Đặc điểm lâm sàng và đánh giá tình trạng tăng hay giảm các trị số muối vô cơ trong máu

Báo cáo thực tập Dược lâm sàng – Nhóm 13 – Chủ đề 23 MỤC LỤC Trang I MỞ ĐẦU 01 II PHÂN TÍCH 01 Vai trò sinh lý ion vô triệu chứng lâm sàng trước biến đổi bất thường định lượng 01 1.1 Natri 01 1.2 Kali 02 1.3 Calci 03 1.4 Clo 04 Đánh giá tình trạng cân kiềm toan thể thông qua chất vô máu 04 2.1 Nồng độ H+ pH bình thường dịch thể 04 2.2 Các hệ thống đệm máu 05 2.3 Ảnh hưởng nhiễm kiềm nhiễm toan cở thể 07 Các số muối vơ máu đóng vai trò quan trọng bệnh thận 07 3.1 Suy thận cấp 07 3.2 Suy thận mãn 09 3.3 Viêm thận kẽ 10 Liên quan biến đổi lượng muối vơ máu đến chuẩn đốn theo dõi điều trị 10 4.1 Kali 10 4.2 Natri 11 4.3 Calci 11 4.4 Clor 11 Bệnh án tham khảo 12 III KẾT LUẬN 13 TÀI LIỆU THAM KHẢO 13 Báo cáo thực tập Dược lâm sàng – Nhóm 13 – Chủ đề 23 BÀI BÁO CÁO HẾT MÔN THỰC TẬP DƯỢC LÂM SÀNG  Yêu cầu thông tin thuốc về: Đặc điểm lâm sàng đánh giá tình trạng tăng hay giảm trị số muối vô máu I MỞ ĐẦU Trong thực tế công tác ngày bệnh viện sở nghiên cứu y học, việc sử dụng xét nghiệm cần thiết, thiếu xét nghiệm, chuẩn đốn trở nên mò mẫm, thiếu chỗ dựa xác, chắn, dẫn đến chất lượng điều trị chuẩn đốn bị giảm dễ có trường hợp đáng tiếc xảy Máu thành phần liên hệ mật thiết với phận,cơ quan thể.Do đó, mặt bệnh lý, máu chịu ảnh hưởng tất bệnh tổ chức đồng thời bệnh riêng quan tạo máu Các chất vô chiếm lượng thấp nhiều so với chất hữu lại giữ vai trò quan trọng cấu tạo tế bào trì hoạt động tế bào, thiếu chúng, sống thể sớm ngừng lại thiếu chất hữu Rối loạn chuyển hóa muối vô bệnh cảnh thường gặp lâm sàng, đa dạng, đòi hỏi phải đánh giá mức xử lý kịp thời Tình trạng tăng hay giảm trị số muối vô máu gây rối loạn điện giải, cân kiềm toan (acid-base)… Cân điện giải ion Na+, K+, Cl- HCO3- đảm nhiệm hệ đệm bicarbonate hệ đệm phosphate liên quan đến thăng kiềm toan thể Sự thay đổi bất thường trị số gây nên biểu lâm sàng, tạo sở cho chuẩn đoán bất thường sinh hoạt (ăn uống, vận động…) hay bệnh lý theo dõi điều trị II PHÂN TÍCH Vai trò sinh lý ion vơ triệu chứng lâm sàng trước biến đổi bất thường định lượng 1.1 Natri 1.1.1 Vai trò sinh lý - Giữ vai trò sống còn: trì nồng độ thể tích dịch ngồi tế bào Na+ ion chủ yếu ngồi tế bào, rối loạn Na+ kèm theo rối loạn nước - Giữ tính kích thích dẫn truyền thần kinh - trì hiệu hoạt động ngồi tế bào - Duy trì thăng base acid Điều hòa Na thể hormon vỏ thượng thận aldosteron (tái hấp thu Na+ thải K+, H+ qua ống thận) hormon vasopressin (hay ADH, hormon chống niệu) tuyến hậu yên Natri máu bình thường 135 - 147 mEq/L 1.1.2 Thiếu Na (giảm natri - máu; hyponatremia) Khi Na+ máu < 137 mEq/L Báo cáo thực tập Dược lâm sàng – Nhóm 13 – Chủ đề 23 Na+ giảm, làm giảm áp lực thẩm thấu huyết tương, nước từ tế bào vào tế bào Đặc biệt tế bào thần kinh bị "trương", gây triệu chứng thần kinh như: kích thích, mỏi mệt, lo sợ, run tay, tăng phản xạ co thắt cơ, hôn mê - Khi Na+ máu từ 120 – 125 mEq/L: chưa có dấu hiệu thần kinh Na+ máu từ 115 – 120 mEq/L: buồn nôn, uể oải, nhức đầu Na+ < 115 mEq/L: co giật, hôn mê - Mất Na+ kèm theo dịch, làm giảm thể tích dịch ngồi tế bào - Giảm thể tích máu, giảm áp lực tĩnh mạch trung tâm, giảm áp lực động mạch phổi huyết áp trung bình - Na+ máu giảm, thể tích dịch ngồi tế bào bình thường tăng (do tăng ADH) 1.1.3 Thừa natri (tăng natri - máu, hypernatremia) Khi Na+ máu > 147 mEq/L - Do nước nhập nhiều Na+ - Tăng áp lực thẩm thấu, tăng trương lực dịch tế bào, nước tế bào tế bào, gây khát, mệt mỏi, nhược cơ, hôn mê, giảm đáp ứng với ADH - Đánh giá tình trạng tăng giảm khối lượng dịch ngồi tế bào đo áp lực tĩnh mạch trung ương áp lực động mạch phổi 1.2 Kali 1.2.1 Vai trò sinh lý: K+ ion chủ yếu tế bào, có vai trò: - Đảm bảo hiệu màng, tính chịu kích thích thần kinh – - Trên tim, K+ làm giảm lực co bóp, giảm tính chịu kích thích giảm dẫn truyền Tác dụng đối kháng với Ca2+ glycosid, tim - Tham gia vào điều hòa acid – base + Cơ chế trao đổi ion qua màng tế bào + Chức phận thải trừ qua thận; liên quan với thải trừ H+ - Kali máu bình thường 3,5 - 5,0 mEq/L 1.2.2 Thiếu kali (giảm kali - máu- hypokaliemia) Khi K+ máu < 3,5 mEq/L - K+ < 3,0 mmol/l: Mỏi cơ, đau cơ, yếu chi Giảm kali máu nặng đưa đến yếu tiến triển - Khi K+ < 2,5 mmol/l: tình trạng liệt xuất liệt gốc chi, sau đầu chi, thân bị ảnh hưởng bệnh nhân rơi vào tình trạng suy hơ hấp Sờ thấy chắc, giảm phản xạ gần xương, cảm giác bình thường, sau chuột rút dị cảm (thêm rối loạn Na Ca) - Cơ tiêu hố : thiếu K nghiêm trọng gây tắc ruột liệt, căng dày gây chướng bụng, ảnh hưởng sâu sắc tới vận chuyển thức ăn, táo bón,bí đái - Tim: mạch rộng, nhẩy, tăng nhẹ Điện tim: ST hạ dần, T có biên độ giảm dần, đẳng điện âm, QT dài 1.2.3 Thừa kali (tăng kali máu; hyperkaliemia) Khi K+ > mEq/L - Đờ đẫn vô cảm Dị cảm đầu chi, lưỡi, môi - Báo cáo thực tập Dược lâm sàng – Nhóm 13 – Chủ đề 23 - - - Loạn vận mạch: da lạnh, ẩm, tái Nhược cơ, tê bì chi Trên điện tim: kali tăng vừa phải (5 - mEq/L huyết tương), dẫn truyền tim bị giảm nhẹ: sóng T tăng cao kéo dài, PR dài, P Nếu kali tăng cao (8 -9 mEq/L huyết tương) ức chế mạnh nút dẫn nhịp dẫn truyền tồn tim: QRS dài, tâm thu (asystole), đơi trước nhịp thất nhanh rung thất Tăng K máu nghiêm trọng (13mEq/l) gây chẹn tâm thất dẫn tới rung thất ngừng tim (ở tâm trương) 1.3 Calci 1.3.1 Vai trò sinh lý - Tạo xương, dạng calci phosphat - Co cơ, dẫn truyền thần kinh, xuất tuyến tiết - Đơng cầm máu - Tính thấm màng tế bào - Ở dịch tế bào có - 2% tổng lượng Ca Trong máu, Ca dạng: 50% dạng ion Ca2+, gần 50% kết hợp với protein huyết tương, chủ yếu albumin dạng phức hợp với phosphat, citrat, carbonat - Chỉ calci dạng ion có vai trò sinh lý quan trọng - Điều hoà calci hormon cận giáp trạng (PTH) calcitonin Calcimáu bình thường 2,2 – 2,6 mmol/l 1.3.2 Thiếu calci (giảm calci - máu; hypocalcemia) Khi Calci – máu < 2,2 mmol/l - Khi Calci < 1,9 mmol/l gây triệu chứng như: + Rối loạn thị giác: ảo ảnh, nhìn đơi, trạng thái kích thích, sợ sệt + Co cứng ngón tay, bàn tay, dấu hiệu Chvostek (+), dấu hiệu Trousseau (+), dấu hiệu xuất báo hiệu khởi đầu Tetani - Khi Calci < 1,75 mmol/l Tetani xuất - Co giật xuất đột ngột khơng có dấu hiệu báo trước, nhiều trường hợp co giật cắn phải lưỡi Cơn giật diễn nhanh chống, sau tỉnh hoàn toàn - Co thắt trơn gây đau bụng, buồn nôn - Giảm calci máu mãn dẫn đến thưa xương, nhuyễn xương, gãy xương tự phát 1.3.3 Thừa calci (tăng calci -máu, hypercalcemia) Khi Calci – máu > 2,6 mmol/l - Đa niệu, khối lượng nước tiểu vượt 2000 ml/ngày - Chán ăn, táo bón, buồn nơn, đau bụng, đầy bụng tăng axit dày, tăng pepsin - Mơ màng, lú lẫn, tê bì, thay đổi nhân cách, mê - Điện tim: ST QT ngắn, PR dài - Mệt mỏi, suy nhược - Sỏi thận, nhiễm canxi thận quan khác Báo cáo thực tập Dược lâm sàng – Nhóm 13 – Chủ đề 23 1.4 Clor: 1.4.1 Vai trò sinh lý: Cùng với Na+, Cl- đóng vai trò tạo áp suất thẩm thấu giữ nước cho thể điều hòa thăng acid – base, ra, Cl- cần thiết cho việc tạo HCl dịch vị Dạng NaCl đưa vào thể nên rối loạn Cl- giống rối loạn Na+, nồng độ Cltrong huyết tương bình thường 95 – 105 mmol/l 1.4.2 Thiếu Cl-: Khi nồng độ Cl- < 95 mmol/l Triệu chứng lâm sàng: Nôn mửa nhiều tắc môn vị, tắc ruột, thai nghén, ỉa chảy, thiểu thượng thận 1.4.3 Thừa Cl-: Khi nồng độ Cl- > 105 mmol/l Choáng phản vệ, viêm thận mạn tính có ure huyết cao, thận hư nhiễm mỡ, kinh giật Đánh giá tình trạng cân kiềm toan thể thông qua chất vô máu Thăng kiềm toan ổn định pH hay nồng độ ion H+ thể Cân bị phá vỡ nhiều nguyên nhân khác thể giữ vững nồng độ ion H+ ổn định giới hạn sinh lí Khi rối loạn cân kiềm toan, nồng độ ion H+ có thay đổi lớn ;làm cho chuyển hóa chất hoạt động chức bị thay đổi lớn có khó mà hồi phục pH máu ổn định khoảng 7,38 – 7,42(1), máu tĩnh mạch có pH thấp chút pH máu ổn định nhờ hệ đệm máu tổ chức, máy hô hấp nhờ trao đổi chất thận 2.1 Nồng độ H+ pH