ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

ĐIỀU TRỊCÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ: ▪ Theo dõi, thở oxy ▪ Chọc hút khí màng phổi đơn thuần/catheter ▪ Đặt dẫn lưu khoangmàng phổi ▪ Gây dính màng phổi: bơm chất gây dính vào KMP qua dẫn l

K34B – ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG Bùi Duy Cẩm – Hà Trần Hồng Quảng dịch và trình bày

ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

(TREATMENT OF PNEUMOTHORAX IN ADULTS)

ĐIỀU TRỊ

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ:

▪ Theo dõi, thở oxy

▪ Chọc hút khí màng phổi đơn thuần/catheter

▪ Đặt dẫn lưu khoangmàng phổi

▪ Gây dính màng phổi: bơm chất gây dính vào KMP qua dẫn lưu hay qua nội soi màng phổi

▪ Nội soi màng phổi có video trợ giúp (VATS)

▪ Mở lồng ngực

▪ Điều trị

Các yếu tố quan trọng giúp xác định chọn lựa phương pháp điều trị hợp lý bao gồm :

▪ Loại tràn khí màng phổi : Tràn khí màng phổi tiên phát hay thứ phát.

▪ Dấu hiệu khó thở trên lâm sàng, đặc biệt là các dấu hiệu khó thở nặng,suy hô hấp.

▪ Kích thước của khối tràn khí.

▪ Tuổi: >50 => Tỉ lệ thành công điều trị bằng bơm hút kém

▪ Căn nguyên: Ví dụ : Do chăm sóc y tế, do chấn thương

▪ Tần suất tràn khí màng phổi

▪ Các bệnh lý đi kèm.

ƯỚC TÍNH ĐỘ LỚN CỦA TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

Management algorithm for spontaneous pneumothorax

(Adapted from MacDuff A,

Arnold A, Harvey

J on behalf of the BTS Pleural

Disease Guideline Group.

Thorax 2010; 65(Suppl 2):ii18– ii31, with

permission from BMJ Publishing Group Ltd.)

THEO DÕI – THỞ OXY

CHỈ ĐỊNH:

▪ Bệnh nhân có lâm sàng ổn định, không khó thở, không đau ngực

▪ Tràn khí màng phổi kín và ít (chiều ngang dải khí giữa viền phổi và thành ngực ≤ 2-3 cm trên film XQ ngực)

SMALL PNEUMOTHORAX

THEO DÕI BỆNH NHÂN KHÔNG NHẬP VIỆN:

▪ Phần lớn bệnh nhân không cần nhập viện với TKMP nhỏ và không có

các triệu chứng cần can thiệp tích cực

▪ Theo dõi tại viện ít nhất 6h

▪ Bệnh nhân chỉ nên về nhà khi XQ ngực chụp lại không cho thấy sự tiến triển của TKMP

▪ Bệnh nhân cần quay lại khám ngay nếu khó thở tăng lên hoặc đau ngực

▪ Hẹn tái khám sau 1 -2 tuần để chụp lại XQ ngực

THEO DÕI - THỞ OXY

Bệnh nhân nhập viện:

▪ Bệnh nhân ở xa cơ sở y tế hoặc quá lo lắng

▪ Thở oxy lưu lượng cao 10 L/ph

▪ Theo dõi trong 2-3 ngày

▪ Chụp XQ phổi kiểm tra, nếu ổn định => ra viện

THEO DÕI - THỞ OXY

Lợi ích của thở oxy:

▪ Màng phổi sẽ hấp thu khí với tốc độ 1.25% thể tích nửa phổi /24h với thở khí trời, nếu thở oxy liều cao tốc độ hấp thu khí sẽ tăng gấp 4 lần.

