Hiện nay tại bệnh viện hiện đang có mô hình kết hợp hai chuyênkhoa sản và nhi khoa nhằm hồi sức, cấp cứu kịp thời cho trẻ sơ sinh ngay tạiphòng đẻ nhằm giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh.. các y
Trang 1BÁO CÁO KẾT QUẢ ĐỀ TÀI NCKH CẤP CƠ SỞ
Trang 2BÁO CÓ KẾT QUẢ ĐỀ TÀI NCKH CẤP CƠ SỞ
HÀ NỘI 2018
Trang 3Chữ viết tắt
Danh mục bảng, biểu
Trang 4SGA small for gestational age
Nhỏ so với tuổi thai G6PD glucose-6-phosphate dehydrogenase
IUGR intrauterine growth restriction
Chậm phát triển trong tử cung NKSS Nhiễm khuẩn sơ sinh
SD standard deviation
Độ lệch chuẩn UNICEF United Nations Children's FundQuỹ Nhi Đồng Liên hợp Quốc
WHO World Health Organization
Tổ chức Y tế Thế giới
Trang 61 ĐẶT VẤN ĐỀ
Mô hình bệnh tật của một quốc gia, một cộng đồng là sự phản ánh tìnhhình sức khỏe, tình hình kinh tế-xã hội của quốc gia hay cộng đồng đó.Nghiên cứu cơ cấu bệnh của một khoa, một bệnh viện có ý nghĩa thiết thựctrong công tác tổ chức y tế, xây dựng kế hoạch chăm sóc sức khoẻ phù hợp,điều trị dự phòng, huấn luyện, đào tạo và nghiên cứu khoa học Trong nhữngnăm gần đây, mô hình bệnh tật ở trẻ em nói chung và trẻ sơ sinh nói riêng cónhiều thay đổi đáng kể trong đó có cả tỷ lệ các loại bệnh tật cũng như tỷ lệ tửvong sơ sinh Theo thống kê của Quỹ Nhi Đồng Liên Hợp Quốc Unicef(United Nations Children's Fund) đến hết năm 2017, tỷ lệ tử vong ở trẻ sơsinh đã giảm 51% từ mức 37/1.000 trẻ năm 1990 xuống còn 18/1.000 trẻ năm
2017 Việt Nam là quốc gia đang phát triển, thống kê của Unicef đến năm
2017, tỷ lệ tử vong sơ sinh tại Việt Nam là 10,6/1.000 trẻ, tỷ lệ tử vong sơsinh của Việt Nam vẫn còn cao so với một số nước trong khu vực nhưSingapor chỉ là 1,1/1.000 trẻ, Thái Lan là 5,5/1.000, Trung Quốc 4,5/1.000trẻ, đặc biệt Nhật Bản chỉ có 0,9/1.000 Một số nước khác trong khu vực châu
Á tỷ lệ tử vong sơ sinh còn đặc biệt cao như Pakistant 44,1/1.000, Lào28,2/1.000, Myanmar 24,1/1.000 [1],[2]
Bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện đa khoa trung ương hạng đặc biệt.Tại đây thường xuyên nhận điều trị cho các bà mẹ mang thai mắc các bệnhnội khoa có nguy cơ cao cho trẻ sơ sinh từ các tỉnh cũng như các bệnh việnchuyên khoa sản trên địa bàn Hà Nội chuyển về Do đó số trẻ sơ sinh nhậpviện và điều trị tại khoa Nhi có tỷ lệ cao hơn hẳn so với các đơn vị có khoanhi khoa khác, đặc số lượng trẻ sơ sinh nguy cơ và sơ sinh đẻ non chiếm tỷ lệkhá cao Hiện nay tại bệnh viện hiện đang có mô hình kết hợp hai chuyênkhoa sản và nhi khoa nhằm hồi sức, cấp cứu kịp thời cho trẻ sơ sinh ngay tạiphòng đẻ nhằm giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh Trước thực trạng đó, khảo sát vàđánh giá mô hình bệnh tất sơ sinh và tìm hiểu các nguyên nhân và đánh giá
Trang 7các yếu tố nguy cơ tử vong sơ sinh là một việc hết sức cần thiết, thông qua đóxác định được những vấn đề sức khỏe sơ sinh cũng như chuẩn bị cho nguồnlực và các định hướng cho các chương trình chăm sóc sức khỏe trẻ em tronggiai đoạn tiếp theo Thông qua đó có cơ sở khoa học, để đề xuất các biện phápcan thiệp khả thi và tích cực nhằm giảm cải thiện tình hình bệnh tật và tửvong trẻ sơ sinh tại khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai Đề tại được thực hiệnnhằm 2 mục tiêu:
1. Xác định mô hình bệnh tật sơ sinh đánh giá hiện trạng của đơn nguyên sơ sinh tại khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai
2. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến mô hình bệnh tật ở trẻ sơ sinh tại khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai.
