Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến độ nặng VTPQ cấp ở trẻ dưới 2 tuổi tại khoa nhi bệnh viện bạch mai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tiểu phế quản cấp tính (VTPQ) bệnh lý nhiễm trùng đường hô hấp phổ biến trẻ nhỏ, có biểu lâm sàng thay đổi từ nhẹ tới nặng, chí suy hơ hấp đe dọa tính mạng Theo số liệu thống kê cho thấy hầu hết trường hợp mắc VTPQ nhiễm virus, hay gặp virus hợp bào đường hô hấp (RSV) Gần tất trẻ nhỏ tuổi bị nhiễm RSV, khoảng 40-50% trường hợp phát triển thành bệnh lý nhiễm trùng đường hô hấp 1-2% phát triển bệnh lý nghiêm trọng phải nhập viện [1] Mức độ nặng bệnh có liên quan với số yếu tố nguy nghiên cứu dịch tễ như: tuổi mắc bệnh, tuổi thai cân nặng lúc sinh, bất thường bẩm sinh kèm theo (tim bẩm sinh có huyết động thay đổi, bệnh phổi mạn tính, trisomy 21 …), thực hành nuôi sữa mẹ, tuổi mẹ trẻ, môi trường (mẹ hút thuốc thời kỳ mang thai, hút thuốc bị động gia đình, nhà đơng con, có anh/chị/em độ tuổi nhà trẻ, điều kiện kinh tế gia đình kém, dịch vụ y tế địa phương …) [2] Điều trị chuẩn VTPQ cấp gồm biện pháp chăm sóc hỗ trợ, đảm bảo q trình trao đổi khí, dịch vào dinh dưỡng cho bệnh nhân Vì phù đường thở hình thành nút nhày đặc điểm bệnh học VTPQ cấp nên hình thức điều trị giảm thay đổi bệnh lý cải thiện khả giải phóng chất tiết khỏi đường thở có hiệu giúp tăng q trình trao đổi khí Dung dịch nước muối ưu trương làm tăng độ thải niêm mạc có lơng mao bệnh nhân mắc bệnh lý đường hô hấp như: hen, dãn phế quản, xơ nang phổi bệnh mũi xoang Những lợi ích tương tự mong đợi trẻ nhỏ bị VTPQ cấp Do nước muối ưu trương gần nghiên cứu biện pháp điều trị VTPQ cấp trẻ nhỏ Hầu hết thử nghiệm ngẫu nhiên khí dung Natriclorid 3% giảm đáng kể thời gian nằm viện cải thiện mức độ nặng bệnh nhân VTPQ cấp [1] Vì có tác dụng phụ gây co thắt phế quản ghi nhận nghiên cứu bệnh nhân hen phế quản nên nghiên cứu tiến hành gần thường sử dụng qui trình khí dung nước muối ưu trương kèm thuốc dãn phế quản trước đồng thời để điều trị bệnh nhi VTPQ cấp nhằm đề phòng tác dụng phụ Các kết cho thấy tính an tồn hiệu liệu trình khí dung [ 1],[3],[4],[5], [6],[7],[8],[9] Năm 2010, Shawn Ralston đồng nghiệp thực nghiên cứu tính an tồn biện pháp khí dung nước muối ưu trương không kèm theo thuốc dãn phế quản để điều trị VTPQ cấp Kết thu cho phép tác giả kết luận: sử dụng Natriclorid 3% khí dung đơn độc, khơng kèm thuốc dãn phế quản có tỉ lệ tác dụng phụ thấp (4/444 lần khí dung) [3] Tại Việt nam nay, khí dung nước muối ưu trương biện pháp sử dụng thực hành lâm sàng để điều trị VTPQ cấp trẻ em Tuy nhiên chưa có nghiên cứu Việt nam cơng bố thời điểm hiệu tác dụng phụ có nước muối ưu trương khí dung điều trị VTPQ dẫn tới thiếu quán điều trị đối tượng bệnh nhân dù biện pháp an toàn, dễ thực rẻ tiền Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến độ nặng VTPQ cấp trẻ tuổi khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai So sánh hiệu khí dung natriclorid 3% natriclorid 0,9% điều trị VTPQ cấp trẻ em CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ BỘ MÁY HƠ HẤP TRẺ EM [10],[11],[12] Được hình