ sựức chế hoạt động phức tạp của một sựbiến hóa những phức hợp trong quá trình sinh tổng hợp melanin được tích lại lànguyên nhân sự phá hủy tế bào melanocyte trong bệnh bạch biến [1]
1.6.2 Lâm sàng bệnh bạch biến
1.6.2.1 Triệu chứng lâm sàng
Tổn thương đặc trưng của bệnh bạch biến là các dát trắng sữa hoặctrắng phấn Các dát này có hình tròn, đa cung hay bầu dục, giới hạn rõ kíchthước từ vài mm đến vài cm đường kính, thậm chí có thể thành mảng rộng lớnkích thước vào chục cm đường kính[1][4][16][21][39].Tổn thương có khuynhhướng phát triển ra ngoạivi và liên kết với nhau, xung quanh có một vùng dađậm sắc hơn màu da bình thường Thực ra trong nhiều trường hợp rất khóphân biệt vùng có đậm sắc xung quanh tổn thương hay là sự tương phản giữa
Trang 28da lành và da mất sắc tố Trên tổn thương không có vảy, không ngứa, khôngđau Các vết trắng dần dầnlan rộng và liên kết với nhau trở thành nhữngđám
da mất sắc tố rộng hơn, tồn tại dai dẳng có khi cả chục năm Có những vùng
da mất sắc tố tự mờđi, thậm chí mất hẳn những thường lại phát ra những vếtmất sắc tốở các vị trí khác của cơ thể Bệnh khởi phát từ từ, rất khó nhận thấy,nhưng cũng có trường hợp bệnh xuất hiện một cách nhanh chóng Một sốíttrường hợp bắt đầu bằng giai đoạnđỏ da hoặc một số vùng da bị viêm tấy hơicao hơn mặt da[42], biếnđi một cách nhanh chóng, rồi sau đó mới xuất hiệnvết mất sắc tố da Trên một số bệnh nhân mùa hè sau khi phơi nắng, bờ vàtrung tâm các vết mất sắc tố xuất hiện da thâm dưới dạng như tàn nhang,nhưng đến mùađông thường biến mất Sự biến đổi này có thể gặpở một nửa
số bệnh nhân bạchbiến[41]
Bệnh bạch biến không phải là bệnh bẩm sinh Bệnh có thể khởi phátởbất kỳ tuổi nào nhưng thường gặpở người trẻ, và có một số thống kê gặpở nữnhiều hơn nam [41]
Vị trí tổn thương có thể gặp mọi vị trí cơ thể, tuy nhiên người ta thấytổn thương thường xuất hiệnở mu bàn tay, cổ tay, cẳng tay, mặt, cổ, bộ phậnsinh dục và vùng xung quanh bộ phận sinh dục Có đến 80% trường hợp cácvết mất sắc tố khu trúở vùng hở (các chi, mặt và cổ) Các tổn thương sắp xếpthường có tính chất đối xứng Tuy nhiên, cũng có nhiều trường hợp chỉ cómột bên của cơ thể Tóc hay lông trên vùng tổn thương có nhiều trường hợpcũng mất sắc tố Lòng bàntay, bàn chân và niêm mạc thường không xuất hiệntổn thương [41]
Có các loại dát bạch biến sau:
- Dát bạch biến ba sắc (trichrome vitiligo): ở trung tâm là màu trắng của tổnthương bạch biến, xen giữa là viền nâu ở rìa tổn thương (màu nhạt hơn dabình thường), ngoài cùng là vùng da bình thường[1],[4]
Trang 29- Dát bạch biến bốn sắc (quadrichrome vitiligo): ở trung tâm là màu trắng củatổn thương bạch biến, tiếptheo là viền nâu (màu nhạt hơn da bình thường) vàviền tăng sắc tố (màuđậm hơn da bình thường) ở rìa tổn thương, ngoài cùng làvùng da bình thường Thường gặpở da hồi phục sắc tố sau điều trị [1],[4].
