NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và nội SOI PHẾ QUẢN ở BỆNH NHÂN áp XE PHỔI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 20 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN VĂN HỌC NGHI£N CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN L ÂM SàNG Và NộI SOI PHế QUảN BệNH NHÂN áP XE PHổI Chuyên ngành: Nội Khoa Mã số: 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phan Thu Phương LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn tơi nhận nhiều giúp đỡ thầy cô, bạn bè đồng nghiệp quan Tôi xin trân trọng cảm ơn: - Ban giám hiệu, Bộ môn Nội Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên - Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ mơn Nội tổng hợp Trường - Đại Học Y Hà Nội Ban giám đốc Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai Những người bệnh tham gia nghiên cứu Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin gửi tới – người thầy đáng kính - PGS TS Phan Thu Phương, người trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ động viên suốt trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn tới GS TS Ngô Quý Châu thầy cô hội đồng khoa học thông qua đề cương bảo vệ luận văn, đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tơi q trình tiến hành hồn thành luận văn tốt nghiệp Tôi biết ơn giúp đỡ tập thể bác sĩ điều dưỡng Trung tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai trình tơi học tập Trung tâm Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn đến bố mẹ hai bên gia đình, cảm ơn vợ sát cánh đồng hành động viên tinh thần q báu cho tơi có động lực hồn thành khóa học Cảm ơn bạn bè đồng nghiệp ln bên cạnh giúp đỡ học tập nghiên cứu Hà Nôi, tháng 10 năm 2018 Trần Văn Học LỜI CAM ĐOAN Tôi Trần Văn Học, Lớp Cao học khóa 25, Trường Đại học Y Hà Nội, tơi xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Phan Thu Phương Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2018 Học viên Trần Văn Học MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AXP: Áp xe phổi BC: Bạch cầu BN: Bệnh nhân BV: Bệnh viện CLVT: Cắt lớp vi tính COPD: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính CTM: Cơng thức máu DPQ: Dịch phế quản GPQ: Giãn phế quản Hb: Huyết sắc tố HC: Hội chứng KS: Kháng sinh LS: Lâm sàng NSPQ: Nội soi phế quản PQ: Phế quản PQPN: Phế quản phế nang T/c: Triệu chứng TC: Tiểu cầu TPM: Tâm phế mạn XQ: X quang RRPN: Rì rào phế nang DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Áp xe phổi (AXP) tình trạng nung mủ cấp tính tạo ổ mủ nhu mơ phổi, gây hoại tử phá hủy màng phế nang - mao mạch, sau ộc mủ ngồi tạo thành hang, q trình hoại tử viêm nhiễm cấp tính phổi (do vi khuẩn, ký sinh vật, nấm, mà lao) Ở Brazil, theo nghiên cứu tác giả Moreira J.S [40] từ năm 1968 2004 có 252 trường hợp nhập viện, tỷ lệ phải phẫu thuật 20,6%; tỷ lệ tử vong 4% Tại Mỹ năm có khoảng 50.000 trường hợp nhập viện bệnh áp xe phổi, đứng hàng thứ nguyên nhân gây tử vong Ở Việt Nam, nghiên cứu Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai (19962000) áp xe phổi chiếm 2,5% tổng số 3606 bệnh nhân (BN) mắc bệnh hô hấp điều trị nội trú khoa (Ngơ Q Châu CS) Q trình điều trị gặp nhiều khó khăn bệnh nhân đến viện muộn dùng kháng sinh khơng thích hợp, số trường hợp phải điều trị ngoại khoa Theo nghiên cứu tác giả Chu Văn Ý, Nguyễn Văn Thành trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1977 – 1985 có 258 trường hợp áp xe phổi nhập viện, chiếm 4,8% bệnh phổi vào điều trị bệnh viện [27] Chẩn đoán áp xe phổi dựa vào lâm sàng (hội chứng nhiễm trùng, triệu chứng ộc mủ ), cận lâm sàng (X-quang phổi, cắt lớp vi tính ngực, nội soi phế quản[6] Ngồi phương pháp thăm dò để chẩn đốn áp xe phổi nói riêng, sử dụng Nội soi phế quản (NSPQ) để chẩn đoán bệnh điều trị lĩnh vực hô hấp Nội soi phế quản ống mềm kỹ thuật xâm lấn tai biến chọc xuyên thành ngực, cho biết hình ảnh tổn thương viêm, dị vật, mủ phế quản gây tắc, can thiệp lấy bỏ dị vật, hút mủ, tạo lưu thông phế quản, lấy bệnh phẩm dịch rửa phế quản tìm VK nhận biết vi khuẩn gây bệnh, có tầm quan trọng đặc biệt chìa khóa cho liệu pháp kháng sinh đắn, cho kết đáng tin cậy có độ nhạy độ đặc hiệu cao [20] Áp xe phổi bệnh có tính chất nội, ngoại khoa, bệnh nặng cần phải điều trị dài ngày Việc chẩn đoán sớm hay muộn ảnh hưởng trực tiếp tới phương pháp điều trị kết điều trị Nếu chẩn đoán muộn, điều trị nội khoa khơng tích cực, bệnh nhân tử vong áp xe phổi trở thành mạn tính phải điều trị ngoại khoa Việc chẩn đoán điều trị áp xe phổi gặp nhiều khó khăn để góp phần làm rõ thêm chẩn đoán nhằm nâng cao hiệu điều trị tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nội soi phế quản bệnh nhân áp xe phổi Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân áp xe phổi Nhận xét vai trò nội soi phế quản bệnh nhân áp xe phổi Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương 1.1.1 Định nghĩa Áp xe phổi (AXP) ổ mủ vùng phổi hoại tử thành hang cấp mạn tính, nguyên phát thứ phát vi khuẩn, nấm kí sinh trùng, khơng bao gồm vi khuẩn lao.[7] Một số tác giả đưa định nghĩa rộng rãi hơn: Áp xe phổi tổn thương nhu mô phổi, chứa mủ kèm theo hoại tử Định nghĩa loại trừ trường hợp kén khí kén phế quản phổi bị nhiễm khuẩn khơng có hoại tử Khái niệm áp xe phổi cấp tính áp xe phổi mạn tính phân định rõ ràng Áp xe phổi cấp tính: biểu lâm sàng rầm rộ, tiến triển nhanh, điều trị nội khoa tích cực, kịp thời nguyên tắc bệnh khỏi hẳn sau - tuần để lại xơ sẹo nhỏ phổi Áp xe phổi mạn tính: Là áp xe phổi cấp tính điều trị nội khoa tích cực, kịp thời nguyên tắc - tuần mà ổ mủ tồn 10 Hình 1.1 Hình ảnh áp xe phổi phim Xquang Hình 1.1 Hình ảnh áp xe phổi phim chụp CLVT ngực 1.1.2 Lịch sử phát triển Áp xe phổi bệnh gặp, đến kỷ 19, Dieulafoy nhận xét tổn thương thực thể gây đọng mủ nhu mô phổi Đầu kỉ 20 người ta gặp áp xe phổi nhiều Các nhà phẫu thuật đề nghị phải dẫn lưu ổ mủ lồng ngực Đặc biệt, năm 1918 sau phát minh X-quang tạo bước đột phá chẩn đốn bệnh Ở Pháp, từ năm 1927 có số cơng trình xác định vị trí áp xe phổi, phân biệt hoại thư phổi áp xe phổi Những năm sau đó, người ta phân biệt loại áp xe phổi đơn loại AXP mủ thối Năm 1932, Pháp, số tác giả nêu lên kết đạt điều trị áp xe phổi phẫu thuật nội soi Trong năm 1940 - 1945, Neuhoff, Touhoff (Hoa Kỳ) Santy (Pháp) đề nguyên tắc dẫn lưu ổ mủ ngoại khoa thử nghiệm điều trị hoá chất sulfamide Năm 1944 - 1945, Penicilline đời, định cắt phổi rộng rãi Nhiều tác giả tán thành việc điều trị áp xe phổi phẫu thuật sau tháng mà bệnh nhân điều trị nội khoa không khỏi 65 Theo tác giả Nguyễn Văn Thành [21], thời gian sử dụng kháng sinh dựa lâm sàng X-quang Khi tồn trạng bệnh nhân tốt lên, phim chụp X-quang khơng thấy hình ảnh đơng đặc quanh ổ áp xe phổi, kích thước ổ áp xe phổi giảm xuống thành mỏng ngừng kháng sinh 4.3.2 Kết điều trị Kết nghiên cứu cho thấy hầu hết bệnh nhân điều trị nội khoa khỏi đỡ 109 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 96,4%; bệnh nhân chiếm 3,6% phải chuyển tuyến chuyên khoa để phẫu thuật Theo kết nghiên cứu tác giả Bế Thái Hưng [12] điều trị nội khoa khỏi đỡ chiếm tỷ lệ 88,9%; 8,3% bệnh nhân phải chuyển tuyến chuyên khoa để phẫu thuật; bệnh nhân nặng xin (2,8%) Trong bệnh lý nhiễm trùng thường đáp ứng thể tăng số lượng BC, tăng khả thực bào tiêu diệt mầm bệnh Hầu hết bệnh nhân nghiên cứu tăng số lượng bạch cầu máu ngoại vi (BC > 10.000 Giga/lít) Trong 113 bệnh nhân nghiêm cứu: Có 87 bệnh nhân tăng BC trước điều trị chiếm 77%, sau điều trị BC tăng giảm xuống 41 bệnh nhân (36,3%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,000( - tuần kháng sinh chiếm tỷ lệ 19 bệnh nhân (16,8%) Tiêu chuẩn viện: bệnh nhân hết sốt, hết ho, không đau ngực, ăn uống ngon miệng, số lượng bạch cầu tốc độ máu lắng trở giới hạn bình thường, tổn thương phim X-quang đường xơ Đa phần bệnh nhân viện tự dùng kháng sinh theo đơn bác sĩ điều trị không đến tái khám Điều gây khó khăn cho việc theo dõi kết điều trị bệnh nhân áp xe phổi Nghiên cứu đánh giá kết sớm sau điều trị bệnh viện, mà theo nhiều tác giả phải theo dõi bệnh nhân áp xe phổi thời gian điều trị nội khoa -6 tuần, coi khỏi bệnh lâm sàng cải thiện: hết sốt, hết khạc đờm, khơng hội chứng đơng đặc, hội chứng hang, toàn trạng bệnh nhân tốt lên hình ảnh tổn thương X-quang 67 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 113 bệnh nhân áp xe phổi nằm điều trị nội trú trung tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 6/2015 đến tháng 6/2018, rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân áp xe phổi - 73,5% bệnh nhân nam; 91,2% nhóm tuổi ≥ 30 - 70 bệnh nhân lao động chân tay (nông dân, công nhân) 61,9%; - Vùng nông thôn chiếm cao 73,5% - 58,4% bệnh nhân hút thuốc, 100% nam giới; 23% bệnh nhân nghiện rượu; đái tháo đường 26,5% - Thời gian bị bệnh trước vào viện cao 15 - 29 ngày (42,5%) - Chẩn đoán áp xe phổi tuyến trước 45/113 bệnh nhân 54,2%, chẩn đoán nhầm 45,8% - Lý vào viện: sốt cao 60,2%, đau ngực 24,8% - Triệu chứng sốt 89,4%; gầy sút cân chiếm 28,3%; 22,1% có triệu chứng sốt gầy sút cân - Triệu chứng năng: ho 100%; đau ngực 69,9%; khó thở 7,9% - Hội chứng đơng đặc 40,7%; hội chứng giảm chiếm 68,1%, triệu chứng ran phổi 28,3% - Bạch cầu máu ngoại vi tăng vào viện: 77%; sau điều trị: 36,3% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p = 0,000 ( tuần  30.2 từ 4-6 tuần  32.2 Không đỡ  31 Kết điều trị 31.1 Khỏi, đỡ  32.3 Loại KS phối hợp ĐT:………………………………………………… ……………………………………………………………………………… 32.4 Phương pháp ĐT khác:……………………………………………… ……………………………………………………………………………… ... tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nội soi phế quản bệnh nhân áp xe phổi Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân áp xe phổi Nhận... Lao phổi: AFB, PCR, MGIT (đờm, dịch màng phổi, dịch soi phế quản ) dương tính - Ung thư phổi áp xe hóa - Kén khí bội nhiễm - Giãn phế quản bội nhiễm - Bệnh nhân áp xe phổi không nội soi phế quản. .. đường kế cận Áp xe gan amip vỡ lên phổi amip theo đường bạch huyết gây nên áp xe phổi - màng phổi Áp xe hoành: Áp xe gan, áp xe mật quản, viêm nhiễm thủng dày bít, viêm phúc mạc, áp xe ruột thừa,