CHẨN đoán lâm SÀNG và cận lâm SÀNG UNG THƯ BUỒNG TRỨNG

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư buồng trứng ung thư hay gặp hàng thứ ba, sau ung thư cổ tử cung ung thư nội mạc tử cung, lại nguyên nhân tử vong hàng đầu ung thư sinh dục nữ [1] Thời gian sống bệnh nhân ung thư buồng trứng phụ thuộc vào giai đoạn bệnh phát điều trị Thời gian sống năm 25% với giai đoạn IV, 37% với giai đoạn III, 70% với giai đoạn II, 93% với giai đoạn I Bệnh nhân giai đoạn III IV có tiên lượng xấu, ngược lại giai đoạn I II có tiên lượng tốt Nhưng biểu lâm sàng ung thư buồng trứng không rõ ràng giai đoạn sớm nên phần lớn trường hợp ung thư buồng trứng phát muộn, có di tiểu khung di lên phúc mạc tạng ổ bụng Như yếu tố quan trọng để cải thiện tiên lượng ung thư buồng trứng khám phát sớm bệnh [2] Nắm vững kiến thức lâm sàng ung thư buồng trứng giúp bác sĩ có phản xạ chẩn đoán ung thư buồng trứng biểu lâm sàng chưa rõ ràng Các kiến thức cận lâm sàng giúp bác sĩ biết lựa chọn phương pháp cận lâm sàng thích hợp để chẩn đốn xác định chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng Chính chúng tơi thực chun đề “Chẩn đoán lâm sàng cận lâm sàng ung thư buồng trứng” đề tài “Nghiên cứu giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán ung thư buồng trứng”, với mục tiêu tìm hiểu sâu dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán ung thư buồng trứng ĐẠI CƯƠNG VỀ UNG THƯ BUỒNG TRỨNG 1.1 Dịch tễ ung thư buồng trứng Ung thư buồng trứng ung thư hay gặp hàng thứ loại ung thư nói chung phụ nữ (chiếm 4% loại ung thư), hàng thứ ung thư đường sinh dục nữ, sau ung thư cổ tử cung ung thư nội mạc tử cung Năm 2012 châu Âu có khoảng 65.538 trường hợp mắc ung thư buồng trứng có 42.704 người chết bệnh [3] Ở Mỹ năm 2009 có khoảng 20.400 trường hợp mắc, tử vong khoảng 14.400 trường hợp Nguy suốt đời người phụ nữ bị ung thư buồng trứng 1,5%, tử vong bệnh gần 1% [4] Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc ung thư buồng trứng khoảng 3,6/100.000 dân, xếp hàng loại ung thư Nghiên cứu từ năm 2001-2004 năm tỉnh thành, gồm Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế, Cần Thơ, tỷ lệ mắc ung thư buồng trứng giao động từ 1,2-6,5/100.000 dân[5] Ung thư buồng trứng gặp nhiều lứa tuổi khác 20 – 80 tuổi, chủ yếu gặp người có tuổi, 80 – 90% gặp người 40 tuổi, 30 – 40% gặp người 65 tuổi Đối với trường hợp ung thư tế bào mầm buồng trứng gặp tuổi trẻ hơn, với đỉnh độ tuổi 20 [6] 1.2 Bệnh sinh ung thư buồng trứng Nguyên nhân xác ung thư buồng trứng đến chưa rõ, có nhiều yếu tố nguy làm tăng tỷ lệ ung thư buồng trứng xác định Tiền sử sinh đẻ phụ nữ có ảnh hưởng rõ rệt đến nguy bị ung thư buồng trứng, người phụ nữ sinh đẻ nhiều lần bị ung thư buồng trứng phụ nữ sinh đẻ lần, phụ nữ có tiền sử khơng mang thai lần có nguy ung thư buồng trứng cao phụ nữ mang thai Những phụ nữ có kinh sớm, mãn kinh muộn đóng góp vào nguy