Đánh giá kết quả của phẫu thuật phaco đặt kính nội nhãn toric điều trị đục TTT có kèm theo loạn thị giác mạc

Cácphương pháp sử dụng đường rạch như phẫu thuật trên kinh tuyến cong, sửdụng cặp vết phẫu thuật xuyên đối xứng, phẫu thuật rạch giảm căng vùng rìa GM … có thể điều trị được loạn thị ở m

Bảng 2.1 Các mức độ của kính nội nhãn Acrysof toric 52

Bảng 3.1 Một số đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật 64

Bảng 3.2 Phân chia tuổi bệnh nhân ở 2 nhóm 64

Bảng 3.3 TL LogMAR trung bình UCVA và BCVA của 2 nhóm 66

Bảng 3.4 Nhãn áp trung bình trước phẫu thuật (mmHg) 66

Bảng 3.5 Khúc xạ giác mạc trung bình (D) 66

Bảng 3.6 Loạn thị giác mạc trung bình (D) 67

Bảng 3.7 Thị lực sau phẫu thuật chưa chỉnh kính của nhóm I 68

Bảng 3.8 Thị lực sau phẫu thuật chưa chỉnh kính trung bình của nhóm I 69

Bảng 3.9 Thị lực sau phẫu thuật có chỉnh kính của nhóm I 69

Bảng 3.10 Thị lực sau phẫu thuật có chỉnh kính trung bình của nhóm I 70

Bảng 3.11 Nhãn áp trước và sau phẫu thuật (mmHg) 70

Bảng 3.12 Khúc xạ cầu và trụ tại các thời điểm (D) 71

Bảng 3.13 Phân tích kết quả điều trị loạn thị theo phương pháp Alpin 71

Bảng 3.14 Phân bố trục kính nội nhãn toric (%) 72

Bảng 3.15 Lệch trục kính nội nhãn toric trung bình ở các thời điểm (độ) 73 Bảng 3.16 Mức độ lệch trục kính nội nhãn ở các thời điểm 73

Bảng 3.17 Mức độ xoay của kính nội nhãn toric ở các thời điểm (độ) 74

Bảng 3.18 Chiều xoay của kính nội nhãn toric so với ngày đầu tiên 74

Bảng 3.19 Liên quan độ lệch trục kính nội nhãn toric đến khúc xạ cầu 75

Bảng 3.20 Liên quan độ lệch trục kính nội nhãn toric đến độ loạn thị tồn dư 75

Bảng 3.21 Liên quan độ lệch trục kính nội nhãn toric đến trục loạn thị tồn dư 76

Bảng 3.22 Biến chứng trong phẫu thuật 78

Bảng 3.23 Biến chứng sớm sau phẫu thuật 78

Bảng 3.24 Biến chứng muộn sau phẫu thuật 79

Bảng 3.27 So sánh thị lực có chỉnh kính của hai nhóm theo các mức độ .82

Bảng 3.28 So sánh thị lực logMAR trung bình của hai nhóm 82

Bảng 3.29 So sánh nhãn áp trung bình của 2 nhóm (mmHg) 83

Bảng 3.30 So sánh khúc xạ cầu trung bình của hai nhóm (D) 83

Bảng 3.31 So sánh loạn thị tồn dư trung bình của hai nhóm (D) 84

Bảng 3.32 So sánh tỷ lệ các mức loạn thị tồn dư của hai nhóm 84

Bảng 3.33 Tỷ lệ các vector J0 và J45 theo các mức độ của 2 nhóm 85

Bảng 3.34 So sánh loạn thị gây ra do vết mổ của hai nhóm (D) 85

Bảng 3.35 Liên quan giữa loạn thị gây ra do vết mổ (IIA) và loạn thị tồn dư ở nhóm II 87

Bảng 3.36 So sánh nhu cầu đeo kính nhìn xa ở 2 nhóm 87

Bảng 3.37 So sánh các cảm giác chói lóa và quầng sáng ở 2 nhóm 88

Bảng 3.38 Mức độ hài lòng theo thang điểm 10 88

Bảng 4.1 Tuổi trung bình của bệnh nhân theo một số tác giả 89

Bảng 4.2 Độ loạn thị trước phẫu thuật của một số nghiên cứu 92

Bảng 4.3 Tỷ lệ các mức kết quả TL sau phẫu thuật 99

Bảng 4.4 Tỷ lệ các mức loạn thị tồn dư sau phẫu thuật kính nội nhãn toric theo một số tác giả 102

Bảng 4.5 Mức độ lệch trục kính nội nhãn Acrysof toric theo một số tác giả 111

Bảng 4.6 Loạn thị gây ra do phẫu thuật theo một số tác giả 126

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính của 2 nhóm 65

Biểu đồ 3.2 So sánh mức độ đục thể thủy tinh ở 2 nhóm 65

Biểu đồ 3.3 Thị lực trước phẫu thuật chưa chỉnh kính của 2 nhóm 65

Biểu đồ 3.4 Thị lực trước phẫu thuật đã chỉnh chỉnh kính 66

Biểu đồ 3.5 Phân loại theo mức độ loạn thị 68

Biểu đồ 3.6 Kiểu loạn thị thuận, ngược, chéo 68

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ các mức độ công suất của kính nội nhãn toric 68

Biểu đồ 3.8 Vector loạn thị J0 và J45 trước và sau phẫu thuật 1 năm 71

Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ các kiểu lệch trục kính nội nhãn toric 74

Biểu đồ 3.10 Sự thay đổi kiểu loạn thị tồn dư 78

Biểu đồ 3.11 So sánh loạn thị trước mổ và sau mổ 1 năm của nhóm II 85 Biểu đồ 3.12 So sánh kết quả loạn thị 1 năm theo vector J0 và J45 giữa hai nhóm .85

Hình 1.1 Chóp sturm 8

Hình 1.2 Bản đồ GM của các loại loạn thị đều 11

Hình 1.3 Các loại loạn thị đều 12

Hình 1.4 Bản đồ công suất trục và bản đồ tiếp tuyến 15

Hình 1.5 Sơ đồ kỹ thuật của phương pháp OCCI 21

Hình 1.6 Tác động của đường rạch lên GM 22

Hình 1.7 Nguyên lý cấu tạo kính nội nhãn Toric 26

Hình 1.8 Nguyên tắc điều chỉnh loạn thị của kính nội nhãn toric 27

Hình 1.9 Loạn thị GM đều với hình nơ cân xứng .28

Hình 1.10 Dụng cụ đánh dấu trục ngang GM 31

Hình 1.11 Đánh dấu trục loạn thị trên GM 32

Hình 1.12 Trục IOL được đặt trùng với trục loạn thị 32

Hình 1.13 Càng IOL dạng móc 36

Hình 1.14 Càng IOL dạng tấm 36

Hình 1.15 Kính nội nhãn Microsil 38

Hình 1.16 Kính nội nhãn Acrysof toric 38

Hình 1.17 Tính linh động của cấu tạo càng kính nội nhãn acrysof Toric .39 Hình 2.1 Kính nội nhãn Acrysof toric (I) và kính nội nhãn Acrysof IQ (II) 47

Hình 2.2: Đo độ loạn thị GM và đo công suất cầu của kính nội nhãn bằng thiết bị IOL Master 49

Hình 2.3 Chụp bản đồ giác mạc bằng máy chụp OPD Scan II 50

Hình 2.4 Bảng tính công suất kính nội nhãn toric 51

Hình 2.5 Quy ước đánh dấu trục loạn thị GM 53

Hình 2.6 Phẫu thuật phaco đặt kính nội nhãn Acrysof toric 55

Hình 2.7 Phẫu thuật phaco đặt kính nội nhãn Acrysof IQ 56

Hình 2.8 Đo trục kính nội nhãn toric bằng phần mềm MB-ruler 58

Hình 4.1 Bảng tính thông sô IOL acrysof toric (Alcon) 95

Hình 4.2 Kết quả vector loạn thị J0 và J45 trước mổ và sau mổ 3 tháng của tác giả Mendicute J 103

Hình 4.3 Nhãn cầu xoay khi từ tư thế ngồi sang tư thế nằm .107

Hình 4.4 Sử dụng đèn khe sinh hiển vi đánh giá trục 108

Hình 4.5 Phương pháp đánh giá trục loạn thị bằng phần mềm chụp ảnh kỹ thuật số 109

Hình 4.6 Đo quang sai GM và quang sai nội nhãn để đánh giá trục kính nội nhãn toric 109

ĐẶT VẤN ĐỀ

Những tiến bộ vượt bậc ngày nay trong phẫu thuật phaco càng ngày cànglàm tăng chất lượng thị giác sau phẫu thuật Ranh giới giữa phẫu thuật thểthủy tinh (TTT) và phẫu thuật khúc xạ dần dần bị xóa nhòa Các phẫu thuậtviên nhãn khoa đã quan niệm phẫu thuật TTT là một kỹ thuật tổng hợp trong

đó bao gồm cả vấn đề điều chỉnh khúc xạ nhằm đạt được kết quả khúc xạ sauphẫu thuật của mắt là chính thị Để đạt được mục tiêu này, ngoài việc tínhtoán công suất cầu của TTT chính xác thì việc khử hết loạn thị có sẵn của mắttrở thành một vấn đề thực sự cần thiết

Nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới như Blasco T Chang F, HillW…, cho thấy ở những bệnh nhân phẫu thuật TTT, tỷ lệ loạn thị giác mạc(GM) ≥ 1 chiếm từ 25% - 30% Nếu không được chẩn đoán và điều chỉnhloạn thị mà chỉ phẫu thuật đặt kính nội nhãn thông thường thì sẽ có một số lớnbệnh nhân còn tồn dư loạn thị, sau phẫu thuật bệnh nhân vẫn thấy nhìn mờnhòe, lóa mắt nhức mỏi mắt…[1], [2], [3]

