NGHIÊN cứu TÌNH TRẠNG PHẢN vệ tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI THÁI NGUYỄN HOÀNG NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG PHẢN VỆ TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI THÁI NGUYỄN HOÀNG NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG PHẢN VỆ TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Chuyên ngành : Dị Ứng – Miễn dịch lâm sàng Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGUYỄN VĂN ĐOÀN HÀ NỘI - 2019 CÁC CHỮ VIẾT TẮT APC : Antigen presenting cells ( tế bào trình diện kháng nguyên) BV : Bệnh viện CCL : CC-chemonkine L CXCL : CXC-chemokine ligand DCs : Dendritic cells FcεRI : Thụ thể đặc hiệu IgE IL : Interleukin KN : Kháng nguyên KN-KT : Kháng nguyên – Kháng thể LTC : Leucotriene C LTD : Leucotriene D LTE : Leucotriene E MHC : Major histocompability complex ( phức hợp hòa hợp mô chủ yếu) NSAIDs : Nonsteroid anti-inflammatory drugs PAF : Platelet activiting factor (yếu tố hoạt hóa tiểu cầu) SPV : Sốc phản vệ Th2 : T - helper MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG PHẢN VỆ 1.1.1 Khái niệm phản vệ .3 1.1.2 Nguyên nhân 1.1.3 Triệu chứng lâm sàng 1.1.4 Cơ chế phản vệ 1.1.5 Chẩn đoán xác định sốc phản vệ 11 1.1.6 Phân loại sốc phản vệ theo mức độ nặng triệu chứng lâm sàng 13 1.1.7 Điều trị sốc phản vệ 13 1.2 THÔNG TƯ CỦA BỘ Y TẾ VỀ HƯỚNG DẪN PHỊNG, CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ PHẢN VỆ 14 1.2.1 Thông tư số 08/1999/TT-BYT hướng dẫn phòng cấp cứu sốc phản vệ 14 1.2.2 Thơng tư số 51/2017/TT-BYT hướng dẫn phòng, chẩn đồn xử trí phản vệ 15 1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU PHẢN VỆ TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC 16 1.3.1 Trên giới 16 1.3.2 Tại Việt Nam .18 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 19 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 19 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu .19 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20 2.2.2 Cỡ mẫu chọn mẫu nghiên cứu 21 2.2.3 Các biến số nghiên cứu .21 2.2.4 Sai số nghiên cứu biện pháp khống chế sai số 21 2.2.5 Quản lý phân tích số liệu 21 2.2.6 Thời gian nghiên cứu 22 2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 22 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 23 3.1.1 Giới tính nhóm bệnh nhân nghiên cứu 23 3.1.2 Tuổi nhóm bệnh nhân nghiên cứu .23 3.1.3 Khởi phát phản vệ liên quan đến giới tính 24 3.1.4 Bệnh nhân có tiền sử dị ứng nhóm nghiên cứu 24 3.1.5 Bệnh nhân có bệnh kèm theo thuốc dùng 25 3.2 TÌNH HÌNH SỐC PHẢN VỆ Ở BỆNH VIỆN BẠCH MAI 25 3.2.1 Tỷ lệ phản vệ năm 25 3.2.2.Phân bố phản vệ khoa, Trung Tâm Bệnh viện Bạch Mai .26 3.2.3 Thời gian xuất triệu chứng 27 3.2.4 Triệu chứng phản vệ 27 3.2.5 Mức độ phản vệ nhóm bệnh nhân nghiên cứu 27 3.2.6 Cách sử dụng Adrenaline 28 3.2.7 Các thuốc khác 28 3.2.8 Thời gian theo dõi bệnh nhân điều trị 28 3.2.9 Kết điều trị 29 3.3 SO SÁNH HIỆU