Trang 82 TỔNG QUAN VỀ MÔ HÌNH BỆNH TẬT Ở TRẺ SƠ SINH
2.1 Tổng quan về các thời kỳ sơ sinh
2.1.1 Định nghĩa và phân loại
Thời kỳ sơ sinh được tính từ khi trẻ sinh ra đến hết ngày thứ 28 sausinh [1]
Trẻ sơ sinh đủ tháng là trẻ được sinh ra trong khoảng từ 37 đến 42 tuần(278±15 ngày)
Trẻ đẻ non là trẻ ra đời trước thời hạn bình thường trong tử cung, cótuổi thai dưới 37 tuần và có khả năng sống được Trẻ có khả năng sống được
là trẻ đẻ ra sống từ 22 tuần tuổi hoặc cân nặng ít nhất 500 gam
Trẻ già tháng là trẻ sinh ra sau 42 tuần (>294 ngày)
Dựa vào các bệnh lý sơ sinh, thời kì sơ sinh được chia ra 2 giai đoạn:
Sơ sinh sớm: tuần đầu sau đẻ, các bệnh lý liên quan đến mẹ và cuộc đẻ,bệnh do chưa trưởng thành các hệ thống hoặc do dị tật
Sơ sinh muộn: 3 tuần sau, các bệnh lý thường do nuôi dưỡng, chăm sóc
và môi trường gây ra [1],[2]
2.1.2 Đặc điểm sinh lý trẻ sơ sinh
Sinh lý các hệ cơ quan
Hệ hô hấp: Trong thời kì sơ sinh trẻ sống trong môi trường nước, phổichưa hoạt động Chất surfactant tiết ra từ tuần thứ 20-22 của thai kì Sau khisinh, trẻ chuyển từ môi trường nước sang môi trường cạn, xuất hiện nhịp thởđầu tiên bằng tiếng khóc Lúc đầu trẻ thở nhanh trong 1-2 giờ, sau đó nhanhchóng có nhịp thở ổn định 40-60 lần/phút, áp lực thở khoảng 20 – 25 cmH2O
Hệ tim mạch: Sức cản hệ thống tăng lên làm áp lực tim trái tăng dẫnđến đóng các shunt trái – phải bao gồm lỗ Botal và ống động mạch Nhịp timphụ thuộc vào nhịp thở nên nhịp tim lúc đầu dao động và nhanh Sau ổn định
Trang 9dần 120-140 lần/phút Diện tim thường to, tỷ lệ tim ngực 0.55, trục phải ,huyết áp tối đa 50-70 mmHg Số lượng hồng cầu, bạch cầu, hematocritthường tăng cao sau đẻ rồi giảm dần
Hệ thần kinh: hưng phấn, dễ kích thích, đáp ứng lan tỏa Tổn thươngdưới vỏ và tủy hoạt động mạnh nên nên khi trẻ thức vận động các chi nhanh,không định hướng, dễ giật mình Trẻ dễ xuất hiện các phản xạ sơ sinh do cácdây thần kinh ngắn, ít phan nhánh và chưa myelin hóa
Hệ tiêu hóa: Sau sinh, gan chuyển từ cơ quan tạo máu thành cơ quanchuyển hóa, các men chuyển hóa chưa đầy đủ nên trẻ dễ bị toan máu và hạđường máu sớm
Điều hòa thân nhiệt: khi sinh ra trẻ thường bị mất nhiệt qua 3 dạng: sựđối lưu nhiệt – mất nhiệt do chênh lệch nhiệt độ với môi trường xung quanh,
sự bức xạ - cơ thể phát nhiệt và bị vật xung quanh hấp thụ, sự bay hơi – mấtnuwosc qua da và đường hô hấp
Nội tiết: các tuyến nội tiết như tuyến yên, tuyến giáp, cận giáp, tụy,tuyến thượng thận hoạt động sớm sau khi sinh
2.1.3 Các hiện tượng sinh lý thời kì sơ sinh
Vàng da sinh lý: do hồng cầu vỡ, chức năng gan chưa hoàn thiện, tăngtính thấm thành mạch gây thấm bilirubin vào tổ chức dưới da
Sụt cân sinh lý: xảy ra từ ngày 2 đến ngày 10 sau sinh, phục hồi nhanhvào cuối thời kì sơ sinh Giảm dưới 10% trọng lượng cơ thể Nguyên nhân dotrẻ chưa bú được nhiều và thải nôn các dịch trẻ nuốt trong thời kì sơ sinh
Biến động sinh dục: Sưng hai vú, không đỏ, sờ tròn, mềm, hơi chắc nhưhạch, tự hết sau 10-15 ngày Riêng ở trẻ nữ ra 1 vài giọt máu ở âm đạo, tựmất đi sau 1-2 tuần
Trang 102.1.4 Trẻ sơ sinh nguy cơ cao
2.1.4.1 Sơ sinh non tháng
Theo WHO, trẻ sơ sinh non tháng được định nghĩa là những trẻ sống sótsau tuần thai thứ 37 Sơ sinh non tháng được chia làm 3 nhóm dựa theo tuổi thai:Nhóm Cực non tháng Rất non tháng Non tháng