bình thường dịch thể: Trong tình trạng bình thường, [H+] dịch ngoại bào định 4.10-8 Eq/l (2) dao động khoảng 1,0.10-8 – 1,6.10-7 (3) Để tiện dung, người ta chuyển [H+] thành pH theo công thức pH = -lg [H+] Theo công thức này, [H+] cao pH thấp gọi nhiễm toan (acidosis), bệnh nhân mê chết, ngược lại pH cao gọi nhiễm kiềm (alcalosis), bệnh nhân chết co giật Bình thường, thể chịu hai tác động Thứ nhất, CO2 tế bào tạo ra, CO2 trở thành H2CO3 sinh H+ Thứ hai, q trình chuyển hóa trung gian thức ăn thường xuyên đem lại acid, từ sinh H+ 2.2 Các hệ thống đệm máu 2.2.1 Hệ đệm huyết tương dịch gian bào: - Hệ đệm bicarbonate NaHCO3/H2CO3 (pK=6.1) hệ đệm quan trong huyết tương Nồng độ thành phần hệ đệm Báo cáo thực tập Dược lâm sàng – Nhóm 13 – Chủ đề 23 điều chỉnh phổi (CO2) thận (bicarbonate) điều mà hệ đệm khác khơng có - Hệ đệm phosphate HPO42-/H2PO4- (pK=6,8) nồng độ hệ 1/6 hệ bicarbonate nên khơng có vai trò quan trọng dịch ngoại bào quan trọng dịch ống thận pH gần pK hệ - Hệ đệm protein (pK=7,4) chiếm 10% dung tích đệm Protein chất lưỡng tính nên biểu thị tính acid hay base tùy thuộc môi trường Khả đệm hệ mạnh không lớn 2.2.2 Các hệ đệm hồng cầu: Hồng cầu chứa hệ đệm giống huyết tương số lượng hơn: bicarbonate, phosphate, hệ đệm hemoglobin chiếm 82% (HHb HHbO2) Báo cáo thực tập Dược lâm sàng – Nhóm 13 – Chủ đề 23 Tình trạng cân acid – base thể Bình thường Nhiễm kiềm hơ hấp (thiếu CO2) Nhiễm kiềm chuyển hóa (thừa BHCO3) Nhiễm toan hơ hấp (thừa CO2) Nhiễm toan chuyển hóa (thiếu kiềm) pH PCO2 (mmHg) CO2 toàn phần BHCO3 V% mm/lit V% 56 25,2 mm/lit 53,4 BHCO3 H2CO3 H2CO3 V% mm/lit 24 2,57 1,2 7,4 40 20 Bù 7,45 – 7,35 Giảm Giảm Giảm Giảm 20 Không bù >7,55 Tăng nhiều Giảm nhiều Giảm Giảm nhiều Tăng Bù 7,45 – 7,35 Tăng Tăng Tăng Tăng 20 Không bù >7,55 Tăng Tăng nhiều Tăng nhiều Tăng Tăng Bù 7,45 – 7,35 Tăng Tăng Tăng Tăng 20 Không bù >7,24 Tăng nhiều Tăng nhiều Tăng Tăng nhiều Giảm Bù 7,45 – 7,35 Giảm Giảm Giảm Giảm 20 Không bù >7,24 Giảm Giảm nhiều Giảm nhiều Giảm Giảm Bảng tóm tắt số thơng số cuả hệ đệm Bicarbonat huyết tương rối loạn cân acid-base (**) Báo cáo thực tập Dược lâm sàng – Nhóm 13 – Chủ đề 23 2.3 Ảnh hưởng nhiễm kiềm nhiễm toan cở thể: 2.3.1 Nhiễm toan: - Tác dụng ức chế thần kinh trung ương, pH7,55 Tăng nhiều Giảm nhiều Giảm Giảm nhiều Tăng Bù 7,45 – 7,35 Tăng Tăng Tăng Tăng 20 Không bù >7,55 Tăng Tăng nhiều Tăng nhiều Tăng Tăng Bù 7,45 – 7,35 Tăng. .. Tăng Tăng Tăng Tăng 20 Không bù >7,24 Tăng nhiều Tăng nhiều Tăng Tăng nhiều Giảm Bù 7,45 – 7,35 Giảm Giảm Giảm Giảm 20 Không bù >7,24 Giảm Giảm nhiều Giảm nhiều Giảm Giảm Bảng tóm tắt số thông số