Thuốc chẹn beta giao cảm trong bệnh lý tim mạch

J Hypertens.2002 Apr;204:771-7.Thuốc chẹn beta giao cảm làm giảm huyết áp tương tự các nhóm thuốc khác 34 BN tăng huyết áp 28±55 tuổi, trung vị 47, chuyển thuốc mù đôi theo mô hình “Lat

Trang 1

Thuốc chẹn beta giao cảm trong

Bệnh lý tim mạch

TS.BS Hoàng Văn Sỹ Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Khoa Nội Tim mạch BVCR

VNM/NONCMCGM/0218/0001d

Trang 2

Bệnh tim mạch là nguyên nhân hàng đầu

gây bệnh tật và tử vong

Global Atlas on Cardiovascular Diseases Prevention and Control, WHO 2013

Trang 3

Adapted from Dzau, Braunwald Am Heart J 1991;121:1244–1263

1 Expert Rev Cardiovasc Ther 2007;5(2):177-193 2 Am J Cardiol 1998;82:3Q-12Q 3 Lancet 2004;364:685-696 4 NEJM 2004;350:1495-1504 5 JAMA 2005;294:2437-2445

6 Lancet 2005;366:1267-1278 7 Expert Rev Cardiovasc Ther 2004;2(3):431-449

Chuỗi bệnh lý tim mạch

Chuỗi vòng xoắn bệnh lý tim mạch

Tổn thương

THẦN KINH GIAO CẢM

Trang 4

Adapted from Dzau, Braunwald Am Heart J 1991;121:1244–1263

1 Expert Rev Cardiovasc Ther 2007;5(2):177-193 2 Am J Cardiol 1998;82:3Q-12Q 3 Lancet 2004;364:685-696 4 NEJM 2004;350:1495-1504 5 JAMA 2005;294:2437-2445

6 Lancet 2005;366:1267-1278 7 Expert Rev Cardiovasc Ther 2004;2(3):431-449

Chuỗi bệnh lý tim mạch

Thuốc chẹn beta giao cảm trong

bệnh lý tim mạch

THUỐC CHẸN BETA GIAO CẢM

Bệnh động

mạch vành

?

Trang 5

L.H Opie, 2012

Cơ chế hạ huyết áp của thuốc chẹn

beta giao cảm

Trang 6

Manisty CH, Hughes AD Br J Clin Pharmacol 2013 Jan; 75(1):79-92.

Thuốc chẹn beta giao cảm làm giảm

huyết áp tương tự các nhóm thuốc khác

Phân tích gộp từ 24 thử nghiệm ngẫu nhiên (n=5071 bệnh nhân) về 5 nhóm

thuốc hạ huyết áp

Trang 7

Deary AJ, e t al J Hypertens.2002 Apr;20(4):771-7.

Thuốc chẹn beta giao cảm làm giảm

huyết áp tương tự các nhóm thuốc khác

34 BN tăng huyết áp (28±55 tuổi, trung vị 47), chuyển thuốc mù đôi theo mô hình “Latin-square” qua 6 tuần điều trị với mỗi thuốc: amlodipine, doxazosin, lisinopril, bisoprolol, bendrofuazide và placebo

Trang 8

Neutel JM, et al Am J Cardiol 1993 Jul 1;72(1):41-6.

Bisoprolol kiểm soát huyết áp 24 giờ

tốt hơn so với Atenolol

Bisoprolol (10-20mg/ngày) so với Atenolol (50-100mg/ngày)

Nghiên cứu mù đôi ngẫu nhiên so sánh hiệu quả hạ áp 24 giờ giữa

bisoprolol (n=107) với atenolol (n=96) sau 8 tuần điều trị

Trang 9

Bo Carlberg, et al Lancet2004; 364: 1684–89

Atenolol so với các thuốc hạ áp khác

Biến cố Atenolol so với giả dược

4 nghiên cứu với 6825

bệnh nhân

Atenolol so với thuốc khác

5 nghiên cứu với

Thời gian theo dõi: 4.6 năm; Atenolol: 50 – 100 mg/ngày

Atenolol làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch hơn thuốc hạ áp khác

