NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và đáp ỨNG điều TRỊ của VIÊM THẬN ở TRẺ bị LUPUS BAN đỏ hệ THỐNG tại KHOA NHI, BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC BÁO CÁO TỔNG KẾT KẾT QUẢ ĐỀ TÀI NCKH CẤP CƠ SỞ Tên đề tài: “NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ CỦA VIÊM THẬN Ở TRẺ BỊ LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG TẠI KHOA NHI, BỆNH VIỆN BẠCH MAI” MÃ SỐ: CS.17.07 Chủ nhiệm đề tài: Ths.Bs Phạm Văn Đếm HÀ NỘI - 2018 I THÔNG TIN CHUNG VỀ ĐỀ TÀI Tên đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đáp ứng điều trị viêm thận trẻ mắc lupus ban đỏ hệ thống khoa Nhi, bệnh viện Bạch Mai” Mã số: CS.17.07 Chủ nhiệm đề tài: Ths.Bs Phạm Văn Đếm Thời gian thực đề tài: 12 tháng Quyết định phê duyệt: Số 333/QĐ-KYD Danh sách người tham gia thực đề tài: Stt Họ tên theo đăng ký Họ tên theo thực tế thực Vaitrò Phạm Văn Đếm Phạm Văn Đếm Chủ nhiệm đề tài Phạm Trung Kiên Phạm Trung Kiên Thành viên Nguyễn Thành Nam Nguyễn Thành Nam Thành viên Mục tiêu nghiên cứu: - Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của trẻ mắc viêm thận lupus ban đỏ hệ thống Khoa Nhi từ Tháng 06 năm2017 đến tháng 12 năm 2018 - Đánh giá kết điều trị bệnh nhân trẻ mắc Lupus ban đỏ hệ thống có tổn thương thận Khoa Nhi, bệnh viện Bạch Mai từ tháng 06/2017 đến tháng 06/2018 Sản phẩm đề tài Sản phẩm Đăng ký Đạt Bài báo đăng tạp chí khoa học chuyên ngành 01 02 Cung cấp số liệu phục vụ học tập giảng dạy 01 01 Sản phẩm đào tạo đại học sinh viên 01 bác sĩ đa khoa Báo cáo tình hình sử dụng kinh phí đề tài: Thực theo kế hoạch CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI (Ký ghi rõ họ tên) Phạm Văn Đếm II BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI Mục lục Chữ viết tắt Danh mục bảng, biểu ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN VỀ LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG 2.1 Lịch sử nghiên cứu lupus ban đỏ hệ thống 2.2 Cơ chế bệnh sinh lupus ban đỏ hệ thống .3 2.2.1 Vai trò yếu tố gen 2.2.2 Vai trò yếu tố mơi trường .4 2.2.3 Yếu tố hormon 2.2.4 Rối loạn miễn dịch học lupus 2.3 Biểu lâm sàng xét nghiệm tổn thương thận SLE 2.4 Các biểu thận 14 2.5 Điều trị tổn thương thận lupus 16 2.5.1 Mục tiêu điều trị liệu pháp ức chế miễn dịch .16 2.5.2 Corticosteroid điều trị công .17 2.5.3 Các thuốc ức chế miễn dịch 17 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 3.1 Thời gian địa điểm nghiên cứu 19 3.2 Đối tượng nghiên cứu 19 3.3 Phương pháp nghiên cứu 19 2.3.1 Cỡ mẫu cách chọn mẫu 19 3.3.2 Sơ đồ nghiên cứu 20 3.4 Cách tiến hành nghiên cứu 20 3.5 Các số nghiên cứu .20 3.5.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: 20 3.5.2 Đánh giá với đáp ứng điều trị steroid thuốc ức chế miễn dịch 21 3.4 Đạo đức nghiên cứu 22 3.5 Xử lý số liệu 22 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu .23 4.2 Đánh giá đáp ứng điều trị 24 BÀN LUẬN 26 5.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 26 4.3 Đánh giá đáp ứng điều trị .28 6.KẾT LUẬN 30 6.