- Dát bạch biến viêm là tổn thương có màu ban đỏ, có bờ gờ cao trông giốngnhư tổn thương bệnh nấmlang ben Thường gặp bệnh giai đoạn tiến triển[1],[4],[39]
Dát bạch biến bau đầu có thể xuất hiệnở một vị trí bất kỳ trên da Thườngchỉ là một vài chấm nhỏ, sau đó lan rộng ra cả về kích thước và số lượng tổnthương Tùy theo thể lâm sàng mà tổn thương có thể phát triển chậm trong nhiềunăm hoặc phát triển rất nhanh chỉ trong vài tuần đến vài tháng[1],[4]
1.6.2.2 Phân loại bệnh bạch biến[1]
Hiện nay, bệnh bạch biến được chia ra làm 2 loại: loạiA và loại B
- Loại A: Không đứtđoạn (non-segmental)
Là loại hay gặp nhất với khởi đầu tổn thương có thể khu trú sau pháttriển lan rộng, phân bố đối xứng 2 bên và vị trí hay gặp là mu bàn tay, mungón tay, mặt, nếp gấp, nách và sinh dục và các hốc tự nhiên Dựatheo vị trítổn thương người ta chia loại A gồm các thể sau:
+ Thể khu trú (local vitiligo): Tổn thương là một hoặc hơn các dáttrắngở những vị trí độc lập như mu tay, má, cổ… Thể khu trú càn chẩnđoánphân biệt với thể đứtđoạn để có phương pháp điều trị hợp lý
+ Thểlan tỏa (generalized vitiligo): Tổn thương phân bố rộng rãi liênkết với nhau tạo thành hình vằn vèo và thường đối xứng hai bên cơ thể
+ Thể đầu chi hoặc mặt (acral or acrofacial vitiligo): Tổn thương khutrú đầu chi như đầu ngóntay, ngón chân, chóp mũi, môi, quanh mắt
Tổn thương da bạch biến của loạiA có thể cố thủ hoặc tiến triển chậmtrong nhiều năm Trong một vài trường hợp bệnh tiến triển nhanh, mất sắc tốrộng chỉ trong 1-2 năm
- Loại B (thểđứtđoạn –sigmental vitiligo)
Trang 30Tổn thương có đặcđiểm khu trú một bên cơ thể, không đối xứng Vị tríthường dọctheo các dải dây thầnkinh ngoại vi như cạnh mắt trên, cạnh mũi,cạnh miệng, một bên cổ, cằm vàở các vị trí này diện tích thường không lớn.Dọctheo cánh tay một bên, dọc theo mạng sườn một bên vàở các vị trí nàydiện tích thường lớn Tuổi khởi phát bệnh thường sớm trước 10 tuổi Đặcđiểmnổi bật là trong tổn thương lông, tóc đều trắng Tiến triển tổn thương thườngchậm và có tính chất cố thủ với các phương pháp điều trị bằng thuốc Thể nàythườngáp dụng phương pháp ghép da cho hiệu quả tốt.
Bảng 1.2: Sự khác biệt giữa bạch biến loại A và loại B
Đặcđiểm
lâm sàng
Typ A (non – segmental vitiligo)
Typ B (segmental – vitiligo)
Phân bố
Đối xứng 2 bên cơ thể
Vị trí hay hặp: mu bàn tay, mubàn chân, mặt, nếp gấp, nách,sinh dục và hốc tự nhiên
Một bên cơ thể, không
đối xứng
Dọc theo dây thần kinh
ngoại vi
Tiến triển Tiến triển trong nhiều nămcuộc đời. Lan nhanh< 2 năm vàdừng lại.
Dấu
Liên quan tự
Liên quan với
Những nghiên cứu gầnđây xácđịnh bệnh bạch biến có những đápứng miễndịch khác thường như xuất hiện các dấuấn về tự miễn dịch tăng tế bào lympho
T ức chế (TCD8) và gặp tỷ lệ cao những bệnh dịch trong những gia đình bệnhnhân bạch biến, đặc biệt làở bệnh nhân bạch biến thể khu trú
Trang 311.5.2.3 Xác định mức độ bệnh và giai đoạn bệnh bạch biến
Để giúp cho việc đưa ra một phương phápđiều trị, tiên lượng bệnh bạchbiến, các tác giảđã thống nhất cách đánh giá chỉ số mức độ bệnh và chỉ sốhoạt động bệnh bằng 2 chỉ số VASI (vitiligo area scoring index) và VIDA(Vitiligo disease activity score)[1]
- Xácđịnh mứcđộ bệnh
Xácđịnh mức độ nặng của bệnh bạch biến bằng chỉ số VASI Đây là chỉ
số xácđịnh mức độ bệnh bạch biến dựatheo hai tiêu chí là diện tích tổn thương
và độ nặng tổn thương Diện tích tổn thương dùng phương pháp bàntay (1lòng bàn tay bệnh nhân bằng 1% diện tích cơ thể của chính họ) còn độ nặngdựa vào tỉ lệ phần trăm mất sắc tố tại vùng tổn thương VASI là tổng diện tíchtổn thương nhân với phần trăm mất sắc tố
