CÁCH TRÌNH BÀY VÀ PHÂN TÍCH MỘT CA BỆNH HAY MỘT BỆNH ÁN

CÁCH TRÌNH BÀY VÀ PHÂN TÍCH MỘT CA BỆNH HAY MỘT BỆNH ÁN ThS Trần Yên Hảo MỤC TIÊU HỌC TẬP: Biết cách trình bày tóm tắt bệnh án hay ca bệnh báo cáo buổi bình bệnh án lâm sàng Áp dụng kiến thức học thuốc giá trị xét nghiệm lâm sàng, cận lâm sàng phân tích ca bệnh Phân tích vấn đề liên quan đến thuốc chế độ trị liệu Xác định mục tiêu điều trị xây dựng phác đồ trị liệu + chăm sóc dược khoa NỘI DUNG: A TỔNG QUAN: Trong buổi bình bệnh án lâm sàng, bệnh có diễn tiến phức tạp, phần báo cáo cần trình bày cách rõ ràng, súc tích để người tham gia (bác sĩ, dược sĩ lâm sàng nhân viên y tế có liên quan) nắm bắt nhanh chóng bệnh cảnh đưa đánh giá rõ ràng, tiên lượng bệnh xác có hướng điều trị hợp lý B NHỮNG NỘI DUNG CẦN LƯU Ý KHI TRÌNH BÀY CA BỆNH: Lý nhập viện, điều phàn nàn ( Chief Complaint): Phát biểu ngắn bệnh nhân đến gặp bác sĩ hay vào bệnh viện Nhìn chung, khơng dùng từ chun môn y khoa phần Bệnh sử (HPI: History of Present Illnes): Mơ tả tồn diện triệu chứng bệnh nhân Thơng thường gồm có chi tiết sau: - Ngày bắt đầu bệnh - Vị trí xác thể - Bản chất bệnh bộc phát, mức độ trầm trọng, bệnh kéo dài - Hiện diện lúc bệnh gia tăng hay suy giảm - Làm cách cho bệnh bớt - Liên quan với triệu chứng khác, chức thể, hoạt động (thí dụ đứng, ăn uống,v.v.) - Mức độ ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày Tiền sử (PMH: Previous Medical History): gồm bệnh trầm trọng, phẫu thuật hay thương tích Khơng cần đưa bệnh nhẹ cảm sốt, đau đầu sổ mũi Lịch sử gia đình (FH : Family History): gồm tuổi tác sức khoẻ cha mẹ, anh chị em ruột Tuổi nguyên nhân người thân (chú bác dì) chết, bệnh di truyền gia đình bệnh đái tháo đường, bệnh viêm khớp dạng thấp,v.v Đời sống xã hội (SH: social history): gồm đặc điểm xã hội bệnh nhân yếu tố mơi trường, hành vi góp phần vào việc sinh bệnh Mục gồm tình trạng gia đình, số con, mức học vấn, nghề nghiệp, hoạt động thể lực, thú tiêu khiển, cách ăn uống hàng ngày sử dụng thuốc lá, bia rượu, ma túy … Thuốc men (Meds ): gồm tất thuốc bác sĩ kê đơn hay tự mua, tên, liều lượng, cách dùng thời gian dùng bao lâu, kể nhóm thuốc hỗ trợ dinh dưỡng hay dược thảo Dị ứng (All: Allergies): dị ứng với thuốc, thức ăn, giống vật hay yếu tố mơi trường ( thí dụ cỏ,bụi, phấn hoa) Nên mô tả rõ dị ứng nào,thí dụ bệnh nhân bảo dị ứng với ampicillin hỏi kỹ bảo bị tiêu chảy uống ampicillin Khám bệnh (PE: Physical Examination): ghi nhận bác sĩ khám bệnh gồm dáng vẻ tổng quát, sinh hiệu, đầu, ngực, bụng, tiết niệu-sinh dục hậu môn, thần kinh-cơ-xương-khớp Xét nghiệm (Labs) Hiện Việt-nam dùng hệ thống