NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và nội SOI PHẾ QUẢN ở BỆNH NHÂN áp XE PHỔI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ TRẦN VĂN HỌC NGHI£N CøU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và NộI SOI PHế QUảN BệNH NHÂN áP XE PHổI LUN VN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI TRN VN HC NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và NộI SOI PHế QUảN BệNH NHÂN áP XE PHổI Chuyờn ngnh: NI KHOA Mã số: 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS PHAN THU PHƯƠNG HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn tơi nhận nhiều giúp đỡ thầy cô, bạn bè đồng nghiệp quan Tôi xin trân trọng cảm ơn: - Ban giám hiệu, Bộ môn Nội Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ mơn Nội tổng hợp Trường - Đại Học Y Hà Nội Ban giám đốc Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai Những người bệnh tham gia nghiên cứu Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin gửi tới – người thầy đáng kính - PGS TS Phan Thu Phương, người trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ động viên tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin gửi lời cảm ơn tới GS TS Ngô Quý Châu thầy cô hội đồng khoa học thông qua đề cương bảo vệ luận văn, đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tơi q trình tiến hành hồn thành luận văn tốt nghiệp Tôi biết ơn giúp đỡ tập thể bác sĩ điều dưỡng Trung tâm hơ hấp Bệnh viện Bạch Mai q trình học tập Trung tâm Cuối cùng, xin bày tỏ lòng biết ơn đến bố mẹ hai bên gia đình, cảm ơn vợ ln sát cánh đồng hành động viên tinh thần q báu cho tơi có động lực hồn thành khóa học Cảm ơn bạn bè đồng nghiệp ln bên cạnh giúp đỡ học tập nghiên cứu Hà Nôi, tháng 10 năm 2018 Trần Văn Học LỜI CAM ĐOAN Tôi Trần Văn Học, Lớp Cao học khóa 25, Trường Đại học Y Hà Nội, tơi xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Phan Thu Phương Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2018 Học viên Trần Văn Học MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan áp xe phổi 1.1.1 Định nghĩa .3 1.1.2 Lịch sử phát triển .4 1.1.3 Nguyên nhân yếu tố thuận lợi 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh .6 1.1.5 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 1.1.6 Chẩn đoán 13 1.1.7 Điều trị 16 1.2 Tổng quan nội soi phế quản 19 1.2.1 Đại cương soi phế quản: 19 1.2.2 Chỉ định chống định nội soi phế quản ống mềm 21 1.2.3 Một số kỹ thuật sử dụng để lấy bệnh phẩm nội soi phế quản 22 1.2.4 Các hình ảnh tổn thương phế quản qua nội soi .23 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.2 Phương pháp nghiên cứu 25 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .25 2.2.2 Cỡ mẫu 25 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 25 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 25 2.2.5 Các bước thu thập số liệu 27 2.4 Các biến số nghiên cứu 28 2.4.1 Hỏi bệnh, khám lâm sàng, cận lâm sàng .28 2.4.2 Phương pháp điều trị áp xe phổi 31 2.5 Phương pháp xử lý số liệu 32 2.6 Đạo đức nghiên cứu 32 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 Đặc điểm lâm sàng .33 3.1.1 Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa phương .33 3.1.2 Tiền sử bệnh tật số yếu tố thuận lợi 35 3.1.3 Đặc điểm lâm sàng 36 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng .38 3.2.1 Xét nghiệm máu .38 3.2.2 Kết chụp cắt lớp vi tính ngực 40 3.2.3 Kết nội soi phế quản .41 3.3 Phương pháp điều trị 47 3.4 Kết điều trị 48 Chương 4: BÀN LUẬN .50 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 50 4.1.1 Tuổi, giới nghề nghiệp, địa phương 50 4.1.2 Tiền sử yếu tố thuận lợi 51 4.1.3 Đặc điểm lâm sàng 53 4.