NGHIÊN cứu mối LIÊN QUAN GIỮA NỒNG độ VITAMIN d3 (25 OHD) TRONG HUYẾT THANH và các đặc điểm lâm SÀNG ở TRẺ còi XƯƠNG dưới 2 TUỔI tại KHOA NHI, BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ TRẦN THỊ OANH NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ VITAMIN D3 (25-OHD) TRONG HUYẾT THANH VÀ CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Ở TRẺ CÒI XƯƠNG DƯỚI TUỔI TẠI KHOA NHI, BỆNH VIỆN BẠCH MAI ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ TRẦN THỊ OANH NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ VITAMIN D3 (25-OHD) TRONG HUYẾT THANH VÀ CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Ở TRẺ CÒI XƯƠNG DƯỚI TUỔI TẠI KHOA NHI, BỆNH VIỆN BẠCH MAI Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Lương Thị Thu Hiền HÀ NỘI – 2015 CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN 1,24,25-(OH)3-D : 1,24,25 - trihydroxyvitaminD 1,25,26-(OH)3-D :1,25,26- trihydroxyvitaminD 1,25-(OH)2 -D : 1,25 - dihydroxyvitamin D 24, 25 - (OH)2 - D : 24, 25 dihydroxyvitamin D D3(25-OH) : 25 - hydroxyvitamin D3 CaBP : Protein gắn canxi DBP : Protein gắn vitamin D DNA : Deoxyribonucleic acid GH : Growth Hormone (Hormon tăng trưởng) MSBA : Mã số bệnh án PO4 : Phosphate PTH : Parathyroid Hormone (Hormon cận giáp trạng) RNA : Ribonucleic acid SDD : Suy dinh dưỡng VDR : Vitamin D receptor WHO : Tổ chức y tế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .4 1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh còi xương VITAMIN D 1.2 Bệnh còi xương .7 1.2.1 Một số thuật ngữ định nghĩa 1.2.2 Phân loại bệnh còi xương .8 1.2.3 Bệnh còi xương thiếu vitamin D 1.2.4 Bệnh còi xương kháng vitamin D 16 1.2.5 Các dạng thuốc điều trị 18 1.3 Những hiểu biết vitamin D .19 1.3.1 Nguồn gốc vitamin D thể 19 1.3.2 Chuyển hóa vitamin D thể .20 1.3.3 Vai trò sinh học vitamin D .25 1.3.4 Ngộ độc vitamin D .29 1.4 Một số nghiên cứu vitamin D bệnh còi xương 32 1.4.1 Một số nghiên cứu giới: 32 1.4.2 Một số nghiên cứu Việt Nam .33 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 Đối tượng nghiên cứu 35 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 35 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 36 2.2 Phương pháp nghiên cứu 36 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 36 2.2.2 Thời gian .36 2.2.3 Địa điểm 36 2.2.4 Cỡ mẫu 36 2.2.5 Biến số nghiên cứu .37 2.2.6 Quy trình nghiên cứu 38 2.2.7 Các kỹ thuật sử dụng 39 2.2.8 Xử lý số liệu 41 2.2.9 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 41 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 42 3.1.1 Đặc điểm nhân học nhân trắc học 42 3.1.2 Tiền sử mẹ 43 3.1.3 Tiền sử trẻ 44 3.2 Các đặc điểm lâm sàng bệnh còi xương trẻ tham gia nghiên cứu 45 3.2.1 Các biểu hệ thần kinh 45 3.2.2 Đặc điểm phát triển vận động .46 3.2.3 Các biểu xương, 47 3.3 Các đặc điểm cận lâm