Tuổi thai <28 tuần Từ 28 đến 32 tuần 33 đến 37 tuần
Sơ sinh non tháng là yếu tố nguy cơ cao đối với trẻ sơ sinh Các biếnchứng của sơ sinh non tháng là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới 5tuổi, với gần 1 triệu ca tử vong năm 2015 Trên 184 quốc gia trên thế giới, tỉ lệtrẻ sinh non thay đổi từ 5% đến 18% tổng số trẻ được sinh ra Hàng năm cókhoảng 15 triệu trẻ đẻ non được sinh ra và khoảng 1 triệu trẻ tử vong vì cácbiến chứng của sinh non [3]
Các nguyên nhân phổ biến cho sinh non bao gồm:
Tăng tỉ lệ mổ đẻ sớm được chỉ định do tiền sản giật, sản giật, thai kémphát triển trong tử cung hoặc mổ đẻ sớm trong các trường hợp mang thai nhântạo, đa thai…
Các trường hợp sinh non tự phát do các nguyên nhân bao gồm nhiễmtrùng, bệnh mạch máu, đái tháo đường thai kì, tăng áp lực tử cung… Trongnhiều trường hợp không xác định được các nguyên nhân gây sinh non
Các yếu tố nguy cơ sinh non bao gồm tiền sử sinh non trước đó, chỉ sốBMI mẹ thấp, bệnh nha chu, cổ tử cung ngắn, tăng nồng độ fibronectin âm đạo
cổ tử cung… [5]
Đặc điểm sinh lý và các vấn đề gặp ở trẻ sinh non
Các rối loạn hô hấp: thở không đều, ngừng thở dài hơn trẻ đủ tháng Rốiloạn nhịp thở có thể kéo dài tới 2-3 tuần sau sinh hoặc lâu hơn Trẻ dễ bị suy hôhấp do phổi chưa trưởng thành, phế nang chưa giãn nở, lồng ngực hẹp và cơliên sườn chưa phát triển làm hạn chế di động lồng ngực
Trang 11Tim mạch: Trẻ dễ bị suy hô hấp nên dễ có hiện tượng mở lại ống độngmạch gây còn ống động mạch Nhịp tim dao động hơn trẻ đủ tháng do nhịp thởkhông đều Mạch dễ vỡ dễ thoát quản gây phù đặc biệt là vùng xung quanh nãothất ít tổ chức đệm.
Các tế bào máu giảm nên trẻ dễ bị thiếu máu nhược sắc Yếu tố đôngmáu giảm hơn trẻ đủ tháng nên trẻ dễ bị xuất huyết nhất là xuất huyết não
Tổ chức não nhiều nước, hồi não chưa hình thành, vỏ não chưa hoạt độngnên trẻ nằm lịm suốt ngày, thở nông, khóc yếu, phản xạ sơ sinh kém Các mạchmáu não có tính thấm cao và thiếu các men chuyển hóa nên dễ xuất huyết não
Hạ đường máu: Glycogen chỉ tích lũy ở gan từ tuần thai thứ 35 trong khituyến tụy hoạt ssoongj sớm ngay sau khi sinh nên trẻ sinh non dễ bị hạ đườngmáu do có ít hoặc không có glycogen
Hạ thân nhiệt: Trẻ sinh non dễ bị hạ nhiệt độ hơn trẻ đủ tháng, nhiệt độcủa trẻ dễ bị ảnh hưởng bởi nhiệt độ môi trường
Nguy cơ nhiễm khuẩn cao do da mỏng và có độ toan thấp nên ít có tácdụng kháng khuẩn, khả năng tự tạo miễn dịch kém: thiếu hụt về số lượng và chấtlượng globulin, thiếu hụt bổ thể, bạch cầu và đại thực bào chưa trưởng thành
Chức năng lọc và đào thải của thận kém, những ngày đầu sau đẻ thận giữnước và muối nhiều nên dễ bị phù [2]
Một số biện pháp phòng ngừa
Cho mẹ
Liệu pháp corticosteroid cho bà mẹ có nguy cơ sinh non trong khoảng từ
24 đến 34 tuần thai
Magnesium sulfat cho bà mẹ có nguy cơ sinh non trước tuần thai thứ 32
để bảo vệ thai nhi chống lại các biến chứng thần kinh
Kháng sinh cho những bà mẹ có ối vỡ non
Cho trẻ
Trang 12Giữ ấm cho trẻ sau sinh: đảm bảo nhiệt độ phòng từ 28 đến 35 ͦ C, chotrẻ da kề da với mẹ ngay khi sinh theo phương pháp Kangaroo Với trẻ cânnặng <2000g cần được sưởi ấm hoặc nằm lồng ấp.