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng 57 4.2 Vai trò nội soi phế quản 58 4.2.1 Kết nội soi phế quản .58 4.2.2 Nuôi cấy vi sinh vật từ dịch phế quản đờm 59 4.3 Kết điều trị áp xe phổi 61 4.3.1 Điều trị kháng sinh 61 4.3.2 Kết điều trị 61 KẾT LUẬN 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AXP: BC: BN: BV: CLVT: COPD: CTM: DPQ: GPQ: Hb: HC: KS: LS: NSPQ: PQ: PQPN: T/c: TC: TPM: XQ: RRPN: Áp xe phổi Bạch cầu Bệnh nhân Bệnh viện Cắt lớp vi tính Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Cơng thức máu Dịch phế quản Giãn phế quản Huyết sắc tố Hội chứng Kháng sinh Lâm sàng Nội soi phế quản Phế quản Phế quản phế nang Triệu chứng Tiểu cầu Tâm phế mạn X quang Rì rào phế nang DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi, giới 33 Bảng 3.2: Phân bố theo địa dư 34 Bảng 3.3: Tiền sử bệnh tật yếu tố thuận lợi 35 Bảng 3.4: Mức độ hút thuốc lá, thuốc lào .36 Bảng 3.5: Thời gian bị bệnh trước vào viện 36 Bảng 3.6: Chẩn đoán tuyến trước .36 Bảng 3.7: Lý vào viện 37 Bảng 3.8: Triệu chứng lâm sàng 37 Bảng 3.9: Kết xét nghiệm công thức máu bệnh nhân trước điều trị 38 Bảng 3.10 Tốc độ máu lắng 39 Bảng 3.11: Vị trí áp xe phổi cắt lớp vi tính ngực .40 Bảng 3.12: Hình ảnh tổn thương nội soi PQ 41 Bảng 3.13: Đặc điểm dịch rửa phế quản 41 Bảng 3.14: Căn nguyên vi sinh dịch phế quản đờm 42 Bảng 3.15: Kết phân lập vi sinh vật từ dịch phế quản đờm 42 Bảng 3.16: Kết phân lập vi sinh vật bệnh nhân áp xe phổi .43 Bảng 3.17: Kết kháng sinh đồ chủng Klebsiella pneumoniae 44 Bảng 3.18: Kết kháng sinh đồ chủng Pseudomonas aureginosa 45 Bảng 3.19: Kết kháng sinh đồ chủng Acinetobacter baumanii 46 Bảng 3.20: Tế bào học dịch phế quản .47 Bảng 3.21: Phác đồ kháng sinh phối hợp 47 Bảng 3.22: Thời gian nằm viện 48 Bảng 3.23: Thay đổi bạch cầu trước sau điều trị 48 Bảng 3.24: Số lượng huyết sắc tố .49 Bảng 3.25: Kết điều trị 49 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 34 Biểu đồ 3.2: Tính chất ho 38 Biểu đồ 3.3 CRP trước điều trị .39 Biểu đồ 3.4: Kích thước ổ áp xe phổi cắt lớp vi tính 40 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình ảnh áp xe phổi phim Xquang Hình 1.2 Hình ảnh áp xe phổi phim chụp CLVT ngực .4 Hình 1.3 Diễn biến giai đoạn áp xe phổi .7 Hình 2.1 Dụng cụ nơi soi phế quản 25 Hình 2.2 Nội soi phế quản Trung tâm Hơ Hấp BV Bạch Mai 27 Hình 2.3 Áp xe phổi phải CLVT ngực 29 Hình 2.4 Hình ảnh áp xe phổi ổ phim CLVT 29 Hình 2.5 Hình ảnh áp xe phổi nhiều ổ phim CLVT 29 Hình 2.6 Mủ phế quản 31 60 tương đối dễ thực an toàn xem thủ thuật thường quy soi phế quản Tỷ lệ dương tính ni cấy dịch phế quản tương đương kết tác giả VũThị Thanh Thanh [26] 23,8% Việc dùng kháng sinh kéo dài trước cho ngun nhân làm cho việc xác định nguyên gây bệnh khó khăn [32] Theo tác giả Phạm Vinh Quang [12] soi phế quản bệnh ủ phổi phế quản có giá trị để chẩn đoán phân biệt ổ AXP với khối ung thư phổi - phế quản bị áp xe hóa, đánh giá tình trạng tổn thương lan rộng, tình trạng chít hẹp phế quản Có 01 bệnh nhân mọc vi khuẩn Staphylococcus aureus (là tụ cầu vàng chiếm 13%); 04 bệnh nhân mọc vi khuẩn Klebsiella pneumoniae; 03 bệnh nhân mọc trực khuẩn mủ xanh Pseudomonas aeruginosa; 01 bệnh nhân mọc Lactucoccus sp; 02 bệnh nhân mọc S.maltophilia; 01 bệnh nhân mọc Haemophilius influenzae; 01 bệnh nhân