sàng bệnh còi xương trẻ tham gia nghiên cứu.48 3.4 Các yếu tố liên quan tới nồng độ Vitamin D (25-OH) huyết đối tượng nghiên cứu 49 3.5 Mối liên quan nồng độ Vitamin D (25-OH) biểu lâm sàng, cận lâm sàng bệnh còi xương trẻ tham gia nghiên cứu 52 3.5.1 Các biểu hệ thần kinh 52 3.5.2 Đặc điểm phát triển vận động .53 3.5.3 Các biểu xương, 54 3.5.4 Các đặc điểm cận lâm sàng 55 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .56 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 57 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .57 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh cịi xương nguyên nhân thiếu vitaminD 13 Hình 1.2 Cơ chế chuyển hóa vitamin D .24 ĐẶT VẤN ĐỀ Còi xương bệnh loạn dưỡng xương thiếu rối loạn chuyển hóa Vitamin D thể, bệnh gây biểu tồn thân Thiếu vitamin D ảnh hưởng khơng đến hệ xương, mà đến hệ cơ, thần kinh, máu Trẻ bị còi xương thường dễ mắc bệnh nhiễm khuẩn viêm phổi, tiêu chảy, suy dinh dưỡng thường làm cho bệnh nặng Vì vậy, cịi xương ảnh hưởng lớn đến phát triển thể chất vận động trẻ em Nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ còi xương cao quốc gia khác Nhưng nhìn chung phối hợp nhiều yếu tố như: tình trạng kinh tế xã hội, phong tục tập quán, thói quen ăn uống, chủng tộc, tĩnh trạng dinh dưỡng, tình trạng sức khỏe người mẹ trẻ, việc áp dụng biện pháp phòng bệnh ,, Tỷ lệ mắc bệnh còi xương cao nước châu Âu vào kỷ XIX đầu kỷ XX 25% trẻ em nước Anh bị ảnh hưởng thiếu vitamin D còi xương Hiện số liệu tỷ lệ mắc mắc không ước lượng đầy đủ thiếu cơng cụ sàng lọc tin cậy khơng có thống toàn cầu ngưỡng đo lường thiếu vitamin D, có nhầm lẫn thiếu vitamin D còi xương Trên giới, tỷ lệ mắc cịi xương có xu hướng gia tăng việc cập nhật số liệu không đầy đủ Những công bố trước tỷ lệ mắc Mongolia 70%, Ethitopia 42%, 9% Nigeria, 3.3% Gambia châu Á tỷ lệ chiếm khoảng 1.6% Từ tìm vitamin D, việc áp dụng biện pháp phòng bệnh còi xương cách bổ sung vitamin D làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh, thể bệnh nặng Nhưng nay, tỷ lệ mắc bệnh còi xương cao nhiều quốc gia, đặc biệt nước phát triển Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh còi xương trẻ em tuổi miền Bắc Việt Nam (theo điều tra 1966- 1986) trung bình 9-11,73%, tỉnh miền Nam, tỷ lệ thấp Tỷ lệ còi xương trẻ em tuổi Hải Phòng 9,15 % , Phụng Công, Châu Giang, Hải Hưng 12,5 - 26,4% Nghiên cứu diễn biến tình hình suy dinh dưỡng thiếu vi chất trẻ em năm 1997, Đào Ngọc Diễn cộng cho thấy tỷ lệ còi xương vào bệnh viện Nhi Trung ương có xu hướng tăng lên Trong điều trị còi xương, nhiều quan điểm chưa thống liều lượng cách dùng vitamin D, có trường phái dùng liều cao , , có trường phái dùng liều thấp , Tuy nhiên, việc sử dụng vitamin D liều cao điều trị phòng bệnh cịi xương dẫn đến tình trạng ngộ độc vitamin D với hậu nghiêm trọng Như vậy, còi