Đảm bảo áp lực đường thở cho trẻ sơ sinh non tháng có hội chứng suy
hô hấp ngay khi được chẩn đoán
Liệu pháp oxy hỗ trợ với oxy 30%
Dùng cafein với trẻ sinh non đang tự thở mà có cơn ngừng thở
Cung cấp chất trưởng thành phổi surfactant cho trẻ đẻ non có hội chứngsuy hô hấp
Điều trị các rối loạn nước điện giải, chế độ nuôi dưỡng giàu năng lượng
do nhu cầu năng lượng của trẻ cao hơn trẻ đủ tháng Bổ sung các loại vitaminnhư K, E, A, B1 [12],[6]
2.1.4.2 Sơ sinh già tháng
Trẻ sơ sinh già tháng là trẻ được sinh ra sau 42 tuần (>294 ngày) Tỉ lệthai già tháng vào khoảng 7%
Nguyên nhân: Nguyên nhân phổ biến nhất của thai già tháng là đánhgiá tuổi thai không chính xác do đó làm tăng tỉ lệ thai quá ngày sinh Khi thaigià tháng thật sự, nguyên nhân thường không rõ Các yếu tố liên quan có thểbao gồm tiền sử mang thai già tháng trước đó, thai giới tính nam, mẹ béo phì,các yếu tố nội tiết và các nguyên nhân di truyền [7]
Sinh lý và các vấn đề của trẻ sơ sinh già tháng
Trẻ sơ sinh già tháng có có hình dạng đặc biệt: mất chất gây trên da, danhợt nhạt có vân như da thuộc, da bong tróc có khi màu xanh do bị ngấmphân su Trẻ có hình dạng như một trẻ chậm phát triển trong tử cung
Trẻ già tháng là một sơ sinh có nguy cơ:
Apgar trong một nửa số trường hợp là dưới 5 ở phút thứ 1
Trong những ngày đầu tình trạng suy hô hấp có liên quan với sự hít thảiphân su
Trang 13Chảy máu phổi, co giật, giảm glucose máu
Tiên lượng nặng, tỉ lệ chết chu sản cao gấp đôi so với trẻ đủ thángthậm chí còn gấp 4 lần ở nhóm già tháng có cân nặng dưới 2000 gam [8]
Một số biện pháp phòng ngừa
Theo dõi thai kì dựa trên ngày đầu kì kinh cuối và theo dõi bằng siêu
âm để đánh giá đúng tuổi thai
Chấm dứt thai kì khi xác định chắc chắn thai già tháng bằng các biệnpháp như gây chuyển dạ, mổ lấy thai
Trẻ sơ sinh già tháng cần được hồi sức tốt tại buồng đẻ và theo dõi sátnhững ngày đầu sau đẻ [6],7]
2.1.4.3 Sơ sinh nhẹ cân
Định nghĩa
Trẻ sơ sinh được coi là nhẹ cân khi cân nặng lúc sinh <2500 gam, đượcchia làm 3 nhóm dựa theo cân nặng: từ 2 – 2.49 gam, từ 1.5 đến 1.99 gam vànhỏ hơn 1500 gam (trẻ rất nhẹ cân)
Dịch tễ
Theo WHO, tỉ lệ trẻ sơ sinh nhẹ cân vào khoảng 16%, chủ yếu nằmtrong khoảng cân nặng từ 2 – 2.49 (13.2%) Nhóm 1.5 – 1.99 gam và nhỏhơn 1500 gam (trẻ rất nhẹ cân) chiếm lần lượt 1.9% và 0.5% tổng số trẻ sơsinh [9]
Nguyên nhân của trẻ nhẹ cân
Các nguyên nhân của sơ sinh nhẹ cân bao gồm tình trạng dinh dưỡngcủa mẹ, tăng cân trong quá trình mang thai, tiền sử biến chứng thai kì nhưsinh non trước đó, mẹ mắc các bệnh mạn tính, sử dụng rượu bia hoặc thuốc lákhi mang thai Ngoài ra còn có sự ảnh hưởng của 1 số yếu tố khác như nồng
độ Hb, HCT của mẹ khi mang thai, hoạt động của mẹ trong thai kì, tuổimẹ….10]
Trang 14Các nguy cơ với trẻ nhẹ cân:
Cân nặng sơ sinh thấp ảnh hưởng đến sức khỏe của trẻ trong suốt giaiđoạn sơ sinh So với các trẻ sơ sinh khác, trẻ nhẹ cân đặc biệt là những trẻ sinh ra
có trọng lượng dưới 1500 gam có tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể Trẻ sơ sinh nhẹcân cũng có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn trong trong giai đoạn sơ sinh [9]