Để đáp ứng những yêu cầu ngày càng cao về chất lượng thị giác và giảmphụ thuộc vào kính đeo sau phẫu thuật TTT, ngoài việc phẫu thuật thay TTT

bị đục, cần phải có những phương pháp điều trị tật loạn thị đi kèm Cácphương pháp sử dụng đường rạch như phẫu thuật trên kinh tuyến cong, sửdụng cặp vết phẫu thuật xuyên đối xứng, phẫu thuật rạch giảm căng vùng rìa

GM … có thể điều trị được loạn thị ở mức độ nhẹ hoặc trung bình nhưng cónhững nhược điểm là điều chỉnh kém chính xác, hiệu quả không cao hoặc cónhiều tác dụng phụ do tác động xâm lấn nhiều đến cấu trúc bề mặt giác [4],[5], [6] Phương pháp sử dụng các loại kính nội nhãn toric là một phươngpháp có nhiều ưu điểm: chính xác, có thể điều trị được độ loạn thị cao, tiên

đoán được kết quả phẫu thuật và ít gây ra các tác dụng phụ cũng như biếnchứng trong và sau phẫu thuật Các nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy điềuchỉnh loạn thị bằng kính nội nhãn toric cho kết quả thị lực (TL) cao sau phẫuthuật, độ loạn thị tồn dư thấp, chất lượng thị giác tốt và giảm khả năng phụthuộc vào kính đeo Nghiên cứu của các tác giả Bauer, Holland, Alio JL…cho thấy có từ 90 – 95% đạt TL ≥ 20/40, loạn thị tồn dư sau phẫu thuật ≤ 0,5

D chiếm tới 71% đến 81% [7], [8], [9]

Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân phẫu thuật phaco điều trị đục TTT làrất nhiều, tuy nhiên các nghiên cứu điều chỉnh loạn thị phối hợp trong phẫuthuật phaco còn hạn chế và chưa có một nghiên cứu đầy đủ nào về phươngpháp điều chỉnh loạn thị GM bằng kính nội nhãn toric Vì vậy chúng tôi tiếnhành nghiên cứu này nhằm mục tiêu:

1. Đánh giá kết quả của phẫu thuật phaco đặt kính nội nhãn toric điều trị đục TTT có kèm theo loạn thị giác mạc.

2. So sánh kết quả của phẫu thuật phaco đặt kính nội nhãn toric và kính nội nhãn thông thường trong điều trị đục TTT có kèm theo loạn thị giác mạc.

Chương 1 TỔNG QUAN

Loạn thị giác mạc

Khái niệm loạn thị [10], [11]

Loạn thị là một tật khúc xạ xảy ra khi các tia từ một nguồn điểm ở xakhông được hội tụ vào một điểm đơn bởi quang hệ của mắt

Hệ quang học của loạn thị được xem là một hệ thống gồm 2 kính trụ

có công suất khác nhau, được ghép chồng lên nhau Ảnh của một điểm qua

hệ thống thấu kính này sẽ không còn là một điểm mà trở thành hai tiêutuyến vuông góc với nhau cách nhau một khoảng đã định trong không gian

ba chiều Mỗi tiêu tuyến sẽ vuông góc với kinh tuyến loạn thị tạo ra nó.Tiêu tuyến trước tạo bởi kinh tuyến có công suất hội tụ cao nhất, tiêu tuyếnsau tạo bởi kinh tuyến có công suất hội tụ thấp nhất Chóp ánh sáng dựatrên hai đường tiêu này còn được gọi là chóp Sturm, trong đó ở khoảnggiữa hai tiêu tuyến là một mặt cắt hẹp nhất gọi là vòng ít mờ nhất Khoảngcách giữa hai tiêu tuyến biểu hiện mức độ loạn thị Khoảng cách càng lớn thì

độ loạn thị càng cao

Hình 1.1 Chóp sturm (Nguồn: Kohnen T (2008)) [12]

F1: đường tiêu trước; F2: đường tiêu sau; S: vòng mờ ít nhất

Loạn thị toàn phần nhãn cầu là tổng hợp của tất cả các loạn thị gây rabởi các bộ phận cấu thành của quang hệ mắt Nhìn chung có hai nguồn gâyloạn thị chính là GM và TTT, trong đó GM đóng vai trò quan trọng nhất Sựđiều tiết của TTT hoặc những biến đổi trong cấu trúc của TTT như đục TTT sẽgây ra ảnh hưởng nhất định đến loạn thị tổng thể của mắt [13] Một số tác giảcho rằng sự xơ hóa trong buồng dịch kính hoặc những giãn lồi của cực saukhông đều cũng đóng góp một phần vào cơ chế gây nên loạn thị, tuy nhiên

không nhiều [14] Mỗi yếu tố gây nên một phần loạn thị, có thể là loạn thị đều

hoặc không đều Trong một số trường hợp tác động của bề mặt khúc xạ nàylàm giảm tác động của bề mặt khác, và tổng hợp của toàn bộ các yếu tố nhưthế tạo nên loạn thị tổng hợp của con mắt

Trên những mắt đã phẫu thuật thay thể thủy tinh, yếu tố gây ra loạn thịcủa thể thủy tinh không còn, thay vào đó là những ảnh hưởng của kính nộinhãn đối với loạn thị tổng thể của mắt Mặc dù sự nghiêng lệch của kính nộinhãn có thể gây ra loạn thị nhưng rất nhỏ Tác giả Baumeister M và cộng sự đo

độ nghiêng và độ lệch tâm của những mắt đặt kính nội nhãn sau đó phân tíchtương quan giữa mức độ lệch tâm và độ nghiêng của kính nội nhãn tới các giátrị của quang sai thấy rằng sự nghiêng lệch này không ảnh hưởng một cách có

ý nghĩa đến các giá trị phân tích của quang sai nhãn cầu Do vậy trên nhữngmắt đã mổ thay thể thủy tinh, yếu tố loạn thị giác mạc có thể coi như là yếu tốduy nhất ảnh gây nên loạn thị của mắt [15]

Loạn thị giác mạc

Giác mạc giữ một vị trí quan trọng trong quang hệ của mắt và quy địnhphần lớn công suất khúc xạ của mắt Mặt trước GM có công suất khúc xạkhoảng 49 D Mặt sau làm giảm bớt đi khoảng 6 D, làm công suất tổng thểcủa GM trung bình còn khoảng 43 D, chiếm khoảng 3/4 công suất khúc xạcủa toàn bộ hệ thống Một sự thay đổi nhỏ trong bán kính cong bề mặt GM

cũng gây nên thay đổi lớn đối với lực khúc xạ của GM.

Bán kính cong của GM theo chiều ngang khoảng 7,8 mm và theo chiềudọc 7,7 mm nên tạo ra một độ loạn thị thuận sinh lý khoảng 0,5 D Loạn thịthực sự xảy ra khi bán kính cong của GM ở các kinh tuyến chênh nhau đủ lớn

và GM có hai hướng kinh tuyến chính vuông góc với nhau: Một kinh tuyến cócông suất tối đa (bán kính cong nhỏ nhất) và một kinh tuyến có công suất tốithiểu (bán kính cong lớn nhất) Loạn thị GM là nguyên nhân chính gây nênloạn thị của mắt

Tỷ lệ loạn thị giác mạc

Từ năm 1922, Cavara đã có một thống kê trên số lượng lớn dân chúng,

tỷ lệ mắt có loạn thị GM > 1D là 34,63%, trong đó có tới 9,23% mắt loạn thị

GM > 2D Theo nghiên cứu của Hoffmann PC trên 15448 bệnh nhân mổ đụcTTT, có 8% mắt có loạn thị > 2D và 2,6% mắt có loạn thị > 3D [16]

Tác giả Blasco T tổng hợp trên 4540 mắt mổ phaco vào năm 2009, có22,2% có loạn thị > 1,25D [1]

Theo nghiên cứu của Hill W có tới 28% loạn thị > 1D, 14% loạn thị

> 1,5D, từ 2 - < 3D chiếm 5.44%, 3 - < 4D chiếm 1.66%, từ 4 - < 5D chiếm0.56%, từ 5 - < 6D chiếm 0.25%, loạn thị ≥ 6D chỉ chiếm 0.18% [17]

Như vậy theo nhiều nghiên cứu của các tác giả trên thế giới, tỷ lệloạn thị GM nói chung và loạn thị GM ở các bệnh nhân đến phẫu thuật thayTTT nhân tạo khá cao, chiếm từ 25 – 35%

Phân loại loạn thị giác mạc [10], [11], [18], [19]

Loạn thị GM được phân ra hai hình thái loạn thị chính là loạn thị đều

và loạn thị không đều

1.1.1.1 Loạn thị đều

GM bị loạn thị đều được ví như bề mặt cong của quả bóng bầu dục Vềmặt lý thuyết, gọi là loạn thị đều khi công suất khúc xạ thay đổi lần lượt từ

kinh tuyến này cho tới kinh tuyến khác và tại mỗi điểm trên kinh tuyến đốixứng qua đồng tử thì đều có độ cong tương tự nhau, hay là có mức độ loạn thịbằng nhau Hai kinh tuyến có công suất khúc xạ cao nhất và thấp nhất vuônggóc với nhau.