QUẢ TRONG CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ PHẢN VỆ CỦA THƠNG TƯ SỐ 51 VÀ THÔNG TƯ 08 29 3.3.1 Tỷ lệ phản vệ trước sau thơng tư 51 có hiệu lực 29 3.3.2 Cách sử dụng Adrenaline trước sau thông tư 51 30 3.3.3 So sánh kết điều trị .30 3.3.4 Số ngày điều trị 30 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 31 4.1 DỰ KIẾN KẾT LUẬN .31 4.2 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG BIỂU, HÌNH VẼ BẢ Bảng 1.1 Triệu chứng phản vệ Bảng 1.2: Phân loại Gell Coombs .7 Bảng 1.3: Phân loại mức độ sốc phản vệ .13 Bảng 3.1: Tỷ lệ tuổi nhóm bệnh nhân nghiên cứu 23 Bảng 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh kèm theo thuốc dùng 25 Bảng 3.3: Thời gian xuất triệu chứng .27 Bảng 3.4: Tỷ lệ cách dùng Adrenaline 28 Bảng 3.5: Tỷ lệ thuốc sử dụng điều trị 28 Bảng 3.6: so sánh cách sử dụng adrenaline thông tư 08 51 .30 Bảng 3.7: So sánh kết điều trị phản vệ thông tư 30 Bảng 3.8: So sánh số ngày điều trị phản vệ thông tư 30 Y BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ giới tính nhóm bệnh nhân nghiên cứu 23 Biểu đồ 3.2: Khởi phát phản vệ liên quan đến giới 24 Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử dị ứng 24 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ phản vệ năm 25 Biểu đồ 3.5: Phân bố phản vệ Khoa, Trung tâm bệnh viện Bạch Mai .26 Biểu đồ 3.6: Các triệu chứng lâm sàng hay gặp .27 Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ mức độ sốc phản vệ nhóm bệnh nhân nghiên cứu 27 Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ thời gian theo dõi bệnh nhân 28 Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ kết điều trị 29 Biểu đồ 3.10: tỷ lệ phản vệ trước sau thông tư 51 .29 HÌNH VẼ Hình 1.1: Cơ chế dị ứng Type I Hình 1.2: Cơ chế sốc phản vệ 10 ĐẶT VẤN ĐỀ Phản vệ tình trạng dị ứng xuất từ vài giây, vài phút tới vài sau thể tiếp xúc với dị nguyên gây bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, nghiêm trọng dẫn tới tử vong nhanh chóng Dị nguyên yếu tố lạ tiếp xúc có khả gây phản ứng dị ứng cho thể bao gồm thức ăn, thuốc yếu tố khác Những năm gần đây, vấn đề sốc phản vệ ngày quan tâm nhiều người ta nhận thấy tình trạng phản vệ ngày gia tăng Có nhiều nguyên nhân gây phản vệ hay gặp thuốc, thức ăn nọc côn trùng Tỷ lệ phản vệ thay đổi theo nghiên cứu Theo nghiên cứu Nhóm nghiên cứu dị ứng & hơ hấp, Trung tâm khoa học sức khỏe dân số, Đại học Edinburgh, Edinburgh, Vương quốc Anh năm 2013, tỷ lệ phản vệ Châu Âu từ 1,5-7,9/ 100.000 người năm, tức tương đương 0,3% dân số bị phản vệ số thời điểm đời [1] Một nghiên cứu khác Dịch tễ học phản vệ Joyce E Yu1 Robert Y.Lin2 đăng báo Springer Science+Business Media New York năm 2015 rằng, tỷ lệ phản vệ Mỹ có 0.05–2 % dân số bị phản vệ thời điểm đời [2] Các yếu tố nguy cao khiến cho phản vệ trở nên nặng thường tuổi già, tiền sử hen phế quản có nhiều bệnh kết hợp Hiện nay, với phát triển nghành cơng nghiệp hóa mỹ phẩm, dược phẩm