cao ung thư buồng trứng Tất yếu tố kích thích phóng nỗn làm tăng nguy ung thư buồng trứng Ngược lại, dùng thuốc tránh thai, phẫu thuật thắt vòi trứng, cho bú, dùng thuốc chóng phóng nỗn làm giảm nguy ung thư buồng trứng Béo phì, tiền sử dùng bột tan nguy gây ung thư buồng trứng [7] Chỉ có khoảng 10% trường hợp ung thư buồng trứng xác định có gien di truyền gây ung thư buồng trứng, gien BRCA BRCA Những người di truyền gien BRCA1 đời có nguy ung thư buồng trứng 15 - 45%, ung thư vú gần 85% Gien BRCA làm tăng nguy ung thư buồng trứng lên 10 – 20%, ung thư vú lên gần 85% Những người mang hai gien khả xuất ung thư buồng trứng sớm 10 năm so với phụ nữ khơng có gen [7] 1.3 Giải phẫu bệnh ung thư buồng trứng Ung thư buồng trứng nguyên phát gồm ba nhóm với nguồn gốc tế bào khác nhau, ung thư biểu mô bề mặt buồng trứng hay gặp nhất, ung thư nguồn gốc tế bào mầm ung thư tế bào thừng sinh dục gặp[8] - Ung thư biểu mơ chiếm tỷ lệ chủ yếu (khoảng 85% - 90%) ung thư buồng trứng + Ung thư biểu mô dịch (Serous carcinoma) + Ung thư biểu mô tế bào sáng (Clear cell carcinoma) + Ung thư biểu mô dạng nội mạc (Endometroid carcima) + Ung thư biểu mô nhày (Mucinous carcinoma) + Ung thư biểu mô chuyển tiếp (Transitional cell carcinoma) + Ung thư biểu mô hỗn hợp (Mixed carcinoma) + Ung thư biểu mơ khơng biệt hóa (Indifferenciated carcinoma) - Ung thư tế bào mầm buồng trứng chiếm khoảng 5% - 10% trường hợp ung thư buồng trứng + U tế bào mầm ác tính (Dysgerminoma) + U xoang nội bì hay u túi nỗn hồng (Endodermal sinus tumor or Yolk sac tumor) + U quái ác tính (Immature teratoma) + Ung thư biểu mơ phơi thai (Embryonal carcinoma) + Ung thư nguyên bào nuôi (Choriocarcinoma) - Ung thư thừng sinh dục, gặp chiếm năm, buồng trứng teo nhỏ, khơng sờ thấy Vì trường hợp mãn kinh sờ thấy khối tiểu khung nghi ngờ ung thư buồng trứng Tình đề cập “hội chứng sờ thấy buồng trứng người mãn kinh” Tuy nhiên khái niệm thử thách lâm sàng, báo cáo sau cho thấy 3% khối sờ thấy có kích thước 35UI/ml Đối với ung thư buồng trứng giai đoạn III, IV, CA 125 có độ nhạy cao khoảng 85% [15] Tuy nhiên với ung thư buồng trứng giai đoạn I độ nhạy đạt 50%, giai đoạn II độ nhạy đạt 60% [16] CA 125 tăng số ung thư khác ung thư nội mạc tử cung, ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung, ung thư vú, ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng… với độ tăng tỷ lệ tăng thấp nên không coi chất điểm chẩn đốn Một số bệnh lành tính có mức độ CA 125 cao nang lạc nội mạc tử cung, viêm nhiễm vùng tiểu khung, xơ gan, viêm phúc mạc, đặc biệt 0,6 – 1,4% người bình thường tăng CA 125 Vì CA 125 chẩn đốn ung thư buồng trứng có giá trị dương tính khơng cao Jacob IJ cộng (1999) tiến hành xét nghiệm CA 125 sàng lọc ung thư buồng trứng cho 22.000 phụ nữ 45 tuổi Anh, thấy giá trị dương tính đạt 20,7%, sử dụng xét nghiệm CA 125 để sàng lọc ung thư buồng trứng làm tăng