thành từ bào thai từ sau sinh máy hơ hấp chưa hồn thiện Đơn vị hoạt động máy hơ háp phế nang Phế nang bắt đầu hình thành từ khoảng tuần 30 bào thai, phát triển phế nang tiếp tục diễn 10 năm đàu trẻ Khi chào đời, phế nang túi nhỏ, số lượng khoảng 24 triệu phế nang Khi tuổi có khoảng 300 triệu phế nang Đến 10 tuổi, phế nang không tăng thêm số lượng mà phát triển kích thước Do phổi trẻ nhỏ cịn nhiều phế nang chưa hoạt động Kích thước phế nang nhỏ dễ xẹp Tổ chức phổi trẻ nhỏ đàn hồi Từ năm thứ đời, lỗ Kohn (là lỗ liên phế nang có đường kính 3-13 mm, có vào khoảng 50 lỗ phế nang) lỗ Lambert (là lỗ thông tiểu phế quản tận với phế nang có đường kính tối đa 30mm) xuất Điều giải thích trẻ nhỏ thơng khí bị tắc nghẽn vùng phế nang khơng có khả bù trừ từ nơi khác đến Cùng với lỗ Martin (là lỗ thông tiểu phế quản với nhau) kết nối bang hệ, kết nối bang hệ sở giải phẫu thơng khí bàng hệ bổ sung cho thơng khí trực tiếp đường phế quản Giữa phần nhu mơ phổi thùy phổi có vai trị bù trừ lẫn Vai trị tạo nên chế có liên quan đến dự phịng xẹp phổi ùn tắc phế quản cách tạo phản xạ ho để đẩy nút bít tắc tiểu phế quản ngồi Tuy nhiên thơng khí bàng hệ dễ tác dụng bị giảm thông khí phế nang xuất tiết nhiều Mất thơng khí bàng hệ điều kiện thuận lời cho xẹp phổi phân thùy xuất Những đặc điểm giải phẫu, sinh lý máy hô hấp trẻ nhỏ sau dễ làm cho bệnh viêm tiểu phế quản trở nên nặng gồm [13]: Đường kính phế quản nói chung, đặc biệt tiểu phế quản tận hẹp tương đối so với trẻ lớn nên làm tăng sức cản luồng khí lên gấp bội bị hẹp thêm viêm tắc Hệ thống thơng khí bàng hệ phế nang túi khí chưa phát triển Lồng ngực trẻ nhỏ chưa phát triển, đường kính trước sau cịn lớn so với đường kính ngang xương sườn cịn mềm nên giảm khả thơng khí lồng ngực Các hô hấp phụ phát triển Trẻ thở chủ yếu hoành nên dễ bị ảnh hưởng nuốt phải nhiều gây chướng bụng, giảm di động hoành 1.2 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN Viêm tiểu phế quản lần sử dụng thuật ngữ chẩn đoán vào năm 1940, nói lên phát mơ học đặc biệt ý nghĩa công nhận cách hợp thức (Hội thầy thuốc lồng ngực Mỹ - Ủy ban liên lạc Hội lồng ngực Mỹ - 1975) [14] Năm 1940, Engle Finberg phân lập virus hợp bào hô hấp RSV từ trẻ bị viêm đường hô hấp Năm 1941 Adams (Mỹ) người phát nguyên nhân gây viêm tiểu phế quản virus Năm 1957 Chanock cộng xác định loại virus gây viêm tiểu phế quản đứng hàng đầu virus hợp bào hô hấp [15],[16] Cho đến năm gần nghiên cứu nguyên nhân gây VTPQ cho kết tương tự Phần lớn trường hợp VTPQ nhiễm RSV nên dịch tễ học bệnh VTPQ gần tương tự dịch tễ học nhiễm trùng RSV RSV phổ biến khắp nơi giới gây vụ dịch theo mùa Tại vùng có khí hậu ôn đới, vụ dịch VTPQ xảy vào cuối thu sang đơng thường nhiễm RSV Tại phía nam bán cầu, vụ dịch mùa đông xuất từ tháng tới tháng 9, có đỉnh vụ dịch vào tháng 5,6,7 Ở nước nhiệt đới nửa nhiệt đới, vụ dịch thường gắn liền với mùa mưa VTPQ điểm hình gặp trẻ nhỏ tuổi, chủ yếu vào mùa đông [17],[18],[19] VTPQ cấp nguyên nhân nhập viện hàng đầu trẻ em Theo số liệu thống kê từ bệnh viện quốc gia Hoa Kỳ từ 1980 - 1996: khoảng 1,65 triệu ca nhập viện VTPQ tuổi