Khi chụp bản đồ GM, loạn thị đều biểu hiện với hình nơ cân xứng vớihai cánh nơ tương xứng nhau về kích thước, nằm trên cùng một trục Côngsuất tại vùng 5mm có thể chênh lệch nhau, thường là cánh nơ phía dưới cócông suất cao hơn nhưng không vượt quá 1,5D Trong một số trường hợp nơbên trên có công suất cao hơn nhưng không vượt quá 2,5D

Hình 1.2 Bản đồ GM của các loại loạn thị đều

Nguồn:

https://www.optometricmanagement.com/issues/2009/february-2009/perfect-the-football-fit

Chỉ có các loại loạn thị đều mới có thể điều chỉnh bằng các loại kínhnội nhãn toric

 Phân loại loạn thị đều:

Dựa theo vị trí của các kinh tuyến chính của GM, chia ra các loại

o Loạn thị thuận: kinh tuyến dọc có độ cong hơn kinh tuyến ngang, độ cong lớnnhất nằm trong khoảng 75o – 105o

o Loạn thị ngược: kinh tuyến ngang có độ cong lớn hơn kinh tuyến dọc, độcong lớn nằm trong khoảng 345o – 15o

o Loạn thị chéo: kinh tuyến có độ công lớn nằm trong khoảng 15o-75o

Hình 1.3 Các loại loạn thị đều

Nguồn: Koshy J (2010) [20]

 Vai trò của mặt trước và mặt sau GM

Mặt trước GM đóng vai trò quan trọng nhất trong việc tạo ra lực khúc

xạ của mắt, tạo ra công suất khúc xạ khoảng 49 D Sự chênh lệch nhau về bánkính cong giữa các kinh tuyến ở mặt trước GM là nguyên nhân chính gây raloạn thị Tuy nhiên công suất khúc xạ mặt sau GM cũng có ảnh hưởng mộtphần đến công suất loạn thị toàn bộ của GM

Loạn thị mặt sau thường là trục đứng có công suất cao hơn, nhưng domặt sau GM là mặt cầu âm, nó có tác động ngược lại với mặt trước GM làmặt cầu dương dẫn đến làm tăng công suất ở trục ngang Sự tác động này làmgiảm công suất loạn thị đối với các trường hợp loạn thị thuận và làm tăng cáctrường hợp loạn thị ngược ở mặt trước Điều này dẫn đến khả năng dễ bị điềuchỉnh quá mức với loạn thị thuận còn loạn thị ngược thì điều chỉnh bị non

Tác giả Ho và cộng sự năm 2009 thấy rằng loạn thị mặt sau GM hầuhết là loạn thị ngược [21] Trong một nghiên cứu gần đây 2015 với thiết bị

đo bản đồ GM Schiempflug, tác giả Zhang L cũng đưa ra số liệu loạn thị

mặt sau khá nhỏ 0.33 ± 0.16 D trong đó 74.3% là loạn thị ngược [22] Tácgiả Savini G nghiên cứu độ loạn thị mặt trước và mặt sau GM cũng chothấy có 55,4% số mắt có loạn thị mặt sau < 0,5 D và chỉ có 5,7% số mắt cóloạn thị mặt sau đạt tới 1D Toàn bộ nhóm nghiên cứu có 93% loạn thị mặtsau là loạn thị ngược và giá trị trung bình của loạn thị mặt sau là 0,54 D ởtrục trung bình 910 [23]

Hiện nay, do hạn chế về các thiết bị cũng như vai trò không lớn củaloạn thị mặt sau GM, nên hầu hết các tác giả đều chỉ sử dụng các phươngpháp đo công suất khúc xạ của mặt trước GM trong các phẫu thuật liên quanđến điều chỉnh khúc xạ Theo khảo sát trên 715 mắt của tác giả Koch DD vớithiết bị Scheimpflug, tác giả thu được kết quả loạn thị mặt sau GM trung bình

là - 0,3 D nhưng có độ dao động rất lớn từ - 0,11 cho tới - 1,1 D, điều này lýgiải về kết quả đôi khi không đồng nhất của các kỹ thuật điều chỉnh loạn thị.Nếu không tính đến độ loạn thị mặt sau GM, việc đo công suất khúc xạ mặttrước sẽ có sai số trung bình so với loạn thị toàn bộ GM là 0,22 D và có 5%

số mắt sai số này vượt quá 0,5D Tác giả cũng nhận thấy với những trườnghợp loạn thị GM thuận, công suất loạn thị mặt trước càng cao thì độ lớn loạnthị mặt sau cũng có xu hướng tăng lên, còn nếu loạn thị mặt trước là loạn thịngược thì không có sự liên hệ tương quan rõ rang [24]

1.1.1.2 Loạn thị không đều [11], [25]

Trong hình thái loạn thị không đều, GM là một dạng bóng bầu dụckhông đồng đều hoặc có bề mặt nhấp nhô Về mặt lý thuyết, nếu hướng củacác kinh tuyến chính của loạn thị thay đổi giữa các điểm qua đồng tử, hoặckhi các kinh tuyến chính của GM không vuông góc với nhau hoặc công suấtkhúc xạ không bằng nhau giữa các điểm khảo sát trên cùng kinh tuyến gọi làloạn thị không đều Loạn thị không đều cơ bản là được sử dụng để gọi chungnhiều tình trạng quang sai bậc cao không cân xứng như coma, trefoil,

quadrafoil Mỗi mắt đều có một mức độ loạn thị không đều nhẹ nhất định, tuynhiên thuật ngữ này dùng trong lâm sàng chỉ để nói đến những bất thường lớn

về độ cong GM, các thoái hóa GM, sẹo GM sau viêm hoặc sau chấn thươnghoặc phẫu thuật, GM hình chóp…

Chức năng mắt loạn thị

Loạn thị gây biến đổi cả độ phóng đại hình ảnh và định hướng nên khóđiều chỉnh hơn các tật khúc xạ hình cầu khác Về mặt lý thuyết thì đa số các mắtđều có loạn thị ở các mức độ khác nhau, nhưng thực tế ít có mắt nào là chính thịhoàn toàn, chỉ gọi là loạn thị khi có gây rối loạn thị giác như nhìn mờ nhòe, lóamắt Nhìn mờ nhòe là cảm giác chủ quan thường gặp trên mắt loạn thị Nếu loạnthị nhẹ thì thường chỉ gây giảm TL nhẹ và không gây nên các rối loạn thị giáckhác Loạn thị cao thường gây giảm TL nhiều hơn và có thể gây các triệu chứngthị giác khác nhau như hình ảnh bị biến dạng, lóa mắt, nhức đầu, nhức mắt khixem tivi, khó đọc chữ nhỏ, đỏ mắt, chảy nước mắt hoặc gây song thị một mắttrong trường hợp loạn thị nghịch quá lớn [10], [25]

Các phương pháp chẩn đoán loạn thị giác mạc

1.1.1.3 Chẩn đoán hình thái loạn thị giác mạc [19], [25]

Chẩn đoán hình thái loạn thị GM bằng phương pháp chụp bản đồ GM.Thiết bị chụp bản đồ GM là một thiết bị hiện đại tích hợp các kỹ thuật quanghọc và kỹ thuật số cho phép khảo sát công suất GM, độ dày và hình thái của

GM, cho phép phân loại các hình thái loạn thị một cách chính xác

 Hai dạng bản đồ GM cơ bản

- Bản đồ trục (Axial map, sagittal map): Đây là dạng bản đồ cơ bản và thườngdùng nhất, đánh giá độ cong GM dựa trên việc đo công suất của một mặt cầuphù hợp nhất với GM (best fit sphere) Bản đồ này cho phép liên hệ hình dạngcủa mặt trước GM với khúc xạ của mắt, đồng thời có xu hướng trung bìnhhóa các điểm lồi lõm, và có hình ảnh khá đều đặn Dạng bản đồ này cung cấp

các số đo như GM kế, giúp cho việc đánh giác các đặc tính tổng thể của GM

và phân loại bản đồ GM thành hai loại bình thường hoặc không bình thường,hoặc giúp tính toán công suất kính nội nhãn

- Bản đồ tiếp tuyến (Tangential map): đo bán kính độ cong GM tại mỗi điểmkhảo sát, do vậy chính xác hơn khi khảo sát được từng điểm riêng biệt.Dạng bản đồ này nhạy hơn, tạo ra các vùng tương phản khá rõ ràng, đánhgiá rất tốt tính chất đều đặn của bề mặt GM

Hình 1.4 Bản đồ công suất trục và bản đồ tiếp tuyến

Nguồn: Agawal A (2015) [19]

1.1.1.4 Chẩn đoán mức độ loạn thị giác mạc

Việc chẩn đoán mức độ loạn thị và trục của loạn thị có thể được thựchiện bằng nhiều thiết bị khác nhau [27], [28]

 Chụp bản đồ GM

 Đo bằng GM kế: sử dụng GM kế Javal – Schiotz hoặc GM kế Helmholtz.Phương pháp này vẫn tiềm ẩn nhiều sai số đo, đặc biệt là sai số đo kỹ thuậtviên

 Đo sinh học nhãn cầu: hay được dùng là IOL Master có thể đo công suất kínhnội nhãn và đo công suất khúc xạ GM Máy phân tích số liệu trong vùngquang học khá hẹp 2,5 mm, kết quả loạn thị đo được phần nào không đại diệnhoàn toàn cho độ loạn thị của GM Tuy nhiên với các phẫu thuật khúc xạ điềutrị dựa theo công suất khúc xạ GM trung tâm như phẫu thuật đặt kính nội

nhãn toric thì IOL Master có lợi điểm là tính chính xác cao, đặc biệt là nhữngtrường hợp loạn thị GM đều

Việc đánh giá tính chính xác của các phương pháp đo đã được rất nhiềutác giả đề cập đến cả về công suất loạn thị và trục loạn thị Độ dung sai củaphép đo càng nhỏ thì giá trị phép đo càng chính xác, càng gần với trị số thựccủa mắt

- Tác giả Lee H, so sánh 6 loại thiết bị là GM kế đo tay, GM kế tự động, IOLmaster, và 3 thiết bị chụp bản đồ GM khác là iTrace (dựa trên nguyên lýplacido), Obscan (dựa trên nguyên lý quét của đèn khe) và máy Pentacam(dựa trên nguyên lý chụp ảnh Scheimpflug) Kết quả cho thấy sự phù hợp có

ý nghĩa của tất cả các thiết bị đo với thiết bị tiêu chuẩn là GM kế đo tay Tácgiả đưa ra kết luận những thiết bị này đều có tính chính xác cao trong việcứng dụng đo đạc độ loạn thị GM [28]

- Tác giả Visser khi so sánh tính chính xác của một số thiết bị GM kế đo tay,IOL master, bản đồ GM cũng nhận thấy có sự tương đồng trong kết quả phântích, mặc dù về nguyên lý, các thiết bị này đo công suât GM trong nhữngvùng quang học khá khác nhau từ 1,9 mm đến 3,4 mm [29]

- Khi nghiên cứu tính chính xác của hai thiết bị đo công suất GM trong phẫuthuật đặt IOL Toric, tác giả Zhang không thấy có sự khác biệt trong tính chínhxác giữa thiết bị IOL Master và thiết bị chụp ảnh theo nguyên lýScheimpflug–Placido Tuy nhiên với phương pháp đo IOL Master chỉ đo loạnthị mặt trước, tác giả cũng nhận thấy có xu hướng điều điều chỉnh quá mức ởnhững mắt loạn thị thuận và điều chỉnh non ở những mắt loạn thị nghịch Vớiphương pháp đo cả mặt trước và mặt sau, tác giả không thấy có quy luật rõ

ràng như vậy [22].