Các rối loạn hay gặp do cân nặng sơ sinh thấp bao gồm hạ thân nhiệt, hạđường huyết, tăng bilirubin máu, hạ huyết áp, hội chứng suy hô hấp, điểm Apgarthấp Những rối loạn đặc biệt hay gặp ở nhóm rất nhẹ cân (<1500 gam)
2.1.4.4 Trẻ nhỏ so với tuổi thai, thai chậm phát triển trong tử cung
Trẻ nhỏ so với tuổi thai (SGA: small for gestational age) được địnhnghĩa là những trẻ có cân nặng khi sinh nhỏ hơn 10% so với cân nặng bìnhthường ở tuổi thai đó hoặc hoặc < 2 độ lệch chuẩn (SD: standard deviation)đối với tuổi thai Trẻ chậm phát triển trong tử cung (IUGR - intrauterinegrowth restriction) là những trẻ sinh ra với đặc điểm lâm sàng của suy dinhdưỡng hoặc chậm phát triển trong tử cung bất kể tỉ lệ phần trăm trọng lượngcủa chúng [11]
Tỉ lệ thai chậm phát triển trong tử cung cao hơn gấp 6 lần ở các nướcđang phát triển Châu Á chiếm 75% tổng số trẻ bị IUGR trên thế giới, trong
đó Việt Nam là 1 trong 10 nước có tỉ lệ IUGR cao nhất châu Á 12]
Các nguy cơ với trẻ chậm phát triển trong tử cung bao gồm:
Các biến chứng sớm: tử vong trong tử cung, tử vong sơ sinh, ngạt, hạthân nhiệt, hạ đường huyết, tăng áp lực động mạch phổi tồn tại, hoại tửcấp/suy thận do thiếu oxy máu, đa hồng cầu…
Các biến chứng lâu dài bao gồm sự hạn chế trong phát triển thể chất vàphát triển tinh thần, nhận thức
Các nguyên nhân dẫn đến thai chậm phát triển bao gồm:
Tổn thương thai nghén mạn tính ở người mẹ: đái tháo đường, bệnh tim,bệnh thận…
Trang 15Thai nghén bệnh lý: nhiễm độc thai nghén, nhiễm chất độc thuốc lá,nghiện chất trong thời kì mang thai.
Bất thường tử cung, rau thai: đa thai, rau bong non, nhiễm trùng nhauthai
Những nguyên nhân thuộc thai như nhiễm khuẩn mạn tính ở thai,những sai lệch nhiễm sắc thể, đa thai, các rối loạn chuyển hóa… [8], 11]
2.2 Các bệnh lý thường gặp ở trẻ sơ sinh
2.2.1 Vàng da sơ sinh
Vàng da sơ sinh là sự thay đổi màu sắc da thành vàng nhạt xảy ra ở trẻ
sơ sinh do tăng bilirubin máu
Vàng da là một trong những tình trạng lâm sàng phổ biến nhất gặp phảitrong giai đoạn sơ sinh, nhất là trong tuần đầu sau sinh Ở trẻ sơ sinh, vàng daxuất hiện đầu tiên ở mặt Khi bilirubin tăng, vàng da lan đến phần thân mình
và các chi Hiện tượng này xảy ra phổ biến ở 50-60% trẻ sơ sinh trong tuầnđầu sau sinh [13]
Nguyên nhân: Vàng da bao gồm vàng da sinh lý và vàng da bệnh lý Vàng da sinh lý là nguyên nhân phổ biến nhất, do đặc điểm về chuyểnhóa trong những ngày đầu sau sinh và thường không gây ra những hậu quảnghiêm trọng Kiểu vàng da này thường xuất hiện từ ngày thứ 4 đến ngày thứ
5 ở trẻ đủ tháng và ngày thứ 7 ở trẻ non tháng, biến mất sau 10-14 ngày Tăngbilirubin tự do là chủ yếu [14]
Vàng da bệnh lý thường da xảy ra sớm, mức đỉnh bilirubin tăng cao sovới mức bình thường dự kiến, vàng da kéo dài trên 2 tuần, thường do cácnguyên nhân như: Vàng da tan máu do bất thường về cấu tạo làm giảm đờisống hồng cầu hay thiếu hụt các enzyme hồng cầu như G6PD, pyruvatkinase,bất thường trong tổng hợp Hb (bệnh thalassemia), bất đồng nhóm máu mẹ conchủ yếu là bất đồng nhóm máu ABO và Rh
Trang 16Các bất thường enzyme kết hợp như hội chứng Syndrome, hội chứngCrigler – Najjar.