▪ Nếu sử dụng oxy 100% có thể làm tăng tốc độ hấp thu lên 6 lần (in animal)

Thận trọng:

▪ Cần duy trì SaO2 > 92%

▪ Thận trọng khi sử dụng cho bệnh nhân COPD vì có thể gây ra tình trạng ứ đọng CO2

CHỌC HÚT KHÍ MÀNG PHỔI ĐƠN THUẦN

CHỈ ĐỊNH:

▪ Tràn khí màng phổi nhiều (chiều ngang dải khí > 3cm)

▪ Bệnh nhân có toàn trạng ổn định nhưng khó thở và/hoặc đau ngực cần can thiệp bất kể kích thước dải khí

Chọc hút khí màng phổi đơn thuần là điều trị đầu tay

CHỌC HÚT KHÍ MÀNG PHỔI ĐƠN THUẦN

LỢI ÍCH:

▪ Bệnh nhân được điều trị với chọc hút KMPĐT có thể không cần phải nhập viện.

▪ Ít tái phát trong năm đầu.

▪ Giảm đau trong khi nằm viện.

▪ Rút ngắn thời gian nằm viện.

SIMPLE ASPIRATION KIT

CHỌC HÚT KHÍ MÀNG PHỔI ĐƠN THUẦN

TIẾN HÀNH:

▪ Hút đơn giản với một catheter tĩnh mạch nhựa (hoặc một catheter chọc màng phổi, hoặc một catheter nòng nhỏ 7 – 14 F) nối 1 bơm tiêm 60 ml qua 1 khoá 3 chạc, hút khí cho đến khi không còn khí

▪ Trong trường hợp khí vẫn ra đều sau khi đã hút > 4l và phổi không giãn

nở nội soi màng phổi nên được thực hiện Nếu nội soi màng phổi không

có sẵn, đặt dẫn lưu khoang màng phổi nên được thực hiện

CHỌC HÚT KHÍ MÀNG PHỔI ĐƠN THUẦN

CÓ 2 PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN ĐƯỢC CHẤP NHẬN NHƯ NHAU KHI KHÔNG THỂ

HÚT THÊM KHÍ NỮA:

1 Gắn chặt ống thông vào thành ngực và đóng kín nắp => chụp XQ ngực sau 4h

nếu phổi giãn nở ống thông có thể được lấy ra => theo dõi thêm 2h, chụp lại XQ ngực nếu phổi tiếp tục giãn nở, bệnh nhân có thể ra viện Tỷ lệ thành công là 70% với TKMP tiên phát mức độ trung bình.

2 Dùng van 1 chiều Heimlich (bệnh nhân có thể đi lại) Theo dõi bệnh nhân trong

2 ngày nếu ổn định có thể ra viện Tỷ lệ thành công là 90% với TKMP lần đầu, 52% với TKMP tái phát lần 2 và 15% với TKMP tái phát lần 3.

Van Heimlich

Van Heimlich: chỉ cho luồng khí đi theo 1 chiều nhờ vào tác dụng như 1 van của lá cao su 2 lớp

CHỌC HÚT KHÍ MÀNG PHỔI ĐƠN THUẦN

Dựa trên bằng chứng từ nhiều nghiên cứu, điều trị ban đầu TKMP ở những

bn có huyết động ổn định bằng chọc hút thì tốt hơn là đặt dẫn lưu khoang màng phổi:

▪ Trong 1 phân tích gộp của 3 nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng (194 bn) so

sánh chọc hút với dẫn lưu KMP, bn được chọc hút khí có thời gian nằm viện ngắn hơn và kết cục ở thời điểm 1 tuần và tỷ lệ tái phát trong 1 năm tương tự với bn được đặt dẫn lưu KMP Một phân tích gộp khác bồm 6 nghiên cứu cũng chỉ ra kết quả tương tự.

▪ Trong 1 nghiên cứu ngẫu nhiên có 137 bn PSP lần đầu cũng cho thấy kết cục

tương tự nhau giữa 2 phương pháp: tỷ lệ thành công tức thì (62% so với 68%) và trong tuần đầu (88% so với 89%) nhưng chọc hút khí có thời gian nằm viện ngắn hơn (1.8 ngày so với 4 ngày)

ĐẶT DẪN LƯU KHOANG MÀNG PHỔI

ĐẶT DẪN LƯU KHOANG MÀNG PHỔI

TIẾN HÀNH:

• Mở MP với ống thông 16-28F tuỳ từng trường hợp: 24-28F cho những bệnh nhân TKMP cần thở máy hoặc TKMP kèm tràn máu màng phổi.

• Nên sử dụng van Heimlich hoặc van nước trong 12-24 giờ đầu để tránh

nguy cơ phù phổi.

• Hút áp lực (–) 20 cm nước liên tục cho đến khi hết khí MP.

• 12h sau bằng chứng cuối cùng của sự rò rỉ khí, ống dẫn lưu nên được kẹp lại XQ phổi nên được chụp sau 12h tiếp theo và kết hợp với khám lâm sàng không thấy TKMP tái phát thì rút ống dẫn lưu.

• Thất bại: Khí tiếp tục ra sau 5 ngày hút dẫn lưu khí liên tục.

VỊ TRÍ ĐẶT DẪN LƯU

▪ Giao điểm đường giữa

đòn và khoang liên sườn

2-3

▪ Hoặc khoang liên sườn 5-6

đường nách trước

ĐẶT DẪN LƯU KHOANG MÀNG PHỔI

HỆ THỐNG 3 BÌNH

LỖ RÒ KHÍ DAI DẲNG

▪ Lỗ rò khí dai dẳng là khi có bọt khí sủi liên tục 48h qua chai nước dẫn lưu.

▪ TKMP tiên phát: cần can thiệp sâu hơn khi lỗ rò khí tồn tại > 3 ngày.

▪ Đối với bn TKMP tiên phát có lỗ rò khí dai dẳng mà phổi đã giãn nở > 90% nhứng lựa chọn thông thường bao gồm:

• Gắn van Heimlich: đơn giản nhất

• Truyền máu tự thân vào KMP: lượng máu truyền trung bình 90 mL (24-200 mL) Rút ống dẫn lưu sau 24h ngừng rò khí Trong 1 nghiên cứu 109 bn TKMP và có lỗ rò khí dai dẳng, phương pháp có hiệu quả ở 92% bn Biến chứng hay gặp là viêm mủ màng phổi (9% bệnh nhân)

• Phẫu thuật qua nội soi có video trợ giúp (VATS)

▪ Đói với những bn TKMP tiên phát rò khí dai dẳng mà phổi giãn nở < 90% VATS nên được thực hiện

DỰ PHÒNG TÁI PHÁT

▪ Tỷ lệ tái phát sau TKMP lần đầu là từ 23% – 50% trong 5 năm đầu và nguy cơ cao nhất là trong tháng đầu.

▪ Tỷ lệ tái phát sau 1 và 2 năm của chọc hút khí đơn giản bằng kim là 22%

và 31% theo thứ tự và đặt dẫn lưu lồng ngực là 24% và 25% theo thứ tự.

▪ Tỷ lệ tái phát cao hơn ở những bệnh nhân có nhiều bóng khí trên phim CT có độ phân giải cao, phụ nữ, đàn ông cao gầy, hút thuốc lá.

▪ Tất cả những bn TKMP tái phát nên được can thiệp để ngăn ngừa tái phát trong tương lai Ngoài ra, những bn TKMP lần đầu cũng nên được can thiệp dự phòng tái phát nếu họ cần VATS hoặc dẫn lưu KMP trong điều trị ban đầu, hoặc có nghề nghiệp trong đó sự tái phát TKMP là nguy hiểm với bn và người khác (phi công, thợ lặn

DỰ PHÒNG TÁI PHÁT

Các lựa chọn bao gồm:

▪ Gây dính màng phổi qua nội soi

▪ Gây dính màng phổi bằng hóa chất qua ống dẫn lưu

▪ Mở lồng ngực

Sự lựa chọn các thủ thuật này phụ thuộc vào kiến thức chuyên môn của bác sĩ tại mỗi cơ sở

NỘI SOI MÀNG PHỔI CAN THIỆP

VATS có hiệu quả trong cả TKMP tiên phát và dự phòng tái phát.VATS được chỉ định khi dẫn lưu KMP thất bại hoặc TKMP tái phát