VASI = ∑(diện tích tất cả chỗ cơ thể (đơn vị bàn tay) x phần còn lại mất sắc tố)
Trong đó, phần còn lại mất sắc tố: 0%, 10%, 50%, 75%, 90% hoặc100% và diện tích tất cả bằng diện tích các vùng: mặt, thân, chi trên, chi dưới,sinh dục cộng lại
Trang 32- Xácđịnh mức độ hoạtđộng của bệnh bạch biến
Đểđánh giá bệnhở giai đoạnổnđịnh hay hoạt động, các tác giảđã dựa vàokhoảng thời gian từ khi bị tổn thương đầu tiên đến khi xuất hiện tổn thươngtiếptheo hay là sự mở rộng, tiến triển của tổn thương Các tiêu chuẩn củathang điểm VIDA như sau[1]:
Bảng 1.4: Mức độ hoạt động của bệnh bạch biến
nhiên
1.6.3 Điều trị bệnh bạch biến
1.6.3.1 Nguyên tắc điều trị
Trang 33Bạch biến là một bệnh gây ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ, tiếp xúc sinhhoạt của người bệnh, cùng với sự thất bại qua nhiều cơ sởđiều trị càng làm chongười bệnh bi quan lo lắng nhiều và càng làm cho bệnh phát triển thêm Do vậy,bước quan trọng đầu tiên trong việc khống chế bệnh bạch biến là sự tiếp xúcthầy thuốc - bệnh nhân để giải thích cho người bệnh hiểu một phần cơ chế bệnh
và tầm quan trọng của yếu tố “khởi động”, trong đó đặc biệt quan trọng là yếu tốstress, để bệnh nhân phối hợp cùng thầy thuốcđưa ra một “chiến lượcđiều trị”thích hợp vớiđiều kiện công tác, kinh tế và sức khỏe của bệnh nhân
Để chọn một phương phápđiều trị phù hợp cho từng bệnh nhân, cầndựa vào một số chỉ số như: tuổi đời, giới tính, vị trí tổn thương, diện tíchtổnthương, những biến đổi miễn dịch, kết quảđiều trị trướcđó, điều kiện côngtác, khả năng kinh tế…
Mụcđích củađiều trị là phục hồi lại màu sắc da bình thường trên đám damất sắc tố Có nhiều phương pháp đượcđưa ra đểđiều trị bệnh bạch biến Hiệnnay các tác giảđưa ra hai phương pháp dùng thuốc đểđiều trị bệnh bạch biến
là thuốc gây tái nhiễm sắc (repigmentation) và gây mất nhiễm sắc(depigmentation) [1] [2]
Các liệu pháp gây tái nhiễm sắc đến nay bao gồm: [49]
- Liệu pháp ánh sáng: PUVA, NB-UVB
- Laser: MEL (monochromatic excimer light) 308nm
- Thuốc bôi tại chỗ:
đồng phân prostaglandin F2 alpha (PGF2α), basic fibroblast growth
capsaicin, Cucumis melo, L-carnosine (chất tăng tác dụng chọn lọc của
thành phần NB-UVB trong ánh sáng mặt trời)
Trang 34- Điều trị toàn thân: Corticoid uống, thuốc ức chế miễn dịch, thuốc sinhhọc (JAK – Janus kinase inhibitors: Ruxolitinib, Tofacitinib)
- Điều trị phối hợp
- Phẫu thuật
Tuy nhiên, với tất cả các phương pháp trên chưa có phương pháp nào tỏ
ra có hiệu lựcđiều trị dứtđiểm bệnh này
Sơ đồ 1.3: Phác đồđiều trị bạch biến
1.6.3.2.UVB trong điều trị bệnh bạch biến
Điều trị bạchbiến
Điều trị mấtnhiễm sắc tố
Liệu pháp gây
tái nhiễm sắc
Laserexcimer
Lpkhác
Phẫuthuật
Corticoi d
Thuốcđi
ều biếnMD
Lp quang
và quang
hóa
LevamisolVTM B12 và a.FolicYếu tốvi lượng
Tại chỗToàn thân
TacrolimusCalcipotriolCyclosporineProstaglandin
PUVA
UVB
Trang 35UVB được biết đến lần đầu tiên từ năm 1400 BC – người Ấn Độ điềutrị bệnh nhân bạch biến bằng ăn lá cây có psolaren và cho tiếp xúc với ánhnắng mặt trời Phương pháp điều trị bằng liệu pháp ánh sáng đã được ứngdụng rất nhiều: năm 1903 Niels Finsen đã dùng UV để điều trị lupus vulgaris;năm 1974 đã bắt đầu điều trị bệnh vảy nến bằng PUVA; 1978 ứng dụng điềutrị bệnh vảy nến bằng UVB dải rộng nhưng hiệu quả đáp ứng ít; năm 1988Van Weelden và Green đã điều trị bệnh vảy nến bằng UVB dải hẹp [66].