tình trạng nhiễm mơi trường gia tăng tình trạng dị ứng, sốc phản vệ xảy ngày nhiều có nhiều trường hợp tử vong đáng tiếc Nguyên nhân tình trạng phần lạm dụng thuốc, hóa chất, mỹ phẩm cộng đồng, thiếu hiểu biết người dân sốc phản vệ có vài trò nhân viên y tế Để nâng cao hiệu việc chẩn đoán điều trị phản vệ cho nhân viên y tế, Bộ Y tế ban hành thông tư số 51 để hướng dẫn phòng, chẩn đốn, xử trí phản vệ cho nhân viên y tế nhằm đạt hiệu việc chẩn đốn điều trị phản vệ tình hình phản vệ ngày gia tăng Việt Nam Ở Việt Nam nghiên cứu tình trạng phản vệ chưa có nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu thông tư số 51 việc phòng, chẩn đốn xử trí phản vệ, chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đánh giá tình trạng phản vệ Bệnh viện Bạch Mai từ năm 20142018” nhằm mục tiêu sau: Đánh giá tình trạng phản vệ bệnh viện Bạch Mai từ năm 2014-2018 Nhận xét, so sánh hiệu chẩn đốn xử trí phản vệ trước sau có thơng tư số 51 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG PHẢN VỆ 1.1.1 Khái niệm phản vệ Phản vệ mô tả từ lâu văn tự cổ Trung Quốc Hi Lập, chủ yếu liên quan đến thức ăn, gọi ‘đặc ứng’ Trải qua nhiều năm có nhiều cơng trình nghiên cứu thực Nhưng đến năm 1902, giáo sư sinh lý học Charles Richat cộng Pail Portier tiến hành tiêm độc tố actini vào da chó Neptune đến lần thứ ba , chó xuất tình trạng: khó thở, nơn, ỉa đái bừa bãi sau 25 phút Richet đặt tên cho tượng Sốc phản vệ (anaphylaxis) [3] Từ thuật ngữ sốc phản vệ sử dụng rộng rãi toàn giới Ngày nay, Thuật ngữ “phản vệ” dụng sốc phản vệ tình trạng nặng phản vệ, đột ngột giãn toàn hệ thống mạch co thắt phế quản gây tử vong vòng vài phút 1.1.2 Nguyên nhân Có nhiều nhóm nguyên nhân gây phản vệ hay gặp thuốc, thức ăn, nọc côn trùng… Thực phẩm yếu tố kích thích phổ biến trẻ em thiếu niên loại thuốc trùng cắn chích phổ biến người lớn tuổi [4] Mọi loại thuốc gây phản vệ kể thuốc điều trị dị ứng, hay gặp thuốc kháng sinh, NSAIDs, thuốc gây tê, gây mê, dịch truyền, loại thuốc cản quang có iod, thuốc chống nấm… Tất đường đưa thuốc vào thể: bơi ngồi da, uống, tiêm da, tiêm bắp, truyền tĩnh mạch, đặt âm đạo, thuốc nhỏ mắt gây phản vệ dù với liều nhỏ [5] Trong nhóm kháng sinh gây dị ứng tỷ lệ dị ứng với nhóm beta-lactam chiếm tỷ lệ cao [5] Phản vệ thức ăn hay gặp trứng, lạc, sữa, cá, tôm, cua, ba ba… Trong vòng 11 năm từ 1994 đến năm 2005, Australia có 5007 ca nhập viện phản vệ thức ăn [6] Dị ứng thức ăn hay gặp trẻ em người lớn Thức ăn khơng đóng vai trò dị nguyên gây phản vệ mà cofactor gây phản vệ Trong phản vệ gắng sức, thức ăn yếu tố nguy hay gặp Loại thức ăn hay gặp lúa mì, số gia vị, thủy hải sản Phản vệ gắng sức liên quan tới thức ăn thường xảy vòng 2-4h sau ăn Sự phối hợp thức ăn gắng sức gây phản vệ, thức ăn gắng sức khơng có triệu chứng phản vệ Nguyên nhân gây dị ứng trẻ em thường đậu phộng, thủy hải sản… Theo nghiên cứu cảu Kanny G cộng năm 2001 tỷ lệ dị ứng thức ăn xấp xỉ 3,2% Hơn