- Tuy nhiên Savini G (2009) so sánh trên thực tế tính chính xác của ba loại thiết

bị đo công suất GM là IOL Master (Carl Zeiss Meditec), thiết bị chụp bản đồ

GM TMS - 2 (Tomey) và thiết bị Pentacam (Oculus) cho thấy có sự khácnhau về tính chính xác của các thiết bị này Sai số tuyệt đối của Pentacam là0,44 ± 0,3D cao hơn có ý nghĩa so với hai thiết bị IOL Master và TMS - 2tương ứng là 0,33 ± 0,23D và 0,33 ± 0,29D Số mắt có khúc xạ cầu tươngđương ≥ 0,75D ở nhóm sử dụng Pentacam (17%) cũng cao hơn hai nhóm cònlại (7,3% và 4,8%) Tác giả cho rằng thiết bị Pentacam với nguyên lý chụpảnh Scheimpflug mặc dù đo được loạn thị mặt sau GM nhưng cũng cần thậntrọng khi áp dụng trong các công thức tính toán độ cầu của IOL [23].

Nhìn chung các tác giả cho rằng không nên sử dụng đơn thuần mộtphương pháp nào để đánh giá tình trạng loạn thị GM mà cần phối hợp cácphương pháp với ưu tiên việc đo công suất bằng GM kế tiêu chuẩn, còn trụccủa loạn thị nên sử dụng thông số của phép đo bản đồ GM hoặc IOL Master

Các phương pháp điều chỉnh loạn thị giác mạc trong phẫu thuật phaco [12], [18], [30], [31]

Có nhiều phương pháp khác nhau để điều chỉnh loạn thị có sẵn trên GMtùy vào mức độ loạn thị

 Các phương pháp sử dụng đường rạch ứng dụng nguyên lý làm dẹt GMtrên kinh tuyến của đường rạch: như đặt vị trí vết mổ trên kinh tuyếnphồng, thay đổi độ lớn và cấu trúc đường mổ, tạo thêm đường mổ đối diệnhoặc phương pháp rạch giảm căng vùng rìa

 Phương pháp dùng kính nội nhãn toric: ứng dụng nguyên lý dùng kính nộinhãn có phối hợp thêm yếu tố loạn thị để khử loạn thị trên GM

Các phương pháp sử dụng đường rạch giác mạc

Trong quá trình hoàn thiện của phẫu thuật phaco, các nghiên cứu vềảnh hưởng của vết mổ đến loạn thị đã được công bố rất nhiều Từ nhữngnghiên cứu chuyển vị trí vết mổ từ GM ra củng mạc hoặc những nghiên cứuchuyển đường mổ phía trên ra phía thái dương nhằm làm giảm tác động của

vết mổ đến vùng trung tâm giác mạc đến những phương pháp ứng dụng tácđộng gây loạn thị của vết mổ để để làm giảm hoặc triệt tiêu loạn thị có sẵncủa mắt Loạn thị gây ra do vết mổ hoặc các đường rạch GM phụ thuộc vàorất nhiều yếu tố khác nhau như độ lớn và cấu trúc vết mổ, vị trí của vết mổtrên GM vùng rìa hay GM trong, vị trí vết mổ trên kinh tuyến của GM, thờigian ổn định của vết mổ, tính chất liền sẹo và thoái triển, kỹ thuật của phẫuthuật viên Sử dụng các tác động gây loạn thị của vết mổ để điều chỉnh loạnthị có sẵn được các phẫu thuật viên ứng dụng rất rộng rãi và ngày càng hoànthiện và phong phú.

1.1.1.5 Phẫu thuật vết mổ nhỏ [32], [33], [34]

Mặc dù theo nhiều nghiên cứu phẫu thuật phaco thông thường với vết

mổ từ 2,8– 3,0 gây ra loạn thị rất ít ≤ 0,5, tuy nhiên mục tiêu không gây raloạn thị GM vẫn là mục tiêu lớn của phẫu thuật khúc xạ Các tiến bộ trong kỹthuật phaco với các vết mổ càng nhỏ dần 2,2 mm cho đến 1,8 mm gần nhưkhông gây ra loạn thị do phẫu thuật Phẫu thuật phaco 2 tay với vết mổ từ 0,9

mm đến 1,4 mm hầu như không gây ra loạn thị sau phẫu thuật

Với những mắt trước phẫu thuật không có loạn thị thì lý tưởng nhất làphẫu thuật phaco không gây ra tác động loạn thị nào trên GM, do đó sẽ khônggây nên loạn thị tổng thể của mắt, và mắt sẽ đạt được chính thị nếu các côngthức tính độ cầu của IOL đạt được độ chính xác cao Với những mắt không cóloạn thị trước phẫu thuật thì vết mổ nhỏ sẽ không làm phát sinh loạn thị mớisau quá trình phẫu thuật

1.1.1.6 Đặt vị trí vết mổ trên kinh tuyến cong nhất của giác mạc (On Axis Incision – OAI)[4], [35], [36], [37]

Nguyên lý của phương pháp này dựa trên việc tạo ra một vết mổ trên GM

sẽ gây ra một sự thay đổi về công suất khúc xạ trên các kinh tuyến, làm thay đổiloạn thị của GM kể cả về độ lớn và hướng Phương pháp này lợi dụng tính chấtlàm dẹt GM của vết mổ để làm giảm độ cong của kinh tuyến cong nhất, qua đó

làm giảm loạn thị Vết mổ ở kinh tuyến nào thì làm giảm công suất khúc xạ GMtrên kinh tuyến đó, đồng thời làm tăng công suất khúc xạ của kinh tuyến vuônggóc với nó, bất kể kinh tuyến này nằm ở ngang, dọc hay chéo Tác động củaphương pháp này tùy thuộc vào độ lớn và vị trí của vết mổ, thường là khoảng 0,5

D nên thường chỉ cho phép điều trị loạn thị thấp

Tác giả Tejedor J (2005) đã tiến hành nghiên cứu trên 578 mắt phẫuthuật phaco với độ loạn thị GM trước mổ từ 0 D đến 2,58 D với các đườngrạch ở vị trí khác nhau để tìm ra vị trí phẫu thuật tốt nhất cho phẫu thuậtphaco thường quy Với những mắt có độ loạn thị giác mạc không đáng kể (≤0,5 D) trước phẫu thuật, tác giả thấy rằng với những mắt sử dụng đường mổphía thái dương thì độ loạn thị gây ra do phẫu thuật thấp hơn những mắt sửdụng đường mổ phía trán và kết quả loạn thị thu được sau phẫu thuật cũngthấp hơn, do vậy tác giả đề xuất sử dụng đường mổ thái dương cho những mắt

có loạn thị ≤ 0,5 D Với những mắt có loạn thị GM ngược từ 0,75 D cho đến1,25 D, tác giả đề xuất dùng đường mổ thái dương, nếu loạn thị ngược ≥ 1,5Dthì dùng đường mổ phái mũi và loạn thị thuận ≥ 1,5 D thì dùng đường mổphía trán [4]

Tác giả Khokhar S (2006) nghiên cứu phương pháp điều chỉnh loạn thịbằng vết mổ trên kinh tuyến cong trên 20 mắt đục thể thủy tinh có loạn thị

GM trung bình trước mổ là 2,16 ± 0,80 D Sau phẫu thuật, tác giả thu đượckết quả giảm độ loạn thị còn 1,57 ± 0,70 D Với thị lực không kính, có 35%

số mắt có thị lực ≥ 20/30, sau khi thử kính tối đa, có tới 90 % số mắt đạt thịlực ≥ 20/30 Điều này chứng tỏ mặc dù đã làm giảm được một phần loạn thị

có sẵn trước mổ, tuy nhiên do tác dụng điều trị yếu nên loạn thị tồn dư vẫn làmột nguyên nhân gây giảm thị lực không chỉnh kính của nhóm nghiên cứu

Tác giả Rho CR (2012) tiến hành nghiên cứu phẫu thuật phaco trên 95mắt có loạn thị GM ≥ 0,5 D với các vị trí đường mổ nằm trên kinh tuyến có

độ khúc xạ cao nhất Các bệnh nhân được chia thành các nhóm vết mổ phíathái dương, phía thái dương trên và phía trên Tác giả thấy rằng, bất kể ởnhóm nào, việc đặt vết mổ trên kinh tuyến cong hơn sẽ làm dẹt kinh tuyến đó

và làm giảm loạn thị có sẵn trước mổ và ngược lại việc đặt vết mổ trên kinhtuyến dẹt sẽ làm kinh tuyến đó dẹt thêm và gia tăng công suất GM ở kinhtuyến vốn đã phồng hơn Điều này sẽ dẫn đến kết quả không mong muốn làlàm xuất hiện một độ loạn thị khá cao có thể gây ảnh hưởng đến thị lực củabệnh nhân [37]

