NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG và ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TAI GIỮA của xẹp NHĨ TOÀN bộ GIAI đoạn CUỐI

Sadé và Fuchs [4] đã nghiên cứu thấy có năm yếu tố làm ảnhhưởng đến áp lực trong hòm tai: thông khí vòi nhĩ, sự chun giãn của màngnhĩ, tình trạng thông bào xương chũm, quá trình trao đổi

NGUYỄN THỊ THU THƯ

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ §¸NH GI¸

CHøC N¡NG TAI GI÷A CñA XÑP NHÜ TOµN Bé GIAI §O¹N CUèI

Chuyên ngành : Tai – Mũi – Họng

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS LÊ CÔNG ĐỊNH

HÀ NỘI – 2015 MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xẹp nhĩ là tình trạng màng nhĩ co lõm vào trong hòm nhĩ, có thể là mộtphần hay toàn bộ do áp lực âm trong hòm nhĩ Nếu màng nhĩ bị co kéo mộtphần thì gọi là xẹp nhĩ khu trú hay túi co kéo, thường gặp ở phần màng chùnghay góc phần tư sau trên của màng căng Nếu màng nhĩ bị co kéo ở cả bốnphần của màng căng có hoặc không kèm co kéo màng chùng thì gọi là xẹp nhĩtoàn bộ

Xẹp nhĩ không phải là bệnh lý hiếm gặp Theo nghiên cứu của Tos vàPoulsen (1980) tiến hành trên các trẻ bị viêm tai ứ dịch kéo dài nhận thấy tỷ lệtúi co kéo thượng nhĩ ở các mức độ khác nhau là khoảng 34% sau 3-8 năm[1] Một nghiên cứu khác của Maw và Bawden năm 1994 cũng cho con số40% túi co kéo màng chùng và 17% xẹp nhĩ phần màng căng xảy ra ở trẻ emtrong vòng 12 năm [2] Gần đây nhiều tác giả đánh giá bệnh lý xẹp nhĩ trongdân số với những trẻ khỏe mạnh Một nghiên cứu thuần tập của Maw trên

7000 trẻ trong thời gian dài từ lúc trẻ sinh ra đến lúc 10 tuổi cho thấy tỷ lệ cokéo màng chùng là 9.6% và co kéo màng căng là 7.9% [3]

Cơ chế bệnh sinh của xẹp nhĩ hiện vẫn chưa được làm sáng tỏ Quanđiểm chung hiện nay về sự hình thành xẹp nhĩ là hậu quả của sự giảm áp lựctrong hòm tai Sadé và Fuchs [4] đã nghiên cứu thấy có năm yếu tố làm ảnhhưởng đến áp lực trong hòm tai: thông khí vòi nhĩ, sự chun giãn của màngnhĩ, tình trạng thông bào xương chũm, quá trình trao đổi khí với niêm mạc taigiữa và tình trạng dày của niêm mạc tai giữa Họ nêu giả thuyết rằng sự mấtcân bằng trong điều hoà áp lực tai giữa sẽ dẫn đến tình trạng xẹp nhĩ

Xẹp nhĩ thường không được phát hiện sớm do triệu chứng lâm sàngnghèo nàn, chỉ có 10 – 20% có biểu hiện ở tai, dễ nhầm lẫn với xơ nhĩ [5].Bệnh tiến triển âm thầm qua nhiều giai đoạn, trong đó các giai đoạn có sự

chuyển hóa lẫn nhau, được thể hiện đa dạng về bệnh cảnh lâm sàng, cận lâmsàng, giai đoạn muộn màng nhĩ dính vào hòm tai, kết thúc quá trình xẹp làviêm tai giữa có cholesteatoma với tỷ lệ 30% [6] Chẩn đoán xác định xẹp nhĩdựa vào nội soi, cho phép đánh giá khá chính xác giai đoạn bệnh Điều trị xẹpnhĩ trong giai đoạn muộn gặp nhiều khó khăn, thường thất bại trong việc duytrì giải phẫu tai giữa, cải thiện sức nghe do tổn thương hệ thống truyền âm vàkhông thể hồi phục biểu mô niêm mạc có lông chuyển [6].

