NGHIÊN cứu THỰC TRẠNG và mô HÌNH BỆNH tật đơn NGUYÊN sơ SINH, KHOA NHI, BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BẠCH MAI BÁO CÁO KẾT QUẢ ĐỀ TÀI NCKH CẤP CƠ SỞ Tên đề tài: NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG VÀ MƠ HÌNH BỆNH TẬT ĐƠN NGUYÊN SƠ SINH, KHOA NHI, BỆNH VIỆN BẠCH MAI Chủ nhiệm đề tài: Ths.Bs Nguyễn Thành Nam Đơn vị thực hiện: Khoa Nhi HÀ NỘI, 2018 BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BẠCH MAI BÁO CÓ KẾT QUẢ ĐỀ TÀI NCKH CẤP CƠ SỞ Tên đề tài: NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG VÀ MƠ HÌNH BỆNH TẬT ĐƠN NGUN SƠ SINH, KHOA NHI, BỆNH VIỆN BẠCH MAI Những người thực hiện: Ths.Bs Nguyễn Thành Nam Ths.Bs Phạm Văn Đếm Bs Cao Bích Hảo Bs Đỗ Tuấn Anh Đơn vị thực hiện: Khoa Nhi HÀ NỘI 2018 II BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI Mục lục Chữ viết tắt Danh mục bảng, biểu DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT SGA G6PD IUGR NKSS SD UNICEF WHO small for gestational age Nhỏ so với tuổi thai glucose-6-phosphate dehydrogenase intrauterine growth restriction Chậm phát triển tử cung Nhiễm khuẩn sơ sinh standard deviation Độ lệch chuẩn United Nations Children's Fund Quỹ Nhi Đồng Liên hợp Quốc World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐẶT VẤN ĐỀ Mô hình bệnh tật quốc gia, cộng đồng phản ánh tình hình sức khỏe, tình hình kinh tế-xã hội quốc gia hay cộng đồng Nghiên cứu cấu bệnh khoa, bệnh viện có ý nghĩa thiết thực cơng tác tổ chức y tế, xây dựng kế hoạch chăm sóc sức khoẻ phù hợp, điều trị dự phòng, huấn luyện, đào tạo nghiên cứu khoa học Trong năm gần đây, mơ hình bệnh tật trẻ em nói chung trẻ sơ sinh nói riêng có nhiều thay đổi đáng kể có tỷ lệ loại bệnh tật tỷ lệ tử vong sơ sinh Theo thống kê Quỹ Nhi Đồng Liên Hợp Quốc Unicef (United Nations Children's Fund) đến hết năm 2017, tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh giảm 51% từ mức 37/1.000 trẻ năm 1990 xuống 18/1.000 trẻ năm 2017 Việt Nam quốc gia phát triển, thống kê Unicef đến năm 2017, tỷ lệ tử vong sơ sinh Việt Nam 10,6/1.000 trẻ, tỷ lệ tử vong sơ sinh Việt Nam cao so với số nước khu vực Singapor 1,1/1.000 trẻ, Thái Lan 5,5/1.000, Trung Quốc 4,5/1.000 trẻ, đặc biệt Nhật Bản có 0,9/1.000 Một số nước khác khu vực châu Á tỷ lệ tử vong sơ sinh đặc biệt cao Pakistant 44,1/1.000, Lào 28,2/1.000, Myanmar 24,1/1.000 [1],[2] Bệnh viện Bạch Mai bệnh viện đa khoa trung ương hạng đặc biệt Tại thường xuyên nhận điều trị cho bà mẹ mang thai mắc bệnh nội khoa có nguy cao cho trẻ sơ sinh từ tỉnh bệnh viện chuyên khoa sản địa bàn Hà Nội chuyển Do số trẻ sơ sinh nhập viện điều trị khoa Nhi có tỷ lệ cao hẳn so với đơn vị có khoa nhi khoa khác, đặc số lượng trẻ sơ sinh nguy sơ sinh đẻ non chiếm tỷ lệ cao Hiện bệnh viện có mơ hình kết hợp hai chun khoa sản nhi khoa nhằm hồi sức, cấp cứu kịp thời cho trẻ sơ sinh phòng đẻ nhằm giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh Trước thực trạng đó, khảo sát đánh giá mơ hình bệnh tất sơ sinh tìm hiểu nguyên nhân đánh giá yếu tố nguy tử vong sơ sinh việc cần thiết, thơng qua xác định vấn đề sức khỏe sơ sinh chuẩn bị cho nguồn lực định hướng cho chương trình chăm sóc sức khỏe trẻ em giai đoạn Thơng qua có sở khoa học, để đề xuất biện pháp can thiệp khả thi tích cực nhằm giảm cải thiện tình hình bệnh tật tử vong trẻ sơ sinh khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai Đề thực nhằm mục tiêu: Xác định mô hình bệnh tật sơ sinh đánh giá trạng đơn nguyên sơ sinh khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai Đánh giá số yếu tố liên quan đến mơ hình bệnh tật trẻ sơ sinh khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai TỔNG QUAN VỀ MƠ HÌNH BỆNH TẬT Ở TRẺ SƠ SINH 2.1 Tổng quan thời kỳ sơ sinh 2.1.1 Định nghĩa phân loại Thời kỳ sơ sinh tính từ trẻ sinh đến hết ngày thứ 28 sau sinh [1] Trẻ sơ sinh đủ tháng trẻ sinh khoảng từ 37 đến 42 tuần (278±15 ngày) Trẻ đẻ non trẻ đời trước thời hạn bình thường tử cung, có tuổi thai 37 tuần có khả sống Trẻ có khả sống trẻ đẻ sống từ 22 tuần tuổi cân nặng 500 gam Trẻ già tháng trẻ sinh sau 42 tuần (>294 ngày) Dựa vào bệnh lý sơ sinh, thời kì sơ sinh chia giai đoạn: Sơ sinh sớm: tuần đầu sau đẻ, bệnh lý liên quan đến mẹ đẻ, bệnh chưa trưởng thành hệ thống dị tật Sơ sinh muộn: tuần sau, bệnh lý thường ni dưỡng, chăm sóc mơi trường gây [1],[2] 2.1.2 Đặc điểm sinh lý trẻ sơ sinh Sinh lý hệ quan Hệ hô hấp: Trong thời kì sơ sinh trẻ sống mơi trường nước, phổi chưa hoạt động Chất surfactant tiết từ tuần thứ 20-22 thai kì Sau sinh, trẻ chuyển từ môi trường nước sang môi trường cạn, xuất nhịp thở tiếng khóc Lúc đầu trẻ thở nhanh 1-2 giờ, sau nhanh chóng có nhịp thở ổn định 40-60 lần/phút, áp lực thở khoảng 20 – 25 cmH2O Hệ tim mạch: Sức cản hệ thống tăng lên làm áp lực tim trái tăng dẫn đến đóng shunt trái – phải bao gồm lỗ Botal ống động mạch Nhịp tim phụ thuộc vào nhịp thở nên nhịp tim lúc đầu dao động nhanh Sau ổn định dần 120-140 lần/phút Diện tim thường to, tỷ lệ tim ngực 0.55, trục phải , huyết áp tối đa 50-70 mmHg Số lượng hồng cầu, bạch cầu, hematocrit thường tăng cao sau đẻ giảm dần Hệ thần kinh: hưng phấn, dễ kích thích, đáp ứng lan tỏa Tổn thương vỏ tủy hoạt động mạnh nên nên trẻ thức vận động chi nhanh, khơng định hướng, dễ giật Trẻ dễ xuất phản xạ sơ sinh dây thần kinh ngắn, phan nhánh chưa myelin hóa Hệ tiêu hóa: Sau sinh, gan chuyển từ quan tạo máu thành quan chuyển hóa, men chuyển hóa chưa đầy đủ nên trẻ dễ bị toan máu hạ đường máu sớm Điều hòa thân nhiệt: sinh trẻ thường bị nhiệt qua dạng: đối lưu nhiệt – nhiệt chênh lệch nhiệt độ với môi trường xung quanh, xạ - thể phát nhiệt bị vật xung quanh hấp thụ, bay – nuwosc qua da đường hô hấp Nội tiết: tuyến nội tiết tuyến yên, tuyến giáp, cận giáp, tụy, tuyến thượng thận hoạt động sớm sau sinh 2.1.3 Các tượng sinh lý thời kì sơ sinh Vàng da sinh lý: hồng cầu vỡ, chức gan chưa hoàn thiện, tăng tính thấm thành mạch gây thấm bilirubin vào tổ chức da Sụt cân sinh lý: xảy từ ngày đến ngày 10 sau sinh, phục hồi nhanh vào cuối thời kì sơ sinh Giảm 10% trọng lượng thể Nguyên nhân trẻ chưa bú nhiều thải nôn dịch trẻ nuốt thời kì sơ sinh Biến động sinh dục: Sưng hai vú, khơng đỏ, sờ tròn, mềm, hạch, tự hết sau 10-15 ngày Riêng trẻ nữ vài giọt máu âm đạo, tự sau 1-2 tuần 10 2.1.4 Trẻ sơ sinh nguy cao 2.1.4.1 Sơ sinh non tháng Theo WHO, trẻ sơ sinh non tháng định nghĩa trẻ sống sót sau tuần thai thứ 37 Sơ sinh non tháng chia làm nhóm dựa theo tuổi thai: Nhóm Cực non tháng Rất non tháng Non tháng Tuổi thai 1500 g 52 (81,2%) 12 (18,8%) 64 (100%) 1500 < cân nặng 2500 g 118 (51,8%) 110 (48,2%) Tổng 265 (60,5%) 175 (39,5%) 228 (100%) 440(χ2 = 5,5; p=0,02) Nhận xét: Trẻ có cân nặng 2500g tương ứng 64,9% 51,8% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với χ2 = 20,5; p=0,0001 Bảng 4.9: Liên quan suy hô hấp tuổi thai trẻ vào khoa Nhi Suy hô hấp Suy hơ hấp Tuổi thai Có (n,%) Khơng (n,%) Tuổi thai > 28 tuần 11 (91,7%) (8,3%) 28 tuần < tuổi thai < 32 tuần 37 (66,1%) 19 (33,9%) 32 tuần < tuổi thai < 37 tuần 122 78 (39,0%) (61,1%) Tuổi thai >37 tuần 96 (55,8%) 76 944,2%) 265 Tổng 175 (39,5%) (60,5%) Nhận xét: Trẻ có tuổi thai < 28 tuần, tỷ lệ suy hô Tổng, p Chi-Square Tests 12 (100%) 174 (100%) 200 (100%) 172 (100%) 440 (χ2 = 8,3; p=0,03); hấp 91,7%, tỷ lệ suy hơ hấp giảm dần nhóm 28 tuần < tuổi thai < 32 tuần, 32 tuần < tuổi thai < 37 tuần > 37 tuần tương ứng 66,1%, 61,1% 55,8% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với χ2 = 8,3; p=0,03 31 Bảng 4.10: Các hỗ trợ hô hấp cho trẻ sơ sinh nhập viện Các hỗ trợ hô hấp Không thở máy Thở oxy Có thở máy khơng xâm Thở CPAP Thở HNFO Thở xâm nhập Thở máy HFO Số lượng 301 41 98 43 11 76 10 Tổng n (%) 301 (68,4 %) 9,3 % 22,3 % 9,8 % 139 (31,6%) 2,5 % 17,3 % 2,3 % Nhận xét: 31,6% trẻ sơ sinh nhập viện phải hỗ trợ hô hấp, 32 Bảng 4.11: Tình hình sử dụng thuốc, thủ thuật trẻ sơ sinh Khoa Thuốc/ Thủ thuật chăm sóc Số lượng Tỉ lệ (%) Đặt Catheter 69 15,6 Sulfactant 120 27,2 Nuôi dưỡng tĩnh mạch 159 36,1 Thuốc vận mạch 39 8,9 Thuốc chống nấm 15 3,4 Kháng sinh 316 71,8 Máu chế phẩm máu 142 32,2 Nhận xét: 71,8% trẻ sơ sinh phải sử dụng thuốc kháng sinh, tỷ lệ sử dụng sulfactant, nuôi dưỡng tĩnh mạch, máu chế phẩm máu chiếm tỷ lệ tương ứng 27,2%; 36,1% 32,2% 33 BÀN LUẬN Qua nghiên cứu 440 trẻ sơ sinh nhập viện điều trị khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai, chúng tơi có bàn luận sau: 5.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 5.1.1 Giới Kết nghiên cứu từ biểu đồ 4.1 cho thấy: Nam chiếm tỷ lệ 53,4%, nữ chiếm tỷ lệ 46,6%, tỷ lệ nam/nữ 235/205 (tương đương 114 nam/100 nữ) Kết nghiên cứu tác giả Hoàng Trọng Quý “Mơ hình bệnh tật giai đoạn sơ sinh bệnh viện đa khoa Phú Vang năm 2016” cho thấy: Nam chiếm tỷ lệ 51,1%, nữ chiếm tỷ lệ 48,9%, tỷ lệ nam/nữ là: 435/417 (tương đương 104 nam/100 nữ) [26] Về mơ hình bệnh tật giai đoạn sơ sinh sớm cho thấy nam chiếm tỷ lệ 51,7%, nữ 48,5%, tỷ lệ nam/nữ là: 620/580 (tương đương 106 nam/100 nữ) [26] Theo báo cáo Bộ Y tế, tỷ số giới tính sinh Việt Nam mức báo động giai đoạn tiếp tục tăng Năm 2013, tỷ số giới tính sinh 113,8 nam/100 nữ, cao so với mục tiêu vào năm 2015 Kế hoạch năm 2011 – 2015 Kết điều tra dân số kỳ thời điểm 1/4/2014 cho thấy tỷ số giới tính sinh 112,2 nam/100 nữ số liệu ước tính cho năm 2015 112,8 nam/100 nữ, tăng đáng kể so với năm 2009 (110,5 nam/100 nữ) Đặc biệt, tỷ số giới tính sinh nơng thơn (113,1 nam/100 nữ) cao đáng kể so với thành thị (110,1 nam/100 nữ) Mất cân giới tính sinh chưa gây nên tác động lớn trước mắt y tế gây hệ lụy lâu dài mặt xã hội Với giải pháp kiểm sốt tích cực, tỷ số giới tính sinh Việt Nam đạt mức đỉnh 115 nam/100 nữ vào năm 2020 sau trở mức chuẩn sinh học vào năm 2030 [24] 34 Như kết nghiên cứu tương tự kết nghiên cứu hai tác giả Hoàng Trọng Quý Nguyễn Thị Kiều Nhi là: tỷ lệ trẻ nam nhiều trẻ nữ Đồng thời phù hợp với tỷ số giới tính cộng đồng Việt Nam [26] 5.1.2 Tuổi thai sinh Kết bảng 4.2 cho thấy: 440 trẻ sơ sinh nhập viện, có 15 trẻ đẻ cực non – tuổi thai 28 tuần chiếm tỷ lệ 3,4%; 43 trẻ đẻ non – tuổi thai từ 28 tuần đến 32 tuần chiếm tỷ lệ 9,8%; 208 trẻ đẻ non tháng – tuổi thai từ 32 tuần đến 37 tuần chiếm tỷ lệ 47,3%; 174 trẻ đẻ đủ tháng – tuổi thai từ 37 tuần đến 42 tuần chiếm tỷ lệ 39,5% Như tổng số trẻ đẻ non nhập viện chiếm tỷ lệ 60,5%, cao nhiều so với trẻ đẻ đủ tháng chiếm tỷ lệ 39,5% Nghiên cứu tác giả Nguyễn Thị Xuân Hương cộng “Tình hình bệnh tật tử vong sơ sinh khoa nhi bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên” từ năm 2008 - 2010 cho thấy tỷ lệ trẻ sơ sinh non tháng 53,59% Tác giả Hồng Trọng Q với nghiên cứu “Mơ hình bệnh tật giai đoạn sơ sinh bệnh viện đa khoa Phú Vang năm 2016” cho thấy tỷ lệ sơ sinh đẻ non cao chiếm tới 70% [25],[26] Như vậy, nghiên cứu chúng tơi có kết tương tự hai tác giả trên, trẻ đẻ non tỷ lệ nhập viện cần can thiệp y tế cao so với trẻ đủ tháng Tuy nhiên, có lẽ nghiên cứu tiến hành bệnh viện, mẫu nghiên cứu chưa đại diện cộng đồng nên tỷ lệ chênh lệch nghiên cứu (từ 53,59% đến 70%) 5.2 Mơ hình bệnh lý trẻ sơ sinh Kết nghiên cứu bảng 4.6 cho thấy mơ hình bệnh tật trẻ sơ sinh điều trị khoa Nhi chủ yếu là: suy hô hấp (135 trẻ chiếm 30,7%); trẻ sinh từ mẹ bệnh lý – sơ sinh nguy (78 trẻ chiếm 17,7%); trẻ đẻ non đơn thuần- không bệnh lý kèm theo (62 trẻ chiếm 14,1%); vàng da sơ sinh (42 trẻ chiếm 9,5%); nhiễm khuẩn sơ sinh (33 trẻ chiếm 7,5%) 35 Trong nhóm trẻ bị suy hơ hấp sơ sinh thì: Trẻ có cân nặng 2500gram tương ứng 64,9% 51,8% (bảng 4.8) Trẻ có tuổi thai < 28 tuần, tỷ lệ suy hô hấp 91,7%, tỷ lệ suy hô hấp giảm dần nhóm 28 tuần < tuổi thai < 32 tuần, 32 tuần < tuổi thai < 37 tuần > 37 tuần tương ứng 66,1%, 61,1% 55,8% (bảng 4.9) Như vậy, trẻ có cân nặng thấp, tuổi thai nhỏ tỷ lệ suy hơ hấp cao Theo nghiên cứu tác giả Nguyễn Thị Xuân Hương bệnh lý sơ sinh hay gặp bao gồm sơ sinh non tháng, vàng da, viêm phổi, ngạt Theo tác giả Hồng Trọng Q cho thấy mơ hình bệnh tật giai đoạn sơ sinh chủ yếu vàng da tăng bilirubin tự bệnh lý nhiễm trùng Trong nhóm sơ sinh đẻ non nhiễm trùng sơ sinh sớm ngạt chiếm tỉ lệ cao nhất, nhóm khác vàng da sơ sinh chiếm tỉ lệ cao [26] Nghiên cứu tác Trần Văn Sơn cộng “Khảo sát tình hình bệnh tật tử vong sơ sinh khoa sơ sinh bệnh viện sản nhi Cà Mau” từ tháng 6/2013- tháng 5/2014 cho thấy nhóm sơ sinh non tháng/nhẹ cân bệnh lý chiếm tỉ lệ cao (42.52%), tiếp nhiễm trùng (24.13%) vàng da sơ sinh (13.96%) Tỉ lệ viêm phổi, suy hô hấp sơ sinh nguyên nhân khác chiếm tỉ lệ thấp [27] Trong nghiên cứu “Mơ hình bệnh tật sơ sinh trạng đơn nguyên sơ sinh khoa Nhi – Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang năm 2009” tác giả Võ Hữu Đức tổng số 799 trẻ sơ sinh cho thấy mơ hình bệnh tật theo thứ tự thường gặp sinh non/nhẹ cân số bệnh lý hô hấp viêm phổi, nhiễm trùng, vàng da sơ sinh, suy hơ hấp…Mơ hình bệnh tật có thay đổi so với năm trước, khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang chưa nhận điều trị trẻ sơ sinh non tháng nhẹ cân mơ hình bệnh tật nhiễm trùng sơ sinh, suy hơ hấp sơ sinh, viêm phổi sơ sinh [28] 36 Nghiên cứu tác giả Huỳnh Thuận cộng “Mơ hình bệnh tật bệnh viện Nhi Quảng Nam 05 năm” từ 2009 – 2013 cho thấy thứ tự bệnh thường gặp sơ sinh non tháng (26,4%), vàng da sơ sinh (19,3%), nhiễm trùng sơ sinh (19,3%), dị tật bẩm sinh (9%) [29] Như vậy, kết nghiên cứu chúng tơi có tỷ lệ bệnh lý bệnh thường gặp có khác với tác giả, điều giải thích nghiên cứu tác giả nói nghiên cứu tiến hành bệnh viện khác quần thể khác địa điểm, khơng gian, thời gian Vì mẫu đại diện khác nên mơ hình bệnh tật khác Tuy nhiên, điều tương đồng dễ nhận thấy nghiên cứu là: tỷ lệ trẻ non tháng ln chiếm ưu thế, trẻ đẻ non bệnh lý kèm nặng nề 5.3 Một số yếu tố liên quan đến mơ hình bệnh tật 5.3.1 Những yếu tố nguy thời kỳ mang thai mẹ Theo ghi nhận, yếu tố nguy mẹ liên quan đến bệnh tật sơ sinh: Phụ nữ 16 tuổi 35 tuổi; nhiễm trùng tử cung, viêm màng ối, mẹ nhiễm trùng đường tiểu, cúm, sốt vàng…; Ối vỡ non; Tai biến chảy máu: khối máu tụ sau nhau, bong non, tiền đạo; Đa ối; Bất thường tử cung: hở eo cổ tử cung, dị tật tử cung; Đa thai; Suy thai; Suy dinh dưỡng bào thai; Mẹ tiểu đường; Bất đồng Rhesus; Bệnh lý mẹ nặng: bệnh lý tim mạch, hơ hấp, chấn thương…; Tình trạng kinh tế xã hội thấp: tính thu nhập gia đình, trình độ học vấn, vùng địa lý, tầng lớp xã hội nghề nghiệp… Kết nghiên cứu từ bảng 4.4 cho thấy: Những yếu tố nguy thời kỳ mang thai mẹ bao gồm: Tiểu đường thai kì (35%); Tiền sản giật sản giật (10,5%); Bệnh hệ thống (8,2%); Bệnh tim mạch (8,7%); Nhiễm trùng (7,3%); Bệnh máu (5,9%), Viêm gan (5,0%); Hội chứng HELLP (2,7%); Rau tiền đạo (1,4%) Tỷ lệ trẻ sơ sinh phải nhập viện 37 khoa Nhi có mẹ mắc bệnh 60,5%, cao nhiều so với số trẻ có mẹ khơng mắc bệnh (39,5%) Theo nghiên cứu Nozomi cộng (20113), Xu hướng mắc bệnh tử vong trẻ sơ sinh nhẹ cân từ 2003 đến 2008 Nhật Bản, cho thấy tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh bị ảnh hưởng yếu tố bà mẹ trẻ sơ sinh Điều giảm bà mẹ mang thai khám thai tốt nhân viên y tế quản lý tốt sơ sinh có nguy cao [31] Từ kết nghiên cứu, nhận thấy việc quản lý tốt thai nghén mẹ phát điều trị kịp thời bệnh lý nhiễm trùng liên quan trình mang thai chuyển giúp giảm thiểu bệnh lý sơ sinh 5.3.2 Những yếu tố nguy đẻ Kết nghiên cứu từ bảng 4.4, chúng tơi ghi nhận bệnh lý ối nói chung (rỉ ối, ối vỡ non, ối vỡ sớm) chiếm tỷ lệ 12,3% Tuy nhiên hạn chế chưa có số liệu xác yếu tố nguy như: Chuyển kéo dài, vỡ ối kéo dài, ối bẩn… Theo nghiên cứu Andreas Chiabi cộng (2014), yếu tố nguy tử vong sơ sinh bệnh viện Sản khoa Nhi khoa Cameroon, cho thấy tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh ảnh hưởng yếu tố mẹ như: vỡ ối kéo dài 12 giờ, mổ lấy thai yếu tố sơ sinh như: nhiễm trùng sơ sinh, sinh nhẹ cân, trẻ sinh ngạt (chỉ số Apgar