Tắc nghẽn đường mật như teo, hẹp đường mật, viêm xơ đường mật Cácnguyên nhân tại gan như tổn thương tế bào gan do nhiễm trùng nhiễm độc
Các bệnh chuyển hóa như thiếu α1 antitrypsin, galactosemie, …
Những trường hợp trẻ vàng da mức độ nặng với mức bilirubin cao cóthể dẫn đến tổn thương hệ thần kinh trung ương do ái tính của bilirubin vớimàng tế bào thần kinh, gây ức chế các enzyme nội bào và hủy hoại tế bàothần kinh Hậu quả có thể dẫn đến tử vong trong giai đoạn cấp hoặc để lại dichứng vận động và tinh thần trên những trẻ sống sót như bại não, liệt, mù.Bệnh cần được phát hiện và điều trị kịp thời
Các phương pháp điều trị bao gồm quang trị liệu, thay máu và các điềutrị hỗ trợ khác … [2],[13],[14]
2.2.2 Nhiễm khuẩn sơ sinh
Nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS) gồm các bệnh nhiễm khuẩn xuất hiệntrong vòng 28 ngày đầu của cuộc sống
Nhiễm khuẩn sơ sinh được chia làm nhiễm khuẩn sơ sinh sớm xảy ra72h sau sinh, thường do mẹ truyền sang và nhiễm khuẩn sơ sinh muộn lànhiễm khuẩn xảy ra trong những ngày sau
Tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh trên thế giới chiếm khoảng 1-4% trẻ sơ sinh,thay đổi theo các quốc gia Trong đó nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não là
2 bệnh nghiêm trọng dẫn đến tử vong do nguyên nhân nhiễm khuẩn sơ sinh.Theo thống kê của UNICEF đến năm 2016, nhiễm khuẩn huyết vẫn là 1 trongnhững nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh Tại Việt Nam, đếnnăm 2000, nhiễm khuẩn huyết đứng thứ 5 trong số các nguyên nhân gây tửvong với 5.8% [1]
Tăng nguy cơ nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh do nhiều nguyên nhân trong
đó đặc điểm về hệ miễn dịch đóng vai trò quan trọng Ở giai đoạn sơ sinh, khả
Trang 17năng biệt hóa của tế bào T, khả năng sản xuất ra lymphokin và khả năng hoạthóa đại thực bào kém, giảm sản xuất interleukin và khả năng tăng sinh bạchcầu Nồng độ các globulin miễn dịch giảm dần sau khi đẻ, chỉ còn khoảng50% ở ngày tuổi 30 Hệ thống tự bảo vệ cơ thể được hình thành sớm nhưngcòn rất yếu dẫn đến khả năng nhiễm khuẩn cao.
Vi khuẩn xâm nhập theo đường máu, đường màng ối trong các trường hợp
vỡ ối sớm hay nhiễm khuẩn ối trong thời kì mang thai, đường âm đạo Nhiễmkhuẩn có thể diễn ra trong thời kì mang thai, trong cuộc đẻ hay sau khi sinh
Các hình thái nhiễm khuẩn hay gặp:
Nhiễm khuẩn huyết: vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết sớm chủ yếu là
do E coli ở trẻ đẻ non Nhiễm khuẩn huyết sớm thường là hậu quả của nhiễmkhuẩn mẹ - con trong khi nhiễm khuẩn huyết muộn thường là nhiễm khuẩnbệnh viện
Nhiễm trùng da: mụn phỏng, mụn phỏng dễ lây lan do liên cầu và viêm
da bong (hội chứng Ritter) do tụ cầu
Nhiễm trùng niêm mạc: viêm niêm mạc tiếp hợp do lậu cầu, Chlamydiatrachomatis , tưa miệng do nấm Candia albican
Nhiễm trùng rốn: viêm rốn, hoại thư rốn, uốn ván rốn, viêm mạch máu rốn [2]
2.2.3 Suy hô hấp sơ sinh
Suy hô hấp sơ sinh là tình trạng rối loạn hô hấp ở thời kì sơ sinh, có thể
do trung tâm hô hấp bị ức chế hoặc do có cản trở ở hệ thống hô hấp ngoại biên, làm ảnh hưởng đến sự trao đổi oxy và cacbon dioxyd ở phế nang Theo
Tổ chức Y tế thế giới, suy hô hấp sơ sinh được định nghĩa là khi tần số thở trên 60 hoặc ít hơn 30 lần/phút, thở rên, rút lõm lồng ngực hoặc tím trung tâm(tím lưỡi và môi), cơn ngừng thở (ngưng thở tự phát trong hơn 20 giây) [1]
Suy hô hấp là một trong những tình trạng phổ biến ở trẻ sơ sinh và làmột trong những nguyên nhân phổ biến nhất khiến trẻ sơ sinh vào các đơn vị
Trang 18chăm sóc sơ sinh, xảy ra ở 7% trẻ sơ sinh [17] Khoảng 15% trẻ đủ tháng và29% trẻ non tháng trong đơn vị chăm sóc sơ sinh có tình trạng suy hô hấp Tỉ
lệ này còn cao hơn ở trẻ sơ sinh dưới 34 tuần [18]
Nguyên nhân gây suy hô hấp sơ sinh rất đa dạng, bao gồm nhómnguyên nhân tại phổi và ngoài phổi
Nguyên nhân tại phổi gồm: Bệnh màng trong, hội chứng phổi non, hítphân su, viêm phổi, tràn khí màng phổi, thiểu sản phổi, loạn sản phế quản phổi
Nguyên nhân ngoài phổi gồm:
Đường thở như tắc nghẽn đường hô hấp trên bao gồm khí quản vàthanh quản, liệt thanh quản, u nhú thanh quản, rò khí quản…
Bệnh tim mạch như tim bẩm sinh, tăng áp lực phổi sơ sinh, thiếu máugiảm thể tích, đa hồng cầu
Các rối loạn chuyển hóa như nhiễm toan, hạ đường máu, hạ thân nhiệt,
hạ kali máu…
Bệnh thần kinh cơ như xuất huyết não, liệt thần kinh hoành, bệnh sừngtủy sống [3],[17]
Các triệu chứng của suy hô hấp:
Lâm sàng: Rối loạn nhịp thở bao gồm thở nhanh trên 60 lần/phút hoặcthở chậm dưới 40 lần/phút, rút lõm lồng ngực, di động ngực bụng ngượcchiều, tím tái Các rối loạn của cơ quan khác khi thiếu oxy như vật vã li bìhôn mê co giật, rối loạn nhịp tim, thiểu niệu vô niệu hoặc suy thận cấp dothiếu oxy dẫn đến hoại tử ống thận cấp
Xét nghiệm: Khí máu PaO2 < 100 mmHg, PaCO2 >40 mmHg, pH máudưới 7.3
Đánh giá suy hô hấp ở trẻ sơ sinh
Ngay sau đẻ: đánh giá bằng chỉ số Apgar lúc 1 phút, 5 phút và 10 phút.Apgar <4 là ngạt nặng, từ 4 đến 6 là ngạt nhẹ, trên 7 là bình thường
Trang 19Với trẻ đủ tháng, nhiều ngày tuổi, sự giãn nở của phổi đã phát triển đầy
đủ, đánh giá theo chỉ số Silverman Chỉ số Silverman dưới 3 là không suy hôhấp, từ 3 đến 5 là suy hô hấp nhẹ, trên 5 là suy hô hấp nặng
Điều trị suy hô hấp với các nguyên tắc: chống suy hô hấp, chống toanmáu, chống nhiễm khuẩn, chống kiệt sức, chống rối loạn thân nhiệt Điều trịtheo nguyên nhân tùy từng nguyên nhân cụ thể [2]
2.2.4 Dị tật bẩm sinh
Định nghĩa: Theo WHO, dị tật bẩm sinh là các khuyết tật về cấu trúc,chức năng và/hoặc khuyết thiếu ở mức sinh hóa, phân tử có mặt lúc sinh, cóthể được phát hiện ngay thời điểm sinh hoặc không Trong các loại khuyết tậtbẩm sinh khác nhau, bất thường về mặt hình thái cấu trúc là khuyết tật chiếm
tỉ lệ lớn nhất [19]
Dịch tễ: Trên toàn cầu, mỗi năm ít nhất 7.9 triệu người được sinh ra vớimột khuyết tật bẩm sinh Trong số trẻ bị ảnh hưởng bởi di tật bẩm sinh, ít nhất3.3 triệu trẻ tử vong mỗi năm trước 5 tuổi [20]
Các dị tật bẩm sinh hay gặp như bệnh tim bẩm sinh, hội chứng Down,các khuyết tật ống thần kinh, dị tật đường tiêu hóa như không có lỗ hậu môn,teo thực quản…
Nguyên nhân: Phần lớn các dị tật bẩm sinh được coi là kết quả củanhiều nguyên nhân về môi trường và hoặc di truyền tác động cùng nhau Cácyếu tố môi trường như bệnh của mẹ, sử dụng 1 số thuốc, mất cân bằng dinhdưỡng, hút thuốc và sử dụng rượu, tiếp xúc các chất độc hai như thuốc trừsâu, phụ phẩm khử trùng nước, nhựa …
Nguy cơ cho trẻ sơ sinh: Theo số liệu từ Trung tâm Thống kê Y tế Quốcgia cho thấy dị tật bẩm sinh gây ra khoảng 20% tử vong ở trẻ sơ sinh tại Hoa
Kỳ [20] Dị tật bẩm sinh cũng là một trong những nguyên nhân chính gây tửvong ở trẻ sơ sinh ở các nước phát triển và đang phát triển
Trang 202.3 Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước về mô hình bệnh tật sơ sinh
2.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới
Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy mô hình bệnh tật ở trẻ sơ sinh có
sự khác nhau giữa các khu vực, các quốc gia