mọc Acinetobacter Lwoffii; 01 bệnh nhân mọc Burkholderia Cenocepacia; 01 bệnh nhân mọc Acinobacter baumannii, 01 bệnh nhân dương tính với nấm Candida albican Trong 89 bệnh nhân gửi bệnh phẩm đờm để xác định vi sinh vật Tỷ lệ xét nghiệm dương tính bệnh phẩm đờm là: 15/89 chiếm 16,9% Tỷ lệ xấp xỉ nhận xét tác giả Vũ Thị Thanh Thanh [26] tỷ lệ dương tính 14% Nghiên cứu Bế Thái Hưng [27] tỷ lệ nuôi cấy mọc vi khuẩn 32%, đó: nấm Candida albicans (69,6%); Staphylococcus aureus tụ cầu vàng chiếm 13%; vi khuẩn Klebsiella pneumoniae: Trực khuẩn gram âm chiếm 8,7%; trực khuẩn mủ xanh Pseudomonas aeruginosa 8,7% Theo nghiên cứu tác giả Wang JL [34] Đài loan 90 bệnh nhân áp xe phổi cộng đồng có tìm ngun vi khuẩn kết ni cấy có 118 lượt dương tính 73 lượt vi khuẩn mọc ni cấy đươn dòng, Klebsiella pneumoniae vi khuẩn gặp nhiều 25,4% Vi khuẩn kỵ khí 61 gặp 40/118 lượt vi khuẩn Nghiên cứu Takayanagi cộng sự[35] 122 bệnh nhân áp xe phổi cộng đồng có tìm thấy nguyên vi khuẩn, có 187 lượt vi khuẩn dương tính 4.3 Kết điều trị áp xe phổi 4.3.1 Điều trị kháng sinh Trong nghiên cứu chúng tôi, hầu hết bệnh nhân áp xe phổi điều trị kháng sinh phối hợp theo đường tĩnh mạch (100%), phối hợp nhóm kháng sinh với để điều trị chiếm tỷ lệ cao 80/113 bệnh nhân chiếm 70,8%, nhóm kháng sinh phối hợp nhiều cephalosporin hệ 3, aminoglycosides (AG) metronidazole chiếm tỷ lệ 28,3% Khi có kết kháng sinh đồ tùy theo đáp ứng điều trị bệnh nhân mà có định dùng thuốc kháng sinh phù hợp Đặc biệt có trường hợp điều trị khỏi bệnh phối hợp thuốc penicilline liều cao, aminoglycosides, metronidazole, điều cho thấy lựa chọn penicilline liều cao bệnh nhân khơng có điều kiện kinh tế Nhiều tác giả khuyên tốt điều trị theo kháng sinh đồ, chưa làm kháng sinh đồ tùy theo lâm sàng, X-quang, tính chất mủ mà có hướng xác định nguyên vi khuẩn học để điều trị Điều trị áp xe phổi nên phối hợp – loại kháng sinh, thời gian điều trị – tuần Theo tác giả Nguyễn Văn Thành [18], thời gian sử dụng kháng sinh dựa lâm sàng X-quang Khi toàn trạng bệnh nhân tốt lên, phim chụp X-quang khơng thấy hình ảnh đơng đặc quanh ổ áp xe phổi, kích thước ổ áp xe phổi giảm xuống thành mỏng ngừng kháng sinh 4.3.2 Kết điều trị Kết nghiên cứu cho thấy hầu hết bệnh nhân điều trị nội khoa khỏi đỡ 109 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 96,4%; bệnh 62 nhân chiếm 3,6% phải chuyển tuyến chuyên khoa để phẫu thuật Theo kết nghiên cứu tác giả Bế Thái Hưng [27] điều trị nội khoa khỏi đỡ chiếm tỷ lệ 88,9%; 8,3% bệnh nhân phải chuyển tuyến chuyên khoa để phẫu thuật; bệnh nhân nặng xin (2,8%) Trong bệnh lý nhiễm trùng thường đáp ứng thể tăng số lượng BC, tăng khả thực bào tiêu diệt mầm bệnh Hầu hết bệnh nhân nghiên cứu tăng số lượng bạch cầu máu ngoại vi (BC > 10.000 Giga/lít) Trong 113 bệnh nhân nghiêm cứu: Có 87 bệnh nhân tăng BC trước điều trị chiếm 77%, sau điều trị BC tăng giảm xuống 41 bệnh nhân (36,3%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,000( - tuần kháng sinh chiếm tỷ lệ 19 bệnh nhân (16,8%) Tiêu chuẩn viện: bệnh nhân hết sốt, hết ho, không đau ngực, ăn uống ngon miệng, số lượng bạch cầu tốc độ máu lắng trở giới hạn bình thường, tổn thương phim X-quang đường xơ Đa phần bệnh nhân viện tự dùng kháng sinh theo đơn bác sĩ điều trị khơng đến tái khám Điều gây khó khăn cho việc theo dõi kết điều trị bệnh nhân áp xe phổi Nghiên cứu đánh giá kết sớm sau điều trị bệnh viện, mà theo nhiều tác giả phải theo dõi bệnh nhân áp xe phổi