đơn vị theo tổ chức y tế giới (W.H.O.) tính mmol/L theo Mỹ mg/dl Nên tìm bảng chuyển đổi đơn vị xem phần “normal range” tức trị số bình thường khoảng Điều cần ý creatinin huyết không phản ảnh tình trạng hoạt động thận người cao tuổi hay thể trọng thấp Do cần cân nặng tuổi tác bệnh nhân để tính độ thải creatinin cơng thức Cockcroft Nếu trình bày bệnh án, chúng tơi đề nghị trình bày xét nghiệm nhập viện, phần xét nghiệm điều trị, nên tập hợp lại phần tiến triển điều trị (Progress note) nên ý lần bác sĩ thay đổi thuốc hay có kiện khiến bác sĩ thay đổi cách điều trị 10 Đánh giá tình trạng bệnh (Assessment): dựa theo phần khai bệnh,hỏi bệnh, khám bệnh xét nghiệm cận lâm sàng 11 Diễn tiến điều trị (Progress note) 1/ tóm tắt thuốc điều trị theo ngày tháng hay nhóm để thấy rõ chỗ thay đổi 2/ tóm tắt sinh hiệu thời gian điều trị 3/ tóm tắt kết xét nghiệm điều trị (Chú ý ghi rõ lần bác sĩ thay đổi thuốc hay có kiện khiến bác sĩ thay đổi cách điều trị) C NHỮNG NỘI DUNG CẦN LƯU Ý KHI PHÂN TÍCH CA BỆNH: Những vấn đề thuốc gây ( Drug related Problems) - Chỉ định chưa điều trị : thí dụ bệnh nhân than phiền ho chưa thấy cách điều trị - Chọn thuốc khơng thích hợp : thuốc bác sĩ cho điều trị khơng hiệu nghiệm gây độc tính - Liều mức điều trị : liều thấp để có kết điều trị - Bệnh nhân không dùng thuốc (Failure to receive drugs) bệnh nhân không uống thuốc mua không mua thuốc hay y tá không đưa thuốc bác sĩ kê đơn - Dùng liều - Phản ứng nghịch thuốc - Tương tác thuốc : thuốc-thuốc, thuốc-thức ăn, thuốc-bệnh nên đặt vấn đề tương tác có khả cản trở điều trị hay nguy hiểm cho bệnh nhân - Thuốc dùng khơng có định: thí dụ có thuốc khơng biết dùng cho định bệnh nhân bệnh - Thuốc trùng lặp: khám nhiều bác sĩ nên có bác sĩ kê đơn nhóm thí dụ kháng sinh cephalosporin lúc Chăm sóc dược khoa (Pharmaceutical care plan)  Tiếp cận vấn đề hướng vào bệnh nhân: - Vấn đề thuốc thật gây hay có tiềm gây - Quyết định kết điều trị mong muốn - Quyết định thông số đánh giá kết điều trị - Đề nghị thuốc thay - Giải thích cho bệnh nhân  Đánh giá điều trị: thí dụ 1/ bệnh nhân cao huyết áp, so sánh huyết áp vào bệnh viện 2/ bệnh nhân đái tháo đường: xem mức đường huyết bệnh viện ổn định chưa 3/ bệnh nhân bị viêm khí quản nhiễm trùng: xem lại thân nhiệt, đếm máu tồn phần,v.v THỰC HÀNH PHÂN TÍCH MỘT MẪU BỆNH ÁN HAY MỘT CA LÂM SÀNG CỤ THỂ ThS Trần Yên Hảo     BỆNH ÁN MẪU A PHẦN HÀNH CHÁNH: Họ tên: Nguyễn Thị T , nữ, 67 tuổi, dân tộc Kinh Nghề nghiệp: buôn bán Địa chỉ: Số…, đường Trần Việt Châu, phường An Hòa, quận Ninh Kiều, thành phố Cần Thơ Vào viện: Lúc 15 05 phút ngày tháng 10 năm 2009 