nữa, nghiên cứu này, thức ăn nguyên nhân phổ biến gây phản vệ [7] Một nguyên nhân hay gặp nọc côn trùng nọc ong đốt, rắn, bọ cạp cắn… Phản vệ vô chiếm tỷ lệ đáng kể số nghiên cứu Phản vệ loại hay gặp người lớn, gặp trẻ em Điều trị dự phòng kháng Histamine kháng leukotrien cải thiện dần theo thời gian, tử vong 1.1.3 Triệu chứng lâm sàng Phản vệ phản ứng toàn thân nguy hiểm đến tính mạng phản ứng dị ứng nghiêm trọng, khởi phát nhanh gây tử vong [8] Trên lâm sàng, phản vệ đặc trưng tình trạng ban đỏ, khó thở, hạ huyết áp, co thắt đường thở Triệu chứng phản vệ đa dạng, xuất nhiều quan Các triệu chứng biểu khác tùy bệnh nhân có đặc điểm chung xuất nhanh vài phút đến vài Có bệnh nhân ban đỏ, phù Quinke có bệnh nhân triệu chứng lâm sàng rầm rộ,: khó thở, tụt huyết áp, co thắt quản, đại tiểu tiện không tự chủ , vật vã, kích thích … [9] Phản vệ thường có dấu hiệu báo trước nóng bừng người, đỏ lòng bàn tay, bàn chân, lo âu, cảm giác tuyệt vọng, định hướng Phản vệ hầu hết xảy da niêm mạc, hệ hơ hấp, tiêu hóa, tim mạch cuối ngừng tim, nhừng thở Có 90% trường hợp mày đay, phù mạch phản ứng phản vệ khơng có Triệu chứng PHỤ LỤC I HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN PHẢN VỆ (Ban hành kèm theo Thơng tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế) I Chẩn đoán phản vệ: Triệu chứng gợi ý Nghĩ đến phản vệ xuất hiện ít nhất các triệu chứng sau: a) Mày đay, phù mạch nhanh b) Khó thở, tức ngực, thở rít c) Đau bụng nơn d) Tụt huyết áp ngất e) Rối loạn ý thức Các bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh cảnh lâm sàng 1: Các triệu chứng xuất vài giây đến vài da, niêm mạc (mày đay, phù mạch, ngứa ) có triệu chứng sau: a) Các triệu chứng hơ hấp (khó thở, thở rít, ran rít) b) Tụt huyết áp (HA) hay hậu tụt HA (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ ) Bệnh cảnh lâm sàng 2: Ít triệu chứng sau xuất vài giây đến vài sau người bệnh tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ: a) Biểu da, niêm mạc: mày đay, phù mạch, ngứa b) Các triệu chứng hơ hấp (khó thở, thở rít, ran rít) c) Tụt huyết áp hậu tụt huyết áp (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ ) d) Các triệu chứng tiêu hóa (nơn, đau bụng ) Bệnh cảnh lâm sàng 3: Tụt huyết áp xuất vài giây đến vài sau tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ mà người bệnh bị dị ứng: a) Trẻ em: giảm 30% huyết áp tâm thu (HA tối đa) tụt huyết áp tâm thu so với tuổi (huyết áp tâm thu < 70mmHg) b) Người lớn: Huyết áp tâm thu < 90mmHg giảm 30% giá trị huyết áp tâm thu II Chẩn đoán phân biệt: Các trường hợp sốc: sốc tim, sốc giảm thể tích, sốc nhiễm khuẩn Tai biến mạch máu não Các nguyên nhân đường hơ hấp: COPD, hen phế quản, khó thở quản (do dị vật, viêm) Các bệnh lý da: mày đay, phù mạch Các bệnh lý nội tiết: bão giáp trạng, hội chứng carcinoid, hạ đường máu Các ngộ độc: rượu, opiat, histamin./ PHỤ LỤC II HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ PHẢN VỆ (Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế) Phản vệ phân thành mức độ sau: (lưu ý mức độ phản vệ có thể nặng lên rất nhanh và không theo tuần tự) Nhẹ (độ I): Chỉ có triệu chứng da, tổ chức da niêm mạc mày đay, ngứa, phù mạch Nặng (độ II): có từ biểu nhiều quan: a) Mày đay, phù mạch xuất nhanh b) Khó thở nhanh nơng, tức ngực, khàn tiếng, chảy nước mũi c) Đau bụng, nôn, ỉa chảy d) Huyết áp chưa tụt tăng, nhịp tim nhanh loạn nhịp Nguy kịch (độ III): biểu nhiều quan với mức độ nặng sau: a) Đường thở: tiếng rít quản, phù quản b) Thở: thở nhanh, khò khè, tím tái, rối loạn nhịp thở c) Rối loạn ý thức: vật vã, mê, co giật, rối loạn tròn d) Tuần hoàn: sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp Ngừng tuần hồn (độ IV): Biểu ngừng hơ hấp, ngừng tuần hồn./ PHỤ LỤC III HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ CẤP CỨU PHẢN VỆ (Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế) I Nguyên tắc chung Tất trường hợp phản vệ phải phát sớm, xử trí khẩn cấp, kịp thời chỗ theo dõi liên tục vòng 24 Bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh viên, kỹ thuật viên, nhân viên y tế khác phải xử trí ban đầu cấp cứu phản vệ Adrenalin thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu cứu sống người bệnh bị phản vệ, phải tiêm bắp chẩn đoán phản vệ từ độ II trở lên Ngoài hướng dẫn này, số trường hợp đặc biệt phải xử trí theo hướng dẫn Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư II Xử trí phản vệ nhẹ (độ I): dị ứng chuyển thành nặng nguy kịch Sử dụng thuốc methylprednisolon diphenhydramin uống tiêm tùy tình trạng người bệnh Tiếp tục theo dõi 24 để xử trí kịp thời III Phác đồ xử trí cấp cứu phản vệ mức nặng nguy kịch (độ II, III) Phản vệ độ II nhanh chóng chuyển sang độ III, độ IV Vì vậy, phải khẩn trương, xử trí đồng thời theo diễn biến bệnh: Ngừng tiếp xúc với thuốc dị nguyên (nếu có) Tiêm truyền adrenalin (theo mục IV đây) Cho người bệnh nằm chỗ, đầu thấp, nghiêng trái có nơn Thở xy: người lớn 6-10 l/phút, trẻ em 2-4 l/phút qua mặt nạ hở Đánh giá tình trạng hơ hấp, tuần hoàn, ý thức biểu da, niêm mạc người bệnh a) Ép tim lồng ngực bóp bóng (nếu ngừng hơ hấp, tuần hồn) b) Đặt nội khí quản mở khí quản cấp cứu (nếu khó thở quản) Thiết lập đường truyền adrenalin tĩnh mạch với dây truyền thông thường kim tiêm to (cỡ 14 16G) đặt catheter tĩnh mạch đường truyền tĩnh mạch thứ hai để truyền dịch nhanh (theo mục IV đây) Hội ý với đồng nghiệp, tập trung xử lý, báo cáo cấp trên, hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa cấp cứu, hồi sức và/hoặc chuyên khoa dị ứng (nếu có) IV Phác đồ sử dụng adrenalin truyền dịch Mục tiêu: nâng trì ổn định HA tối đa người lớn lên ≥ 90mmHg, trẻ em ≥ 70mmHg khơng dấu hiệu hơ hấp thở rít, khó thở; dấu hiệu tiêu hóa nôn mửa, ỉa chảy Thuốc adrenalin 1mg = 1ml = ống, tiêm bắp: a) Trẻ sơ sinh trẻ < 10kg: 0,2ml (tương đương 1/5 ống) b) Trẻ khoảng 10 kg: 0,25ml (tương đương 1/4 