tỷ lệ siêu âm, chiếu chụp nội soi ổ bụng chẩn đốn khơng cần thiết [17] Tuy nhiên trường hợp có yếu tố nguy cao (tiền sử gia đình có người ung thư buồng trứng, ung thư vú), nên định xét nghiệm CA 125 để sàng lọc, chẩn đoán nghi ngờ ung thư buồng trứng khi thấy mức CA 125 tăng so với lần xét nghiệm trước Sự phối hợp xét nghiệm CA 125 máu với siêu âm đầu dò âm đạo siêu âm tiểu khung qua thành bụng làm tăng giá trị chẩn đoán ung thư buồng trứng Sự xuất khối tiểu khung có đặc điểm nghi ngờ ung thư buồng trứng khối dạng nang có nhú tổ chức, khối gồm phần dịch phần đặc, đồng thời có mức CA 125 cao có giá trị gợi ý chẩn đoán cao, bác sĩ ứng dụng thực hành lâm sàng Nhiều nghiên cứu cho thấy phối hợp làm tăng độ nhạy độ đặc hiệu chẩn đoán ung thư buồng trứng [18] CA 125 có vai trò quan trọng theo dõi kết điều trị ung thư buồng trứng Sau điều trị phẫu thuật hóa trị ung thư biểu mô buồng trứng, mức CA 125 giảm xuống thể hiệu điều trị Sau điều trị CA 125 xét nghiệm định kì theo dõi, mức CA 125 tăng lên rõ rệt thể phát triển trở lại ung thư, thay đổi thể trước quan sát thấy thay đổi quan sát phương pháp chẩn đốn hình ảnh [19] 3.1.2 HE4 HE4 protein mào tinh hoàn (human epididymis protein 4), quy định gien WFDC2 Bình thường nồng độ HE4 máu 95% [20] HE4 máu định xét nghiệm theo dõi kết điều trị trường hợp có HE4 tăng, CA125 không tăng trước điều trị Phối hợp CA125 HE4 có giá trị cao theo dõi phát phát triển trở lại tế bào ung thư buồng trứng [15] 3.1.3 Một số chất điểm ung thư khác Một số chất điểm ung thư buồng trứng khác, kallikriens, mesothelin, prostasin, osteopontin, lysophosphatidic acid, chất có độ nhạy giao động 50-70%, thấp so với CA125 Nhưng phối hợp với CA125 làm tăng độ nhạy, độ đặc hiệu chẩn đoán ung thư buồng trứng [18] 10 CEA, CA19-9 huyết định xét nghiệm trường hợp chưa rõ ràng ung thư nguyên phát biểu mô tuyến buồng trứng hay từ ung thư ống tiêu hóa (dạ dày, đại tràng) di vào buồng trứng Khi mức CEA, CA 19-9 huyết cao, nội soi dày, đại tràng định, đặc biệt CA125/CEA 3) để chẩn đoán phân biệt ung thư buồng trứng với u buồng trứng lành tính, nghiên cứu cho thấy PET/CT chẩn đốn ung thư buồng trứng có độ nhạy 80-87%, độ đặc hiệu 77-100% Tuy nhiên PET/CT gặp khó khăn chẩn đốn phân biệt u chuyển tiếp ác tính với u lành tính u chuyển 28 tiếp có mức hấp thụ hoạt tính phóng xạ khơng cao (SUV ~ 2) Chú ý buồng trứng bình thường có mức hấp thụ hoạt tính phóng xạ cao, đặc biệt giai đoạn rụng trứng [35] Hình 18: Khối bên phải tiểu khung tăng hấp thụ hoạt tính phóng xạ - Tương ứng ung thư buồng trứng phải PET/CT có giá trị cao chẩn đốn giai đoạn ung thư buồng trứng Chẩn đoán phân biệt giai đoạn sớm (giai đoạn I, II) với giai đoạn muộn (III, IV) có độ nhạy cao đạt tới gần 100%, độ đặc hiệu 91% Chẩn đoán xác định giai đoạn muộn quan trọng, trường hợp khơng có định phẫu thuật ngay, cần hóa trị bổ trợ trước phẫu thuật PET/CT có hiệu cao phát nốt di có kích thước >1cm, hạch di >7mm PET/CT chẩn đốn giai đoạn ung thư buồng trứng có độ xác 69-75% so với chụp cắt lớp vi tính đơn độ xác đạt 53-55% [36] 29 Hình 19: Di mạc nối lớn phúc mạc tiểu khung Mạc nối lớn phúc mạc tiểu khung tăng hấp thụ hoạt tính phóng xạ lan tỏa (mũi tên trắng) Khối dạng nang bên phải tiểu khung (mũi tên xanh) Hình 20: Các nốt di phổi trái tăng hấp thụ hoạt tính phóng xạ (mũi tên trắng), tràn dịch màng phổi trái (mũi tên xanh) Đối với tổn thương tái phát PET/CT có độ nhạy 89%, độ đặc hiệu 90% Các tổn thương tái phát tiểu khung PET/CT có độ nhạy độ đặc hiệu khơng cao tăng hoạt tính phóng xạ bàng quang gây nhiễu ảnh xung quanh, đồng thời tổn thương viêm sau phẫu thuật tăng hoạt tính phóng xạ [36] 30 Như PET/CT chẩn đốn phân biệt u buồng trứng ác tính với u buồng trứng lành tính có độ nhạy khơng vượt trội so với siêu âm, thấp so với cộng hưởng từ, có giá trị cao nhiều chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng Trong thực hành lâm sàng PET/CT định chẩn đoán giai đoạn buồng trứng, chẩn đoán tổn thương tái phát trước định phẫu thuật hóa trị lần thứ hai Mặc dù có giá trị chẩn đoán cao PET/CT kĩ thuật thăm khám nhiễm xạ, đồng thời giá thành cao nên chưa định rộng rãi nước phát triển, có nước ta CHỈ SỐ NGUY CƠ ÁC TÍNH CỦA U BUỒNG TRỨNG Chỉ số nguy ác tính u buồng trứng (RMI: Risk of malignancy index) tính tích số thang điểm: đặc điểm hình ảnh siêu âm, tình trạng kinh nguyệt, mức CA125 huyết Có năm đặc điểm siêu âm nghi ngờ ác tính thang điểm siêu âm (U): nhiều ngăn, có phần tổ chức đặc, u buồng trứng hai bên, có dịch ổ bụng, có dấu hiệu di Thang điểm tình trạng kinh nguyệt (M): chưa mãn kinh, mãn kinh CA125 tính trực tiếp nồng độ huyết theo đơn vị UI/ml Có cách tính RMI RMI 1, RMI 2, RMI 3, RMI 4, theo tác giả nghiên cứu khác Jacobs cộng (1990) đưa công thức RMI = U x M x CA125, U = khơng có dấu hiệu siêu âm nghi ngờ ác tính, U = có dấu hiệu, U = có hai dấu hiệu nghi ngờ trở lên, M = kinh nguyệt, M = mãn kinh, CA125 tính đơn vị UI/ml Nếu số nguy ác tính lớn 200 chẩn đốn ung thư buồng trứng [37] Tingulstad cộng (1996) đưa công thức RMI = U x M x CA125, U = khơng có có dấu hiệu siêu âm nghi ngờ ác tính, 31 U = có hai dấu hiệu nghi ngờ trở lên, M = kinh nguyệt, M = mãn kinh, CA125 tính đơn vị UI/ml Nếu số nguy ác tính lớn 200 chẩn đốn ung thư buồng trứng [38] Tingulstad cộng (1999) đưa công thức RMI = U x M x CA125, U = khơng có có dấu hiệu siêu âm nghi ngờ ác tính, U = có hai dấu hiệu nghi ngờ trở lên, M = kinh nguyệt, M = mãn kinh, CA125 tính đơn vị UI/ml Nếu số nguy ác tính lớn 200 chẩn đốn ung thư buồng trứng [39] Yamamoto cộng (2009) đưa công thức RMI = U x M x S x CA125, U = khơng có có dấu hiệu siêu âm nghi ngờ ác tính, U = có hai dấu hiệu nghi ngờ trở lên, M = kinh nguyệt, M = mãn kinh, CA125 tính đơn vị UI/ml, S = kích thước u (kích thước lớn nhất) < 7cm, S=2 kích thước u ≥ 7cm Nếu số nguy ác tính lớn 450 chẩn đoán ung thư buồng trứng [40] Nhiều nghiên cứu khác cho thấy RMI từ đến có độ nhạy 71-87%, độ đặc hiệu 81-91%, phần lớn tác giả nhận định RMI Yamamoto có độ nhạy độ đặc hiệu cao RMI khác, độ nhạy độ đặc hiệu tương ứng 87% 91% Tuy nhiên giá trị dương tính tất công thức RMI không cao 60 - 65% Như tính RMI chẩn đốn ung thư buồng trứng có độ nhạy độ đặc hiệu cao tỷ lệ dương tính giả cao [41] NỘI SOI Ổ BỤNG THĂM DỊ CHẨN ĐỐN Nội soi thăm dò ổ bụng tiêu chuẩn vàng chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng Quan sát trực tiếp tình trạng ổ bụng, phát nốt di phúc mạc, hạch di ổ bụng, đánh giá tình trạng xâm lấn 32 xung quanh khối u buồng trứng Từ chẩn đốn xác giai đoạn ung thư buồng trứng Đồng thời q trình nội soi thăm dò ổ bụng, tiến hành lấy dịch ổ bụng dịch rửa phúc mạc để xét nghiệm tế bào, sinh thiết u, sinh thiết nốt di phúc mạc sinh thiết ngẫu nhiên vào phúc mạc (mạc nối lớn, phúc mạc rãnh đại tràng, phúc mạc vòm gan vòm hồnh) để chẩn đốn xác định phân loại mơ bệnh học u, chẩn đốn tình trạng di phúc mạc mức độ vi thể không quan sát thấy phương pháp chẩn đốn hình ảnh Tuy nhiên phương pháp chẩn đoán xâm lấn, phải trải qua mổ nội soi Nếu phương pháp chẩn đoán hình ảnh chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính, PET/CT có kết hình ảnh điển hình giai đoạn muộn giai đoạn sớm, tránh mổ soi thăm dò ổ bụng Các trường hợp hình ảnh chưa rõ ràng, nghi ngờ cần định mổ thăm dò để chẩn đốn chắn giai đoạn bệnh [6],[23] 33 KẾT LUẬN Biểu lâm sàng ung thư buồng trứng thường không rõ ràng giai đoạn sớm Các biểu lâm sàng thường u kích thước lớn gây chèn ép tiểu khung ổ bụng, biểu nhiều dịch ổ bụng Ở phụ nữ trung niên, đặc biệt phụ nữ tuổi sau mãn kinh, có biểu lâm sàng tiểu khung thấy bụng to lên, cần nghĩ đến ung thư buồng trứng Thăm khám phụ khoa định siêu âm tiểu khung lựa chọn tình Xét nghiệm chất điểm ung thư CA125 có độ nhạy cao chẩn đốn ung thư buồng trứng, nhiên có giá trị dương tính thấp Đối với trường hợp giai đoạn sớm (giai đoạn I, II) CA125 có độ nhạy không cao Xét nghiệm HE4 phối hợp với CA125 làm tăng thêm phần độ nhạy, độ đặc hiệu chẩn đoán ung thư buồng trứng Siêu âm phương pháp chẩn đoán đầu tay chẩn đoán ung thư buồng trứng, có độ nhạy độ đặc hiệu cao trường hợp u buồng trứng có đặc điểm hình ảnh xếp vào nhóm quy luật theo IOTA, có tới gần 1/4 trường hợp u buồng trứng có đặc điểm hình ảnh xếp nhóm quy luật 3, siêu âm khơng phân định được, cần phối hợp với phương pháp chẩn đoán khác Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, PET/CT có vai trò chẩn đốn bổ xung cho trường hợp hình ảnh siêu âm khó phân định, đồng thời có vai trò quan trọng chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng Nội soi ổ bụng thăm dò chẩn đốn tiêu chuẩn vàng chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng, phương