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng 30 6.2 Đáp ứng điều trị 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACR ANA Anti-ds DNA CsA ESRD HCTH HLA IL INF() KDIGO MMF SLE UVB VMNT American College of Rheumatology Hội thấp khớp học Hoa Kỳ Antinuclear Antibody Kháng thể kháng nhân Anti-double stranded DNA Kháng thể kháng chuỗi kép Cyclosporin A End Stage Renal Disease Bệnh thận giai đoạn cuối Hội chứng thận hư Human Leukocytes Antigen Kháng nguyên bạch cầu người Interleukin Interferon-anpha Kidney Disease Improving Global Outcomes Nâng cao kết điều trị bênh thận toàn cầu Mycophenolate mofetil Systemic Lupus Erythematosus Lupus ban đỏ hệ thống Ultraviolet light B Tia cực tím B Viêm màng tim DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Các yếu tố mơi trường có liên quan đến bệnh sinh SLE .4 Bảng 2.2 Phác đồ điều trị viêm thận SLE trẻ theo KDIGO .18 Bảng 4.1 Triệu chứng năng, bệnh nhân khởi phát bệnh 23 Bảng 4.2 Biểu lâm sàng, cận lâm sàng thời điểm nhập viện 23 Bảng 4.3 Biểu lâm sàng, cận lâm sàng viêm thận SLE 24 Bảng 4.4 Kết sinh thiết thận .24 Bảng 4.5 Kết điều trị năm 25 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 4.1 Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo giới 22 Biểu đồ 4.2 Nguyên nhân tử vong trẻ bị viêm thận SLE 25 DANH MỤC HÌNH Hình 2.1: Biểu bất thường tế bào lympho T bệnh SLE Hình 3.1 Sơ đồ nghiên cứu .20 III PHỤ LỤC Minh chứng sản phẩm: Danh mục báo liên quan đến đề tài Quyết định hướng dẫn khóa luận tốt nghiệp bác sỹ đa khoa Quyết định phê duyệt đề tài chủ nhiệm đề tài cấp sở Hợp đồng thực đề tài cấp sở DANH SÁCH BÀI BÁO CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đáp ứng điều trị viêm thận Lupus ban đỏ trẻ em, năm 2018, Chuyên san Khoa học Y Dược, Tạp chí Khoa học ĐHQGHN, tập 34 số 1, 96-102 Kết điều trị trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát kháng thuốc Steroid Cyclosporin A Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2018, Chuyên san Khoa học Y Dược, Tạp chí Khoa học ĐHQGHN, tập 34 số 1, 107-113 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lupus ban đỏ hệ thống (SLE: Systemic Lupus Erythematosus) bệnh hệ thống, tự miễn, mạn tính có tính chất đợt Đặc trưng bệnh viêm mạch máu, mô liên kết nhiều quan thể với diện kháng thể kháng nhân (KTKN) đặc biệt kháng thể kháng chuỗi kép (Anti-ds DNA) Biểu lâm sàng phong phú, tự nhiên, khó tiên đốn, gây tổn thương nhiều quan khác không chẩn đoán điều trị kịp thời dễ gây tử vong [1] Tỷ lệ mắc bệnh lupus trẻ em ước tính vào khoảng 0,3-0,9/100.000 trẻ, tỷ lệ mắc vào khoảng 3,3-8,8/100.000 trẻ Các nghiên cứu thấy 60% bệnh nhân mắc lupus ban đỏ hệ thống khởi phát độ tuổi từ 16 55 tuổi, khoảng 20% bệnh nhân SLE khởi phát trẻ em [1] Theo Linda cộng Mỹ năm từ 2000-2004 thống kê 2.959 trẻ từ đến 18 tuổi mắc SLE/30.420.597 trẻ em, tỷ lệ mắc vào khoảng 9,73 trẻ/100.000 trẻ sống SLE trẻ em có tỷ lệ tổn thương thận cao người lớn (50-70%), đặc biệt sau năm khởi phát bệnh, tỷ lệ tổn thương thận lên 90% [2] Mặt khác tổn thương thận SLE trẻ em có tỷ lệ tử vong cao người lớn Trước năm 50 tỷ lệ sống năm bệnh nhân lupus gần 0% Từ năm 1955, steroid bắt đầu sử dụng ngày rộng rãi, thuốc ức chế miễn