thời gian điều trị nội khoa -6 tuần, coi khỏi bệnh lâm sàng cải thiện: hết sốt, hết khạc đờm, khơng hội chứng đơng đặc, hội chứng hang, tồn trạng bệnh nhân tốt lên hình ảnh tổn thương X-quang 64 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 113 bệnh nhân áp xe phổi nằm điều trị nội trú trung tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 6/2015 đến tháng 6/2018, rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân áp xe phổi - Tuổi trung bình 53,49 ± 13,9 91,2% bênh nhân nhóm tuổi ≥ 30 Tỷ lệ nam/ nữ 2,77/1 - 83,2%bệnh nhân có yếu tố thuận lợi, yếu tố thuận lợi gặp nhiều hút thuốc - lào 58,4%; nghiện rượu đái tháo đường 26,5% - Lý vào viện: đau ngực 55,8%, sốt 24,8% - Triệu chứng: ho 100%; đau ngực 69,9%; khó thở 7,9% Hội chứng đông đặc 40,7%; hội chứng giảm chiếm 68,1%, ran phổi 28,3% - Tổn thương phim CLVT ngực: phổi phải 52,2%; phổi trái 29,2%; hai phổi 18,6% Ổ áp xe có kích thước lớn 12,5cm - Bạch cầu máu ngoại vi tăng vào viện: 77%; sau điều trị: 36,3% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p = 0,000 ( 30 ngày   13 Chẩn đoán tuyến trước:…………………………………………… …………………………………………………………………………… 14 Lý vào viện 14.1 Ho khan  14.2 Ho đờm  14.3 Ho máu  14.4 Đau ngực  14 Khó thở  14.6 Sốt  14.7 Khác  14 Gầy sút cân: Có Khơng có   TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 15 Ho: 15.1 Ho khan  15 Ho đờm   15.3 Ho máu  15 Mùi đờm hôi 15.5 Mùi đờm thối  15.6 Đờm không mùi  16 Đau ngực: 16.1 Có  16.2 Khơng  17 Nhiệt độ 17.1 Sốt  17.2 Khơng sốt   18 Khó thở: 18.1 Thường xuyên  18.2 Khi gắng sức 19 Biến dạng lồng ngực: 19.1 Có  19.2 Khơng   20 Nghe phổi: 20.1 Bình thường  20.2 Ran phổi 20.3 Thổi hang  20.4 HC ba giảm  20.5 HC đông đặc  20.6 RRPN giảm  21 Móng Tay khum: 21.1 Có  TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG 22 Hình ảnh nội soi phế quản: 21.2 Khơng có   22.1 Có soi PQ 22.2 Khơng soi PQ 22.3 Hình ảnh tổn thương Tổn thương Viêm phế quản Mủ phế quản Hẹp phế quản Chảy máu phế quản Dị vật Viêm hạt Có Khơng có khác Bình thường Rửa PQPN 23 X quang phổi 23.1 Có phim  23.2 Không chụp phim  24 CT – Scanner ngực 24.1 Có chụp  24.2 Khơng chụp  25 Đặc điểm tổn thương 25.1 Hình ảnh mức nước mức  25.2 Đám mờ nhu mô phổi  26 Số ổ tổn thương 26.1 Một ổ  26.2 Hai ổ trở lê  27 Vị trí ổ áp xe Phổi phải: Thùy  Thùy Phổi trái: Thùy  Thùy  Cả hai phổi   Thùy  28 Xét nghiệm CTM 28.1: Bạch cầu tăng trước ĐT  Sau ĐT  28.2: Huyết sắc tố giảm trước ĐT  Sau ĐT  28.3: VSS trước ĐT  Sau ĐT  29 KQ nuôi cấy dịch PQ: 29.1 Mọc VK  29.2 Không mọc VK  29.3 Loại VK gây bệnh:…………………………………………………… 30 Thời gian điều trị: 30.1 < tuần  30.3 > tuần  31 Kết điều trị 31.1 Khỏi, đỡ  30.2 từ 4-6 tuần  32.2 Không đỡ  32.3 Loại KS phối hợp ĐT:………………………………………………… ……………………………………………………………………………… 32.4 Phương pháp ĐT khác:……………………………………………… ……………………………………………………………………………… ... tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nội soi phế quản bệnh nhân áp xe phổi Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân áp xe phổi Nhận...TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN VĂN HỌC NGHI£N CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và NộI SOI PHế QUảN BệNH NHÂN áP XE PHổI Chuyờn ngành: NỘI KHOA Mã số: 60720140 LUẬN VĂN THẠC... RRPN: Áp xe phổi Bạch cầu Bệnh nhân Bệnh viện Cắt lớp vi tính Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Cơng thức máu Dịch phế quản Giãn phế quản Huyết sắc tố Hội chứng Kháng sinh Lâm sàng Nội soi phế quản Phế