Qua nội soi có thể tiến hành cắt lá thành màng phổi, gây dínhmàng phổi bằng bột talc hoặc dẫn xuất của tetracycline, làm trầy

lá thành màng phổi bằng đốt laser, chà sát bằng gạc khô hoặc sửdụng tấm lưới cellulose tẩm keo fibrin

Khuyến cáo sử dụng biện pháp gây dính màng phổi cơ học nhưchà sát bằng gạc khô vì nó vừa đơn giản vừa hiệu quả

GÂY DÍNH MÀNG PHỔI BẰNG HÓA CHẤT

Chỉ định: những bệnh nhân không thể hoặc không muốn trải qua VATS, tiêm hóa chất vào KMP gây kích ứng, thường là dẫn xuất của tetracycline (doxycycline hoặc minocycline) hoặc bột talc là một lựa chọn khác.

Khuyến cáo sử dụng dẫn xuất của tetracycline hơn bột talc vì những lý do sau đây:

▪ Làm giảm tỷ lệ tái phát lên đến 20% - 25% trong 5 năm đầu khi so sánh với chọc hút khí khí hoặc dẫn lưu KMP mà không gây dính màng phổi (theo 1 nghiên cứu bao gồm

442 bn PSP) Trong khi đó việc sử dụng bột talc để điều trị PSP có tỷ lệ tái phát trong khoảng 2% - 8%.

▪ Tuy nhiên, bột talc thì có liên quan đến sự phát triển biến chứng ARDS (1% - 2% bn),

và 1 bệnh nhân bị vôi hóa màng phổi Do đó, với 1 bn bị PSP tái phát có chống chỉ định với VATS, ưu tiên sử dụng dẫn xuất của tetracycline bởi vì có hiệu quả tương đương và không liên quan đến biến chứng ARDS.

GÂY DÍNH MÀNG PHỔI BẰNG HÓA CHẤT

▪ Khuyến cáo sử dụng Doxycycline 500mg pha trong 50 mL NaCl 0.9% bơm qua ống dẫn lưu KMP

▪ Thủ thuật có thể gây đau nên trước khi làm thủ thuật cần sử dụng

thuốc giảm đau (opiate) hoặc thuốc an thần (midazolam) nếu có thể

▪ Một số chuyên gia sử dụng lidocain 1% - 25 mL (250 mg) bơm vào

KMP Tuy nhiên, sử dụng lidocain đơn độc thì không có hiệu quả giảm đau

NGỪNG HÚT THUỐC

▪ Do có sự liên quan mạnh mẽ giữa hút thuốc và PSP nên chúng tôi khuyến cáo rằng bỏ thuốc lá có thể giúp ngăn chặn PSP tái phát Ngoài ra, hút thuốc có thể làm tăng tỷ lệ TKMP tái phát khi sử

dụng phương pháp gây viêm dính màng phổi bằng bột talc

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI THỨ PHÁT

Điều trị ban đầu

▪ Đa số bệnh nhân TKMP thứ phát nên nhập viện điều trị

▪ Hỗ trợ thở oxy – Tất cả các bệnh nhân hạ oxy máu, Tăng

khả năng hấp thu khí trong khoang màng phổi Chú ý FiO ở bệnh nhân có nguy cơ tăng CO2 máu

Điều trị ban đầu.

Chỉ định dẫn lưu màng phổi

 Do có các bệnh lý phổi trước đó :

 Nhiều biến chứng

 Tăng nguy cơ dò rỉ khí dai dẳng.

 Tràn khí tiến triển nặng hơn.

 Hầu hết bệnh nhân TKMP thứ phát cần được dẫn lưu màng phổi.