Nghiên cứu của tác giả Bashtian “Đánh giá các nguyên nhân nhập việnkhoa sơ sinh và các yếu tố liên quan ở đơn vị sơ sinh tại Bojnord” từ 1/2012đến 7/2012 trên 415 trẻ cho thấy nguyên nhân phổ biến nhất của nhập viện sơsinh là vàng da, tiếp đến là nhiễm khuẩn sơ sinh, sinh non , hội chứng hítphân su (meconium aspiration syndrome) [20]
Một nghiên cứu khác tại Pakistan trên 1554 bệnh nhân nhập viện trong
1 năm từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2009 của tác giả Ali cho thấy mô hìnhbệnh tật như sau: sơ sinh non tháng (27.9%), nhiễm trùng sơ sinh (20.33%),ngạt (13%) và vàng da sơ sinh (11.1%) Đây là những nguyên nhân chínhcủa việc nhập viện, tỉ lệ tử vong là 6.8% trong đó sinh non là nguyên nhânchính gây tử vong ở đối tượng nghiên cứu [21]
Tác giả Koki nghiên cứu trên 332 trẻ sơ sinh nhập viện vào đơn vị sơsinh của bệnh viện Bamenda từ tháng 11/2015 đến tháng 2 năm 2016.Nguyên nhân chính của việc nhập viện sơ sinh đứng đầu là sinh non với 32.2
%, tiếp theo lần lượt là nhiễm trùng sơ sinh và ngạt với 31.3% và 14.5% Tỉ lệ
tử vong khá cao (15.7%) cũng với 3 nguyên nhân chính trên [22]
Nghiên cứu của tác giả Ekwochi tiến hành trên 261 trẻ sơ sinh nhậpviện từ tháng 6 năm 2012 đến tháng 5 năm 2013 Lý do nhập viện thường gặptrong nghiên cứu này theo thứ tự là ngạt (30.7%), sơ sinh nhẹ cân (24.5%),nhiễm khuẩn sơ sinh (16.9%), vàng da sơ sinh (0.06%) Tỉ lệ tử vong là14.2% với nguyên nhân lớn nhất là nhiễm khuẩn sơ sinh (29.4%)[23]
2.3.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam
Theo kết quả nghiên cứu từ đề tài cấp Nhà nước năm 2001 của tác giảNguyễn Thu Nhạn và cộng sự về thực trạng sức khỏe và mô hình bệnh tật trẻ
Trang 21em nói chung tại Việt Nam, những nguyên nhân hàng đầu hay gặp tại cácbệnh viện Nhi là bệnh lý hô hấp (25,1 %), bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh trùng(16,9%) Tiếp theo đó là dị tật dị dạng bẩm sinh (9,4%) đứng hàng thứ 3.Nhóm bệnh đứng thứ 4 là nhóm bệnh tiêu hóa (8,52%) Bệnh lý sơ sinh đứngthứ 6 trong mô hình bệnh tật tại các bệnh viện tỉnh [24] Những năm gần đây,
xu hướng bệnh tật nói chung có những thay đổi, các bệnh lây nhiễm giảmdần, thay vào đó là các bệnh không lây nhiễm như các bệnh rối loạn chuyểnhóa, ung thư Tuy nhiên gần đây tại Việt Nam chưa có thống kê trên cả nước
về mô hình bệnh tật giai đoạn sơ sinh Các nghiên cứu được tiến hành tại 1 sốbệnh viện Nhi và khoa Nhi của các bệnh viện đa khoa
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Xuân Hương và cộng sự về “Tìnhhình bệnh tật và tử vong sơ sinh tại khoa nhi bệnh viện đa khoa Trung ươngThái Nguyên” tiến hành trong trong 3 năm từ năm 2008 đến năm 2010 Kếtquả nghiên cứu này cho thấy tỉ lệ trẻ sơ sinh non tháng chiếm tỉ lệ còn cao(53,59%) Các bệnh lý sơ sinh hay gặp nhất bao gồm sơ sinh non tháng, vàng
da, viêm phổi, ngạt Tỉ lệ tử vong chưa phản ánh được thực trạng tử vong donhiều trẻ xin về trong tình trạng nặng nguy cơ tử vong rất cao Nguyên nhân
tử vong đứng đầu là bệnh phổi non, bệnh màng trong, ngạt, viêm phổi Môhình bệnh tật và tử vong theo nghiên cứu phù hợp với mô hình bệnh tật và tửvong ở các nước đang phát triển [25]
Tác giả Hoàng Trọng Quý với nghiên cứu “Mô hình bệnh tật giai đoạn
sơ sinh tại bệnh viện đa khoa Phú Vang năm 2016” cho thấy mô hình bệnh tậtgiai đoạn sơ sinh chủ yếu là vàng da tăng bilirubin tự do và các bệnh lý nhiễmtrùng Tỉ lệ sơ sinh bệnh lý ở nhóm sơ sinh đẻ non rất cao chiếm tới 70%.Trong nhóm sơ sinh đẻ non thì nhiễm trùng sơ sinh sớm và ngạt chiếm tỉ lệcao nhất, trong khi ở các nhóm khác vàng da sơ sinh chiếm tỉ lệ cao nhất.Nghiên cứu cũng chỉ ra các yếu tố liên quan đến mô hình bệnh tật sơ sinh sớmnhư tình trạng nhiễm trùng tiết niệu dưới, nhiễm trùng tiêu hóa của mẹ, các