ống) c) Trẻ khoảng 20 kg: 0,3ml (tương đương 1/3 ống) d) Trẻ > 30kg: 0,5ml (tương đương 1/2 ống) e) Người lớn: 0,5-1 ml (tương đương 1/2-1 ống) Theo dõi huyết áp 3-5 phút/lần Tiêm nhắc lại adrenalin liều khoản mục IV 3-5 phút/lần huyết áp mạch ổn định Nếu mạch không bắt huyết áp không đo được, dấu hiệu hơ hấp tiêu hóa nặng lên sau 2-3 lần tiêm bắp khoản mục IV có nguy ngừng tuần hồn phải: a) Nếu chưa có đường truyền tĩnh mạch: Tiêm tĩnh mạch chậm dung dịch adrenalin 1/10.000 (1 ống adrenalin 1mg pha với 9ml nước cất = pha loãng 1/10) Liều adrenalin tiêm tĩnh mạch chậm cấp cứu phản vệ 1/10 liều adrenalin tiêm tĩnh mạch cấp cứu ngừng tuần hoàn Liều dùng: - Người lớn: 0,5-1 ml (dung dịch pha lỗng 1/10.000=50-100µg) tiêm 1-3 phút, sau phút tiêm tiếp lần lần mạch huyết áp chưa lên Chuyển sang truyền tĩnh mạch liên tục thiết lập đường truyền - Trẻ em: Không áp dụng tiêm tĩnh mạch chậm b) Nếu có đường truyền tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch liên tục adrenalin (pha adrenalin với dung dịch natriclorid 0,9%) cho người bệnh đáp ứng với adrenalin tiêm bắp truyền đủ dịch Bắt đầu liều 0,1 µg/kg/phút, 3-5 phút điều chỉnh liều adrenalin tùy theo đáp ứng người bệnh c) Đồng thời với việc dùng adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục, truyền nhanh dung dịch natriclorid 0,9% 1.000ml-2.000ml người lớn, 10-20ml/kg 10-20 phút trẻ em nhắc lại cần thiết Khi có đường truyền tĩnh mạch adrenalin với liều trì huyết áp ổn định theo dõi mạch huyết áp giờ/lần đến 24 Bảng tham khảo cách pha loãng adrenalin với dung dịch Nacl 0,9% tốc độ truyền tĩnh mạch chậm 01 ống adrenalin 1mg pha với 250ml Nacl 0,9% (như 1ml dung dịch pha loãng có 4µg adrenalin) Cân nặng người bệnh Liều truyền tĩnh mạch adrenalin khởi Tốc độ (giọt/phút) với kim tiêm (kg) đầu (0,1µg/kg/phút) ml=20 giọt Khoảng 80 2ml 40 giọt Khoảng 70 1,75ml 35 giọt Khoảng 60 1,50ml 30 giọt Khoảng 50 1,25ml 25 giọt Khoảng 40 1ml 20 giọt Khoảng 30 0,75ml 15 giọt Khoảng 20 0,5ml 10 giọt Khoảng 10 0,25ml giọt V Xử trí Hỗ trợ hơ hấp, tuần hồn: Tùy mức độ suy tuần hồn, hơ hấp sử dụng biện pháp sau đây: a) Thở oxy qua mặt nạ: 6-10 lít/phút cho người lớn, 2-4 lít/phút trẻ em, b) Bóp bóng AMBU có oxy, c) Đặt ống nội khí quản thơng khí nhân tạo có xy thở rít tăng lên khơng đáp ứng với adrenalin, d) Mở khí quản có phù mơn-hạ họng khơng đặt nội khí quản, đ) Truyền tĩnh mạch chậm: aminophyllin 1mg/kg/giờ salbutamol 0,1 µg/kg/phút terbutalin 0,1 µg/kg/phút (tốt qua bơm tiêm điện máy truyền dịch), e) Có thể thay aminophyllin salbutamol 5mg khí dung qua mặt nạ xịt họng salbutamol 100µg người lớn 2-4 nhát/lần, trẻ em nhát/lần, 4-6 lần ngày Nếu không nâng huyết áp theo mục tiêu sau truyền đủ dịch adrenalin, truyền thêm dung dịch keo (huyết tương, albumin dung dịch cao phân tử sẵn có) Thuốc khác: - Methylprednisolon 1-2mg/kg người lớn, tối đa 50mg trẻ em hydrocortison 200mg người lớn, tối đa 100mg trẻ em, tiêm