Trang 10

Lars Hjalmar Lindholm, et al Lancet2005; 366: 1545–53

Chẹn beta so với các thuốc hạ áp khác

giả dược

27433 bệnh nhân

Chẹn beta so với thuốc khác

105951 bệnh nhân

Không phải Atenolol so với thuốc khác N=9004 bệnh nhân

Tử vong mọi

nguyên nhân 0·95 (0·86–1·04) 1·03 (0·99–1·08) 0·89 (0·70–1·12) Nhồi máu cơ tim 0·93 (0·83–1·05) 1·02 (0·93–1·12) 0·86 (0·67–1·11)

Trang 11

Khan N, McAlister FA CMAJ 2006; 174: 1737-42

Chẹn beta trên bệnh nhân lớn tuổi

Phân tích gộp từ 21 thử nghiệm về THA với 145 811 bệnh nhân

Nguy cơ biến cố gộp (tử vong, đột quỵ, hay NMCT)

Trang 12

Hypertension 2017; :e –e

Chẹn beta không còn là thuốc lựa chọn

ban đầu trong điều trị THA

Trang 13

“Chỗ đứng” của chẹn beta trong điều trị Tăng huyết áp hiện nay

Chẹn

đầu trong điều trị THA thông thường (không có chỉ định bắt buộc).

Trang 14

Tăng huyết áp và bệnh phối hợp

Suy tim

%

Prajib L Shrestha, et al Curr Opin Cardiol2016, 31:376–380

Trang 15

Hypertension 2017; :e –e

Chọn lựa thuốc chẹn beta uống trong

điều trị THA

Trang 16

Opie LH Drug for the Heart Elsevier Saunders 2012, 8th ed

Tác dụng chống thiếu máu cục bộ

của thuốc chẹn bêta giao cảm

Chẹn beta giao cảm tái lập lại cân bằng CUNG – CẦU

Trang 17

Phổ lâm sàng bệnh mạch vành và chẹn beta

CARPIORN (Carvedilol) BHAT (Propralolol)

APSI (Acebutolol) NTT (Timolol) LIT (Metoprolol)

…….

VNM/NONCMCGM/0218/0001d

Trang 18

TIBBS- Bisoprolol làm giảm số cơn

Trang 19

Chẹn beta trong bệnh nhân có hoặc không có

bệnh mạch vành

Bangalore S, et al JAMA 2012;308(13):1340-1349

▪ Longitudinal, observational study of

pts in the REACH registry

▪ 3 cohorts: known prior MI (n=14,043),

known CAD without MI (n=12,012), or

those with CAD risk factors only

(n=18,653)

Primary outcome: composite of cardiovascular death, nonfatal

MI, or nonfatal stroke

Reduction of Atherothrombosis for Continued Health

Trang 20

Bangalore S, et al JAMA 2012;308(13):1340-1349

▪ Longitudinal, observational study of pts in the REACH registry

▪ 3 cohorts: known prior MI (n=14,043), known CAD without MI

(n=12,012), or those with CAD risk factors only (n=18,653)

Secondary outcome: primary outcome + hospitalization for atherothrombotic

events or a revascularization procedure (coronary, cerebral, or peripheral)

Reduction of Atherothrombosis for Continued Health VNM/NONCMCGM/0218/0001d

Trang 21

Andersson C, et al J Am Coll Cardiol 2014;64:247–52

▪ N=26,793 pts: 19,843 pts initiated beta-blocker treatment within 7 days of discharge from their initial CHD event

▪ Follow-up: average of 3.7 years

Trang 22

Metoprolol giảm tử vong sau NMCT

Herlitz J, et al Cardiovascular Drugs and Therapy 1999;13:127–135

Phân tích gộp từ 5 nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi nhóm chứng – giả

dược với metoprolol phóng thích chậm

*Multivariate analysis

Trang 23

% biến cố tim mạch nhóm nifedipine s.r : 33,1%

Giảm tỷ lệ biến cố tim mạch của Bisoprolol

so với Nifedipine phóng thích chậm

Von Arnim Th et al JACC 1996; 1: 20–24

Nghiên cứu TIBBS được theo dõi tiếp trong vòng một năm

Trang 24

Lợi ích lâm sàng của chẹn beta trong NMCT

Bangalore S, et al The American Journal of Medicine 2014 doi: 10.1016/j.amjmed.2014.05.032.

▪ Phân tích tổng hợp từ 60 NC ngẫu nhiên (40 NC NMCT cấp, và 20 NC sau NMCT) với 102.003 BN, theo dõi trung bình 10 tháng.

▪ 48 NC (n=31.479) thời kỳ trước tái tưới máu và 12 NC (n=48.806)

thời kỳ tái tưới máu

Tử vong chung

Tử vong TM

ngực

Tăng suy tim

Trang 25

Cho sớm chẹn beta uống trong HCMV cấp

giảm tử vong và RLCN thất trái

Bugiardini R, et al American Journal of Cardiology, 2016 doi: 10.1016/j.amjcard.2015.11.059.

▪Nghiên cứu ISACS-TC: n=11581 ACS

▪Phân tích 5259: 1377 uống chẹn beta sớm (trong 24 g) và 3882 uống sau 24 g.

▪Tiêu chí chính: tử vong trong viện.

▪Tiêu chí phụ: tỉ lệ RLCN thất trái nặng (EF<40%) khi xuất viện.

Trang 26

Cho sớm chẹn beta uống trong HCMV cấp

giảm tử vong và RLCN thất trái

Bugiardini R, et al American Journal of Cardiology, 2016 doi: 10.1016/j.amjcard.2015.11.059.

▪Nghiên cứu ISACS-TC: n=11581 ACS

▪Phân tích 5259: 1377 uống chẹn beta sớm (trong 24 g) và 3882 uống sau 24 g.

▪Tiêu chí chính: tử vong trong viện.

▪Tiêu chí phụ: tỉ lệ RLCN thất trái nặng (EF<40%) khi xuất viện.

Trang 27

Cho sớm chẹn beta uống trong STEMI giảm

biến cố tim mạch

Park KL, et al The American Journal of Medicine (2014) 127, 503-511

▪ Phân tích sổ bộ GRACE từ 13.110 BN NMCT cấp ST chênh lên: 21% TM

sớm; 65% U sớm và 14% U trễ sau 24 giờ được tái tưới máu mạch vành

Các yếu tố ảnh hưởng tới việc

cho β(-) sớm Xu hướng sử dụng β(-) theo thời gian

Trang 28

Cho sớm chẹn beta uống trong STEMI giảm

biến cố tim mạch

Park KL, et al The American Journal of Medicine (2014) 127, 503-511

▪ Phân tích sổ bộ GRACE từ 13.110 BN NMCT cấp ST chênh lên: 21% TM

sớm; 65% U sớm và 14% U trễ sau 24 giờ được tái tưới máu mạch vành

Trang 29

Chẹn beta tĩnh mạch trong NMCT cấp pPCI

Mohammad MA, et al EuroIntervention, 2017;13:e210-e218

N=16.909 bệnh nhân STEMI can thiệp mạch vành thì đầu: 17% điều trị chẹn beta TM.

Kết quả: chẹn beta tĩnh mạch so với không có chẹn beta TM

▪ Tử vong 30 ngày cao hơn: OR=1.44 (1.14-1.83)

▪ Sốc tim nhiều hơn: OR=1,53 (1.09-2.16)

▪ EF thất trái lúc xuất viện <40% nhiều hơn: OR=1.70 (1.51-1.92)

Trang 30

Liều thấp chẹn beta lúc xuất viện sau NMCT

Goldberger JJ, et al Am Heart J 2010 September ; 160(3): 435–442.e1

Liều chẹn beta lúc xuất viện: < 25%, n=347; 25%, n=629; 26-50%,

n=454; > 50%, n=293.

Trang 31

Liều thấp thuốc chẹn beta và tử vong

Goldberger JJ, et al J Am Coll Cardiol 2015;66:1431–41

▪ Phân tích sổ bộ đa trung tâm từ 7057 BN NMCT cấp.

▪ Tử vong trong nhóm có thuốc chẹn beta khi xuất viện so với không có.

▪ Liều thuốc so với liều trong NC lâm sàng ngẫu nhiên.

P<0.001

Trang 32

Liều thấp chẹn beta trong hội chứng mạch

vành cấp

Chenze Li, et al J Am Heart Assoc 2016;5:e004190

▪ Phân tích sổ bộ tại Trung Quốc với 3180 BN HCMV cấp được can thiệp MV.

Trang 33

Liều thấp chẹn beta trong hội chứng mạch

vành cấp

Chenze Li, et al J Am Heart Assoc 2016;5:e004190

▪ Phân tích sổ bộ tại Trung Quốc với 3180 BN HCMV cấp được can thiệp MV.

▪ Tiêu chí chính: tử vong Tiêu chí phụ: tử vong, NMCT, nhập viện lại do suy tim, và nhập viện do sốc tim.

Trang 34

Bằng chứng thuốc chẹn beta trong bệnh

động mạch vành

Antman E, Braunwald E Acute Myocardial Infarction In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds Heart Disease: A

textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., Philadelphia, PA: W.B Sanders, 2001, 1168.

Phase of Treatment

Acute treatment

Secondary prevention Overall

Total # Patients 28,970

24,298

53,268

RR of death b-blocker

better

RR (95% CI)

Placebo better

0.87 (0.77-0.98)

0.77 (0.70-0.84)

0.81 (0.75-0.87)

Summary of Secondary Prevention Trials of b-blocker Therapy

CI=Confidence interval, RR=Relative

Trang 35

Điều trị bệnh mạch ổn định theo mục tiêu

Trang 36

Khuyến cáo chẹn beta trong hội chứng mạch

vành cấp không ST chênh lên

Ezra A Amsterdam, et al J Am Coll Cardiol 2014;64:e139–228.

2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non-ST Elevation Acute Coronary Syndromes

khuyến cáo

Mức chứng cứ Bắt đầu cho chẹn beta uống trong 24g đầu nếu không có:

1) Dấu suy tim,

2) Biểu hiện tình trạng cung lượng tim thấp,

3) Nguy cơ choáng tim cao, hoặc

4) Chống chỉ định tương đối khác (PR > 0.24s, bloc nhĩ-thất độ 2-3,

hen tiến triển, bệnh đường thở tiến triển).

Sử dụng metoprolol succinate phóng thích chậm, carvedilol hay bisoprolol

được khuyến cáo khi suy tim ổn định và chức năng tâm thu thất trái giảm

Có lý do điều trị chẹn beta kéo dài ở BN chức năng thất trái bình thường IIa C

Chẹn beta TM có nguy cơ nguy hiểm khi có yếu tố nguy cơ bị sốc III B

• Yếu tố nguy cơ choáng tim: Tuổi > 70 , HA tâm thu < 120 mmHg, nhịp nhanh xoang > 110 hoặc < 60, thời gian

kéo dài từ khi khởi bệnh UA/NSTEMI

Chen ZM, et al Lancet 2005;366:1622–32.

Trang 37

Khuyến cáo chẹn beta trong NMCT cấp ST

chênh lên

Patrick T O’Gara, et al J Am Coll Cardiol 2013;61:e78 –140

2013 ACCF/ACC Guideline for the Management of ST- Elevation Myocardial Infarction

khuyến cáo

Mức chứng cứ Bắt đầu cho chẹn beta uống trong 24g đầu nếu không có:

1) Dấu suy tim,

2) Biểu hiện tình trạng cung lượng tim thấp,

3) Nguy cơ choáng tim cao, hoặc

4) Chống chỉ định tương đối khác (PR > 0.24s, bloc nhĩ-thất độ 2-3,

hen tiến triển, bệnh đường thở tiến triển).

Chẹn bêta nên chỉ định tiếp tục trong và sau khi nằm viện ở tất cả bệnh nhân

STEMI mà không có chống chỉ định với chẹn bêta

Bệnh nhân có chống chỉ định với chẹn bêta trong 24 giờ đầu tiên sau STEMI

nên được đánh giá lại để xem lại chỉ định chẹn bêta sau đó.

Có lý do để cho chẹn bêta TM khi nhập viện ở bệnh nhân STEMI và không có

chống chỉ định nếu có THA hoặc thiếu máu cục bộ tiến triển.

Trang 38

Khuyến cáo chẹn beta trong phòng ngừa thứ

phát và giảm nguy cơ

Sidney C Smith, et al Circulation 2011;124:2458-2473

AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients with

Coronary and other Atheroslerotic Vascular disease: 2011 Update

khuyến cáo

Mức chứng cứ

Điều trị chẹn beta nên bắt đầu và liên tục trong 3 năm trong tất cả bệnh nhân

có NMCT hay hội chứng mạch vành cấp có chức năng thất trái bình thường

Có lý do để tiếp tục chẹn beta quá 3 năm trong tất cả bệnh nhân có NMCT

hay hội chứng mạch vành cấp có chức năng thất trái bình thường

Trang 39

Liều thuốc chẹn beta trong điều trị ngắn hạn

và dài hạn NMCT cấp

ESC Expert consensus document European Heart Journal 2004;25:1341–1362

Điều trị cấp

giờ, 15 phút sau IV liều 3

giờ, 10 phút sau IV liều 2

Điều trị lâu dài

Trang 40

Cơ chế tác động của chẹn beta trong suy tim

Opie LH Drug for the Heart Elsevier Saunders 2012, 8th ed

Trang 41

Thuốc chẹn bêta chống lại sự hoạt hóa

quá mức của thần kinh giao cảm

Hạn chế tốc độ, tiết kiệm năng lượng, do vậy chú lừa có thể chạy lâu bền hơn

Trang 42

Các nghiên cứu về thuốc chẹn beta trong

điều trị suy tim

Suy tim giai đoạn cuối

SHEP;

Các nghiên cứu về THA, NMCT

LS

U.S Carvedilol trials;

MERIT-HF; CIBIS-II; SENIORS

COPERNICUS

CAPRICORN

Các nghiên cứu về chẹn beta trong suy tim

có thể coi là những "mẫu mực" của y học

thực chứng đầu những năm 2000

Trang 43

CIBIS II: Bisoprolol trong suy tim

CIBIS II: Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II

CIBIS-II Investigators and Committees Lancet 1999;353:9–13.

Nghiên

bệnh nhân suy tim, EF < 35%, NYHA III-IV.

đã ngưng trước thời hạn (5/1998) do thấy hiệu quả rõ ràng của

bisoprolol.

Trang 44

CIBIS II: tử vong do mọi nguyên nhân

So với giả dược, bisoprolol giúp giảm 34% TV do mọi nguyên nhân sau thời gian điều trị 2 năm (p<0.0001)

Trang 45

CIBIS II: tiêu chí chính và phụ

P

Primary endpoint

All-cause mortality

Secondary endpoints

All-cause hospital admission

All cardiovascular deaths

Combined endpoint

Exploratory analyses

Sudden death

Hospital admission for

worsening heart failure

0.66 (0.54–0.81)

0.80 (0.71–0.91) 0.71 (0.56–0.90) 0.79 (0.69–0.90)

0.56 (0.39–0.80) 0.64 (0.53–0.79)

<0.0001

0.0006 0.0049 0.0004

0.0011 0.0001

Placebo (n=1320) (%)

Bisoprolol (n=1327) (%)

Hazard ratio (95% CI)

Trang 46

Các nghiên cứu về thuốc chẹn beta trong

điều trị suy tim

Hae-Young Lee, et al Circ J 2016; 80: 565 – 571

Trang 47

Chẹn beta làm giảm tử vong so với giả

dược ở bệnh nhân suy tim

James M Brophy, et al Ann Intern Med.2001;134:550-560

Phân tích gộp từ 22 thử nghiệm với 10 135 bệnh nhân suy tim

35%

Trang 48

Chẹn beta làm giảm nhập viện so với giả

dược ở bệnh nhân suy tim

James M Brophy, et al Ann Intern Med.2001;134:550-560

Phân tích gộp từ 22 thử nghiệm với 10 135 bệnh nhân suy tim

36%

Trang 49

Chẹn beta: Tần số tim và tử vong ở bệnh

nhân suy tim

Mc Alister FA Ann Intern Med 2009;150: 784

Phân tích gộp từ 23 thử nghiệm với 19.209 bệnh nhân suy tim (EF 17 – 36%)

sống còn ở bệnh nhân suy tim được điều trị bằng thuốc chẹn beta.

Trang 50

Hướng dẫn sử dụng thuốc chẹn beta trong suy tim

Định dạng
Số trang	58
Dung lượng	7,15 MB