Trong đó, trẻ nhỏ tuổi tháng chiếm 81% 57% số ca nhập viện Tỉ lệ nhập viện tăng gấp giai đoạn nghiên cứu, từ 13 đến 31 số 1000 trẻ em tuổi, từ 1,3 đến 2,3 số 1000 trẻ từ 1-4 tuổi Tỉ lệ nhập viện VTPQ tăng gấp giai đoạn này, từ 5,4 đến 16,4% số trẻ nhập viện [20],[21],[22],[23] Ở Việt nam, theo thống kê chưa đầy đủ cho thấy bệnh phổ biến trẻ tuổi, hay gặp trẻ tháng, chiếm số ước tính khoảng 40% số ca bệnh nhi nhập viện bệnh lý hô hấp [24] 1.3 NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN VTPQ điển hình nhiễm virut Virut hợp bào hô hấp (RSV) nguyên nhân phổ biến thường phát tác nhân gây bệnh đơn độc, rhinovirus Các nguyên nhân khác gặp gồm virut cúm, metapneumovirus gây bệnh người, virut cúm, adenovirus, coronavirus bocavirus gây bệnh người Tỉ lệ gây bệnh virut cụ thể thay đổi theo mùa năm Bằng chẩn đoán phân tử, tượng đồng nhiễm loại virut xảy khoảng 1/3 trẻ em VTPQ nhập viện Ngoài ra, VTPQ khị khè trẻ nhỏ đơi liên quan tới nhiễm Mycoplasma pneumonia [17],[18],[19],[22] 1.4 SINH LÝ BỆNH Yếu tố miễn dịch giải phẫu vật chủ đóng vai trị quan trọng mức độ nặng lâm sàng Virut thâm nhập vào tế bào biểu mơ niêm mạc lót đường hơ hấp bao gồm tế bào biểu mô phế quản tận, gây phá hủy trực tiếp phản ứng viêm phế quản nhỏ tiểu phế quản Hiểu biết bệnh học hạn chế hầu hết trẻ nhiễm bệnh tự phục hồi Tuy nhiên, dựa mẫu sinh thiết khám nghiệm tử thi trường hợp nặng nghiên cứu động vật, thay đổi bệnh học bao gồm 18-24 sau nhiễm trùng, hoại tử tế bào phế quản, gián đoạn lông chuyển, thâm nhiễm bạch cầu lympho quanh phế quản Phù, tăng tiết nhày bong tróc tế bào biểu mơ dẫn tới hình thành nút nhày, gây tắc nghẽn đường thở nhỏ xẹp phổi Ở trẻ bị khò khè nhiễm RSV có nồng độ interferon, gama leucotriens cao đường thở Thêm vào phóng thích kháng thể IgE Tất chất trung gian hóa học cộng với thay đổi protein A B lót bề mặt đường thở làm trầm trọng thêm bất thường chức phổi trẻ bị VTPQ [25] Các nút nhày gây dạng tắc nghẽn: Tắc nghẽn thở ra: khí vào phế nang hít vào bị tắc nghẽn thở làm cho vùng phế nang ngày căng phồng, chèn ép phế nang lành bên cạnh Tắc nghẽn hít vào: làm xẹp phế nang phía Tắc nghẽn thì: gây xẹp phổi, thường lan tỏa bên phổi không phần phổi, tạo vùng ứ khí, vùng xẹp phổi vùng bình thường Rối loạn thơng khí – tưới máu vùng phổi bị ứ khí bị xẹp dẫn tới thiếu oxy máu Các phế nang căng vỡ làm ứ khí nhu mơ phổi tràn khí màng phổi Sự tắc nghẽn lưu thơng khí buộc bệnh nhân phải thở nhanh, thở mạnh, gây nên triệu chứng co kéo kiệt quệ, gây ngừng thở trẻ sơ sinh, hay gặp lâm sàng thể nặng Hiện tượng co thắt trơn thống qua khơng đóng vai trị lớn bệnh sinh khó thở viêm tiểu phế quản [26] 1.5 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Khởi phát thường vòng 1-3 ngày đầu với biểu đường hô hấp chảy mũi và/hoặc ngạt mũi, ho nhẹ, kèm sốt không So sánh virut gây VTPQ, sốt có xu hướng thấp nhiễm RSV cao nhiễm adenovirus Thời kỳ tồn phát trẻ ho, khị khè dội, thở nhanh, khó thở kích thích, bú gây nước Trong trường hợp nhẹ, triệu chứng biến vòng 1-3 ngày Trong trường hợp nặng diễn biến nhanh chóng vài bệnh kéo dài Các biểu khác gặp