xương vấn đề sức khỏe trẻ em Việc chẩn đốn bệnh xác; điều trị, phịng bệnh phù hợp, hiệu quả, an tồn cần thiết Ở nhiều nước giới, xét nghiệm định lượng nồng độ chất chuyển hóa vitamin D áp dụng chẩn đoán theo dõi hiệu điều trị còi xương Trong đó, xét nghiệm định lượng nồng độ D3(25OH)D máu định trường hợp nghi ngờ thiếu vitamin D nghi ngờ liều vitamin D Bởi 25(OH)D chất chuyển hóa vitamin D lưu hành máu coi dạng dự trữ vitamin D thể Xét nghiệm định lượng nồng độ D3(25OH) máu chấp nhận sử dụng để đánh giá nồng độ vitamin D thể Tuy vậy, chưa có định nghĩa chuẩn mức tối ưu nồng độ vitamin D(25-OH)D sức khỏe xương Ở Việt Nam, xét nghiệm định lượng nồng độ D3(25-OH) chưa áp dụng thường quy chẩn đoán, điều trị bệnh cịi xương Hiện tại, chưa có số liệu nồng độ vitamin D3(25-OH) trẻ còi xương biểu lâm sàng tương ứng nhằm sở cho đề xuất phác đồ điều trị phù hợp, hiệu cho trẻ Xuất phát từ thực tế trên, nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Đánh giá nồng độ vitamin D3 (25-OH)D huyết trẻ có biểu cịi xương điều trị Khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10/2015 đến tháng 3/2016 Tìm hiểu mối liên quan nồng độ vitamin D3 (25-OH)D với triệu chứng lâm sàng số cận lâm sàng khác trẻ còi xương điều trị Khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10/2015 đến tháng 3/2016 Tìm hiểu yếu tố liên quan đến thiếu Vitamin D trẻ cịi xương 43 Tuổi trung bình Trung bình + SD Trung bình + SD Chiều cao trước mang thai (cm) Cân nặng trước mang thai Trung bình + SD (kg) BMI trước mang thai Dưới 18 18-24,9 25-29,9 30-34,9 Trên 35 Số cân nặng tăng thời kỳ Trung bình + SD mang thai (kg) Bổ sung vitamin D trước Có mang thai Khơng Mắc bệnh thời kỳ mang Có Khơng thai * Dùng thuốc mang thai (Tên Có Không thuốc) Lần sinh Lần đầu Lần thứ trở lên * Phân loại bệnh thời kỳ mang thai cụ thể hóa sau 44 3.1.3 Tiền sử trẻ 45 Đặc điểm Tuổi thai Phân nhóm Dưới 38 tuần 38 tuần Trên 38 tuần Tình trạng sinh Khóc to Ngạt Cân nặng sinh Dưới 2500g Từ 2500-3500g Trên 3500g Phương pháp sinh Đẻ mổ Đẻ thường Bú mẹ hồn tồn Có Không tháng đầu Thời gian bắt đầu ăn thêm Từ tháng thứ Từ tháng thứ (kể sữa công thức) Từ tháng thứ Từ tháng thứ Loại thức ăn thêm Sữa công thức Nước cơm Cháo Thời gian bắt đầu ăn dặm Từ tháng thứ Từ tháng thứ Từ tháng thứ Loại thức ăn ăn dặm Tắm nắng hàng ngày Có Khơng Uống vitamin D dự phịng Có Khơng năm Sử dụng vitamin tổng hợp Có Khơng Bổ sung canxi Có Khơng Da sẫm màu Có Khơng Từng mắc ỉa chảy cấp Có Khơng Từng mắc ỉa chảy mạn Có Tần suất Tỷ lệ (%) 46 Đặc điểm tính Từng mắc viêm phổi Phân nhóm Khơng Có Khơng Từng mắc nhiễm khuẩn Có Khơng kéo dài khác Tần suất Tỷ lệ (%) 3.2 Các đặc điểm lâm sàng bệnh còi xương trẻ tham gia nghiên cứu 3.2.1 Các biểu hệ thần kinh Đặc điểm Quấy khóc Phân nhóm Có Khơng Ngủ khơng n giấc Có Khơng Hay giật Có Khơng Ra mồ trộm