Tổn thương của xẹp nhĩ gây ảnh hưởng chủ yếu đến chức năng tai giữa,đặc biệt là chức năng nghe Xẹp nhĩ giai đoạn cuối( giai đoạn 3 và 4 theoSade) có thể gây ra nhiều tổn thương các cấu trúc tai giữa Khám lâm sàngqua nội soi và đo thính lực, nhĩ lượng giúp ích cho các nhà lâm sàng rất nhiềutrong việc chẩn đoán và phân loại xẹp nhĩ Các phương pháp này không quáphức tạp có thể áp dụng tại nhiều địa phương, cung cấp nhiều thông tin có giátrị Chụp cắt lớp vi tính ngày nay khá phổ biến, giúp đánh giá phần nào tínhtrạng co lõm của màng nhĩ, tình trạng chuỗi xương con và khoảng khí trongtai giữa và xương chũm Sự kết hợp giữa lâm sàng, thính lực, nhĩ lượng và cắtlớp vi tính cũng sẽ cho các bác sỹ cái nhìn tổng quát hơn về bệnh lý xẹp nhĩ,giúp đánh giá chính xác hơn về những tổn thương của tai giữa trong bệnh lý

này Do đó tôi nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và chức

năng tai giữa trong xẹp nhĩ toàn bộ giai đoạn cuối” nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, thính lực, nhĩ lượng và cắt lớp vi tính của

xẹp nhĩ toàn bộ giai đoạn cuối

2 Đối chiếu lâm sàng, thính lực, nhĩ lượng và cắt lớp vi tính với tổn

thương trong mổ để rút ra kinh nghiệm trong chẩn đoán và chỉ định phương pháp can thiệp thích hợp

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu và sinh lý tai giữa

− Màng nhĩ nằm hơi chếch theo hướng xuống dưới, ra trước và vào trong với độnghiêng so với mặt phẳng ngang thay đổi tuỳ theo tuổi, khoảng 35o ở trẻ sơsinh và 45o ở người trưởng thành

 Lớp ngoài là lớp biểu bì liên tiếp biểu bì da ống tai

 Lớp trong là lớp niêm mạc liên tiếp với niêm mạc hòm tai

 Lớp giữa gồm 4 loại sợi xơ sắp xếp có thứ tự đan vào nhau (sợi tia, sợi vòng,sợi hình parabol và sợi bán nguyệt) và bám vào cán xương búa Sự sắp xếp có

định hướng của các sợi xơ là rất quan trọng trong việc đảm bảo độ căng, hìnhdạng và sự rung động bình thường của màng nhĩ.

− Màng chùng hay còn gọi là màng Schrapnell, nằm trên hai dây chằng nhĩ búa.Không giống như màng căng, màng chùng không có lớp xơ, thay vào đó làmột số sợi chun sắp xếp không có thứ tự, vì thế màng chùng kém đàn hồi, dễ

1.1.2.2 Thành trong:

− Ụ nhô: phần vỏ xương nhô lên tương ứng với vòng đáy ốc tai

− Cửa sổ bầu dục: nằm phía sau trên ụ nhô, có đế đạp lắp vào

− Cửa sổ tròn: nằm phía sau dưới ụ nhô, có màng nhĩ phụ đậy vào

− Lồi ống thần kinh mặt: phía trên cửa số bầu dục, chứa đoạn II dây VII

− Lồi ống bán khuyên ngoài

1.1.2.3 Thành sau (thành chũm):

Chia làm 2 phần

− Tầng trên (thượng nhĩ) chiếm 2/5 trên của thành sau, có lỗ sào đạo, hình tamgiác với đỉnh ở dưới, cao 4 – 4,5 mm, nối thượng nhĩ với sào bào Có hố đenơi cành ngang xương đe gác vào

− Tầng dưới: gồm các thành phần

 Tường dây VII: ngăn cách hòm nhĩ với sào bào Gờ Politzer tương ứng đoạnIII dây VII chia nó thành 2 máng đứng dọc: máng trong (ngách nhĩ) do gờ

Fallop tạo với thành trong hòm tai, máng ngoài (ngách mặt) do gờ Fallop tạovới dây thừng nhĩ (bờ sau rãnh nhĩ).

 Mỏm tháp: có gân cơ bàn đạp thoát ra

 Lỗ nhĩ của ống thừng nhĩ: nằm ngoài mỏm tháp, có dây thừng nhĩ từ đoạn IIIdây VII vào hòm tai

− Có vách xương mỏng ngăn cách hòm nhĩ với vịnh cảnh

Tóm lại hòm tai được chia thành 2 tầng: tầng trên hay thượng nhĩ, cóchứa các xương con Tầng dưới là trung nhĩ, thông trực tiếp với vòi tai Haitầng này thông thương qua một chỗ hẹp gọi là eo thượng nhĩ – nhĩ tạo bởi:

− Phía trước có mạc treo cơ búa

− Phía sau có mạc treo đe đạp

− Phía ngoài có đầu búa, thân và cành ngang xương đe

Thượng nhĩ bị mạc treo búa đe chia dọc từ trước ra sau thành thượng nhĩtrong và thượng nhĩ ngoài

o Thượng nhĩ ngoài: có dây chằng ngoài của xương búa đe chia làmhai phần: phần trên là túi Kretschmann, phần dưới là túi Prussak.Như vậy thượng nhĩ ngoài không được thông và được chia thànhnhiều ngăn

o Thượng nhĩ trong liên quan sào bào phía sau qua sào đạo vàphía dưới là hòm nhĩ qua eo thượng nhĩ – nhĩ

1.1.3 Chuỗi xương con

1.1.3.1 Xương búa:

− Chỏm búa: hình cầu, tiếp khớp với xương đe

− Cán búa: nằm trong lớp giữa màng nhĩ, có các sợi xơ bám vào

− Cổ xương búa: tiếp nối chỏm và cán búa Có mỏm ngoài nơi bám vào của cácdây chằng màng nhĩ búa và mỏm trước nơi bám vào của cơ căng màng nhĩ vàdây chằng búa trước

1.1.3.2 Xương đe:

− Thân đe tiếp khớp với chỏm búa

− Cành ngang: hướng ra sau, gác vào hố đe ở cửa sào đạo, có dây chằng đe saubám vào

− Cành xuống: tận cùng bằng mỏm đậu, tiếp khớp xương bàn đap

1.1.3.3 Xương bàn đạp:

− Chỏm bàn đạp tiếp khớp với xương đe

− Hai trụ trước và sau nối chỏm với đế đạp

− Đế đạp lắp vào cửa sổ bầu dục bằng dây chằng vòng

1.1.4 Vòi nhĩ [19], [36]

Đi theo hướng sau ngoài đến trước trong, từ lỗ vòi nhĩ ở thành trước hòmtai đến lỗ hầu của vòi nhĩ ở vòm họng Vòi nhĩ tạo với mặt phẳng nằm ngangmột góc khoảng 45o ở người lớn, khoảng 10o ở trẻ em Chiều dài của vòi nhĩ ởngười lớn khoảng 31-38 mm, gồm có hai phần:

− Phần xương (1/3 sau): đi từ thành trước hòm tai đến eo vòi, dài khoảng 12

mm Cách ống cơ căng màng nhĩ ở phía trên bởi vách ống cơ vòi Phía trongliên quan động mạch cảnh ngoài

− Phần sụn và màng (2/3 trước): đi từ eo vòi đến lỗ hầu của vòi nhĩ, trong đóphần sụn tạo nên thành trên trong, còn phần màng tạo nên thành dưới ngoài.Bám vào phần màng là các thớ cơ của bó sâu cơ căng màn hầu.

− Eo vòi: là nơi nối phần xương và sụn, nơi hẹp nhất của vòi nhĩ Đường kínhtrung bình ở người lớn là 1x2 mm, ở trẻ em lớn hơn

− Lòng của vòi nhĩ được bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp (biểu mô trụ giảtầng có lông chuyển) liên tiếp với niêm mạc vòm họng và tai giữa

− Vòi nhĩ bình thường đóng kín và chỉ mở ra khi nuốt, ngáp và hắt hơi, do cơcăng màn hầu co lại

1.1.5 Xương chũm

− Gồm các thông bào chũm chứa khí, thông với hòm tai qua sào đạo

− Dựa vào mức độ thông bào hoá xương chũm mà người ta chia xương chũmthành 3 loại:

 Thể thông bào: các thông bào phát triển to bằng hạt đậu, tràn lên vùng tháidương, rễ mỏm tiếp hoặc đến sau tĩnh mạch bên

 Thể xốp: thông bào ít phát triển, chỉ có một số tế bào quanh sào bào Phần cònlại là xương xốp với hình ảnh mạng lưới mịn, có những hạt lấm tấm như hạtcát

 Thể đặc ngà: toàn bộ xương chũm có hình sáng, hầu như không thấy hình ảnhthông bào

− Vùng sau của trung nhĩ, thượng nhĩ, sào đạo, sào bào và các thông bào chũm.Vùng này được lót bởi một lớp tế bào không có lông chuyển, giàu mạch máuđảm bảo chức năng chính là trao đổi khí.

Năm 1976, Sadé và Berco đã định nghĩa xẹp nhĩ là tình trạng màng nhĩlõm vào trong hòm tai và chia xẹp nhĩ thành 2 loại [12]:

− Xẹp nhĩ toàn bộ nếu toàn bộ màng nhĩ lõm vào trong hòm tai

− Xẹp nhĩ khu trú nếu chỉ một phần màng nhĩ lõm Nhóm này bao gồm túi cokéo màng chùng và màng căng

Theo Sadé và Berco xẹp nhĩ toàn bộ và khu trú đều được chia làm 4 mức

độ Nhiều tác giả khác cũng đưa ra các cách phân loại khác nhằm mục đíchgiúp cho chẩn đoán giai đoạn, tiên lượng và điều trị phù hợp

Năm 1980, Zechner G nghiên cứu về hậu quả của tắc vòi nhĩ đối vớitai giữa đã nêu lên rối loạn chức năng của vòi nhĩ là nguyên nhân dẫn đếnhình thành xẹp nhĩ và quá trình dính của màng nhĩ vào thành trong hòm tai,

là tiền thân hình thành cholesteatoma [13], [14]

Năm 1995, Tay H.L và Mills R.P đã thấy có sự giảm sức nghe, đặcbiệt ở tần số 4000 Hz khi bị xẹp nhĩ Tuy nhiên, sự giảm nghe này thường nhỏhơn 5 dB do đó thường bệnh nhân không có than phiền gì Tác giả nhận thấy

đặt ống thông khí góc trước có hiệu quả không cao với các trường hợp xẹpnhĩ khu trú [16]

Năm 2003, Cinamon và Sade chứng minh vai trò khoảng đệm củaxương chũm và màng nhĩ, theo đó, tai giữa có xương chũm kém thông bào dễ

bị tổn thương bởi sự thay đổi áp lực, phát triển theo hướng làm giảm cơ chếđệm như co kéo màng nhĩ vào hòm nhĩ hoặc tiết dịch làm giảm thể tích hòmnhĩ [17]

1.2.2 Trong nước

Năm 2000, Nguyễn Tấn Phong cho rằng sau khi viêm VA mạn tính gâytắc vòi nhĩ có thể đưa đến viêm tai keo, co lõm màng nhĩ, hình thành túi cokéo Từ túi co kéo này có thể phát triển thành cholesteatoma [18]

Năm 2003, Lương Hồng Châu nhận thấy nhĩ đồ dạng phẳng dẹt với độthông thuận xung quanh điểm 0, chỉ số áp lực thấp dưới 150 là một đặc trưnggiao thoa của viêm tai ứ dịch giai đoạn muộn và xẹp nhĩ, chiếm 77,9% trongviêm tai giữa không thủng màng nhĩ Độ thông thuận là chỉ số có ý nghĩa nhất

để chẩn đoán và theo dõi bệnh [19]

Năm 2003, Nguyễn Tấn Phong và Phạm Thị Cơi nghiên cứu và nhậnthấy có sự khác biệt về mặt thính lực đồ cũng như nhĩ lượng đồ ở từng giaiđoạn của xẹp nhĩ [20]

Năm 2003, Hoàng Vũ Giang cho thấy thính lực đồ xẹp nhĩ là dạngnghe kém dẫn truyền, tăng dần từ độ 1 tới độ 4 trong khoảng 20- 49 dB, riêngxẹp nhĩ khu trú độ 4 có dạng nghe kém hỗn hợp thiên về dẫn truyền Nhĩ đồ

có sự chuyển dạng từ tắc vòi không hoàn toàn, sang dạng cánh trái, áp lực âmtới dạng phẳng qua các giai đoạn xẹp nhĩ [21]

Năm 2007, Đào Trung Dũng nghiên cứu điều trị xẹp nhĩ cho thấy tỷ lệphục hình khoảng trống hòm nhĩ cao tới 92,3%, đặc biệt ở giai đoạn sớm của

bệnh Tỷ lệ tăng thính lực sau mổ trên 10 dB chiếm 42,2%, tỷ lệ bệnh nhânsau mổ có PTA dưới 30 dB là 49,9% [22].

Năm 2009, Nguyễn Thị Minh Tâm nghiên cứu những hình thái biếnđộng của nhĩ đồ trong viêm tai màng nhĩ đóng kín, trong đó có xẹp nhĩ chiếm30% Trong 33 trường hợp nghiên cứu có 20 trường hợp là điếc dẫn truyền,nhĩ đồ dạng phẳng chiếm 15/33 trường hợp [23]

Năm 2010, Lương Hồng Châu nghiên cứu về biến động của thínhlực và nhĩ lượng của bệnh nhân xẹp nhĩ thấy có sự biến động rõ rệt củanhĩ đồ: 51,7% nhĩ đồ chuyển sang vùng áp lực âm và đỉnh giảm dưới0,5ml và 41,7% nhĩ đồ dạng bẹt biểu thị một sự giảm áp lực hoàn toàntrong hòm tai [2 4], [25]

Năm 2012, Khiếu Hữu Thanh nghiên cứu chức năng tai giữa trong xẹpnhĩ thông qua thính lực và nhĩ lượng thấy rằng trong xẹp nhĩ toàn bộ có sựkhác biệt về thính lực và nhĩ lượng giữa các độ, nhưng không có sự khác biệttrong xẹp nhĩ khu trú [26]

1.2.3 Bệnh học xẹp nhĩ

1.2.3.1 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của xẹp nhĩ cho đến hiện nay vẫn còn chưa được làmsáng tỏ, tuy nhiên có hai hiện tượng được ghi nhận là có vai trò liên quantrong bệnh lý xẹp nhĩ:

- Sự hình thành áp lực âm trong hòm tai

- Sự suy yếu của các cấu trúc màng nhĩ

1.2.3.2 Sự hình thành áp lực âm trong hòm tai:

− Nhiều nghiên cứu đã cho thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa tình trạng co lõmcủa màng nhĩ với mức độ áp lực âm trong hòm tai, được thể hiện thông quanhĩ lượng đồ

− Người ta đã nghiên cứu thấy rằng trong tai giữa luôn tồn tại xu hướng tựnhiên tạo thành áp lực âm do hoạt động trao đổi và hấp thụ khí của niêm mạc

tai giữa Ở trạng thái bình thường, hoạt động đóng mở của loa vòi đảm bảocho việc đổi mới thường xuyên không khí trong tai giữa, giúp cân bằng áp lựcgiữa trong và ngoài màng nhĩ Trong bệnh lý xẹp nhĩ, có hai yếu tố, có thểđơn độc hay phối hợp, có thể tác động vào hai quá trình tạo áp lực âm tronghòm tai

a) Rối loạn của loa vòi:

- Bình thường, loa vòi thông thoáng giúp đổi mới một phần không khí trong taigiữa Loa vòi mở khoảng 1.5 lần mỗi phút Mỗi lần vòi nhĩ mở lượng khí qualoa vòi vào trong hòm tai là 0.0001cc Mỗi ngày, loa vòi có thể giúp làm mới1cc không khí [27]

- Loa vòi có thế bị tắc hay bán tắc khiến cho việc cung cấp khí cho hòm taigiảm sút [28] Tuy nhiên nhiều trường hợp người ta nhận thấy không có sự bíttắc thực sự của vòi nhĩ, vì vậy mà vấn đề này vẫn tiếp tục cần được nghiên cứu

b) Tăng hoạt động trao đổi khí ở niêm mạc hòm tai bị viêm:

- Sự tăng hấp thu khí ở niêm mạc hòm tai bị viêm không được bù đắplại bởi hoạt động đóng mở của loa vòi Thêm vào đó, Sadé nhận thấy trongcác trường hợp xẹp nhĩ, tình trạng kém thông bào của xương chũm khiến chokhoảng không khí “đệm” cho hòm tai ít, do vậy mà dù chỉ với những thay đổi

áp lực nhỏ trong hòm tai cũng đã có thể ảnh hưởng đến sự hình thành củabệnh lý xẹp nhĩ [12]

1.2.3.3 Sự suy yếu của màng nhĩ:

Liên quan đến sự biến mất hay thoái hoá của khung sợi Sự yếu đi củamàng nhĩ có thể được chia thành hai loại:

a) Do cấu trúc:

Có hai vùng của màng nhĩ:

− Màng chùng: chỉ gồm hai lớp biểu mô, thiếu lớp sợi ở giữa Thượng nhĩ chỉthông khí với trung nhĩ qua một eo nhỏ nên dễ bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi

áp lực

− Góc sau trên màng căng: vùng này của màng nhĩ tạo với thành sau ống taixương một góc rộng hơn so với các phần khác của màng căng nên dễ bị tácđộng bởi áp lực khí quyển trong ống tai ngoài, đặc biệt khi có mất cân bằng

áp lực trong và ngoài hòm tai do rối loạn chức năng vòi nhĩ [27] Mặt khácniêm mạc của vùng này là niêm mạc trao đổi khí, không có lông chuyển nêndịch viêm dễ ứ đọng và tiếp xúc lâu với màng nhĩ, gây nên tiêu huỷ lớp sợicủa màng nhĩ [27]

b) Do mắc phải:

− Áp lực âm trong hòm tai kéo dài làm phá vỡ liên kết của các sợi collagen sắpxếp có định hướng cấu trúc nên lớp sợi [27] Nơi suy yếu nhiều nhất (màngchùng và góc sau trên màng căng) sẽ bị co kéo nhiều nhất

− Sự hoại tử mô thường được nhận thấy trong các tình trạng viêm nhiễm cấptính

− Sự có mặt của các enzym như collagenase, elastase và các enzym phân giảiprotein khác trong những trường hợp viêm tai thanh dịch nhày, gây nên lygiải collagene của lớp sợi

Như vậy hậu quả của sự phá huỷ lớp sợi của màng nhĩ là màng nhĩ mỏng

đi mất đi sự dai chắc, đàn hồi Sự mất đi cấu trúc bình thường của màng nhĩgây nên những hậu quả sau:

− Màng nhĩ bị co kéo về phía trong của hòm tai, giảm hay mất đi rung độngbình thường [27]

− Ở những vùng bị tiêu lớp sợi, lớp biểu bì tiếp xúc trực tiếp với các cấu trúcxương, gây nên nguy cơ tiêu hủy các cấu trúc này [27]

− Sự tăng sừng hoá do quá trình viêm mạn tính thể hiện bằng bong vảy cùng với sựmất đi chức năng tự làm sạch là tiền đề tạo nên cholesteatoma túi, khiến cho túi cokéo từ “thụ động” dưới ảnh hưởng của áp lực âm trong hòm tai trở thành “chủđộng” do quá trình tăng sừng hóa và tích tụ của lớp bong vảy [27].

1.2.4 Triệu chứng lâm sàng

1.2.4.1 Triệu chứng cơ năng

- Nghe kém: tiến triển chậm, tăng dần theo mức độ xẹp nhĩ

- Ù tai: ù tiếng trầm không liên tục

- Đau tai: ít gặp, thường đau sâu trong tai, đau lên vùng thái dương

- Các biểu hiện của các bệnh lý có thể dẫn đến rối loạn chức năng vòi:ngủ ngáy, chảy mũi, ngạt mũi…

1.2.4.2 Triệu chứng thực thể

Nội soi tai cho phép chẩn đoán xẹp nhĩ qua lâm sàng với optic 0O và

30O Ta cũng có thể khám bằng kính hiển vi cho độ chính xác cao

Tổn thương màng nhĩ trong xẹp nhĩ có thể thấy hình ảnh màng nhĩmỏng, mất bóng do tiêu mất lớp sợi Màng nhĩ tiến sát vào ụ nhô trong trườnghợp xẹp nhĩ toàn bộ hay hình ảnh xẹp phần góc phần tư sau trên hoặc vùngthượng nhĩ trong xẹp nhĩ khu trú Soi màng nhĩ có thể thấy được sự di độngcủa màng nhĩ khi làm nghiệm pháp Valsava Qua màng nhĩ có thể thấy cánbúa, khớp đe đạp, đoạn 2 dây VII từ đó có thể thấy được những trường hợpgián đoạn xương con như tiêu ngành xuống xương đe, tiêu xương bàn đạp.Dựa vào đánh giá màng nhĩ, ta cũng có thể đưa ra được phân loại sơ bộ giaiđoạn xẹp nhĩ

Khám các bộ phận khác thuộc tai mũi họng

Bệnh lý tai mũi họng thường có liên quan đến nhau Vì vậy cần thăm khám

tỉ mỉ, phát hiện các vấn đề bệnh lý tại vòm: viêm VA quá phát, các khối u vòmhọng, các bệnh lý phối hợp vùng mũi xoang: viêm xoang, dị hình mũi xoang, cácbệnh lý toàn thân ảnh hưởng đến chức năng vòi: hội chứng trào ngược…

1.2.5 Cận lâm sàng

a) Đo thính lực đơn âm

Thính lực đơn âm của các dạng nghe kém:

o Nghe kém dẫn truyền: Ngưỡng nghe đường khí >15dB nhưng không vượt quá60-70 dB, ngưỡng nghe đường xương trong khoảng giới hạn bình thường,khoảng cách đường khí đường xương (ABG) ≥ 15 dB

o Nghe kém tiếp âm: Ngưỡng nghe đường khí và đường xương đều tăng >15dB, đồ thị của 2 đường song hành, không cách nhau quá 15 dB

o Nghe kém hỗn hợp: Ngưỡng nghe đường khí và đường xương đều > 15 dB,

đồ thị của 2 đường không song hành, cách nhau >15 dB

Trong xẹp nhĩ, tùy từng giai đoạn mà thính lực đồ biểu hiện tình trạngnghe kém dẫn truyền hay hỗn hợp thiên về dẫn truyền

Theo tác giả Nguyễn Tấn Phong và Phạm Thị Cơi nghiên cứu trên 34bệnh nhân xẹp nhĩ cho thấy [20]:

Độ I: thính lực đồ gần như bình thường

Độ II: thính lực đồ biểu hiện nghe kém dẫn truyền nhẹ

Độ III: thính lực đồ biểu hiện nghe kém dẫn truyền trên 40dB

- Độ 1: nhĩ đồ có dạng "cánh trái" (Ia) hoặc nhĩ đồ chuyển về bên âmdạng tắc vòi không hoàn toàn (Ib và Ic).

- Độ 2: nhĩ đồ chuyển về bên âm và có dạng "cánh trái" thể hiện sự tắcvòi không hoàn toàn và dính đáy túi co kéo vào hòm nhĩ

- Độ 3: nhĩ đồ chuyển về bên âm, đỉnh thấp dưới 0,5 so với các dạngnhĩ đồ trên, thể hiện sự cố định chuỗi xương con và giảm vận động màng nhĩ

- Độ 4: nhĩ đồ có dạng phẳng gần như song song với trục hoành, thểhiện mất hoàn toàn sự rung động của màng nhĩ Trên lâm sàng ứng với hiệntượng dính toàn bộ màng nhĩ vào trong hòm tai

sát dễ nhất trên lát cắt coronal Túi co kéo ở phần sau hoặc những vị trí có tổchức đặc trong thượng nhĩ được quan sát tốt nhất trên lát cắt axial Túi co kéo

ở vị trí góc sau trên của màng căng có thể chạm vào khớp đe đạp và xươngcon tại vị trí này có thể bị tiêu

Túi co kéo màng chùng nếu quan sát trên CLVT thấy nó mờ đậm chứng tỏtúi dày, có khả năng tiêu tường thượng nhĩ, dễ phân biệt Nếu túi co kéo màngchùng mỏng, phần mờ sẽ ít hơn và sẽ khó phân biệt hơn trên CLVT

- Mức độ khí hóa của xương thái dương và khoảng khí trong tai giữa

Mức độ khí hóa của xương chũm được đánh giá bằng phương pháp điệnquang qua phép đo diện tích Các tài liệu nghiên cứu về sự phát triển bìnhthường của tai cho thấy thể tích của khoảng khí xương chũm là từ 5.8 – 12cc[33], [34]

Các tác giả trên thế giới đưa ra nhiều con số về thể tích khí của xươngchũm như Sade là 12.9±4cm2, Todd là 7.59±3.9ml [34], [35] Gần đây mộtnghiên cứu của tác giả Koc đã đưa ra con số thể tích khí trung bình của xươngchũm là 7.9cc [36]

Tuy nhiên trong thực hành lâm sàng, phân loại mức độ khí hóa củaxương chũm là cần thiết hơn Các tế bào khí ở mỏm chũm và các tế bào khíquanh sào bào có thể giúp đánh giá sơ bộ về mức độ khí hóa của xương chũm.Sào bào là khoảng khí lớn nhất, rất dễ quan sát trên lát cắt axial Phân tích các

tế bào khí quanh sào bào trên các lát cắt này giúp phân loại mức độ khí hóacủa xương chũm như đặc ngà, xốp và thông bào

Mức độ mờ của xương chũm cũng thấy được trên phim CT xương tháidương Mờ trong xương chũm có thể do dịch hoặc do dày sùi, có thể gặp ởsào bào, sào đạo, thượng nhĩ, hòm nhĩ Đánh giá mức độ mờ của xươngchũm cho phép xác định phương hướng trong phẫu thuật

1.2.6 Các cách phân loại của xẹp nhĩ

Xẹp nhĩ gồm có XNTB và XNKT Hiện nay, xẹp nhĩ có nhiều cáchphân chia giai đoạn khác nhau của nhiều tác giả Phân loại các giai đoạn củaSade được nhiều nhà tai học trên thế giới thừa nhận Vì vậy chúng tôi chọnphân loại xẹp nhĩ theo Sade [5].

* Xẹp nhĩ khu trú

Hình 1.4 XNKT màng chùng [4]

Phân loại của Sade cho XNKT cả màng căng và màng chùng [5]:

+ Độ 1: XNKT nhẹ, chưa chạm vào các cấu trúc tai giữa như cổ xươngbúa hay cành xuống xương đe

+ Độ 2: XNKT chạm vào cổ xương búa hay cành xuống xương đe, đáytúi kiểm soát được và tự làm sạch

+ Độ 3: XNKT sâu hơn, không tự làm sạch, bắt đầu ăn mòn tườngthượng nhị hoặc phần sau trên khung nhĩ, có thể kèm tiêu hủy xương con

+ Độ 4: XNKT sâu, không kiểm soát được đáy túi, gây tiêu hủy tườngthượng nhĩ, hoặc phần sau trên khung nhĩ kèm xương con, không tự làm sạchvơi tích tụ các mảnh biểu bì (giai đoạn tiền cholesteatoma)

Theo quan điểm của các tác giả Pháp, xẹp nhĩ được phân loại theo hệthống phân loại của Trần Bá Huy[28]

+ Xẹp nhĩ toàn bộ được chia thành 3 giai đoạn sau:

o Giai đoạn I: màng nhĩ co lõm nhẹ, chưa chạm vào ụ nhô

o Giai đoạn II: màng nhĩ co lõm, chạm vào khớp đe đạp

o Giai đoạn III: màng nhĩ co lõm vào bên trong hòm nhĩ, chạm vào các cấu trúccủa tai giữa như ụ nhô, ngành xuống xương đe, khớp đe đạp và tạo thànhđường viền ở bờ khung nhĩ Giai đoạn này dễ bị nhầm với thủng nhĩ

+ Xẹp nhĩ khu trú hay túi co kéo là hiện tượng màng nhĩ co kéo ở màngchùng hoặc các góc của màng căng, đặc biệt là góc sau trên Xẹp nhĩ khu trúcũng được phân chia thành 3 giai đoạn như sau:

o Giai đoạn a: túi co kéo mà đáy túi quan sát được qua kính hiển vi, dễ dàngkiểm soát được

o Giai đoạn b: đáy túi sâu hơn, tích tụ nhiều biểu bì nhưng vẫn kiểm soát được

o Giai đoạn c: đáy túi thủng và có hiện tượng chảy mủ tai

1.2.7 Điều trị xẹp nhĩ

Xẹp nhĩ là một bệnh lý khó trong cả cơ chế bệnh sinh và điều trị Chođến nay các nhà y học trên thế giới vẫn đang bàn luận nhiều về chỉ định điềutrị, thời gian điều trị và từng giai đoạn điều trị đối với xẹp nhĩ Không cónhiều bằng chứng thuyết phục để chỉ ra rằng phẫu thuật tốt hơn theo dõi trongđiều trị xẹp nhĩ

- Theo dõi [27]:

Theo dõi thường được chỉ định trong trường hợp xẹp nhĩ ở những giaiđoạn sớm Chỉ định này thường được thực hiện trong một số trường hợp sau:

o Không có viêm da hoạt động ở ống tai ngoài hoặc không có chảy tai

o Không có dấu hiệu suy giảm chức năng tai giữa (nghe kém dẫn truyền ít hơn20dB)

o Khoảng khí trên CT là dấu hiệu khách quan để chỉ một túi co kéo ổn định

Trong những trường hợp trên, màng nhĩ co kéo không là dấu hiệu nguy

cơ đối với chức năng tai Theo dõi thường kết hợp với điều trị nội khoa nhưtránh các nhiễm khuẩn đường hô hấp trên, cải thiện chức năng vòi…

- Phẫu thuật [27]:

Chỉ định phẫu thuật trong những trường hợp màng nhĩ bị co kéo dưới đây:

o Dấu hiệu lâm sàng của túi co kéo màng nhĩ: tích tụ mảng keratin, chảy tai,viêm da ống tai ngoài, u hạt

o Về thính lực: nghe kém dẫn truyền với ABG trên 20dB

o Trên CT thấy hình ảnh tiêu xương ở tường thượng nhĩ, phần mờ trong pháttriển trong thượng nhĩ trước

Những phẫu thuật nhỏ và rất kinh điển được thực hiện trước đây để cảithiên chức năng thông khí của vòi tai như đặt ống thông khí, có thể được làmđộc lập hoặc kết hợp với tái tạo màng nhĩ Chất liệu để tái tạo màng nhĩ có thể

là cân cơ thái dương hoặc sụn tự thân lấy từ bình tai hoặc loa tai Nạo Vatrong trường hợp VA quá phát cũng giúp cải thiện chức năng vòi nhĩ Các canthiệp đối với tai giữa trong trường hợp xẹp nhĩ phải kể đến như sau:

- Đặt OTK

- Phẫu thuật xương chũm

- Chỉnh hình màng nhĩ