bao gồm: viêm kết mạc nhẹ, viêm quản, viêm tai [24],[25],[27],[28] Khám thấy trẻ thở nhanh, khó thở nhanh nơng, phập phồng cánh mũi, co kéo hô hấp thở rên Lồng ngực căng phồng, gõ vang Nhịp thở tăng > 70 lần/phút dấu hiệu điểm cho thấy tình trạng trao đổi khí kém, giảm áp lực oxy tăng áp lực CO2 máu động mạch Tuy nhiên tím tái gặp số nhỏ trường hợp nặng Thiếu oxy máu nhẹ (spO < 95%) chủ yếu phát đo bão hòa oxy qua da Nghe phổi có ran rít chủ yếu, nghe thấy ran ẩm Trong trường hợp nặng tắc nghẽn hồn tồn tiểu phế quản khơng nghe thấy khị khè khơng nghe rì rào phế nang [24],[29] Ở trẻ nhỏ < tháng tuổi, đặc biệt trẻ đẻ non trẻ có tuổi thai hiệu chỉnh 44 tuần, thở không ngừng thở thường dấu hiệu suy hô hấp, viêm tiểu phế quản nhẹ Đây nguyên nhân gây đột tử trẻ nhũ nhi Suy hơ hấp cấp tính (ARDS) thường biến chứng bệnh nhi VTPQ nặng phải thở máy Bội nhiễm vi khuẩn biến chứng không thường gặp, chiếm tỉ lệ thấp (0-7%) nước phát triển gặp nước phát triển [24],[29],[30] 1.6 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG Các xét nghiệm cận lâm sàng định đánh giá bệnh nhân VTPQ có biểu lâm sàng bất thường nặng [2],[24] Xét nghiệm máu: không đặc hiệu, đa số bình thường Số lượng bạch cầu giúp ước lượng khả đồng nhiễm bội nhiễm vi khuẩn trẻ em VTPQ có sốt Khí máu giúp đánh giá suy hơ hấp bệnh nhân tím [2],[24],[25],[31],[32] XQ phổi: thay đổi, khơng đặc hiệu, bình thường hay gặp hình ảnh ứ khí, dày thành phế quản Xẹp phổi, hay gặp xẹp thùy phổi phải gặp VTPQ có biến chứng gây tắc nghẽn đường thở [2],[24], [25],[31],[32] Xét nghiệm tìm virut: test nhanh tìm kháng nguyên dịch rửa mũi, dịch tị hầu xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp gián tiếp tìm kháng thể máu sử dụng Ngồi ra, làm xét nghiệm phản ứng chuỗi PCR xác định virut Tỉ lệ dương tính tùy thuộc vào kỹ thuật xét nghiệm chất lượng bệnh phẩm, nguyên nhân chủ yếu tìm thấy RSV [2], [17],[19],[24] 1.7 CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH Chẩn đốn xác định dựa đặc điểm lâm sàng yếu tố dịch tễ [2], [24],[31],[32],[33],[34],[35] Tiêu chuẩn chẩn đoán VTPQ cấp bao gồm: - Tuổi: < 24 tháng - Lâm sàng: khởi đầu triệu chứng viêm đường hô hấp (ho, chảy mũi, ngạt mũi), tồn phát với triệu chứng hơ hấp điển hình: ho, khị khè, khó thở (thở nhanh và/hoặc rút lõm lồng ngực) - Yếu tố dịch tễ: theo mùa tùy vị trí địa lý, đặc biệt mùa thu - đơng hay mùa mưa - Là đợt khị khè 1.8 CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NẶNG Các hướng dẫn điều trị giới khuyến cáo đánh giá mức độ nặng dựa bệnh sử thăm khám lâm sàng, nhiên, chứng cho thấy mối liên quan dấu hiệu lâm sàng tiên lượng nhập xuất viện cho bệnh nhân hạn chế và/hoặc đối lập 10 Bảng đánh giá mức độ nặng VTPQ bệnh viện nhi Magarette [32] Thông số đánh giá Nhẹ Nhịp thở Bình thường Co kéo hơ hấp phụ Khơng Độ bão hòa oxy qua da Ăn, bú >95% Ngừng thở Khơng Trung bình Nặng Tăng Tăng rõ rệt >70 l/ph (60 l/ph (6-12 tháng) >50 l/ph (>12 tháng) Rút lõm lồng Rút lõm lồng ngực ngực trung bình nặng Cánh mũi phập Cánh mũi phập phồng phồng Thở rên 90-95% Bình thường 50-75% giảm nhẹ thường (>75% bình thường)