ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ và tác DỤNG KHÔNG MONG MUỐN của PHƯƠNG PHÁP TIÊM CORTICOSTEROID tại CHỖ TRONG điều TRỊ VIÊM điểm bám gân lồi cầu NGOÀI XƯƠNG CÁNH TAY

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm điểm bám gân lồi cầu ngồi xương cánh tay (Lateral epicondylitis) gọi số tên khác khuỷu tay người chơi tennis (tennis elbow), khuỷu tay người chèo thuyền Đây bệnh thường gặp nhóm bệnh lý viêm điểm bám gân phần mềm quanh khớp Bệnh không gây tàn phế thường gây đau làm ảnh hưởng đến hoạt động sinh hoạt, lao động thường ngày bệnh nhân Tỷ lệ mắc bệnh cộng đồng khoảng - 3% dân số với tuổi thường mắc từ 40 - 60, xảy trước tuổi 30 [7] ,[17] ,[35] Người ta ước tính, có khoảng 10 - 50% người thường xuyên chơi quần vợt có biểu bệnh số thời điểm nghiệp họ [73] Gần đây, nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh liên quan đến yếu tố nghề nghiệp nội trợ, đan lát, người chơi đàn, thợ sửa chữa, … Bệnh thường diễn biến lành tính, tự khỏi dễ tái phát, khoảng 18 - 50% bệnh nhân tái phát sau tháng, 10% phải phẫu thuật [22], [44] Bệnh kéo dài từ vài tuần, vài tháng hàng năm, trung bình từ tháng đến năm [7], [22] Có nhiều biện pháp để điều trị bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu xương cánh tay như: giảm ngừng vận động vùng gân tổn thương, cố định tạm thời, điều trị vật lý trị liệu, dùng thuốc chống viêm, giảm đau đường uống bôi chỗ, điều trị phẫu thuật… Tiêm corticosteroid chỗ phương pháp điều trị thông dụng bệnh lý phần mềm quanh khớp có hiệu giảm đau nhanh tốt, chế phẩm corticoid tiêm khớp thường dùng dạng dịch treo hydrocortison acetat; Depo Medrol (methylprednisolon acetat); Diprospan (betamethasone dipropioate)… Trên giới, có nhiều nghiên cứu viêm điểm bám gân lồi cầu xương cánh tay biện pháp điều trị: Hay E cộng (1999) [32], Smidt N (2002) [68], Tonks (2007) [74], Thoger (2013) [72]… nhiên kết có thống Ở Việt Nam, có nghiên cứu bệnh lý Hà Xuân Tịnh (2006) [3] nghiên cứu đặc điểm lâm sàng điều trị số bệnh lý phần mềm quanh khớp, có viêm điểm bám gân lồi cầu ngồi xương cánh tay Hiện nay, bệnh viện Bạch Mai, số bệnh nhân chẩn đoán viêm điểm bám gân lồi cầu xương cánh tay định tiêm corticosteroid chỗ để điều trị chiếm tỷ lệ cao, song chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu điều trị viêm điểm bám gân lồi cầu xương cánh tay phương pháp tiêm corticosteroid chỗ, tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu phương pháp tiêm corticosteroid chỗ điều trị viêm điểm bám gân lồi cầu xương cánh tay Nhận xét tác dụng không mong muốn phương pháp tiêm corticosteroid chỗ điều trị viêm điểm bám gân lồi cầu xương cánh tay Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu khớp khuỷu phần mềm quanh khớp [2],[4],[8] Khớp khuỷu khớp gấp duỗi cẳng tay vào cánh tay, nối xương cánh tay với xương trụ (khớp ròng rọc) xương quay (khớp lồi cầu) Thực chất khớp khuỷu khớp kép bao gồm khớp nằm bao khớp chung là: + Khớp cánh tay - trụ + Khớp cánh tay - quay + Khớp quay - trụ hay khớp quay - trụ gần 1.1.1 Các mặt khớp 1.1.1.1 Đầu xương cánh tay Có diện khớp, hố khớp mỏm khớp - Diện khớp: Xương cánh tay tiếp khớp với hai xương cẳng tay nên diện khớp có hai phần: + Phần ngồi hình tròn, ngẩng trước, gọi chỏm hay lồi cầu, tiếp khớp với xương quay + Phần hình ròng rọc, bờ ròng rọc xuống thấp bờ ngồi, rãnh khơng mà chếch xuống ngồi + Ở hai phần có rãnh lồi cầu ròng rọc - Hố khớp: Có ba hố: hai mặt trước mặt sau xương - Hố quay (hay hố lồi cầu): nằm lồi cầu Khi gấp tay, vách chỏm xương quay nằm hố - Hố vẹt: Ở ròng rọc mặt trước, để nhận mỏm vẹt xương