tĩnh mạch (có thể tiêm bắp tuyến sở) - Kháng histamin H1 diphenhydramin tiêm bắp tĩnh mạch: người lớn 25-50mg trẻ em 10-25mg - Kháng histamin H2 ranitidin: người lớn 50mg, trẻ em 1mg/kg pha 20ml Dextrose 5% tiêm tĩnh mạch phút - Glucagon: sử dụng trường hợp tụt huyết áp nhịp chậm không đáp ứng với adrenalin Liều dùng: người lớn 1-5mg tiêm tĩnh mạch phút, trẻ em 20-30µg/kg, tối đa 1mg, sau trì truyền tĩnh mạch 5-15µg/phút tùy theo đáp ứng lâm sàng Bảo đảm đường thở tốt glucagon thường gây nơn - Có thể phối hợp thêm thuốc vận mạch khác: dopamin, dobutamin, noradrenalin truyền tĩnh mạch người bệnh có sốc nặng truyền đủ dịch adrenalin mà huyết áp không lên VI Theo dõi Trong giai đoạn cấp: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpCO2 tri giác 3-5 phút/lần ổn định Trong giai đoạn ổn định: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 tri giác 1-2 24 Tất người bệnh phản vệ cần theo dõi sở khám bệnh, chữa bệnh đến 24 sau huyết áp ổn định đề phòng phản vệ pha Ngừng cấp cứu: sau cấp cứu ngừng tuần hồn tích cực khơng kết quả./ PHỤ LỤC IV HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ PHẢN VỆ TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT (Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế) I Phản vệ đối tượng sử dụng thuốc đặc biệt Phản vệ người dùng thuốc chẹn thụ thể Beta: a) Đáp ứng người bệnh với adrenalin thường kém, làm tăng nguy tử vong b) Điều trị: giống phác đồ chung xử trí phản vệ, cần theo dõi sát huyết áp, truyền tĩnh mạch adrenalin truyền thêm thuốc vận mạch khác c) Thuốc giãn phế quản: thuốc cường beta đáp ứng kém, nên dùng thêm kháng cholinergic: ipratropium (0,5mg khí dung nhát đường xịt) d) Xem xét dùng glucagon khơng có đáp ứng với adrenalin Phản vệ gây mê, gây tê phẫu thuật: a) Những trường hợp thường khó chẩn đốn phản vệ người bệnh gây mê, an thần, biểu ngồi da khơng xuất nên không đánh giá dấu hiệu chủ quan, cần đánh giá kỹ triệu chứng gây mê, gây tê phẫu thuật huyết áp tụt, nồng độ oxy máu giảm, mạch nhanh, biến đổi monitor theo dõi, ran rít xuất b) Ngay nghi ngờ phản vệ, lấy máu định lượng tryptase thời điểm chẩn đoán mức tryptase bệnh nhân c) Chú ý khai thác kỹ tiền sử dị ứng trước tiến hành gây mê, gây tê phẫu thuật để có biện pháp phòng tránh d) Lưu ý: số thuốc gây tê hoạt chất ưa mỡ (lipophilic) có độc tính cao vào thể gây nên tình trạng ngộ độc nặng giống phản vệ tử vong vài phút, cần phải điều trị cấp cứu thuốc kháng độc (nhũ dịch lipid) kết hợp với adrenalin khơng thể biết chế phản ứng nguyên nhân ngộ độc hay dị ứng đ) Dùng thuốc kháng độc nhũ dịch lipid tiêm tĩnh mạch Lipofundin 20%, Intralipid 20% tiêm nhanh tĩnh mạch, có tác dụng trung hòa độc chất thuốc gây tê tan mỡ vào tuần hoàn Liều lượng sau: - Người lớn: tổng liều 10ml/kg, bolus 100ml, truyền tĩnh mạch 0,20,5ml/kg/phút - Trẻ em: tổng liều 10ml/kg, bolus 2ml/kg, truyền tĩnh mạch 0,20,5ml/kg/phút Trường hợp nặng, nguy kịch tiêm lần