pháp xâm lấn Cần định trường hợp khơng chẩn đốn rõ ràng giai đoạn bệnh phương pháp chẩn đoán hình ảnh TÀI LIỆU THAM KHẢO MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 ĐẠI CƯƠNG VỀ UNG THƯ BUỒNG TRỨNG 1.1 Dịch tễ ung thư buồng trứng .2 1.2 Bệnh sinh ung thư buồng trứng 1.3 Giải phẫu bệnh ung thư buồng trứng 1.4 Giai đoạn ung thư buồng trứng CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG 2.1 Triệu trứng 2.2 Triệu chứng thực thể XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BUỒNG TRỨNG .7 3.1 Xét nghiệm chất điểm ung thư buồng trứng 3.1.1 CA 125 3.1.2 HE4 .9 3.1.3 Một số chất điểm ung thư khác .9 3.2 Xét nghiệm giải phẫu bệnh 10 3.2.1 Xét nghiệm tế bào dịch cổ trướng .10 3.2.2 Xét nghiệm mô bệnh học 11 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH UNG THƯ BUỒNG TRỨNG 11 4.1 Siêu âm chẩn đoán ung thư buồng trứng 11 4.2 Chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán ung thư buồng trứng 20 4.3 Chụp cộng hưởng từ chẩn đoán ung thư buồng trứng .23 4.3.1 Kĩ thuật chụp cộng hưởng từ: 23 4.3.2 Phân tích hình ảnh: 24 4.4 Chụp PET/CT chẩn đoán ung thư buồng trứng .27 4.4.1 Nguyên lý kĩ thuật .27 4.4.2 Phân tích hình ảnh PET/CT 27 CHỈ SỐ NGUY CƠ ÁC TÍNH CỦA U BUỒNG TRỨNG 30 NỘI SOI Ổ BỤNG THĂM DỊ CHẨN ĐỐN 31 KẾT LUẬN 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC HÌNH Hình 1: Nang có tổ chức đặc 10cm 19 Hình 9: U có tổ chức tưới máu mạnh .19 Hình 10: Ung thư dạng nội mạc buồng trứng 21 Hình 11: Ung thư biểu mơ khơng biệt hóa buồng trứng di mạc nối lớn Mạc nối lớn dày lan tỏa hình lưới, nốt 21 Hình 12: Ung thư biểu mơ tuyến dịch buồng trứng .22 Hình 13: Ung thư biểu mô nhày buồng trứng di ruột non .22 Hình 14: Ung thư buồng trứng di hạch 22 Hình 15: U buồng trứng có phần tổ chức tăng tín hiệu T2W DW 24 Hình 16: Phần tổ chức ung thư buồng trứng có biểu đồ bắt thuốc loại II 25 Hình 17: Hình ảnh nốt di phúc mạc tiểu khung phúc mạc bề mặt gan hạn chế khuếch tán xung DW 26 Hình 18: Khối bên phải tiểu khung tăng hấp thụ hoạt tính phóng xạ - Tương ứng ung thư buồng trứng phải 28 Hình 19: Di mạc nối lớn phúc mạc tiểu khung 29 Hình 20: Các nốt di phổi trái tăng hấp thụ hoạt tính phóng xạ (mũi tên trắng), tràn dịch màng phổi trái (mũi tên xanh) 29 1-14,20,23,27,3015-19,21,22,24-26,28,29 ... ĐẠI CƯƠNG VỀ UNG THƯ BUỒNG TRỨNG 1.1 Dịch tễ ung thư buồng trứng Ung thư buồng trứng ung thư hay gặp hàng thứ loại ung thư nói chung phụ nữ (chiếm 4% loại ung thư) , hàng thứ ung thư đường sinh... trứng, thư ng định xét nghiệm chẩn đốn ung thư buồng trứng Bình thư ng mức CA 125 máu < 35 UI/ml, chẩn đoán nghi ngờ ung thư buồng trứng mức CA 125 máu > 35UI/ml Đối với ung thư buồng trứng giai... máu bệnh nhân có ung thư buồng trứng thể ung thư biểu mô tuyến dịch, ung thư dạng nội mạc, ung thư tế bào sáng Dựa vào tăng nồng độ HE4 máu chẩn đốn ung thư buồng trứng nói chung có độ nhạy 73%,