trụ, tay gấp - Hố khuỷu: ròng rọc, mặt sau Khi gấp tay, mỏm khuỷu chui vào nằm hố Hình 1.1: Giải phẫu khớp khuỷu [4] - Mỏm khớp: - Mỏm lồi cầu ngoài: khuỷu có bám vào: + Cơ duỗi cổ tay quay ngắn hay quay nhì + Cơ ngửa ngắn + Cơ duỗi chung ngón tay + Cơ duỗi ngón út + Cơ duỗi cổ tay trụ hay trụ sau + Cơ khuỷu Các gọi lồi cầu - Mỏm lồi cầu hay mỏm trên ròng rọc: to mỏm ngồi sờ thấy rõ rệt phía khuỷu Cũng có bám vào, gọi ròng rọc: + Cơ sấp tròn + Cơ gấp cổ tay quay hay gan tay lớn + Cơ gan tay nhỏ (cơ gan tay dài) + Cơ gấp cổ tay trụ hay trụ trước + Cơ gấp chung nơng ngón tay + Cơ gấp chung sâu ngón tay (đơi khi) 1.1.1.2 Đầu xương trụ Hình móc mà nghành sau mỏm khuỷu, nghành trước mỏm vẹt, diện khớp (hõm ròng rọc hay sigma to) Ở phía bên ngồi có hõm quay hay sigma bé, tiếp khớp với chung quanh chỏm xương quay Mỏm khuỷu lắp vào hõm khuỷu xương cánh tay, làm cẳng tay không duỗi sau 1.1.1.3 Chỏm xương quay Đầu chỏm lõm (đài quay) xoay quanh lồi cầu Chung quanh chỏm tiếp khớp với xương trụ Diện khớp hình ống, cao phía độ mm 1.1.2 Bao khớp - Bao xơ bọc chung mặt khớp: Ở bám quanh đầu xương cánh tay, cách xa chu vi mặt khớp Ở bám quanh phía mặt trước xương trụ cổ xương quay nên chỏm xương quay xoay tự bao khớp - Bao hoạt dịch: lót mặt bao xơ 1.1.3 Các dây chằng 1.1.3.1 Dây chằng khớp cánh tay - trụ - quay - Dây chằng bên trụ: từ mỏm lồi cầu xương cánh tay, tỏa hình quạt thành bó bám vào phía đầu xương trụ - Dây chằng bên quay: từ mỏm lồi cầu xương cánh tay, tỏa hình quạt thành bó bám vào phía đầu xương trụ - Dây chằng trước dây chằng sau: mặt trước mặt sau khớp, mỏng, yếu, gồm sợi dọc, từ đầu xương cánh tay tới đầu xương quay xương trụ Riêng dây chằng sau có sợi ngang để giữ cho mỏm khuỷu khơng trật ngồi hố khuỷu duỗi cẳng tay 1.1.3.2 Dây chằng khớp quay trụ gần Gồm có dây chằng: - Dây chằng vòng quanh: ơm vòng quanh vành khớp chỏm xương quay, hai đầu bám vào bờ trước bờ sau khuyết quay xương trụ - Dây chằng vng: hình vng, từ cổ xương quay tới bờ khuyết quay xương trụ 1.1.4 Các bám vào mỏm lồi cầu ngồi Có cơ: 1.1.4.1 Cơ duỗi cổ tay quay ngắn hay quay nhì: từ mỏm lồi cầu xuống đốt gần ngón ba - Nguyên ủy: Bám vào mỏm lồi cầu với lồi cầu khác gân chung - Đường đi: Cơ duỗi cổ tay quay ngắn bị ngửa dài duỗi cổ tay quay dài phủ ngồi Hai quay đỉnh vào trên, khó tách rời Ở phía dưới, sau mỏm trâm xương quay, hai chạy rãnh quay Ở có dạng dài ngón duỗi ngắn ngón bắt chéo phía sau - Bám tận: Vào mỏm trâm đốt gần ngón ba - Tác dụng: Duỗi bàn tay xoay 1.1.4.2 Cơ ngửa ngắn Là sâu, khuỷu, quấn vòng quanh đầu xương quay, cờ quấn quanh cán Có hai lớp: lớp nơng lớp sâu, hợp thành hai bó tách biệt  Bó nơng: - Nguyên ủy: Bám thớ gân vào: Mỏm lồi cầu, theo dọc bó dây chằng bên khớp khuỷu Xương trụ, mào sau hố quay sigma bé - Bám tận: Các thớ quấn vòng quanh chỏm cổ xương quay, từ sau trước để bám vào bờ trước (xương quay)  Bó sâu: - Nguyên ủy: Bám vào xương trụ mào sau hố sigma bé, phía trước bó nơng - Bám tận: Các thớ quấn quanh cổ xương quay, bó nơng Những thớ trước bám vào mặt sau cổ xương, thớ mặt thớ sau mặt trước - Liên quan: Hai bó quấn bó lên bó Những bó sâu tỏa rộng bó nơng, nên tỏa lên trước Lách bó nơng bó sâu, có ngành sau vận động dây thần kinh quay - Tác dụng: Ngửa bàn tay (là ngửa mạnh nhất) 1.1.4.3 Cơ duỗi chung ngón tay Đi từ mỏm lồi cầu xuống đốt ngón tay 2-3-4-5 - Nguyên ủy: Bám vào mỏm lồi cầu vách liên lân cận - Đường đi: Thân chạy nông, theo dọc bờ duỗi cổ tay quay ngắn Chia làm bốn bó, bó gân Bốn gân chạy rãnh mặt sau đầu xương quay Có thớ ngang nối bốn gân với nhau, phối hợp động tác - Bám tận tác dụng: Các gân, sau đến đầu đốt bàn tay, tách mặt trước trẽ gân, trẽ bám vào đốt gần ngón một, duỗi đốt mu tay Các gân lại tách hai bên khớp đốt ngón tay, bên trẽ gân Trẽ chạy thẳng góc phía trước, qua khe gian đốt vào gan tay, để dính vào cân gan tay (vì gọi thớ xiên) Thớ tác dụng phanh chằng hãm gân Các gân, tới lưng đốt gần ngón tay một, phân chia làm ba dải, dải bám vào đốt hai hai dải bên vào đốt ba Thật ra, muốn duỗi hai đốt này, cần phải có co rút liên cốt giun bám thẳng hay có trẽ bám vào ba dải gân 1.1.4.4 Cơ duỗi ngón tay út Là tăng cường cho duỗi chung - Nguyên ủy: Bám vào mỏm lồi cầu vách liên lân cận - Đường đi: chạy trụ sau duỗi chung - Bám tận: Khi tới mu tay, chạy chếch đến ngón tay út để bám vào gân duỗi chung 1.1.4.5 Cơ duỗi cổ tay trụ hay trụ sau Là chạy dọc theo bờ sau xương trụ, từ xương cánh tay xương trụ xuống đốt bàn tay thứ năm - Nguyên ủy: Bám vào: + Mỏm lồi cầu vách liên lân cận + Bờ sau xương trụ (phần ba giữa) mặt sau (ở phía trong) - Đường đi: Thân chạy theo dọc bờ sau xương trụ Khi tới cẳng tay, trở thành gân lách rãnh mỏm trâm trụ - Bám tận: Vào đốt bàn tay năm - Tác dụng: Duỗi bàn tay nghiêng vào Hình 1.2: Giải phẫu duỗi vùng cẳng tay [4] 1.1.4.6 Cơ khuỷu Là nhỏ, hình tam giác, sau khớp khuỷu - Nguyên ủy: Bám vào mỏm lồi cầu - Đường đi: Ở trên, thớ chạy ngang, xen lẫn với thớ rộng dưới, thớ chạy thẳng, xen với thớ trụ sau Cơ khuỷu coi phần rộng Hai nhánh thần kinh vận động, nhánh tách dây quay - Bám tận: Vào xương trụ (ở mỏm khuỷu mặt sau) - Tác dụng: Duỗi thẳng tay (như tam đầu) 10 1.2 Bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngồi xương cánh tay (Lateral epicondylitis) Nằm nhóm bệnh lý phần mềm quanh khớp, bệnh viêm điểm bán gân lồi cầu ngồi xương cánh tay mơ tả lần năm 1883 triệu chứng đặc trưng người chơi quần vợt nên gọi khuỷu tay người chơi tennis (Tennis elbow) [9] Qua nhiều năm, thuật ngữ dùng cho tất trường hợp viêm điểm bám gân lồi cầu xương cánh tay, thực tế bệnh nhân chơi quần vợt Tuy nhiên, người ta ước tính, có khoảng 10 - 50% người thường xuyên chơi quần vợt xuất tình trạng số thời điểm nghiệp họ [73] Adapted from http://www.birdcronin.com/pains/tenniselbow.html Hình 1.3: Bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu xương cánh tay 1.2.1 Nguyên nhân, yếu tố nguy chế bệnh sinh - Nguyên nhân thường gặp viêm gân bám tận lồi cầu xương cánh tay vận động mức duỗi cổ tay ngón tay, chủ yếu duỗi cổ tay quay ngắn (Extensor Carpi Radialis Brevis - ECRB) tình trạng căng giãn gây động tác đối kháng tư ngửa cổ tay Các động tác mạnh, đột ngột, lặp lặp lại thời gian ngắn 71 nên sử dụng phương pháp tiêm corticosteroid chỗ để điều trị cho bệnh nhân viêm điểm bám gân lồi cầu xương cánh tay cấp tính Đánh giá hiệu ngắn hạn (1 tháng) phác đồ điều trị tiêm corticosteroid chỗ thuốc CVKS đường uống nghiên cứu chúng tơi cho thấy có hiệu rõ rệt so với dùng thuốc CVKS đơn Từ biểu đồ 3.16 có 80% bệnh nhân nhóm nghiên cứu đạt kết tốt, 20% đạt kết khá, nhóm chứng có bệnh nhân đạt kết tốt chiếm 3,3%, 63,3% đạt kết Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm (p < 0,05) Như tất bệnh nhân nhóm nghiên cứu có cải thiện triệu chứng bệnh, 80% bệnh nhân khơng đau thực hoạt động trở lại bình thường, 20% lại đau nhẹ hạn chế nhẹ vận động Sớm có bệnh nhân cải thiện triệu chứng ngày thứ ba sau tiêm corticosteroid Phần lớn bệnh nhân hết đau vận động bình thường sau tiêm đến 10 ngày Các bệnh nhân nhóm chứng có cải thiện đau vận động muộn hơn, phần lớn sau điều trị 15 đến 20 ngày Điều cho thấy tiêm corticosteroid chỗ phương pháp điều trị đạt hiệu nhanh chóng Ở nhóm chứng có