bolus cách vài phút Phản vệ với thuốc cản quang: a) Phản vệ với thuốc cản quang xảy chủ yếu theo chế không dị ứng b) Khuyến cáo sử dụng thuốc cản quang có áp lực thẩm thấu thấp khơng ion hóa (tỷ lệ phản vệ thấp hơn) II Các trường hợp đặc biệt khác Phản vệ gắng sức a) Là dạng phản vệ xuất sau hoạt động gắng sức b) Triệu chứng điển hình: bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, kiệt sức, nóng bừng, đỏ da, ngứa, mày đay, phù mạch, khò khè, tắc nghẽn đường hơ hấp trên, trụy mạch Một số bệnh nhân thường xuất triệu chứng gắng sức có kèm thêm yếu tố đồng kích thích khác như: thức ăn, thuốc chống viêm giảm đau không steroid, rượu, phấn hoa c) Người bệnh phải ngừng vận động xuất triệu chứng Người bệnh nên mang theo người hộp thuốc cấp cứu phản vệ bơm tiêm adrenalin định liều chuẩn (EpiPen, AnaPen ) Điều trị theo Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư d) Gửi khám chuyên khoa Dị ứng-miễn dịch lâm sàng sàng lọc nguyên nhân Phản vệ vô a) Phản vệ vô chẩn đoán xuất triệu chứng phản vệ mà không xác định nguyên nhân b) Điều trị theo Phụ lục III ban hành kèm theo Thơng tư c) Điều trị dự phòng: định cho bệnh nhân thường xuyên xuất đợt phản vệ (> lần/năm > 2lần/2 tháng) d) Điều trị dự phòng theo phác đồ: - Prednisolon 60-100mg/ngày x tuần, sau - Prednisolon 60mg/cách ngày x tuần, sau - Giảm dần liều prednisolon vòng tháng - Kháng H1: cetirizin 10mg/ngày, loratadin 10mg/ngày / PHỤ LỤC V HỘP THUỐC CẤP CỨU PHẢN VỆ VÀ TRANG THIẾT BỊ Y TẾ (Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế) I Thành phần hộp thuốc cấp cứu phản vệ: STT Nội dung Đơn vị Số lượng 01 - Loại 10ml 02 - Loại 5ml 02 - Loại 1ml 02 - Kim tiêm 14-16G 02 gói/hộp 01 Phác đồ, sơ đồ xử trí cấp cứu phản vệ (Phụ lục III, Phụ lục X) Bơm kim tiêm vô khuẩn Bông tiệt trùng tẩm cồn Dây garo 02 Adrenalin 1mg/1ml ống 05 Methylprednisolon 40mg lọ 02 Diphenhydramin 10mg ống 05 Nước cất 10ml ống 03 II Trang thiết bị y tế thuốc tối thiểu cấp cứu phản vệ sở khám bệnh, chữa bệnh Oxy Bóng AMBU mặt nạ người lớn trẻ nhỏ Bơm xịt salbutamol Bộ đặt nội khí quản và/hoặc mở khí quản và/hoặc mask quản Nhũ dịch Lipid 20% lọ 100ml (02 lọ) đặt tủ thuốc cấp cứu nơi sử dụng thuốc gây tê, gây mê Các thuốc chống dị ứng đường uống Dịch truyền: natriclorid 0,9%./ PHỤ LỤC VI HƯỚNG DẪN KHAI THÁC TIỀN SỬ DỊ ỨNG (Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế) Lưu ý khai thác thông tin thẻ dị ứng người bệnh có (xem mẫu thẻ theo quy định tại Phụ lục VII ban hành kèm theo Thông tư này) STT Nội dung Loại thuốc dị nguyên gây dị ứng? Dị ứng với loại côn trùng nào? Dị ứng với loại thực phẩm nào? Dị ứng với tác nhân khác: phấn hoa, bụi nhà, hóa chất, mỹ phẩm ? Tiền sử cá nhân có bệnh dị ứng nào? (viêm mũi dị ứng, hen phế quản ) Tiền sử gia đình có bệnh dị ứng nào? (Bố mẹ, con, anh chị em ruột, có bị bệnh dị ứng khơng) Tên thuốc, Có/ số dị nguyên lân gây dị ứng Biểu Khơng lâm sàngxử trí PHỤ LỤC VII MẪU THẺ THEO DