ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI BẰNG PHƯƠNG PHÁP đặt ỐNG dẫn lưu

B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI Lấ TH HOI THU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và KếT QUả ĐIềU TRị TRàN KHí MàNG PHổI BằNG PHƯƠNG PHáP ĐặT ốNG DẫN LƯU KHểA LUN TT NGHIP BC S A KHOA KHểA 2010 2016 Ngi hng dn khoa hc: Ths Nguyn Thanh Thy H NI 2016 MC LC DANH MC BNG DANH MC BIU T VN Bỡnh thng khoang mng phi (KMP) l mt khoang o, khụng cú khớ ch cha lp dch mng.Trn khớ mng phi (TKMP) l tỡnh trng xut hin khớ KMP vỡ bt c nguyờn nhõn gỡ Phõn loi theo nguyờn nhõn TKMP bao gm: TKMP t phỏt nguyờn phỏt, TKMP t phỏt th phỏt, TKMP can thip th thut v TKMP chn thng TKMP l bnh lý thng gp lõm sng hụ hp , cú th xy nhiu bnh cnh khỏc v gp bt c la tui no Ti M mi nm cú 9000 bnh nhõn TKMP t phỏt nguyờn phỏt [16].Theo nghiờn cu ti Minesota (Hoa K) 25 nm thy t l TKMP chim 18/100000 dõn/nm, t l nam/n l 5/1.T l t vong TKMP c ghi nhn Anh nm (1991-1995) l 1.26/1000000 dõn i vi nam v 0.26/1000000 i vi n [7] Ti Vit Nam, theo thng kờ ca Trung tõm Hụ hp bnh vin Bch Mai nm 1996-2000, t l TKMP vo vin l 3,58% (Ngụ Quý Chõu) [20] iu tr TKMP cú hai mc tiờu: Lm ht khớ KMP phi n hon ton v Ngn nga tỏi phỏt TKMP iu tr TKMP bng t ng dn lu vo KMP ó cú t rt lõu, bn cht l m mng phi (MP) ti thiu a mt ng dn lu vo KMP cú trn khớ dn lu khớ ngoi, lp li cõn bng sinh lý hụ hp Hin loi ng dn lu chuyờn dựng cho dn lu KMP l ng Argyle, ng c lm bng cht PVC nờn hn ch c mt s nhc im ca cỏc ng dn lu cao su, lũng ng c lp Silicon, trờn thnh ng cú mt ng ch cn quang i qua l bờn cui cựng trờn thnh ng giỳp d dng xỏc nh c v trớ ca ng dn lu KMP Sau ú, ng dn lu phi c ni kớn vi bỡnh hỳt ỏp lc õm liờn tc mt chiu giỳp dn lu ht khớ Hin nay, ti Trung tõm Hụ hp Bnh vin Bch Mai, loi ng dn lu thng c s dng l: ng nha, khụng cú Latex, khụng c, vụ trựng tuyt i, lũng Silicon, chiu di 45cm, ng kớnh 24 32 Fr Nhm gúp phn ỏnh giỏ thờm c im lõm sng, cn lõm sng ca bnh nhõn TKMP v kt qu iu tr TKMP bng t ng dn lu , chỳng tụi ó thc hin ti c im lõm sng, cn lõm sng v kt qu iu tr trn khớ mng phi bng phng phỏp t ng dn lu nhm hai mc tiờu: Mụ t c im lõm sng, cn lõm sng ca bnh nhõn trn khớ mng phi c t ng dn lu mng phi Nhn xột kt qu iu tr TKMP bng phng phỏp t ng dn lu mng phi CHNG TNG QUAN 1.1 Gii phu, mụ hc, sinh lý khoang mng phi 1.1.1 Gii phu mng phi MP l lỏ mc bc quanh phi, gm cú lỏ thnh v lỏ tng Gia hai lỏ l mt khoang o gi l KMP Bỡnh thng KMP cú lp dch mng hai lỏ trt lờn d dng v cú ỏp lc õm Lỏ tng bao bc xung quanh mt phi tr rn phi, rn phi lỏ tng qut ngc lờn liờn tip vi lỏ thnh theo hỡnh cỏi vt m cỏn vt di to nờn dõy chng phi hay dõy chng tam giỏc Mt lỏ tng dớnh cht vo b mt phi, mt ngoi thỡ nhn, búng v ỏp sỏt vo lỏ thnh MP Lỏ tng MP lỏch c vo khe gian thựy bc c cỏc mt gian thựy ca phi Lỏ thnh bao ph mt ca lng ngc, mt trờn c honh v mt ca trung tht Phn MP thnh trựm lờn nh phi l vũm MP Gúc gia cỏc phn ca MP gi l cỏc ngỏch MP: ngỏch sn honh, ngỏch sn trung tht, ngỏch honh trung tht Phõn b mch mỏu: - Ti mỏu lỏ tng cỏc nhỏnh ca ng mch phi Cỏc mao tnh mch v tnh mch phi, riờng rn phi mao tnh mch v tnh mch ph qun.Ti mỏu lỏ thnh ng mch vỳ trong, ng mch liờn sn v ng mch honh Cỏc ng mch ny u xut phỏt t ng mch ch Cỏc tnh mch ny v tnh mch Azygos v tnh mch vỳ Azygos v tnh mch ch trờn Tnh mch vỳ v tnh mch vụ danh Phõn b bch mch: cỏc bch mch di lỏ mc ca c honh cú nhiu nhỏnh ni ln i xuyờn c honh Do cú s ni thụng ny, KMP v bng cú s thụng thng vi Cỏc quỏ trỡnh bnh lý bng cú th nh hng n KMP H thng bch mch ca MP cũn tham gia dn lu bch mch ca nhu mụ phi Do vy, cú bnh lý nhu mụ phi u cú th dn n bnh lý MP v ngc li Phõn b thn kinh: Thn kinh ca lỏ thnh c phõn nhỏnh t thn kinh liờn sn, thn kinh X, thn kinh giao cm, thn kinh honh Ngc li, lỏ tng c phõn b rt ớt thn kinh tr khu vc rónh liờn thựy Bỡnh thng lỏ thnh v lỏ tng khụng nhỡn thy c trờn phim Xquang chun Trong TKMP quan sỏt c lỏ tng MP nhu mụ b co cú khụng khớ KMP 1.1.2 Mụ hc mng phi Cu trỳc ca MP l mng liờn kt t cú lp [26]: - Lp biu mụ (cũn gi l lp trung biu mụ vỡ cú ngun gc t trung bỡ): Lp ny gm cỏc t bo nm trờn mt mng ỏy dy 500 600 angstrom, hng v phớa KMP, bo tng cỏc t bo nhụ thnh cỏc lụng di 0,5 - 3àm Lp liờn kt di trung mụ: l lp liờn kt mng cha cỏc si liờn vừng v si chun mnh, khụng cú t bo v mch mỏu.Lp si chun nụng: Gm nhng si chun khe, si li v cỏc bú to keo.Lp liờn kt di MP: giu t bo, mch mỏu, mch bch huyt, thn kinh, cu trỳc lng lo d tỏch.Lp x chun sõu: lp ny dy hn lp di biu mụ, bao ph phi v thnh ngc Phớa tip giỏp vi mụ liờn kt kộm bit húa cha nhiu mch mỏu v mụ bo 1.1.3 Sinh lý mng phi MP gi mt vai trũ quan sinh lý hụ hp ng thi cng l ni trao i, chuyn dch v t bo MP tham gia vo phn ng dch v phn ng viờm ỏp ng vi mi tn cụng ca mụi trng bờn ngoi cng nh bờn Th tớch dch MP sinh l 1-10ml hoc 0,1-0,2 ml/kg, nng protein dch MP thp hn huyt tng, 1000-5000 t bo/mm3 10 Dch MP sinh lý c to ch yu t cỏc h thng mao qun lỏ thnh S kim soỏt dch, cỏc protein KMP ch yu da vo lỏ thnh nh cú mng bch huyt lu thụng thng vi KMP Bỡnh thng quỏ trỡnh bi tit dch thm v hp thu dch thm c cõn bng m bo cõn bng