Sự thành công củanbUVB(311-312) điều trịbạch biếnlần đầu tiên
đượcbáo cáobởiWesterhofvàNieuweboer-Krobotova năm 1997 Yonesetal.
báo cáo Hiệu quả vượt trộicủanbUVBhơnPUVAtrong năm 2007 Không cóhướng dẫndựa trên bằng chứngchođiều trị đã đượcbáo cáo, và các phươngpháp điều trịhiện nayđều dựatrên kinh nghiệm[1]
Liệu pháp UVB đơn thuần hiện nay đượcáp dụng nhiều hơn trong điềutrị một số bệnh da liễu nóichung và bệnh bạch biến nói riêng Có hai cáchdùng UVB: đèn cực tím có bước sóng 290-320nm vàđèn cực tím có bướcsóng chọn lọc và được sử dụng tốt nhất là 311nm[1]
Hai bước cơ bản trong cơ chế tái tạo lại sắc tố của nb UVB:
1 Ổn định quá trình mất sắc tố: điều hòa miễn dịch tại chỗ và toàn thân
2 Kích thích tế bào sắc tố còn lại ở nang lông
UVB tác động lên DNA nhân tế với sự hấp thụ bởi các nucleotid dẫnđến việc tạo ra các chất nhị trùng pyrimidine và đồng phân hóa urocanic acid
từ dạng trans sang dạng cis, từ đó sản xuất interleukin-10, giảm hoạt động NKcell, giảm tăng sinh TB lympho B gây ra ổn định đáp ứng miễn dịch bấtthường tại chỗ và toàn thân do đó làm ổn định quá trình mất sắc tố[66]
UVB kích thích sự phóng thích của các yếu tố tăng trưởng cơ bảnbFGF từ tế bào sừng gây ra sự tăng sinh tế bào sắc tố Những bệnh nhân chiếuUVB đã cho thấy tăng nồng độ vitamin D trong huyết thanh (25-OH vitamin
Trang 36D) Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng 25-OH vitamin D gây kích thíchtyrosinase enzyme và tế bào sắc tố chưa trưởng thành ở nang lông sản xuấtmelamin Ngoài ra UVB còn kích thích tế bào sắc tố non (dopa-negative), tếbào sắc tố không sắc tố (amelanotic) ở vỏ ngoài nang lông di chuyển đếnvùng da mất sắc tố bên cạnh & sản xuất melanin[66].
UVB dải hẹp (UV-311nm) không những hạn chế tế bào sắc tố bị tiêudiệt mà còn làm tăng số lượng tế bào sắc tố và có hiệu quảđiều trị bạch biếnhơn UVB phổ rộng Nghiên cứu chủ yếu nhất của UVB trên bệnh nhânbạchbiến được so sánhvớihiệu quả của liệu pháp bôi hoặc uống psoralen kếthợp chiếu UVA[1]
Liệu pháp UVB an toàn tiện lợi đã được xácđịnh trên cả người trưởngthành và trẻ em cả tại chỗ và toàn thân Do UVB cung cấp nguồn năng lượng caovàít gây đỏ da Không giống như điều trị liệu pháp PUVA toàn thân, liệu phápUVB không cần đòi hỏi bảo vệ mắt khi ở ngoài nắng trong quá trìnhđiều trị[1]
Theo Pearl-2005[28], đến nay chưa có nghiên cứu nào dẫn chứng vềgây ung thư tế bào gai, tế bàođáy hoặc ung thư tế bào sắc tố trong bệnh nhânbạch biến đượcđiều trị bằng liệu pháp PUVA toàn thân, liệu pháp UVB Mặc
dù vậy, những nghiên cứutheo dõi dài ngày là cần thiết đểđánh giá đầyđủ cácyếu tố nguy cơ trong liệu pháp UVB
Sử dụng UVB đơn thuần và phối hợp[1]: nghiên cứu kết quả của UVBtrên bệnh nhân bạch biến đã được các tác giả báo cáo với kết quả tái tạo sắc tố tạitổn thương đạt từ 50-70% diện tích tổn thương Sự phối hợp liệu pháp UVB vớicalcipotriol, vitamin, vitamin B12 và acid folic, với tacalcitol đã được các tác giảbáo cáo với kết quả khả quan so với liệu pháp UVB đơn thuần
Liều UVB thường được khởi đầu bằng 50-70% liều gây đỏ da tối
dần từ 5-20% liều ban đầu tùy theo loại da cho đến khi đạt liều đỏ da trungbình Điều trị từ 2-3 lần trong tuần Liệu pháp nàyáp dụng với tốt cho bạch
Trang 37biến typ A và cũng có hiệu quả cao với thể cố thủ với diện tích nhỏ hơn 5%diện tích cơ thể[1].