B PHẦN CHUYÊN MÔN: Lý vào viện: bàn chân lóet, viêm đỏ sưng tấy Bệnh sử: Cách nhập viện 10 ngày, bệnh nhân đạp nhằm mảnh thủy tinh gây chảy máu lòng bàn chân trái Bệnh nhân tự sát trùng có bôi kem kháng sinh (không rõ loại) Ba hôm sau bệnh nhân bị sốt, uống thuốc hạ sốt có giảm bị sốt trở lại Vại tháo đường bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường type 2, có xuất biến chứng khác như: thần kinh ngoại biên như: cảm giác nông, tê dị cảm chân, ngồi có biểu rối loạn tiêu hóa (buồn nơn, nơn đầy bụng) giảm nhu động dày bệnh đái tháo đường Các xét nghiệm đề nghị: - Huyết học máu: HC, BC, CTBC, TC, Hematocrite - Tổng phân tích nước tiểu, soi cặn lắng - Nội soi dày tá tràng - Sinh hóa máu: chức gan, chức thận, khí máu động mạch, protein toàn phần, pH máu, ion đồ, albumin, bilirubin - Glucose FPG - Kháng sinh đồ 10 Các xét nghiệm có: WBC 16.4 × 103/mm3 , cơng thức bạch cầu chuyển trái Na 139 mEq/L K 5,1 mEq/L Cl 106 mEq/L 22 mEq/L CO2 BUN 19 mg/dL Creatinin 1,7 mg/dL Albumin niệu 20 mg/dL HbA1C 11,8% (6 tháng trước 9,6%) Glucose 234 mg/dL Cholesterol toàn phần 147 mg/dL HDL-C 32 mg/dL LDL-C 88 mg/dL Triglyceride 134 mg/dL TSH Bình thường 11 Điều trị: Metronidazole 500mg/ 100ml, lọ x TTM LX giọt/ phút Motilium-M 1viên x lần/8 Omeprazol 20 mg viên x lần/12 Zocor 20mg 1viên (uống trước ngủ) Glucovance 5/500 mg viên x lần/12 Lisinopril/HCTZ 20/12,5 mg viên x lần/12 CÂU HỎI ĐẶT RA: Trình bày tóm tắt bệnh án theo mẫu hướng dẫn Những bệnh kèm theo cần điều trị cần lưu ý Bệnh nhân có nguy gây nhiễm trùng chân? Vi khuẩn có khả gây tổn thương chi Mục tiêu trị liệu Theo kinh nghiệm, nên kháng sinh lựa chọn? Kết cấy vi trùng kháng sinh đồ cho thấy dịch rỉ chứa lượng lớn vi khuẩn Staphylococcus aureus (MRSA) Phác đồ dự kiến? Đánh giá chế độ thuốc dùng cho bệnh nhân vấn đề thuốc gây Kế hoạch chăm sóc dược khoa? HƯỚNG DẪN THỰC TẬP BÌNH ĐƠN THUỐC ThS Trần Yên Hảo MỤC TIÊU HỌC TẬP: - Biết cấu trúc đơn thuốc thông tin cần lưu ý đơn thuốc - Thực tập phân tích sơ đơn thuốc: định, chống định, đường dùng liều dùng,… phát tương tác thuốc có đơn, tư vấn sử dụng cho bệnh nhân NỘI DUNG: Cấu trúc đơn thuốc: Một đơn thuốc bao gồm thông tin sau: - Phần hành chính:  Thơng tin sở y tế: tên bệnh viện/phòng khám, số điện thoại/địa liên lạc  Thông tin đơn thuốc: mã số đơn thuốc, thời gian phát hành  Thông tin bệnh nhân: tên, tuổi, giới tính, địa liên lạc  Thông tin người kê đơn: tên chữ ký bác sĩ kê đơn - Phần chuyên môn:  Chẩn đoán  Chỉ định dùng thuốc: thuốc liệt kê theo thứ tự gồm o Tên thuốc: tên gốc biệt dược o Hàm lượng đóng gói (viên, chai, lọ,…) o Cách dùng: số lần dùng ngày, số lượng thuốc dùng lần o Tổng số lượng thuốc cho đợt điều trị  Lời dặn Phân tích sơ đơn thuốc: a Đối tượng bệnh nhân:  Tên bệnh nhân: viết tắt ký hiệu để giữ bí mật điều trị  Tuổi: tuổi tác bệnh nhân cần lưu ý (bởi số thuốc cần phải giảm liều trẻ em bệnh nhân cao tuổi)  Giới tính: giới nữ độ tuổi sinh sản, nên tư vấn trường hợp bệnh nhân mang thai, số thuốc chống định tuyệt phụ nữ có thai  Chẩn đốn bệnh: giúp đánh giá thuốc kê có hợp lý hay khơng b Các thuốc định - Nhận xét việc sử dụng thuốc đơn: - Hiểu biết bệnh mà bệnh nhân mắc phải Hướng điều trị - Tên thuốc - nhóm dược lý - Chỉ định, tác dụng phụ chống định quan trọng thuốc với đối tượng bệnh nhân dùng thuốc - Lưu ý với đối tượng đặc biệt:  Nếu bệnh nhân giới nữ độ tuổi sinh sản, cần lưu ý thuốc chống định tuyệt phụ nữ có thai cho bú q trình tư vấn sử dụng thuốc cần lưu ý với bệnh nhân vấn đề  Nếu đối tượng bệnh nhân trẻ em, người cao tuổi, bệnh nhân bị suy gan, suy thận: cần lưu ý liều lượng, độc tính thuốc kê đơn - Đánh giá tính hợp lý đơn thuốc:  Thuốc kê đơn có phù hợp chẩn đoán  Liều lượng, hàm lượng, cách dùng có hướng dẫn phù hợp  ADR tương tác thuốc đơn (nếu có): cách xử trí  Những yếu tố làm bệnh nhân tuân thủ: tác dụng phụ, giá tiền - Giáo dục bệnh nhân: cách dùng thuốc, thay đổi lối sống để đạt hiệu điều trị Ví dụ: uống thuốc sau ăn uống thuốc trước ăn, giữ ấm thể bệnh nhân bị cảm cúm, ngồi nghỉ sau ăn bệnh nhân bị mắc chứng trào ngược dày, thực quản - Nhận xét đơn thuốc, gợi ý phác đồ điều trị hợp lý (nếu cần) - Nguồn tài liệu tham khảo: Sắp xếp TLTK tiếng Việt riêng, tiếng nước riêng Sắp xếp TLTK tiếng Việt trước, tiếng nước sau:  Sách: tên tác giả, năm XB, tên sách (in nghiêng), tập, NXB, nơi XB, trang tham khảo từ… đến…  Báo, tạp chí: tên tác giả, năm XB, tên báo, tên tạp chí (in nghiêng), tập, số tạp chí, trang tham khảo từ… đến…  Trang web: tên quan quản lý, địa trang web Thực hành phân tích đơn thuốc sau: ĐƠN THUỐC 1: SỞ Y TẾ X BỆNH VIỆN Y Điện thoại: 07103.8… Số ID: 123456789 Số: PK2.12345/11 ĐƠN THUỐC Họ tên người bệnh: Nguyễn Thị T Tuổi: 30 nữ Địa chỉ: ĐT: Căn bệnh: Mụn trứng cá Isotina 10mg 10 viên Ngày uống lần, lần viên (sau ăn với nhiều nước) Newpantio Soft Cap 10 viên Ngày uống lần, lần viên (sau ăn với nhiều nước) Gel trị mụn Acnes Ngày .bôi lần, lần vừa đủ Cộng khoản: Lời dặn: - Toa: 10 ngày uống Tái khám sau 10 ngày Ngày tháng năm BÁC SĨ KHÁM BỆNH Khám lại xin mang theo đơn Họ tên: Xét lại đơn thuốc 1, tình sau: Thuốc kê đơn: Tetracycline 250 mg, 10 viên Ngày uống lần, lần viên (trước ăn 30 phút) Isotina 10mg, 10 viên Ngày uống lần, lần