bệnh nhân có kết điều trị chiếm 6,7%, bệnh nhân làm nghề thợ xây, bệnh nhân thợ sửa chữa ô tô, thời gian điều trị, hai bệnh nhân làm việc nên không loại bỏ yếu tố chấn thương Kèm theo khơng đủ thời gian để tổn thương gân hồi phục nên hiệu điều trị khơng cao Cũng có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu thuốc CVKS bệnh lý viêm điểm bám gân lồi cầu xương cánh tay Theo Green S cộng (2001) [31] thuốc CVKS đường uống kết hợp với phục hồi chức đem lại hiệu điều trị ngắn hạn Pattanittum P (2013) [52] tổng kết từ 14 nghiên cứu hiệu điều trị bệnh lý thuốc CVKS nhận thấy thuốc CVKS đường uống xoa bôi chỗ có hiệu cải thiện triệu chứng bệnh giai đoạn ngắn (4 tuần) tiêm 72 corticosteroid chỗ Tuy nhiên nghiên cứu không thấy khác biệt rõ ràng hai phương pháp điều trị theo dõi dài hạn (6 tháng) Như corticosteroid thuốc CVKS thuốc có tác dụng chống viêm, dù sử dụng theo đường tồn thân hay chỗ chúng làm giảm triệu chứng viêm bệnh nhân Tuy nhiên thuốc không loại trừ nguyên nhân chế bệnh sinh bệnh, mặt khác bệnh lý viêm điểm bám gân lồi cầu xương cánh tay biểu viêm lâm sàng mơ bệnh học Chính thế, thuốc không làm thay đổi tiến triển bệnh nên theo dõi lâu dài, hiệu điều trị thuốc không rõ ràng Theo Smidt (2002) [67], hiệu giảm đau phương pháp tiêm corticosteroid chỗ đạt ngắn hạn khơng ảnh hưởng ngồi tuần Theo tác giả Bisset cộng (2006) [13], nhóm tiêm corticosteroid chỗ sau tuần khơng đạt hiệu trước tuần mà có tỷ lệ tái phát bệnh cao so với nhóm phục hồi chức đơn theo dõi, khơng điều trị Tác giả Morten (2009) [47] tổng kết từ nghiên cứu trước phương pháp điều trị bệnh lý viêm điểm bám gân lồi cầu xương cánh tay thấy biện pháp vật lý trị liệu xoa bóp, chườm lạnh, sóng xung kích chưa đánh giá có hiệu rõ ràng, có phục hồi chức siêu âm trị liệu xem xét biện pháp đem lại hiệu So sánh vật lý trị liệu tiêm corticosteroid chỗ có nghiên cứu Smitd N (2002) [68], Bisset (2006) [13], Brooke (2009) [14] Các tác giả có kết luận tiêm corticosteroid chỗ có hiệu an tồn vòng tuần đầu tiên, tốt so với vật lý trị liệu, nhiên sau năm theo dõi hiệu điều trị hai phương pháp tương tự Điều cho thấy vật lý trị liệu có hiệu điều trị mặt lâu dài Cũng xem xét hiệu điều trị gia hạn thêm kết hợp hai phương pháp Bằng chứng hiệu điều trị đánh giá lên tới tháng nghiên cứu Newcommer (2011) [49] tuần theo Tonks cộng (2007) [74] 73 4.2.7 Sự ảnh hưởng nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh, số lần tái phát bệnh với kết điều trị: - Nghề nghiệp: Từ bảng 3.10, đối chiếu nghề nghiệp bệnh nhân với kết điều trị chúng tơi thấy khơng có khác biệt kết điều trị với nhóm nghề nghiệp với p > 0,05 Trong nghiên cứu chúng tôi, từ nghề coi lao động nặng nhọc công nhân bốc vác, thợ xây, thợ mộc… đến nghề lao động nhẹ cán viên chức có kết điều trị tương tự người lao động nặng có nguy mắc bệnh cao Điều cho thấy hồn cảnh lao động không ảnh hưởng đến kết điều trị bệnh nhân - Thời gian mắc bệnh: Tương tự mối liên quan nghề nghiệp với kết điều trị, nghiên cứu cho thấy kết điều trị khơng có khác biệt nhóm mắc bệnh tháng, từ đến tháng tháng với p > 0,05 (bảng 3.11) Dù thời gian mắc bệnh ngắn ngày hay dài ngày không ảnh hưởng đến kết điều trị bệnh nhân Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu Hà Xuân Tịnh (2006) [3], tác giả khơng tìm thấy mối liên quan thời gian mắc bệnh kết điều trị - Số lần tái phát bệnh: Trong nghiên cứu chúng tơi có số bệnh nhân tái phát bệnh nhiên kết điều trị khác biệt bệnh nhân mắc lần đầu hay tái phát bệnh với p > 0,05 (bảng 3.12) Ở nhóm chứng, bệnh nhân tái phát bệnh lần thứ hai bệnh nhân đạt kết điều trị tốt Tóm lại, theo nghiên cứu kết điều trị phương pháp tiêm corticosteroid chỗ thuốc CVKS không bị ảnh hưởng nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh số lần tái phát bệnh 4.2.8 Sự ảnh hưởng số số lâm sàng thời điểm bắt đầu nghiên cứu (N0) đến kết điều trị 74 - Mức độ đau theo thang điểm VAS: Các mức độ đau theo thang điểm VAS thời điểm trước điều trị khơng có ảnh hưởng đến kết điều trị hai nhóm bệnh nhân với p > 0,05 (bảng 3.13) Ở nhóm nghiên cứu 24 bệnh nhân đạt kết điều trị tốt bao gồm nhóm mức độ đau: bệnh nhân đau nhẹ, 13 bệnh nhân đau vừa, bệnh nhân đau nặng Ở nhóm chứng, bệnh nhân có kết điều trị bệnh nhân nhóm đau nhẹ, bệnh nhân nhóm đau vừa, 11 bệnh nhân nhóm đau nặng đạt kết điều trị trung bình Như thấy khơng có mối liên quan mức độ đau theo thang điểm VAS thời điểm trước điều trị (N0) với kết điều trị sau tháng (N30) - Mức độ ảnh hưởng vận động: Qua nghiên cứu cho thấy kết điều trị không liên quan với mức độ ảnh hưởng vận động bệnh nhân hai nhóm thời điểm trước điều trị (N0) (p > 0,05) bệnh nhân nhóm nghiên cứu trước điều trị có ảnh hưởng vận động vừa (độ 2) sau điều trị tháng thấy có bệnh nhân đạt kết tốt, có bệnh nhân đạt kết Ở nhóm chứng, bệnh nhân có ảnh hưởng vận động nhẹ (độ 1), sau điều trị tháng có kết (bảng 3.14) Như thấy hai phương pháp tiêm corticosteroid chỗ thuốc CVKS đường uống cho kết điều trị không bị ảnh hưởng mức độ ảnh hưởng vận động nặng nhẹ bệnh nhân trước điều trị 4.3 Đánh giá tác dụng không mong muốn liệu pháp tiêm corticosteroid chỗ: - Tác dụng không mong muốn tồn thân: Từ bảng 3.15 thấy khơng có thay đổi mạch huyết áp trước sau tiêm corticosteroid chỗ 100% bệnh nhân Cũng khơng có bệnh nhân có biểu sốc, ban dị ứng sau tiêm (bảng 3.16) Điều cho thấy tính an tồn cao phương pháp điều trị 75 Các nghiên cứu trước chưa ghi nhận trường hợp có tai biến sốc tiêm corticosteroid chỗ [3], [30], [74] Trong nghiên cứu chúng tôi, tất bệnh nhân bác sĩ chuyên khoa xương khớp thực thủ thuật tiêm corticosteroid chỗ đảm bảo tính xác ngun tắc vơ trùng Đó nguyên tắc tối thiểu để hạn chế tai biến tác dụng không mong muốn thuốc Có 2/30 bệnh nhân xuất hội chứng dày sau điều trị chiếm 6,7% Đây có lẽ tác dụng không mong muốn phối hợp thuốc CVKS đường uống bệnh nhân phòng ngừa cách sử dụng thuốc giảm tiết dịch acid dày - Tác dụng không mong muốn chỗ: Theo Assendelft (1996) [11] hai tác dụng không mong muốn thường gặp phương pháp tiêm corticosteroid chỗ điều trị viêm điểm bám gân lồi cầu xương cánh tay đau tăng sau tiêm 24 đến 48 teo da chỗ tiêm Nghiên cứu chúng tơi có 6/30 bệnh nhân xuất triệu chứng đau tăng sau tiêm chiếm 20% Triệu chứng thường xuất ngày thứ sau tiêm thun giảm sau hai ngày Khơng có bệnh nhân chảy máu chỗ tiêm, nhiễm khuẩn vị trí tiêm (bảng 3.16) Như tai biến gần tiêm nghiên cứu không nhiều không trầm trọng Biến chứng muộn đứt gân, teo da, thay đổi sắc tố da không gặp bệnh nhân Biến chứng xảy chủ yếu kĩ thuật tiêm khơng xác Tuy nhiên, nghiên cứu theo dõi bệnh nhân thời gian ngắn tháng, không theo dõi sau nên biến chứng muộn chưa xuất Theo kết nghiên cứu nhiều tác giả cho tai biến sau tiêm corticosteroid chỗ thống qua gặp Tonk (2007) [74] nghiên cứu 48 bệnh nhân sau tiêm corticosteroid chỗ có trường hợp bị teo da Gaujoux cộng (2009) [30], đánh giá hiệu tiêm corticosteroid chỗ 600 bệnh nhân viêm quanh khớp vai viêm điểm bám gân 76 lồi cầu ngồi xương cánh tay cho thấy tác dụng khơng mong muốn đau tăng sau tiêm chiếm 10,7%, thay đổi sắc tố da gặp 4% Theo Hà Xuân Tịnh (2006) [3], tác dụng phụ chủ yếu đau tăng sau tiêm chiếm 11,6% Như kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu trước kết luận tiêm corticosteroid chỗ phương pháp điều trị tương đối an toàn với tác dụng khơng mong muốn thống qua khơng trầm trọng Tóm lại, viêm điểm bám gân lồi cầu xương cánh tay bệnh lý phổ biến nhóm bệnh lý phần mềm quanh khớp Bệnh thường khơng đe dọa đến tính mạng có ảnh hưởng đến khả lao động, sinh hoạt hàng ngày chơi thể thao - giải trí, làm giảm suất lao động chất lượng sống người bệnh Hiện có nhiều phương pháp điều trị tiêm corticosteroid chỗ phương pháp thông dụng Hiệu ngắn hạn (2 - tuần) phương pháp tiêm corticosteroid chỗ chứng minh nhiều cơng trình nghiên cứu ngồi nước, tác dụng khơng mong muốn phương pháp thống qua khơng đáng kể Kết nghiên cứu cho thấy tiêm corticosteroid chỗ kết hợp với thuốc CVKS đường uống có hiệu tốt so với dùng thuốc CVKS đơn thuần, tiêm corticosteroid chỗ phương pháp điều trị an tồn, tai biến Tuy nhiên đánh giá ngắn hạn (1 tháng), cần có nghiên cứu theo dõi lâu dài để đánh giá hiệu thực sự, tác dụng không mong muốn mức độ tái phát bệnh lý 77 KẾT LUẬN Qua phân tích 60 bệnh nhân mắc bệnh lý viêm điểm bám gân lồi cầu xương cánh tay chia làm hai nhóm: nhóm nghiên cứu can thiệp (n = 30) tiêm corticosteroid chỗ kết hợp với thuốc CVKS đường uống; nhóm chứng (n = 30) dùng thuốc CVKS đơn thuần, đưa số kết luận sau: Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu: - Tuổi trung bình: nhóm NC 45,63 ± 8,9, nhóm chứng 48,10 ± 12,6, chủ yếu gặp từ 40 - 60 tuổi Tỷ lệ nam : nữ : - Thời gian mắc bệnh tháng chiếm tỷ lệ cao hai nhóm, phần lớn bệnh nhân mắc bệnh lần đầu - Tổn thương chủ yếu bên tay thuận, triệu chứng viêm chỗ gặp (sưng chiếm 16,7% nhóm chứng 6,7% nhóm NC, 3,3% có nóng chỗ) - Điểm VAS trung bình: nhóm chứng: 5,77 ± 1,46; nhóm NC: 5,67 ± 1,32 - Hoạt động chức năng: Vắt khăn ướt hoạt động cụ thể khó khăn nhóm Chơi thể thao - giải trí hoạt động thường ngày khó khăn nhóm chứng, làm việc nhà cơng việc chun mơn hoạt động khó khăn nhóm nghiên cứu - Ảnh hưởng vận động chủ yếu mức độ nhẹ (độ 1), ảnh hưởng lực nắm tay bên tổn thương chủ yếu bậc 4/4 - Cận lâm sàng: XQ khớp khuỷu có hình ảnh calci hóa cạnh lồi cầu ngồi xương cánh tay nhóm chứng 20%, nhóm NC 16,7% Siêu âm khớp khuỷu phần lớn có hình ảnh viêm điểm bám gân nhóm chứng 76,7%, nhóm nghiên cứu 83,3% Kết điều trị: Theo dõi sau tháng điều trị hai nhóm thấy phương pháp tiêm corticosteroid chỗ kết hợp với thuốc CVKS đường uống có hiệu cao so với dùng thuốc CVKS đơn thuần: 78 - Có cải thiện điểm đau theo thang điểm VAS hai nhóm Cải thiện nhóm nghiên cứu khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p < 0,05), khơng triệu chứng viêm chỗ hai nhóm - Cải thiện vận động lực nắm tay bên tổn thương nhóm nghiên cứu rõ rệt nhóm chứng (p < 0,05) - Cải thiện đau hoạt động chức theo thang điểm PRTEE nhóm nghiên cứu tốt nhóm chứng với p < 0,05 - Sau tháng nhóm nghiên cứu đạt kết điều trị 80% tốt, 20% khá, nhóm chứng đạt 3,3% tốt, 63,3% khá, 26,7% trung bình 6,7% Hiệu điều trị phương pháp tiêm corticosteroid chỗ kết hợp thuốc CVKS đường uống cao so với thuốc CVKS đơn với p < 0,05 - Khơng có mối liên quan nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh, số lần tái phát bệnh, mức độ đau theo thang điểm VAS, mức độ ảnh hưởng vận động thời điểm bắt đầu nghiên cứu với kết điều trị (p > 0,05) Tác dụng không mong muốn liệu pháp: Phác đồ điều trị tương đối an tồn, tác dụng khơng mong muốn thống qua khơng trầm trọng (đau tăng sau tiêm 20%, hội chứng dày 6,7%) 79 KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu xin đưa số kiến nghị sau: - Cần có thêm nghiên cứu tiến hành theo dõi, đánh giá hiệu lâu dài tác dụng không mong muốn phương pháp tiêm corticosteroid chỗ để kết luận xác hiệu phương pháp điều trị bệnh lý viêm điểm bám gân lồi cầu xương cánh tay - Phổ biến phác đồ chẩn đoán phương pháp điều trị bệnh cho tuyến y tế sở, đào tạo đội ngũ bác sĩ chuyên khoa xương khớp xây dựng sở vật chất cho tuyến để thực thủ thuật tiêm corticosteroid chỗ kĩ thuật đảm bảo vô trùng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu khớp khuỷu phần mềm quanh khớp [2],[4],[8] 1.1.1 Các mặt khớp 1.1.2 Bao khớp 1.1.3 Các dây chằng 1.1.4 Các bám vào mỏm lồi cầu 1.2 Bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu xương cánh tay (Lateral epicondylitis) 10 1.2.1 Nguyên nhân, yếu tố nguy chế bệnh sinh 10 1.2.2 Triệu chứng chẩn đoán .12 1.2.3 Điều trị .14 1.3 Thuốc chống viêm steroid liệu pháp tiêm corticosteroid vào khớp phần mềm cạnh khớp .17 1.3.1 Cơ chế thuốc chống viêm steroid: 17 1.3.2 Chỉ định tiêm corticosteroid vào phần mềm cạnh khớp [6], [7] 18 1.3.3 Chống định tiêm corticosteroid vào phần mềm cạnh khớp .18 1.3.4 Các chế phẩm thuốc [1], [16], [58] 18 1.3.5 Các tác dụng không mong muốn liệu pháp [1], [6] 20 1.4 Thuốc chống viêm không steroid (CVKS) [1], [7], [31], [52] 20 1.4.1 Cơ chế tác dụng thuốc CVKS: 22 1.4.2 Chỉ định chống định thuốc CVKS thấp khớp học 22 1.5 Tình hình nghiên cứu nước giới 24 1.5.1 Tình hình nghiên cứu nước 24 1.5.2 Tình hình nghiên cứu giới 24 Chương 27 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .27 2.1 Đối tượng nghiên cứu .27 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 28 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 29 2.3 Phương pháp nghiên cứu .29 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 29 2.3.2 Phương pháp chọn mẫu 29 2.3.3 Các biến số số nghiên cứu 29 2.3.4 Phương pháp thu thập thông tin 30 2.3.5 Các bước tiến hành: 33 2.3.6 Các thông số đánh giá hiệu liệu pháp tiêm corticosteroid chỗ nghiên cứu .35 2.3.7 Các thông số đánh giá tác dụng không mong muốn liệu pháp .36 2.4 Phương pháp xử lý số liệu 36 2.5 Đạo đức nghiên cứu .38 Chương 38 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân .39 3.1.1 Đặc điểm tuổi 39 3.1.2 Đặc điểm giới: .39 3.1.3 Đặc điểm nghề nghiệp: .40 3.1.4 Đặc điểm tiền sử bệnh 40 3.1.5 Thời gian mắc bệnh số lần tái phát bệnh: 42 3.1.6 Đặc điểm chỗ 43 3.1.7 Mức độ đau hoạt động chức tính theo thang điểm PRTEE : 44 3.1.8 Điểm đau theo thang điểm VAS 45 3.1.9 Ảnh hưởng góc vận động khớp khuỷu lực nắm tay bên tổn thương 46 3.1.10 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm bệnh nhân 47 3.2 Đánh giá hiệu phương pháp tiêm corticosteroid chỗ: .48 3.2.1 Mức độ cải thiện cường độ đau theo thang điểm VAS 48 3.2.2 Cải thiện triệu chứng viêm chỗ 49 3.2.3 Cải thiện mức độ ảnh hưởng vận động 49 3.2.4 Cải thiện lực : 50 3.2.5 Cải thiện điểm PRTEE 50 3.2.6 Đánh giá kết điều trị chung sau tháng: 51 3.2.7 Sự ảnh hưởng số yếu tố đến kết điều trị: 51 3.2.8 Sự ảnh hưởng số số lâm sàng thời điểm bắt đầu nghiên cứu đến kết điều trị 53 3.3 Đánh giá tác dụng không mong muốn phương pháp tiêm corticosteroid chỗ: 54 3.3.1 Thay đổi mạch, huyết áp: 54 3.3.2 Các tác dụng không mong muốn: 54 Chương 54 BÀN LUẬN 54 4.1 Đặc điểm chung hai nhóm bệnh nhân 55 4.1.1 Đặc điểm tuổi 55 4.1.2 Đặc điểm giới: .55 4.1.3 Đặc điểm nghề nghiệp: .56 4.1.4 Đặc điểm tiền sử bệnh 57 4.1.5 Đặc điểm thời gian mắc bệnh số lần tái phát bệnh 59 4.1.6 Đặc điểm chỗ: .61 4.1.7 Đặc điểm mức độ đau theo thang điểm VAS theo thang điểm PRTEE 62 4.1.8 Đặc điểm ảnh hưởng hoạt động chức theo thang điểm PRTEE .64 4.1.9 Đặc điểm cận lâm sàng: 65 4.2 Đánh giá hiệu phương pháp tiêm corticosteroid chỗ: .66 4.2.1 Cải thiện cường độ đau theo thang điểm VAS: 66 4.2.2 Cải thiện triệu chứng viêm: .67 4.2.3 Cải thiện mức độ ảnh hưởng vận động khớp khuỷu 67 4.2.4 Cải thiện lực nắm tay bên tổn thương: 68 4.2.5 Cải thiện mức độ đau mức độ tàn tật theo thang điểm PRTEE: .69 4.2.6 Đánh giá kết điều trị chung sau tháng 70 4.2.7 Sự ảnh hưởng nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh, số lần tái phát bệnh với kết điều trị: .73 4.2.8 Sự ảnh hưởng số số lâm sàng thời điểm bắt đầu nghiên cứu (N0) đến kết điều trị 73 4.3 Đánh giá tác dụng không mong muốn liệu pháp tiêm corticosteroid chỗ: .74 KẾT LUẬN 77 KIẾN NGHỊ 79 DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Bảng Oxford Scale [76] .31 Bảng 3.1 Tiền sử bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu xương cánh tay 40 Bảng 3.2.Tiền sử điều trị tiêm lồi cầu xương cánh tay 41 Bảng 3.3 Biểu viêm chỗ 44 Bảng 3.4 Mức độ đau số thời điểm 44 Bảng 3.5 Hoạt động cụ thể theo thang điểm PRTEE 45 Bảng 3.6 Hoạt động hàng ngày theo thang điểm PRTEE 45 Bảng 3.7 Cải thiện triệu chứng viêm chỗ sau điều trị .49 Bảng 3.8 Cải thiện mức độ ảnh hưởng vận động sau điều trị .49 Bảng 3.9 Cải thiện lực sau điều trị .50 Bảng 3.10 Ảnh hưởng nghề nghiệp đến kết điều trị 51 Bảng 3.11 Ảnh hưởng thời gian mắc bệnh đến kết điều trị .52 Bảng 3.12 Ảnh hưởng số lần tái phát bệnh đến kết điều trị 52 Bảng 3.13 Ảnh hưởng mức độ đau theo thang điểm VAS đến kết điều trị 53 Bảng 3.14 Ảnh hưởng mức độ ảnh hưởng vận động đến kết điều trị .53 Bảng 3.15 Thay đổi mạch huyết áp sau tiêm .54 Bảng 3.16 Các tác dụng không mong muốn sau tiêm 54 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi 39 Biểu đồ 3.2 Phân bố giới 39 Biểu đồ 3.3 Phân bố nghề nghiệp 40 Biểu đồ 3.4 Tiền sử bệnh lý phối hợp 41 Biểu đồ 3.5 Điều trị trước vào viện .42 Biểu đồ 3.6 Thời gian mắc bệnh viêm lồi cầu xương cánh tay .42 Biểu đồ 3.7 Số lần tái phát bệnh 43 Biểu đồ 3.8 Đặc điểm bên tổn thương .43 Biểu đồ 3.9 Điểm đau theo thang điểm VAS .46 Biểu đồ 3.10 Mức độ ảnh hưởng góc vận động khớp khuỷu bên tổn thương 46 Biểu đồ 3.11 Ảnh hưởng lực nắm tay bên tổn thương 47 Biểu đồ 3.12 Hình ảnh XQ khớp khuỷu .47 Biểu đồ 3.13 Hình ảnh siêu âm khớp khuỷu .48 Biểu đồ 3.14 Đánh giá mức độ cải thiện VAS sau điều trị 48 Biểu đồ 3.15 Cải thiện điểm PRTEE sau điều trị 50 Biểu đồ 3.16 Đánh giá kết điều trị chung sau tháng .51 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu khớp khuỷu [4] Hình 1.2: Giải phẫu duỗi vùng cẳng tay [4] Hình 1.3: Bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu xương cánh tay 10 Hình 1.4: Cơ chế bệnh sinh viêm điểm bám gân lồi cầu xương cánh tay 11 Hình 1.5: Hình ảnh calci hóa cạnh lồi cầu ngồi xương cánh tay 13 Hình 1.6: Hình ảnh siêu âm viêm lồi cầu ngồi xương cánh tay .14 Hình 1.7 Tiêm PRP vào lồi cầu xương cánh tay 17 Hình 2.1: Thước đo VAS 31 Hình 2.2: Góc vận động khớp khuỷu bình thường 32 Hình 2.3: Tiêm lồi cầu ngồi xương cánh tay 34 ... tiêu: Đánh giá hiệu phương pháp tiêm corticosteroid chỗ điều trị viêm điểm bám gân lồi cầu ngồi xương cánh tay Nhận xét tác dụng khơng mong muốn phương pháp tiêm corticosteroid chỗ điều trị viêm điểm. .. nghiên cứu đặc điểm bệnh đánh giá hiệu phương pháp điều trị viêm điểm bám gân lồi cầu xương cánh tay - Smidt cộng (2005) [66] nghiên cứu 185 bệnh nhân viêm điểm bám gân lồi cầu xương cánh tay Hà Lan,... bệnh nhân viêm điểm bám gân lồi cầu xương cánh tay, chiếm tỷ lệ cao 25,4% nhóm nghiên cứu Tuy nhiên việc đánh giá hiệu phương pháp tiêm corticosteroid chỗ điều trị viêm điểm bám gân lồi cầu nghiên