dịch cyclosporin, Mycophenolat Mofetil, cyclophosphamide, chlorambucin…diễn biến tiên lượng bệnh thay đổi nhiều, tỷ lệ sống sót năm 85% tỷ lệ tử vong 10% [3] Ở Việt Nam có nhiều nghiên cứu SLE nhiên chưa có nghiên cứu đặc điểm SLE trẻ em cách hệ thống vấn đề liên quan chẩn đoán điều trị điều trị lupus ban đỏ trẻ em đáp ứng điều trị trẻ mắc SLE có khác biệt Do tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đáp ứng điều trị trẻ lupus ban đỏ Khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai năm 2017-2018” 21 3.3.2 Sơ đồ nghiên cứu Trẻ bị viêm thận SLE đủ tiêu chuẩn chẩn đốn Khơng đồng ý Đồng ý Đưa vào nghiên cứu Loại trừ Cận lâm sàng Khám lâm sàng Điều trị theo phác đồ Theo dõi hàng tháng, thu thập thông tin, ghi chép bệnh án nghiên cứu Phân tích xử lý, báo cáo kết Hình 3.1 Sơ đồ nghiên cứu 3.4 Cách tiến hành nghiên cứu Bệnh nhân thu thập thông tin qua bệnh án nghiên cứu thống riêng Các số nghiên cứu bao gồm: 3.5 Các số nghiên cứu 3.5.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: Bệnh nhân thu thập thông tin qua bệnh án nghiên cứu thống riêng Các số nghiên cứu bao gồm: Các biểu lâm sàng, cận lâm sàng theo bảng đánh giá tiêu chuẩn chẩn đoán, biến đầu vào tuổi, giới, tiền sử bệnh kèm theo; thông số lâm sàng: sốt (sốt kéo dài bệnh nhân sốt liên tục tuần), tổn thương da (ban cánh bướm, ban dạng đĩa, ban nhạy cảm ánh sáng), rụng tóc, đau khớp đau đầu, ngủ, rối loạn tâm lý, hành vi, co giật, hôn mê Đánh giá biểu lâm sàng quan như: tổn thương thận (tổn thương thận ngưỡng thận hư protein/creatinin niệu > 200mg/mmol); tăng huyết áp (khi huyết áp tâm thu tâm trương 99 bách phân 22 vị); suy thận mức lọc cầu thận ≤ 90ml/phút/1,73 m2 da; Tổn thương thần kinh (đau đầu, ngủ, rối loạn tâm lý, hành vi, co giật, hôn mê); Tổn thương quan tạo máu (thiếu máu huyết sắc tố giảm < 11 g/l, hồng cầu 90ml/phút), số protein/creatinin < 20-200mg/mmol, khơng có cặn nước tiểu (hồng cầu < tế bào/ vi trường, bạch cầu5 tế bào/ vi trường, bạch cầu >5 tế bào/vi trường, có trụ tế bào) Suy thận mạn mức lọc cầu thận < 60ml/phút/1,73m2 da, kéo dài > tháng; suy thận giai đoạn cuối mức lọc cầu thận giảm 200mg/mmol e i n n 4,2 i ệ u Tăng huyết áp 1,2 Suy thận cấp 0,8 Nhận xét: Biểu lâm sàng chủ yếu viêm thận SLE phù (93,7%), đái máu vi thể protein/creatin niệu >200mg/mmol gang 50% Bảng 4.4 Kết sinh thiết thận Phân loại theo WHO Số lượng (n= 18) Tỷ lệ % 27 Class III 10 55,5 Class IV 27,7 Class V 11,1 Class VI 5,5 Nhận xét: Có 18 bệnh nhân sinh thiết thận, có 10 bệnh nhân có kết sinh thiết class III – viêm thận lupus có tổn thương khu trú (55,5%), bệnh nhân có kết sinh thiết class IV – viêm thận lupus có tổn thương lan tỏa (27,7%), tổn thương xơ hóa tiến triển có trẻ (chiếm 5,5%) 4.2 Đánh giá đáp ứng điều trị Số ngày nằm viện điều trị trung bình 21,6 ± 13,7 ngày, bệnh nhân nằm viện ngày, dài 121 ngày Bệnh nhân sau viện tái nhập viện theo hẹn khám lại hàng tháng Chúng lấy mốc thời gian sau tháng, sau tháng, sau tháng sau 12 tháng (kết thúc nghiên cứu) để đánh giá đáp ứng điều trị tiến triển bệnh Kết thể bảng 4.6 Bảng 4.5 Kết điều trị năm Kết