viên (sau ăn với nhiều nước) Newpantio Soft Cap 10 viên Ngày uống lần, lần viên (sau ăn với nhiều nước) Gel trị mụn Acnes Ngày bôi lần, lần vừa đủ ĐƠN THUỐC 2: Ngày 9-6-2009 Tên bệnh nhân: N.H.T.A., SN: 1978 Chẩn đoán: Viêm phế quản cấp Thuốc điều trị: Lifef (Cefixim) 200mg, 21 viên, 254.100đ Ngày uống ba lần, viên/lần Neo Codion, 21 viên, 63.000đ Ngày uống ba lần, viên/lần Corinell, 21 viên, 150.150đ Ngày uống ba lần, viên/lần Aronamin, 14 viên, 29.400đ Ngày uống hai lần, viên/lần Tổng cộng tiền thuốc: 496.650đ ĐƠN THUỐC 3: Ngày 9-6-2009 Tên bệnh nhân: H.T.V., SN: 1978 Chẩn đoán: Phản ứng stress cấp Thuốc điều trị: Dogmatin (Sulpirid) 50mg, 20 viên, 66.000đ Ngày uống hai lần, viên/lần Corinell, 20 viên, 143.000đ Ngày uống hai lần, viên/lần Cerelox, 20 viên, 38.000đ Ngày uống hai lần, viên/lần Tổng cộng tiền thuốc: 247.000đ HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG MỘT SỐ DỤNG CỤ Y TẾ ThS Phạm Thành Suôl, ThS Trần Yên Hảo Biết cách đo hướng dẫn bệnh nhân sử dụng máy đo huyết áp Cách sử dụng số dạng bình xịt trị hen suyễn Cách sử dụng máy đo đường huyết TƯ VẤN CHO CA LÂM SÀNG DS Nguyễn Hoàng Yến, DS Nguyễn Thắng A CA LÂM SÀNG 1: DỊ ỨNG VỚI PENICILLIN (PNC) Hệ thống Kiến thức Dị ứng với penicillin xảy theo chế ? Dị ứng với penicillin có biểu lâm sàng ? Ca lâm sàng Một phụ nữ 26 tuổi bị hẹp van hai chuẩn bị phẫu thuật Penicillin dự phòng để chống streptococci định, bệnh nhân bị dị ứng với penicillin Cơ nói rõ 15 năm cách cô bị viêm quản khó thở sau uống penicillin khoảng 30 phút Cách để biết BN có dị ứng với PNC không? Nếu kết test da PNC BN (+), bạn làm gì? Có dị ứng chéo PNCs cephalosporins không? Nếu kết test da với PNC BN (-), bạn có kết kuận BN không bị dị ứng với PNC? Nếu kết test da PNC BN (+), bạn ngăn ngừa phản ứng dị ứng cách cho bệnh nhân dùng PNC đường uống thay đường tiêm khơng? Nếu PNC bắt buộc dùng khơng có thuốc thay thế, tiến hành giải mẫn cảm nhanh cho BN? B CA LÂM SÀNG 2: SỬ DỤNG CORTICOID TRONG HỘI CHỨNG THẬN HƯ Bệnh nhân nam tuổi, 18 kg người nhà dẫn khám bệnh với dấu hiệu mi mắt sưng bìu dái sưng to Có kết xét nghiệm lần đầu: - Protein (định lượng): 1g/L - Ure: 3,4 mmol/L (mức cho phép 1,7-7,3) - Creatinin 39 mmol/L (mức cho phép 45-95) - Protid TP: 42,7 g/L (mức cho phép 60-80g/L) - Albumin : 19 g/L (mức cho phép 35-50 g/L) - Cholesterol: 8,2 mmol/L (mức cho phép 3,9-5,2) - Na: 138 mmol/L (mức cho phép 135-145) - K: 4,6 mmol/L (mức cho phép 3,5-5) - Cl: 109 mmol/L (mức cho phép 98-105) 10 - Ca: 1,8mmol/L (mức cho phép 2,1-2,6) - Ca ion hoá: mmol/L (mức cho phép 1,1-1,3) - Máu lắng: Giờ 1: 70mm (cho phép