(theo Vitiligo nbUVB Treatment Protocol Summary
By John E Harris, MD, PhD and Mark Scharf, MD)[43]
hiện ban đỏ nhẹ kéo dài < 24 giờ
theo chỉ định của bác sĩ điều trị
Bảng 1.5.Liều UVB cần điều chỉnh dựa vào việc đánh giá da
Xuất hiện ban đỏ vừa phải hoặc gây đau đớn
cho bệnh nhân
Bảng 1.6 Liều UVB cần điều chỉnhnếu bệnh nhân không tuân thủ
thời gian điều trị
Thời gian từ lần điêu trị trước Liều cần điều chỉnh
Theo Parsad và cộng sự 2006[44], hiệu quả tái nhiễm sắc khi điều trịliệu pháp UVB cao hơn so với liệu pháp bôi psoralen và chiếutia UVA và theodõi tái tạo sắc tố của hai phương pháp này thấy tỷ lệ tái phát là rất thấp
Trang 38Theo Natta và cộng sự-2003[45]đã nghiên cứu hiệu quả của liệu phápUVB trên 60 bệnh nhân châu Á với bạch biến thể cố thủ cho thấy 42% sốbệnh nhân bạch biến tái nhiễm sắc trên 50% diện tích tổn thương ở mặt, thân,tay và chân.
Theo Radmanesh và cộng sự -2006[46]nghiên cứu mở đểđiều trị 51 bệnhnhi với bạch biến thể thông thường cho thấy 53% (n=27) bệnh nhân tái nhiễmsắc trên 75% diện tích tổn thương, 29% (n=15) có từ 26% đến 50% diện tích tổnthương tái sắc tố và 18% (n=9) tái nhiễm sắc dưới 25% diện tích tổn thương
Theo Arca và cộng sự -2006[47], so sánh hiệu quảđiều trị của 15 bệnhnhân bạch biếnđiều trị bằng UVB-311nm kết hợp với calcipotriol và 25 bệnhnhân bạch biếnđiều trị bằng UVB-311nm đơn thuần cho thấy tái nhiễm sắccủa hai nhóm là tương đương nhau
Leone và cộng sự-2006[48], điều trị kết hợp tacalcitol với chiếu UVBcho hiệu quả tái nhiễm sắc tốt hơn chiếu UVB đơn thuần
Trang 39CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
bệnh bạch biến
Bệnh nhân đến khám vàđiều trị và Viện Da liễu Trung Ương từ tháng10/2016-9/2017 được chẩn đoán bạch biến
+ Tiêu chuẩn chẩn đoán: Dựa vào triệu chứng lâm sàng
thương có thể màu trắng
vùng da xung quanh
+ Tiêu chuẩn chọn lựa
+ Tiêu chuẩn loại trừ
Trang 40• Bệnh nhân không đồng y hợp tác nghiên cứu.
Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh bạch biến bằng chiếu UVB dải hẹp311nm
Bệnh nhân đến khám vàđiều trị tại khoa khám bệnh Bệnh viên Da liễuTrung Ương (BVDLTW) từ tháng 10/2016 đến tháng 9/2017 được chẩn đoánbạch biến
+ Tiêu chuẩn chẩn đoán: Dựa vào triệu chứng lâm sàng
thương có thể màu trắng
vùng da xung quanh
+ Tiêu chuẩn chọn lựa
thương, vị trí tổn thương
phácđồđiều trị bạch biến nào khác
+ Tiêu chuẩn loại trừ
bạch biến khác