Thời điểm Sau tháng (n=48) Sau tháng (n=47) Sau tháng (n=44) Kết thúc NC* (n= 48) Thuyên giảm Khơng Tử vong hồn tồn n % thun giảm n % n % 25 30 35 38 15 12 2,1 6,4 2,3 12, 52,1 63,8 79,5 79,2 31,2 25,5 9,1 6,2 Suy thận giai đoạn cuối 3 6,2 6,4 4,6 2,1 NC*: Nghiên cứu Nhận xét: Tỷ lệ thuyên giảm hoàn toàn tăng dần theo thời gian điều trị, theo bảng trên, sau tháng có 52,1% bệnh nhân đạt thuyên giảm hoàn toàn, sau tháng tỷ lệ tăng lên 89,5%, tử vong cao thời điểm sau tháng Kết thúc nghiên cứu, tỷ lệ tử vong chung 12,5%, tỷ lệ thuyên giảm hoàn toàn đạt 79,2% 28 1.8 1.6 1.4 1.2 0.8 0.6 0.4 0.2 Suy tim Nhiễm t rùng Bỏ điều t rị Suy t hận giai đoạn cuối Biểu đồ 4.2 Nguyên nhân tử vong trẻ bị viêm thận SLE Nhận xét: Trong số trẻ tử vong có trẻ bỏ điều trị, trẻ bị suy tim kèm theo, có trẻ suy thận giai đoạn cuối bệnh nhân nhiễm trùng bị tử vong 29 BÀN LUẬN 5.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu Tuổi phát bệnh trung bình nghiên cứu chúng tơi gặp 10,2 ± 1,5 tuổi, đặc biệt gặp bệnh nhân nhỏ tuổi 22 tháng Theo nghiên cứu nước Ảrập-Xê út năm 2017 tác giả Sulaiman cộng 142 trẻ mắc lupus thấy tuổi trung bình 8,8 ± 2,6 tuổi [4-18 tuổi] [13] Năm 2016, Chagas Medeiros cộng nghiên cứu Brazil 60 trẻ mắc lupus ban đỏ hệ thống cho thấy tuổi mắc trung bình 10.2 ± 6.6 tuổi [5-18] [14] Srivastava cộng nghiên cứu 205 trẻ mắc lupus Ấn Độ thấy tuổi mắc trung bình cao 13,7± 3,5 tuổi [15] Tại Việt Nam, thống kê năm 2011 bệnh viện Nhi Trung ương tác giả Thái Thiên Nam 28 bệnh nhân thấy tuổi mắc trung bình 10,63 ± 2,2 tuổi [6,5-14,8],[10] Tại bệnh viện Nhi Đồng I, tác giả Trần Hữu Minh Quân thống kê trẻ mắc lupus ban đỏ có tổn thương thận từ năm 2012 đến 2014 cho thấy tuổi mắc trung bình 10,5 ± 3,4 tuổi [16] Như tuổi mắc trung bình nghiên cứu chúng tơi khơng có nhiều khác biệt với nghiên cứu giới Việt Nam, nhiên, nghiên cứu gặp trường hợp khởi phát bệnh từ 22 tháng bệnh nhân nhỏ tuổi so với y văn công bố (trừ bệnh nhân lupus bẩm sinh phát bệnh sau đẻ) Kết nghiên cứu giới biểu đồ 4.1 cho thấy: trẻ gái chiếm tỷ lệ 87,5%, cao trẻ trai (chiếm 12,5%), tỷ lệ trẻ gái/trẻ trai: 7/1 Theo thống kê tất nghiên cứu công bố y văn, lupus gặp chủ yếu trẻ gái Tỷ lệ trẻ trai/trẻ gái nghiên cứu tác giả Sulaiman cộng 152 trẻ mắc lupus Mỹ thấy tỷ lệ trẻ gái/trẻ trai 5,6/1 [13], kết tác giả Chagas Medeiros Brazil thấy 95,3% trẻ gái [17] Tại Việt Nam Nam thống kê năm 2011 bệnh viện Nhi Trung ương tác giả Thái Thiên Nam tỷ lệ trẻ gái/trẻ trai 8,3/1, bệnh viện Nhi Đồng I, tác giả Trần Hữu Minh Quân thống kê trẻ mắc lupus ban đỏ có tổn thương thận từ năm 2012 đến 2014 cho thấy tất trẻ gái [10],[16] Như nghiên cứu thấy tỷ lệ trẻ gái/trai tương đồng với 30 nghiên cứu khác Việt Nam cao so với số nghiên cứu nước ngồi cơng bố trước Kết thống kê bảng 4.1., biểu lâm sàng khởi phát thấy triệu chứng bật phù mặt chân tay chiếm 77,8%, theo sau ban cánh bướm (31,1%) Sốt kéo dài gặp 24,4% Kết thống kê tác giả Bahar Artim-Esen Thổ Nhĩ Kỳ so sánh 216 bệnh nhân mắc lupus trẻ vị thành niên 719 bệnh nhân lupus người lớn thấy ban nhạy cảm ánh sáng trẻ cao người lớn (71,6 % 56,5%, p