ng v th tớch v thnh phn dch MP H thng bch huyt ca MP thnh cú vai trũ hp thu vo h tun hon dch MP H thng dn lu ca h thng bch huyt KMP thay i t vi chc ml cho n 600ml/24h [5] S mt cõn bng quỏ trỡnh bi tit v hp thu dch MP, s cn tr lu thụng ca h bch huyt MP s gõy trn dch MP 1.2 Trn khớ mng phi 1.2.1 nh ngha, phõn loi TKMP TKMP l s xut hin khớ KMP [6] Thut ng TKMP c Itard cp n u tiờn t nm 1803 sau ú cỏc triu chng lõm sng c Leanec mụ t vo nm 1819 Nm 1888 Galliard mụ t TKMP nhng ngi lớnh ti ng v TKMP gng sc, ụng l ngi mụ t tam chng ca TKMP (tam chng Galliard) bao gm: rỡ ro ph nang gim, rung gim, gừ vang TKMP c phõn loi [28]: - TKMP t phỏt nguyờn phỏt: Xy ngi khe mnh, khụng cú bnh lý v phi.TKMP t phỏt th phỏt: L bin chng ca bnh phi, hay gp nht l COPD, viờm phi pneumocystis carinii [28].TKMP chn thng: Xy hu qu trc tip hoc tip ca chn thng vo lng ngc.TKMP can thip th thut: l bin chng ca cỏc can thip th thut nh: sinh thit xuyờn thnh ngc, ni soi ph qun sinh thit xuyờn vỏch, t catheter tnh mch trung tõm 30 31 S sonde dn lu s dng: Biu 3.10: s sonde dn lu c s dng (N=276) Nhn xột: S dng: sonde chim a s 93,6% (258/276), sonde chim 5,9% (16/276), sonde chim 0,5% (2/276) cng tng ng vi t l hu ht bnh nhõn c t dn lu ln thnh cụng 94.4%, 3.2.3 Bin chng ca iu tr TKMP bng phng phỏp t ng dn lu Biu 3.11: bin chng iu tr t ng dn lu (N=267) Nhn xột: Bin chng: au ngc chim a s 91% (243/267),st chim 6,8% (18/267), m mng phi chim 1,1% (3/267), trn khớ di da chim 0,4% (1/267) CHNG IV4 BN LUN 4.1 c im lõm sng v cn lõm sng ca bnh nhõn TKMP c t ng dn lu 4.1.1 c im phõn b theo tui v gii Trong nghiờn cu ca chỳng tụi cú 280 bnh nhõn bao gm 233 nam v 47 n, t l nam/n = 5/1 ( Biu 3.1) iu ny cng ging nh cỏc nghiờn cu trc õy, hu ht bnh nhõn TKMP l nam vi cỏc tui khỏc nhau.Theo Hong Long Phỏt v cng s thỡ t l nam/n l 8,5/1[11] Theo 32 Lee P v cng s (2004) nghiờn cu trờn 41 bnh nhõn COPD cú TKMP thy t l nam/n l 12,7[16] Nguyờn nhõn khỏc bit v t l mc bnh gia nam v n cú th l nam hot ng th lc nhiu hn n TKMP gp ch yu ngi di 30 tui vi t l 45,7% ( Biu 3.2) Tui trung bỡnh: 39,4 19,9 tui, thp nht l 15 tui, cao nht l 89 tui 4.1.2 c im phi nhim vi cỏc yu t nguy c v tin s bnh lý hụ hp Trong 280 bnh nhõn nghiờn cu thỡ cú 126 bnh nhõn hỳt thuc lỏ chim 45% ( biu 3.4) Kt qu ny ca chỳng tụi cú s khỏc bit vi cỏc nghiờn cu trc õy Cú l nguyờn nhõn khỏc bit l nghiờn cu ca chỳng tụi i tng chớnh l nhng ngi tr tui,l hc sinh,sinh viờn cú s liờn quan nht nh vi c im chiu cao,cõn nng Tuy nhiờn phõn tớch t l bnh nhõn hỳt thuc s TKMP th phỏt chim t l cao 62%, s khỏc bit gia nhúm hỳt thuc v khụng hỳt thuc cú ý ngha thng kờ vi p < 0,05 (bng 3.2) iu ny phự hp vi nhiu nghiờn cu trc õy Cỏc nghiờn cu cho thy nhúm bnh nhõn hỳt thuc lỏ cú nguy c TKMP cao hn hn nhúm bnh nhõn khụng cú tin s hỳt thuc lỏ Theo Nguyn Hu Lõn v cng s (2005) nghiờn cu trờn 75 trng hp TKMP t phỏt thỡ t l hỳt thuc lỏ l 82,7%[22] Theo Ngụ Thanh Bỡnh v Phm Long Trung ( 2005), t l hỳt thuc lỏ l 75,81%.) Tip xỳc yu t nguy c v bnh lý: Hu ht bnh nhõn u cú tin s cha phỏt hin bnh lý chim 72,9% (204/280), sau ú l COPD chim 10,7% (30/280), tin s tip xỳc vi lao chim 6,4% (18/280), TKMP chim 6,8% (19/280), gia ỡnh cú ngi hỳt thuc lỏ chim 3,2% (9/280) iu ny cú th gii thớch c nhúm nghiờn cu ch yu l nhúm tr tui cha phỏt hin yu t nguy c gỡ c bit, c iu tr TKMP bng phng phỏp t 33 ng dn lu mng phi n thun khụng cú ch nh d phũng tỏi phỏt nh kt hp gõy dớnh hay iu tr can thip ni soi, phu thut m ngc kt hp Ch nh d phũng tỏi phỏt cho nhng bnh nhõn: TKMP t phỏt nguyờn phỏt tỏi phỏt ln 2, TKMP t phỏt th phỏt COPD, lao phi c, bnh phi mụ k, búng kộn khớ trờn chn oỏn hỡnh nh m rừ rng nhúm nghiờn cu ca chỳng tụi khụng cú nhiu cỏc i tng trờn 4.1.3 c im v nguyờn nhõn gõy TKMP a s nguyờn nhõn gõy TKMP nghiờn cu ca chỳng tụi l TKMP t phỏt nguyờn phỏt chim 55,4% (155/280 bnh nhõn)( Biu 3.3) T l ny theo Trn Thu Huyn l 66,6%[33] phự hp vi nghiờn cu ca chỳng tụi vỡ a s bnh nhõn l tr tui Khi phõn tớch nguyờn nhõn gõy TKMP theo la tui: Nhúm bnh nhõn hn 30 tui t l TKMP t phỏt nguyờn phỏt chim 81,3% ( bng 3.1), t l ny khụng khỏc bit nhiu vi Nguyn V Thnh (2015) ó nghiờn cu trờn nhúm bnh nhõn < 30 tui TKMP t phỏt nguyờn phỏt chim 88%.[31] 4.1.4 c im lõm sng Theo nghiờn cu ca chỳng tụi, a s bnh nhõn n vin vỡ khú th (53,2%) v au ngc (68,6%) ( Bng 3.4) õy cng l triu chng chớnh ca bnh T l ny thp hn so vi kt qu nghiờn cu ca Ngụ Thanh Bỡnh (2005) l 100% nhp vin vỡ khú th v 98,39% vỡ au ngc [21] Tuy nhiờn li khỏ tng ng vi Trn Thu Huyn (2012) t l nhp vin vỡ au ngc v khú th l 52,5% [33] iu ny l cú s khỏc v la chn nhúm bnh nhõn nghiờn cu ca tng tỏc gi Trong nghiờn cu ca Ngụ Thanh Bỡnh thỡ nhúm bnh nhõn nghiờn cu l cỏc trng hp TKMP t phỏt tỏi phỏt t ln tr lờn nờn lõm sng thng rừ rng v nng n hn, cũn nghiờn cu ca Trn Thu Huyn l trờn nhúm bnh nhõn phn ln tr tui ch yu l TKMP t phỏt nguyờn phỏt, tng ng vi nhúm nghiờn cu ca chỳng tụi, 34 vỡ cú l bnh nhõn tr tui nờn thng ớt cú bnh lý phi t trc nờn lõm sng thng nh hn Thi gian t cú triu chng n vo trung bỡnh l 5,53,6 ngy, t l xut hin triu chng n lỳc vo vin cú s khỏc bit