Một số phẫu thuật viên đề xuất thay đổi một số tính chất của vết mổnhư nới rộng thêm vết mổ, giảm khoảng cách so với trung tâm quang học GM

để đạt được tác dụng tối đa Tuy nhiên việc rạch rộng thêm vết mổ cũngkhông được khuyến khích và cũng ít tác giả thực hiện do gây ra những khóđoán biết về kết quả phẫu thuật và làm tăng nguy cơ nhiễm trùng sau mổ [38]

1.1.1.7 Cặp vết mổ xuyên đối xứng ở vùng giác mạc trong (Opposite Clear Corneal Incisions – OCCI)[5],[39], [40], [41].

Dựa trên các phân tích về bản đồ độ cong GM sau phẫu thuật phaco,các tác giả nhận thấy tác dụng của một đường rạch đơn độc chỉ ảnh hưởngđến nửa bán cầu nơi thực hiện đường rạch mà ít gây ảnh hưởng đến nửa báncầu đối diện Với những trường hợp loạn thị < 1 D, một đường rạch đơn độctrên kinh tuyến cong nhất là đủ điều chỉnh loạn thị Tuy nhiên phẫu thuậtkhông thể điều chỉnh được những trường hợp loạn thị > 1,25 D với các vết mổ

từ 2.8 mm đến 3.2 mm Lever J và Dahan E là hai tác giả đầu tiên nảy sinh ýtưởng thực hiện thêm một đường rạch phía đối xứng để tăng cường tác dụngđiều chỉnh loạn thị của đường rạch [5]

Hình 1.5 Sơ đồ kỹ thuật của phương pháp OCCI

mổ quen thuộc hoặc phẫu thuật trên những trường phẫu thuật hẹp do vết mổ ởcác vị trí khó thao tác hơn dẫn đến khó khăn cho việc áp dụng kỹ thuật

1.1.1.8 Rạch giảm căng trên giác mạc trong (Corneal Relaxing Incision – CRI) [12], [42].

Nghiên cứu sử dụng các đường rạch hình cung (Arcuate Keratotomy –AK) hoặc đường rạch ngang (Transverse Keratotomy – TK) trên GM trongđược sử dụng từ những giai đoạn đầu tiên của phẫu thuật khúc xạ Kỹ thuậtđược thực hiện bằng tạo một đường hoặc một cặp đường rạch cung hoặcngang nằm trên kinh tuyến cong nhất của GM Cặp đường rạch có độ sâu từ

80 – 90% chiều dày GM, độ lớn tùy vào mức độ loạn thị cần điều chỉnh

Hình 1.6 Tác động của đường rạch lên GM

: làm giảm công suất trên kinh tuyến đường rạch

: làm tăng công suất trên kinh tuyến vuông góc

Cặp đường rạch giảm căng trên vùng GM trong có tác dụng làm giảm

độ cong trên kinh tuyến đó và làm tăng công suất GM trên kinh tuyến vuônggóc với nó Tác động kép này tạo ra một tỷ số Nếu tác động làm dẹt kinhtuyến cong hơn bằng với tác động làm phồng kinh tuyến dẹt thì tỷ số nàybằng 1 và công suất cầu tương đương của GM không thay đổi

Nhược điểm

Các đường rạch này tuy có tác dụng điều chỉnh loạn thị khá tốt nhưng

có nhiều nguy cơ gây ra điều chỉnh quá mức nhất là những bệnh nhân có độloạn thị thấp Do phản ứng lành sẹo của nhu mô GM có khi bất thường nênCRI còn có thể gây ra loạn thị không đều do đường rạch nằm ngay cạnh trụcthị giác, gây ra chứng chói lóa sau phẫu thuật Ở những bệnh nhân trẻ tuổi, tácdụng của các đường rạch giảm căng trên GM thường ít có tác dụng hơn dophản ứng tạo sẹo dẫn đến thoái triển tác dụng của kỹ thuật Nếu không xácđịnh chính xác kinh tuyến phồng cần điều chỉnh, đường rạch lệch đi quá 15o

so với kinh tuyến này thì sẽ làm nặng nề hơn tình trạng loạn thị sẵn có đồng

thời có thể gây xoay trục loạn thị quá mức, rất khó sửa chữa, làm bệnh nhânkhó dung nạp

1.1.1.9 Rạch giảm căng giác mạc vùng rìa (Limbal RelaxingIncisions - RLIs) [6], [43], [44], [45].

Những năm gần đây, các tác giả đã cải tiến kỹ thuật CRI bằng cách đưa

vị trí các đường rạch ra vùng rìa GM, tạo nên một kỹ thuật mới là kỹ thuậtrạch giảm căng vùng rìa GM Tác giả Stephen Hollis lần đầu giới thiệu kỹthuật này vào năm 1992 với toán đồ điều trị Kỹ thuật cũng được thực hiệnphối hợp với phẫu thuật TTT bằng việc dùng dao kim cương tạo ra một cặpđường rạch không xuyên thủng đối xứng nhau được đặt trên GM vùng rìa

và trên kinh tuyến phồng của GM Cặp đường rạch giảm căng trên vùng rìa

GM có tác dụng làm giảm độ cong trên kinh tuyến đó và làm tăng côngsuất GM trên kinh tuyến vuông góc với nó Độ sâu của đường rạch thườngchiếm 80 – 90% chiều dày GM vùng rìa Vị trí của vết mổ phaco tùy thuộcvào thói quen của phẫu thuật viên, còn LRIs được đặt trên kinh tuyến khúc

xạ cao nhất cần điều trị Kỹ thuật được chỉ định cho những mắt có loạn thị

GM nhẹ và trung bình, loạn thị tối thiểu là 0,75D

Đây là kỹ thuật được ưa chuộng hơn kỹ thuật CRI và kỹ thuật rạch nanhoa trên GM do đường rạch ở xa trục thị giác ít gây tác dụng điều trị quá mứchoặc nhìn hình biến dạng cũng như ít gây các biến đổi không đều trên bản đồ

GM Kỹ thuật cũng không gây ảnh hưởng đến công suất cầu tương đương củamắt nên không ảnh hưởng đến việc tính công suất TTT, đồng thời cũng xảy ra

ít biến chứng Bệnh nhân dễ dung nạp và có chất lượng thị giác tốt hơn CRI, ítgây nhìn chói lóa sau phẫu thuật Kỹ thuật được thực hiện đồng thời với phẫuthuật phaco để điều chỉnh các trường hợp loạn thị nhẹ và trung bình thậm chímột số trường hợp loạn thị cao

Ở Việt Nam, điều chỉnh loạn thị GM bằng đường rạch được một sốtác giả báo cáo

- Nguyễn Thị Tịnh Anh (2005) báo cáo kết quả của kỹ thuật rạch GMđối xứng để làm giảm độ loạn thị GM có trước trong phẫu thuật phaco Độloạn thị GM trước phẫu thuật là 1,85 ± 0,78 Tác giả thực hiện một vết mổ 3,2

mm nằm trên kinh tuyến có độ khúc xạ cao nhất và một vết mổ đối xứng với

nó cũng nằm trên kinh tuyến này Ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật, phẫuthuật tạo ra một độ loạn thị là 1,60 ± 0,18 D và còn loạn thị tồn dư loạn thị là0,86 D Nghiên cứu chỉ ra rằng, kỹ thuật rạch GM đối xứng có hiệu quả điềutrị những trường hợp loạn thị GM từ 1 đến 1,5 D Tác giả cũng nhận thấyrằng, độ loạn thị do phẫu thuật có giảm đi theo thời gian nhưng không có ýnghĩa thống kê và ổn định ở thời điểm 4 tuần sau phẫu thuật Sự thay đổi trụcloạn thị sau phẫu thuật cũng xảy ra cao nhất ở ngày đầu sau phẫu thuật nhưngsau đó ổn định dần và hầu như không còn thay đổi đáng kể từ thời điểm 4tuần sau phẫu thuật có 85% số mắt không thay đổi kiểu loạn thị với sự thayđổi trục loạn thị < 22,5 độ [46]

- Hà Trung Kiên (2006) báo cáo sự thay đổi khúc xạ GM sau phẫu thuậtphaco theo các đường rạch khác nhau Nghiên cứu được tiến hành trên 90 mắtcủa 71 bệnh nhân được phẫu thuật phaco với vết mổ 2,8 mm theo 3 vị trí khácnhau: GM trong phía thái dương, GM trong phía mũi trên hoặc thái dươngtrên và GM vùng rìa phía trên Tác giả thấy cả 3 vị trí vết mổ đều gây ra loạnthị tương đương nhau 0,51 ± 0,18; 0,52 ± 0,39; 0,51 ± 0,25 Đồng thời tác giảnhận thấy, nếu vết mổ nằm trên kính tuyến GM có độ khúc xạ cao nhất thì sẽlàm giảm độ loạn thị chung của mắt và làm tăng loạn thị của mắt nếu vết phẫuthuật nằm vuông góc với kinh tuyến này [47]

- Nguyễn Mạnh Quỳnh (2008) báo cáo kết quả của kỹ thuật RLIs phốihợp với phẫu thuật phaco Phẫu thuật được thực hiện trên 60 mắt được phẫuthuật phaco với độ tuổi từ 30 đến 88, độ tuổi trung bình là 62,15 ± 14,5 Độloạn thị trung bình trước phẫu thuật là 0,94 ± 1,17 D, trong đó 90% số mắt là

loạn thị nhẹ < 2,0 D Phẫu thuật được tiến hành theo toán đồ của tác giả Budak

K và tác giả Gills cải tiến Sau phẫu thuật 3 tháng, UCVA trung bình là 8/10 ởnhóm loạn thị thuận và loạn thị chéo, 7/10 ở nhóm loạn thị ngược Độ loạn thịtồn dư sau phẫu thuật dao động từ 0 đến 2,5 D, với mức loạn thị trung bình ởcác nhóm loạn thị thuận, ngược và chéo tương ứng là 0,57 D; 0,59 D; 0,56 D.Tuy nhiên độ loạn thị mà kỹ thuật tạo ra được là không lớn với nhóm loạn thịthuận, ngược và chéo tương ứng là 0,63 D; 0,39 D và 0,27 D Tác giả cũngnhận thấy tác dụng của kỹ thuật giảm dần đến thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật

và sau đó ổn định không khác biệt với các thời điểm theo dõi sau đó Tác giảcũng không ghi nhận các biến chứng nghiêm trọng do kỹ thuật gây ra và sauphẫu thuật có 100% bệnh nhân hài lòng với kết quả phẫu thuật [48]

Điều chỉnh loạn thị giác mạc bằng kính nội nhãn toric

Ý tưởng sử dụng các loại kính nội nhãn để điều chỉnh loạn thị trên GMđược thực hiện đầu tiên vào đầu thập niên 1990 bởi các tác giả Sanders, Gills,Grabow, Martin, Shepherd, Shimizu … và một số tác giả khác [49]

1.1.1.10 Nguyên lý của kỹ thuật

Kính nội nhãn cầu đơn thuần đặt trên mắt loạn thị sẽ đưa hình ảnh là vòngtròn ít khuếch tán nằm trên võng mạc Lúc này công suất kính nội nhãn chính làcông suất để đưa hình ảnh của mắt trở thành cầu tương đương Công thức khúc

xạ của mắt sau mổ là một dạng loạn thị hỗn hợp với cầu tương đương gần bằng 0[50] Kính nội nhãn điều chỉnh loạn thị còn gọi là kính nội nhãn toric được thiết

kế dựa trên nguyên lý tích hợp hai phần kính cầu và kính trụ với nhau tạo nênmột optic cầu trụ Phần công suất trụ điều chỉnh loạn thị được đánh dấu trục đểkhi được đặt vào trong túi bao TTT sẽ trùng với trục loạn thị của GM, do vậy sẽkhử được loạn thị GM có trước phẫu thuật [18], [30]

Bán kính cong r1 tương ứng với

đường tiêu F1Bán kính cong r2 tương ứng với

Khi IOL toric lệch đi 1 độ, sẽ làm giảm mất 3,3% công suất điều chỉnhloạn thị Lệch 15 độ sẽ mất đi khoảng 50% tác dụng và khi lệch tới 30 độ, tácdụng điều chỉnh loạn thị sẽ mất hoàn toàn hoặc làm tăng thêm loạn thị

Công suất cầu tương đương: 20 + 2/2 = 21 D Công suất trụ: 2 D

Công suất cầu: 20 D

Độ lớn loạn thị

Hình 1.8 Nguyên tắc điều chỉnh loạn thị của kính nội nhãn toric

Nguồn [30]

Kính nội nhãn toric chỉ được sử dụng cho mắt có loạn thị GM đều,được chẩn đoán chính xác nhất bằng thiết bị đo bản đồ GM Công suấtloạn thị của GM được xác định để tính công suất của kính nội nhãntoric Trục loạn thị của GM được xác định và được đánh dấu lại trênvùng rìa GM Trong quá trình phẫu thuật, kính nội nhãn toric được đặtvào trong túi bao TTT và trục của kính được đặt trùng với trục loạn thị

GM đã được đánh dấu

Mức độ thành công của kỹ thuật phụ thuộc vào mức độ trùng nhaucủa trục kính toric với trục của loạn thị Điều này phụ thuộc vào rất nhiềuyếu tố khác nhau trong quá trình khám, đo đạc, đánh dấu và phẫu thuật

Về mặt lý thuyết, tất cả các quy trình trên diễn ra một cách chính xác sẽkhử được hết hoặc gần hết độ loạn thị của GM Nếu có sai sót ở bất cứmột bước nào sẽ làm giảm kết quả thu được sau phẫu thuật Tính ổn địnhkhông xoay trục của IOL toric trong túi bao là vô cùng quan trọng, bởitính chính xác của kỹ thuật phụ thuộc phần lớn vào điều này Trục IOLcàng lệch so với trục loạn thị của giác mạc thì càng ảnh hưởng không tốttới kết quả phẫu thuật

1.1.1.11 Chỉ định và chống chỉ định [12]

Chỉ định

Các loại loạn thị GM đều và cân xứng là một lựa chọn phù hợp nhất choviệc sử dụng kính nội nhãn toric Chụp bản đồ GM là phương pháp chính xácnhất thường được các tác giả lựa chọn để phân tích hình thái loạn thị

Mỗi loại kính nội nhãn Toric có mức điều trị tối thiểu khác nhau Kínhnội nhãn Acri.Comfort và Rayner là 1.00D còn Acrysoft Toric là 1.5D ở mặtphẳng kính, tương đương với 0.75D và 1.03D ở mặt phẳng GM Tính toán cảviệc loạn thị gây ra do phẫu thuật thì các mắt có loạn thị GM ít nhất là từ1.00D đến 1.25D mới có chỉ định đặt kính nội nhãn Toric

Hình 1.9 Loạn thị GM đều với hình nơ cân xứng Nguồn:[19]

Chống chỉ định

 Loạn thị GM bất thường hoặc loạn thị không đều do các nguyên nhân khácnhau là một chống chỉ định của kỹ thuật Những trường hợp này sẽ dẫn đếnkết quả đo sai lầm về trục và độ lớn gây ra những ảnh hưởng khó đoán biếtđược nếu sử dụng các loại kính nội nhãn Toric

 Một số bệnh lý của mắt: loạn dưỡng Fuchs hoặc các loạn dưỡng nội môkhác mà tiên lượng sẽ phải tiến hành ghép GM điều trị trong tương lai.Bệnh lý glôcôm phối hợp với đục TTT cũng là một trường hợp cần cânnhắc kỹ càng khi chỉ định đặt kính nội nhãn toric do nguy cơ phải tiến hànhcác phẫu thuật lỗ dò làm ảnh hưởng đến tình trạng khúc xạ của mắt

 Bệnh nhân có tình trạng dây treo TTT bị yếu như hội chứng giả bong bao,chấn thương đứt một phần dây treo TTT cũng là những trường hợp không

thích hợp cho kính nội nhãn toric Những trường hợp này sẽ làm kính nộinhãn không cố định một cách chắc chắn trong túi bao TTT hoặc xô lệch vị trícủa kính nội nhãn

 Kỹ thuật xé bao không hoàn hảo với vành bao trước bị rách, hoặc bao xékhông cân đối cũng là một cân nhắc rút lại quyết định đặt kính nội nhãn toric.Các tác giả cho rằng sự nguyên vẹn của túi bao và sự phủ trùm đều đặn củabao trước lên bề mặt của optic giúp cho kính nội nhãn ổn định giảm hiệntượng xoay trong giai đoạn sớm Trong giai đoạn muộn khi có sự xơ co củabao TTT, thì sự xơ co đều đặc cũng không gây nên những thay đổi quá mứccủa trục kính nội nhãn

1.1.1.12 Cácđặc điểm kỹ thuật [12], [51].

 Lựa chọn phương pháp đo công suất và trục loạn thị của giác mạc

Các quá trình đo đạc phải đồng nhất hạn chế tối đa các sai số Các tácgiả đều cho rằng cần đo loạn thị cũng như đánh dấu trục loạn thị trên giácmạc khi bệnh nhân ở tư thế ngồi Nếu đo ở tư thế ngồi trong khi đó lại đánhdấu trục ở tư thế nằm thì sẽ xuất hiện những sai lệch Khi bệnh nhân ở tư thếnằm, nhãn cầu sẽ bị xoay đi một trục nhất định, làm sai lệch vị trí của trụcloạn thị so với khi ngồi thẳng

Đo đạc công suất của khúc xạ giác mạc thật chính xác là một yếu tốquan trọng của kỹ thuật Các nghiên cứu lâm sàng sử dụng rất nhiềuphương pháp đo khúc xạ giác mạc: IOL Master, đo khúc xạ giác mạc bằngmáy đo khúc xạ tự động, đo khúc xạ giác mạc bằng thiết bị đo tay, bản đồgiác mạc, hoặc kết hợp một số phương pháp đo với nhau Kết quả đo bằngcác thiết bị đo tự động, đo tay hay đo bằng bản đồ giác mạc đều có sự trùnglặp cao giữa các lần đo và có sự nhất quán khá tốt giữa các thiết bị Các tácgiả khuyến cáo nên phối hợp ít nhất hai thiết bị để đánh giá tình trạng loạnthị trước phẫu thuật

 Quan tâm đến loạn thị gây ra do phẫu thuật

Hill W (2008) đã trình bày một khía cạnh khá quan trọng trong tínhtoán công suất kính nội nhãn toric là phải tính đến sự ảnh hưởng của loạn thịgây ra do phẫu thuật, để chọn được công suất và trục của kính chính xác cầnđặt Hill W chỉ ra rằng mặc dù với phẫu thuật phaco hiện đại, vết mổ dưới 3

mm được coi là trung tính với độ loạn thị nhỏ, tuy nhiên trên thực tế nó gây ranhững thay đổi đáng kể đến độ lớn và hướng của loạn thị giác mạc nguyênphát, đặc biệt là những đường mổ phía trên Do vậy nếu không xét đến nhữngảnh hưởng này thì sẽ làm giảm tính chính xác của phương pháp [17]

Việc quyết định vị trí vết mổ ở đâu cũng là những lựa chọn mà phẫuthuật viên cần cân nhắc để lựa chọn được loại kính nội nhãn phù hợp và thuđược kết quả tốt nhất

 Chọn công suất của kính nội nhãn toric

Những nghiên cứu về loạn thị mặt sau giác mạc đã chỉ ra rằng loạn thịmặt sau thường là trục đứng, là mặt cầu âm, nó có tác động ngược lại với mặttrước giác mạc là mặt cầu dương dẫn đến làm tăng công suất ở trục ngang Sựtác động này làm giảm công suất loạn thị đối với các trường hợp loạn thịthuận và làm tăng các trường hợp loạn thị nghịch Điều này dẫn đến khả năng

dễ bị điều chỉnh quá mức với loạn thị thuận còn loạn thị nghịch thì điều chỉnh

bị non Theo tác giả, mặc dù loạn thị mặt sau giác mạc là khá nhỏ nhưng cũngphần nào ảnh hưởng đến kết quả khúc xạ của giác mạc và đến khúc xạ củatoàn bộ con mắt Do vậy nếu muốn tối ưu hóa kết quả điều chỉnh loạn thị thìcần xem xét đến yếu tố loạn thị mặt sau Trong những trường hợp không cóthông số loạn thị mặt sau giác mạc, phần lớn các tác giả đều cho rằng khôngchọn công suất IOL lớn hơn mức độ loạn thị, đặc biệt trong những trường hợploạn thị thuận nên chọn phương án để tồn dư độ loạn <0,5 D để bù trừ vào

loạn thị mặt sau giác mạc.

 Kỹ thuật đặt kính nội nhãn toric: gồm 3 bước

− Bước đầu tiên là đánh dấu trục ngang của GM khi bệnh nhân ở tư thế ngồi vớiđầu được giữ thẳng ngay ngắn để tránh hiện tượng xoay nhãn cầu Nhiều tácgiả lại sử dụng sinh hiển vi khám bệnh làm phương tiện đánh dấu Các khesáng được xoay đến trục 0 – 1800, chiếu khe sáng vuông góc lên GM và đánhdấu lên GM tại vùng rìa bằng bút đánh dấu hoặc kim Phương pháp này đượchầu hết các tác giả sử vì đây là một phương pháp khá chính xác cho cả quátrình phẫu thuật cũng như là theo dõi sau phẫu thuật Ngoài ra một số tác giảcòn sử dụng dụng cụ đánh dấu có bóng khí khi bệnh nhân ngồi thẳng để xácđịnh chính xác trục ngang

Hình 1.10 Dụng cụ đánh dấu trục ngang GM Nguồn [12]

− Bước 2: Trong khi phẫu thuật, phẫu thuật viên dùng một thước đo 3600 đặtcác điểm đã đánh dấu trùng với vị trí 00 và 1800 trên thước, rồi tiếp tụcđánh dấu các vị trí vết mổ, vị trí đặt kính nội nhãn toric đã được tính toántrước

Hình 1.11 Đánh dấu trục loạn thị trên GM Nguồn [12]

− Bước 3: Kính nội nhãn toric sau khi được đặt vào trong túi bao sẽ được xoayđúng vào điểm đánh dấu này

Hình 1.12 Trục IOL được đặt trùng với trục loạn thị Nguồn[12]

Đây là một kỹ thuật phụ thuộc rất nhiều vào các phương pháp đo lườngnhư đo độ loạn thị GM và trục loạn thị GM Tiếp đến là kỹ thuật đánh dấutrục loạn thị trên GM, kỹ thuật phẫu thuật và đặt kính nội nhãn chính xácđúng trục loạn thị Các sai số trong quá trình tiến hành kỹ thuật đều ảnhhưởng đến kết quả phẫu thuật

 Ưu nhược điểm của kỹ thuật

o Ưu điểm

Dải điều trị của các loại kính nội nhãn toric khá rộng tùy loại, cao nhấttới 12 D ở bình diện kính như kính Acri.Comfort, cho phép điều trị đượcnhững trường hợp loạn thị rất cao ở GM

Kính nội nhãn toric có ưu điểm hơn các phương pháp điều chỉnh bằngđường rạch bởi tính chính xác Kính có nhiều mức công suất điều chỉnh loạnthị khác nhau, mỗi bước nhảy của công suất loạn thị thường từ 0,25 D đến 1

D loạn thị giác mạc cho phép để lại độ tồn dư không quá lớn trong khi tínhtoán công suất trụ của kính toric Các công thức tính toán trước phẫu thuậtgiúp tiên đoán được độ loạn thị tồn dư sau phẫu thuật dựa Đồng thời kỹ thuậtnày không phụ thuộc vào các phản ứng lành sẹo hay thoái triển của GM nênkết quả có tính ổn định cao, đặc biệt là khi các kính nội nhãn toric được thiết

kế phù hợp về chất liệu và kiểu dáng

Khác với phương pháp RLIs có thể xảy ra hiện tượng điều chỉnh quámức khó can thiệp lại lần thứ hai, kính nội nhãn toric có thể được xoay lạimột cách dễ dàng sau phẫu thuật trong những trường hợp kính lệch trục quámức làm giảm kết quả của phẫu thuật Đây là những đặc tính mà các phươngpháp điều chỉnh bằng đường rạch không có được Mặc dù tỷ lệ phải xoay lạitrục kính không cao nhưng các báo cáo cũng đều cho thấy đã gặp nhữngtrường hợp này, và sau khi xoay lại kính vào cuối tuần thứ hai sau phẫu thuậtthì trục của kính toric đều ổn định rất tốt

o Nhược điểm

Một nhược điểm của kính nội nhãn toric là đòi hỏi phẫu thuật phacophải được thực hiện một cách khá hoàn hảo Khi quá trình xé bao diễn rakhông hoàn hảo, hoặc khi có biến chứng rách bao sau trong quá trình phẫuthuật thì các tác giả khuyên chuyển sang loại kính nội nhãn đơn tiêu thôngthường và thực hiện bổ xung các kỹ thuật điều chỉnh loạn thị khác phù hợp

Nếu đặt kính nội nhãn toric trong các trường hợp rách bao trước hoặc ráchbao sau, kính sẽ khó định tâm định trục và dễ bị xoay trong giai đoạn sớm và

bị các phản ứng xơ co không đều của túi bao TTT trong giai đoạn muộn làmlệch trục kính

1.1.1.13 Các đặc điểm của kính nội nhãn toric ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

Không giống như những kính nội nhãn đơn tiêu thông thường, tính ổnđịnh không xoay trục của kính nội nhãn toric là một đặc tính vô cùng quantrọng ảnh hưởng đến cả kết quả trước mắt và lâu dài Đặc tính này phụ thuộcvào rất nhiều đặc điểm cấu tạo của kính nội nhãn về chất liệu, kích thước vàkiểu dáng

 Chất liệu sinh học kính nội nhãn toric:

Chất liệu sinh học của kính nội nhãn là một trong những yếu tố vô cùngquan trọng ảnh hưởng đến hiện tượng xoay trục của kính nội nhãn và các biếnchứng muộn khác mà phổ biến nhất là đục bao sau thứ phát Sau phẫu thuậtphaco đặt kính nội nhãn, cần khoảng thời gian từ 1 - 2 tuần để túi bao TTT ổnđịnh về thể tích và độ căng để giữ kính nội nhãn không bị xoay chuyển Ngaygiai đoạn sớm này, sự ma sát giữa túi bao và càng của IOL đóng vai trò rấtquan trọng làm hạn chế hiện tượng xoay trục của kính nội nhãn Sự ma sátcàng lớn thì tính ổn định trong giai đoạn này càng cao Với những kính nộinhãn đơn tiêu thông thường, sự xoay kính không ảnh hưởng đến kết quả khúc

xạ, tuy nhiên với những kính nội nhãn toric thì đạt được sự ổn định trong giaiđoạn sớm này rất quan trọng Giai đoạn muộn hơn, khi có hiện tượng dínhgiữa túi bao TTT và kính nội nhãn thì càng giữ kính ổn định hơn Sự dínhvào bao TTT cũng ảnh hưởng đến khả năng ngăn ngừa hiện tượng đục baosau thứ phát sau phẫu thuật Tình trạng đục bao sau thứ phát xảy ra ở khoảng5% số mắt được đặt kính nội nhãn sau 5 năm Những chất liệu có khả năngbám dính tốt vào túi bao sẽ có tác dụng ngăn ngừa sự di thực của các tế bào

biểu mô TTT từ mặt sau bao trước đi qua xích đạo TTT để lan ra mặt baosau Tác giả Oshika và cộng sự (1998) đã tiến hành một thí nghiệm trên mắtthỏ để đánh giá sự dính của túi bao TTT vào các kính nội nhãn chất liệukhác nhau cho thấy chất liệu acrylic và túi bao TTT dính chắc nhất, sau đó làchất liệu PMMA và cuối cùng là chất liệu silicone không có sự bám dính.Tác giả cũng thấy tỷ lệ đục bao sao trên nhóm kính nội nhãn silicon là lớnnhất, sau đó là nhóm kính nội nhãn PMMA và cuối cùng là kính nội nhãnchất liệu acrylic có tỷ lệ đục bao sau và xơ cứng bao thấp nhất.

Các nghiên cứu điều chỉnh loạn thị trong phẫu thuật phaco bằng kínhnội nhãn chất liệu silicon đều báo cáo cáo tỷ lệ lệch trục cao của kính nhưRuhswurm (2000) 51% lệch trục tới 25 độ, Sun XY và cộng sự (2000) báocáo 9% phải xoay lại trục kính, Leyland M (2001) báo cáo18% mắt có độ lệchtrục >30 độ, trong đó 9% lệch trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật, 9% tiếp tụclệch trên 30 độ trong quá trình theo dõi [52], [53], [54]

 Kích thước kính nội nhãn toric.

Kích thước tổng thể của kính nội nhãn toric cũng đóng vai trò quantrọng đối với sự ổn định của kính Kích thước nhỏ làm kính nội nhãn khó tiếpxúc một cách đều đặn với túi bao TTT và làm tăng khả năng xoay nhưng kíchthước lớn quá lại gây ra căng giãn không đều và làm biến dạng túi bao TTT,thậm chí còn gây nên những tổn thương cho dây treo TTT

Trong nghiên cứu của Chang năm 2003, so sánh kính nội nhãn cùngloại chất liệu silicon cho thấy loại kích thước lớn hơn phù hợp với kích thướctúi bao (11,2 mm) thì có độ ổn định và tỷ lệ lệch trục thấp hơn loại có kíchthước nhỏ (10,8 mm) Kính nội nhãn Toric TF chiều dài tổng thể 10,8 mm chothấy tỷ lệ xoay của kính rất cao với 50% xoay trên 150 cần phải xoay lại trụckính Tuy nhiên với loại TL chiều dài 11,2 mm thì tác giả lại thu được một kếtquả khá tốt với 11% số mắt đặt kính STAAR bị sai trục trên 100 [2]Hiện nay

nhiều loại kính nội nhãn toric có kích thước tổng thể từ 11 cho đến 13 mm, đãđược dẫn chứng đạt được khả năng ổn định của trục kính nội nhãn rất tốt như

T - flex (Rayner), Microsil (HumanOptics), Acrysof (Alcon)

 Kiểu dáng kính nội nhãn toric

Có hai loại càng kính nội nhãn chính là càng dạng móc và càng dạng tấm

so với càng dạng móc (9%) Tuy nhiên ở giai đoạn muộn, khi có sự xơ hóa túibao xảy ra gây ra lực co kéo lên càng kính nội nhãn thì càng dạng tấm có sự

ổn định hơn do đủ vững để chống lại lực này Trong khi đó càng dạng móc dễ

bị tác động lực này làm xoay trục kính Nếu sự dính giữa càng và bao TTTkhông đủ lớn sẽ dẫn đến hiện tượng kính nội nhãn bị xoay [55]

Chang (2008) nghiên cứu so sánh tính ổn định không xoay trục của 2loại kính nội nhãn toric Staar toric (Staar Surgical) có càng dạng tấm và kínhnội nhãn Acrysof toric (Alcon) có càng dạng móc Tác giả thấy rằng kính nộinhãn Acrysof toric với càng dạng móc có sự chính xác và ổn định tốt hơn hẳnvới 90% số mắt có độ lệch trục ≤ 5 độ so với nhóm còn lại là 73% Mức độlệch trục trung bình cũng khác biệt có ý nghĩa với 3,35 ± 3,41 độ so với 5,56

± 8,49 độ Ở nhóm đặt kính nội nhãn Acrysof toric chỉ có 1% mắt có hiệntượng lệch trục quá 15 độ nhưng không có chỉ định xoay lại trục kính nộinhãn so sánh với 8,9% ở nhóm còn lại có độ lệch trục vượt quá 15 độ và cótới 3,3% số mắt cần xoay lại trục kính nội nhãn Tác giả thấy rằng, kính nộinhãn Staar toric có xu hướng bị xoay đi nhiều trong túi bao, đặc biệt là giaiđoạn sớm do bề mặt silicon trơn láng dễ bị xoay trượt trên bề mặt bao TTTcho đến tận khi túi bao này đã bị xơ co một phần đủ để ôm chặt lấy kính nộinhãn Ngược lại, với dạng càng hình móc dễ điều chỉnh độ cong của càngtrong túi bao, cùng với chất liệu acrylic kỵ nước giúp kính bám dính tốt vàobao TTT từ ngay giai đoạn sớm [56]

Những loại càng kính nội nhãn cải tiến cũng được các tác giả nghiêncứu như loại càng hình chữ Z De Silva (2006) sử dụng loại kính nội nhãnToric MicroSil chất liệu optic bằng silicon và càng hình chữ Z bằng chất liệuPMMA (Human Optic) trên 21 mắt và không gặp trường hợp nào kính nộinhãn lệch quá so với trục dự kiến 15 độ Độ lệch trung bình là 5,2 độ và trongquá trình theo dõi không có trường hợp nào trục xoay đi quá 5 độ so với lần

đầu tiên được khám xác định trục kính trên sinh hiển vi Mặc dù kỹ thuật đặt

và xoay loại kính nội nhãn này hơi phức tạp, phải dùng cả hai tay tác độngvào càng kính để thao tác xoay được an toàn, nhưng mức độ định vị của kínhthì rất tốt do càng chữ Z tạo một sức căng nhất định vào túi bao TTT [57]

Hình 1.15 Kính nội nhãn Microsil

Nguồn De Silva (2006) [57]

1.1.1.14 Kính nội nhãn Acrysof toric

Hình 1.16 Kính nội nhãn Acrysof toric

Nguồn:

https://www.myalcon.com/products/surgical/acrysof-iq-toric-iol/product-information.shtml

Kính nội nhãn Acrysof toric được cấu tạo từ chất liệu acrylic kỵ nướcvới đường kính phần optic là 6 mm và chiều dài tổng thể 13mm, được phủchất chromophore có tác dụng lọc các ánh sáng phổ xanh Phần kính trụ toricđược thiết kế ở mặt sau của optic và có ba điểm đánh dấu điều chỉnh loạn thị

ở vùng rìa của optic.

Thiết kế kính một mảnh với càng dạng móc hình chữ L Giữa haiphần của càng có một vùng thắt lại, giúp càng có thể thay đổi độ gấp mộtcách linh hoạt Tính chất này của càng giúp kính nội nhãn acrysof toric phùhợp với nhiều kích thước túi bao khác nhau, làm giảm sức ép lên vùng chu

vi túi bao, làm giảm sự biến dạng của túi bao, giảm hiện tượng tạo các nếpnhăn trên mặt bao sau Nó còn giúp kính nội nhãn giữ được sự cân bằngtrong túi bao, không bị co kéo gây xoay trục khi có hiện tượng xơ co túibao TTT

Hình 1.17 Tính linh động của cấu tạo càng kính nội nhãn acrysof Toric

Nguồn:

https://www.myalcon.com/products/surgical/acrysof-iq-iol/biomechanics.shtml

Các nghiên cứu điều chỉnh loạn thị giác mạc trong phẫu thuật phaco

Những nghiên cứu đầu tiên về kính nội nhãn toric là kính Staar toriccủa một số tác giả như Sun (2000) Ruhswurm (2000), Leyland M (2001),Chang (2003)…, thu được kết quả TL không chỉnh kính ≥ 20/40 từ 66% đến84% với TL trung bình từ 0.54 đến 0.62 đơn vị Snellen Tuy nhiên các nghiêncứu này cho thấy kính nội nhãn bằng chất liệu Silicon và kiểu dáng càng dạngtấm với kích thước tổng thể nhỏ 10.8 mm làm cho kính nội nhãn không ổnđịnh, không tương thích với kích thước túi bao, làm tăng nguy cơ lệch và

xoay kính, dẫn đến giảm kết quả phẫu thuật, làm tăng tỷ lệ phải phẫu thuậtxoay lại kính [2], [53], [54], [55].

DeSilva (2006) và cộng sự báo cáo kết quả đặt kính nội nhãn ToricMicroSil 6116TU (của hãng HumanOptics) cho các mắt loạn thị cao Loạikính nội nhãn này có optic làm từ chất liệu silicon với thành phần điều chỉnhloạn thị nằm ở phía sau của optic Càng của kính hình chữ z làm từ chất liệuPMMA với chiều dài tổng thể là 11,6 mm Nghiên cứu được tiến hành trên 21mắt đục TTT bị loạn thị GM với độ loạn trước phẫu thuật là 3.52 ± 1.11D.Sáu tháng sau phẫu thuật, TL trung bình của nhóm nghiên cứu là 0.20 ± 0.15logMAR Độ loạn thị giảm xuống còn 1.23 ± 0.90D Tất cả các trường hợpđều có trục kính nội nhãn nằm trong khoảng 15o , 90% trường hợp kính nộinhãn nằm trong khoảng 10 độ Tuy nhiên tỷ lệ kính nội nhãn lệch trục < 5o chỉđạt 60% Không có trường hợp nào xoay trục kính trên 5 độ trong toàn bộ 6tháng theo dõi Tác giả lý giải kết quả này là do càng kính hình chữ Z phântán lực đều đặn lên vùng xích đạo của túi bao TTT giúp kính ổn định tốt Chỉ

có duy nhất 1 trường hợp trục kính nội nhãn xoay 11 độ và khúc xạ tồn dư2D, được tiến hành xoay lại trục kính ở tuần thứ 2 Kết quả là trục kính nằmtrong khoảng 5o và ở thời điểm 6 tháng 6 phẫu thuật, độ loạn thị tồn dư 0,5Dvới TL 20/32 Tuy nhiên tác giả cũng báo cáo 1 trường hợp đứt dây Zinn 2cung giờ do thao tác với càng PMMA hình chữ Z có thể ảnh hưởng đến dâychằng Zinn [57]

Holland và cộng sự (2010) báo cáo kết quả nghiên cứu so sánh đa trungtâm trên một số lượng lớn bệnh nhân đục TTT kèm theo loạn thị GM từ 1,5 Dtrở lên Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: một nhóm sử dụng kính nội nhãnAcrysof thông thường và một nhóm sử dụng kính nội nhãn Acrysof toric Cácloại kính nội nhãn toric SN60T3, SN60T4, SN60T5 được chỉ định cho nhữngbệnh nhân ở những mức độ loạn thị GM thích hợp Sau phẫu thuật, bệnh nhân