CÁC YẾU TỐ BAO GỒM :

▪ Bệnh nhân khó thở hoặc lượng tràn khí lớn ( >2 cm ) => Dẫn lưu màng phổi ngay

▪ Tràn khí màng phổi nhỏ (pleural line 1 to 2 cm from chest wall), => Đặt vào

Khoang màng phổi 1 ống cỡ nòng nhỏ trong khi chờ dẫn lưu 1 số trung tâm

có kinh nghiêm có thể Hút khí qua kim dưới hướng dẫn của siêu âm

▪ Bệnh nhân ổn định, không triệu chứng và tràn khí rất nhỏ (pleural line <1 cm from chest wall), => Hỗ trợ thở oxy và theo dõi tình trạng tim phổi và tiến

triển của TKMP; X-quang ngực đánh giá lại sau 12 – 24 giờ, sớm hơn nếu các triệu chứng trở nên xấu đi

YẾU TỐ CÂN NHẮC SỰ CẦN THIẾT ĐẶT VÀ LỰA CHỌN LOẠI

ỐNG DẪN LƯU

LỰA CHỌN CỠ ỐNG

▪ Ống cỡ (10 to 14 Fr) : Thường

được sử dung

▪ Hiệu quả tương tự và không

có sự khác biệt về thời gian

▪ Do nguy cơ dò rỉ khí

▪ Ống nhỏ không đủ đápứng nhu cầu thoát khí

do thông khí áp lựcdương

Khánh sinh dự phòng

Chấn thương ngực kín (Penetrating trauma)

Phẫu thuật mở ngực (Elective thoracic operations)

Thường dùng 1 liều duy nhất, không có bằng chứng chứng minh lợi ích dùng kháng sinh kéo dài trên 24h.

CÁCH TIẾN HÀNH

HƯỚNG DẪN BẰNG HÌNH ẢNH

 Siêu âm hoặc (eg, fluoroscopy, computed tomography) được sử dụng để

hướng dẫn vị trí đặt ống khi tràn khí mức độ nhỏ ( nhưng có triệu chứng)

hoặc bị chia khoang

 Nếu bệnh nhân sắp xảy ra suy hô hấp do tkmp thứ phát => không nên trì hoãn

để đợi hướng dẫn bằng hình ảnh

QUẢN LÝ ỐNG DẪN LƯU

 Nối với hệ thống bình dẫn lưu hơn là dùng valve Heimlich

 Không nên nối với hệ thống hút vì có nguy cơ làm phù phổi=> Thực hiệnkhi các biện pháp ban đầu thất bại trong điều trị TKMP

 Đánh giá lại bằng Chest Radiograph sau 12 -24 giờ, nếu tràn khí khôngtái phát => có thể rút

 Chú ý khi rút Kẹp ống có thể dẫn đến Tràn khí màng phổi áp lực => bỏkẹp ngay

CHEST TUBE DRAINAGE SYSTEM

SAU ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU

Rò rỉ khí dai dẳng

Kéo dài ≥3 ngày

• Phẫu thuật Video-assisted thoracoscopic hoặc làm dính màng phổibằng máu tự thân hoặc hóa chất hơn là tiếp tục đặt ống dẫn lưu

• Dính bằng máu tự thân: Lấy 100mL máu tĩnh mạch vô khuẩn không cóchống đông truyền trực tiếp vào màng phổi qua ống dẫn lưu

• Dính MP bằng hóa chất : Tetracyline ưa dùng hơn Bột Talc

• Phương pháp còn tranh cãi : 1 số bệnh nhân có bệnh lý phổi nặngkhông thực hiên VATS được => điều trị bảo tồn 1 số báo cáo cho thấythở oxy cùng với dẫn lưu màng phổi điều trị được tràn khí màng phổisau 14 ngày

NGĂN NGỪA TÁI PHÁT

Khuyến cáo :

 Các bệnh nhân TKMP thứ phát nên được điều trị ngăn ngừa tái phát

sau điều trị ban đầu

 Sử dụng phẫu thuật mổ mở hoặc nội soi VATS kèm làm dính kén khí xơ

hóa màng phổi hơn là làm dính màng phổi bằng hóa chất không phẫu thuật.

 Phẫu thuật mổ mở có tỉ lệ thành công cao hơn 1 chút so với VATS

nhưng tỉ lệ biến chứng và chết cao hơn.

 Bệnh nhân không phẫu thuật hoặc từ chối => gây dính MP bằng hóa

chất

 Bệnh nhân ghép phổi: VATS và làm dính phần đỉnh phổi bằng cơ học

được cân nhắc hơn