Có Khơng Rụng tóc gáy Có Khơng Tiếng rít quản Có Khơng Cơn khóc lặng Có Khơng Hay nơn, nấc ăn Có Khơng Co giật Có Khơng Tần suất Tỷ lệ (%) 47 3.2.2 Đặc điểm phát triển vận động Đặc điểm Chậm biết lẫy Phân nhóm Có Khơng Chậm biết bị Có Khơng Chậm biết ngồi Có Khơng Chậm biết đứng Có Khơng Chậm biết Có Khơng Chậm biết hóng Có Khơng chuyện Chậm biết lạ/quen Có Khơng Chậm biết nói Có Khơng Tần suất Tỷ lệ (%) 48 3.2.3 Các biểu xương, Đặc điểm Mềm xương sọ Phân nhóm Có Khơng Thóp trước rộng Có Khơng Bờ thóp mềm Có Khơng Thóp chậm liền Có Khơng Bướu trán, đỉnh Có Khơng Xương hàm biến dạng, hẹp Có Khơng Chậm mọc Có Khơng Răng mọc lộn xộn Có Khơng Men xấu Có Khơng Chuỗi hạt sườn Có Khơng Biến dạng lồng ngực Có Khơng Rãnh Filatop-Harrison Có Khơng Vịng cổ tay, vịng cổ chân Có Khơng Xương chi cong (tạo Có thành hình chữ X O) Khơng Gù Có Khơng Vẹo cột sống Có Khơng Xương châu biến dạng Có Khơng Giảm trương lực cơ, dây Có chằng lỏng lẻo Không Tần suất Tỷ lệ (%) 49 3.3 Các đặc điểm cận lâm sàng bệnh còi xương trẻ tham gia nghiên cứu Bảng…: Các đặc điểm cận lâm sàng Đặc điểm Phân nhóm Tần suất Tỷ lệ (%) Phosphatase kiềm (so sánh với giá Thấp trị bình thường nhóm tuổi) Bình thường Cao Canxi ion máu Dưới mmol/L 1,0– 1,3 mmol/L Trên 1,3 mmol/L Canxi toàn phần máu (lấy giá Dưới 2,2 mmol/L trị bình thường nhóm 2-12 2,2-2,7 mmol/L Trên 2,7 mmol/L tuổi) Canxi niệu nước tiểu 24 (so với Bình thường Cao giá trị bình thường giới) Phospho máu Dưới 1,29 mmol/L 1,29-2,26 mmol/L Trên 2,26 mmol/L Phospho niệu Dưới 12,9 mmol/ ngày 12,9-42 mmol/ngày Trên 42 mmol/ngày Vitamin D (25-OH) huyết Dưới 30ng/ml (> 75 mmol/L) Từ 30ng/ml (> 75 mmol/L) trở lên Thiếu máu nhược sắc Có Khơng 50 Giá trị trung bình số Chỉ số Phosphatase kiềm Canxi ion máu Canxi toàn phần máu Canxi niệu nước tiểu 24 Phospho máu Phospho niệu Vitamin D (25-OH)D huyết Trung bình + SD Giá trị bình thường 3.4 Các yếu tố liên quan tới nồng độ Vitamin D (25-OH) huyết đối tượng nghiên cứu Yếu tố Tuổi Giới Nơi sinh sống Tuổi mẹ sinh BMI mẹ trước mang thai Phân nhóm 0-6 tháng 7-18 tháng >18 tháng Nam Nữ Thành phố Nông thôn Dưới 20 tuổi 20-30 tuổi 30-40 tuổi Trên 40 tuổi Dưới 18 18-24,9 25-29,9 30-34,9 Trên 35 Dưới kg 9-12 kg Trên 12 kg Số cân nặng mẹ tăng thời kỳ mang thai (kg) Mẹ có bổ sung Có Nồng độ Vitamin D Tổng (25-OH) (100%) 30ng/ml X2, p 51 vitamin D trước mang thai Mẹ có mắc bệnh thời kỳ mang thai Mẹ có dùng thuốc mang thai Lần sinh mẹ Tuổi thai Tình trạng sinh Cân nặng sinh Phương pháp sinh Bú mẹ hoàn toàn tháng đầu Thời gian bắt đầu ăn thêm Loại thức ăn ăn thêm Thời gian bắt đầu ăn dặm Khơng Có Khơng Có Khơng Lần đầu Lần thứ trở lên Dưới 38 tuần 38 tuần Trên 38 tuần Khóc to Ngạt Dưới 2500g Từ 2500-3500g Trên 3500g Đẻ mổ Đẻ thường Có Khơng Từ tháng thứ… Từ tháng thứ… Từ tháng thứ… Sữa công thức Nước cơm Cháo Từ tháng thứ Từ tháng thứ Từ tháng thứ Loại thức ăn ăn dặm Tắm nắng hàng Có Khơng ngày Uống vitamin D Có 52 dự phòng năm Sử dụng vitamin tổng hợp Bổ sung canxi Khơng Có Khơng Có Khơng Da sẫm màu Có Khơng Từng mắc ỉa chảy Có Khơng cấp Từng mắc ỉa chảy Có Khơng mạn tính Từng mắc viêm Có Khơng phổi Từng mắc nhiễm Có khuẩn kéo dài khác Không 3.5 Mối liên quan nồng độ Vitamin D (25-OH) biểu lâm sàng, cận lâm sàng bệnh còi xương trẻ tham gia nghiên cứu 3.5.1 Các biểu hệ thần kinh Đặc điểm Quấy khóc Phân nhóm Có Khơng Ngủ khơng n giấc Có Khơng Hay giật Có Khơng Ra mồ trộm Có Khơng Rụng tóc gáy Có Khơng Tiếng rít quản Có Khơng Cơn khóc lặng Có Khơng Nồng độ Vitamin D (25-OH) < 30ng/ml > 30ng/ml X2, p 53 Hay nơn, nấc ăn Có Khơng Co giật Có Khơng Tổng (100%) 3.5.2 Đặc điểm phát triển vận động Đặc điểm Phân nhóm Chậm biết lẫy Có Khơng Chậm biết bị Có Khơng Chậm biết ngồi Có Khơng Chậm biết đứng Có Khơng Chậm biết Có Khơng Chậm biết hóng Có Khơng chuyện Chậm biết lạ/quen Có Khơng Chậm biết nói Có Khơng Tổng (100%) Nồng độ Vitamin D (25-OH) < 30ng/ml > 30ng/ml X2, p 54 3.5.3 Các biểu xương, Đặc điểm Mềm xương sọ Thóp trước rộng Bờ thóp mềm Thóp chậm liền Bướu trán, đỉnh Xương hàm biến dạng, hẹp Chậm mọc Răng mọc lộn xộn Men xấu Chuỗi hạt sườn Biến dạng lồng ngực Rãnh Filatop-Harrison Vòng cổ tay, vòng cổ chân Xương chi cong (tạo thành hình chữ X O) Gù Vẹo cột sống Xương châu biến dạng Giảm trương lực cơ, dây chằng lỏng lẻo Tổng (100%) Phân nhóm Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Nồng độ Vitamin D (25-OH) < 30ng/ml > 30ng/ml X2, p 55 3.5.4 Các đặc điểm cận lâm sàng Đặc điểm Phosphatase kiềm Phân nhóm Thấp Bình thường Cao Canxi ion máu Dưới mmol/L 1,0– 1,3 mmol/L Trên 1,3 mmol/L Canxi toàn phần Dưới 2,2 mmol/L 2,2-2,7 mmol/L máu Trên 2,7 mmol/L Canxi niệu nước tiểu 24 Bình thường Cao Phospho máu Dưới 1,29 mmol/L 1,29-2,26 mmol/L Trên 2,26 mmol/L Phospho niệu Dưới 12,9 mmol/ ngày 12,9-42 mmol/ngày Trên 42 mmol/ngày Thiếu máu nhược sắc Có Khơng Tổng (100%) Nồng độ Vitamin D (25-OH) < 30ng/ml > 30ng/ml X2, p 56 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN Bàn luận dựa kết nghiên cứu 57 DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ ... NỘI – 20 15 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ TRẦN THỊ OANH NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ VITAMIN D3 (25 - OHD) TRONG HUYẾT THANH VÀ CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Ở TRẺ CÒI XƯƠNG... 3.3 Các đặc điểm cận lâm sàng bệnh còi xương trẻ tham gia nghiên cứu. 48 3.4 Các yếu tố liên quan tới nồng độ Vitamin D (25 - OH) huyết đối tượng nghiên cứu 49 3.5 Mối liên quan nồng độ Vitamin. .. Tiền sử trẻ 44 3 .2 Các đặc điểm lâm sàng bệnh còi xương trẻ tham gia nghiên cứu 45 3 .2. 1 Các biểu hệ thần kinh 45 3 .2. 2 Đặc điểm phát triển vận động .46 3 .2. 3 Các biểu xương,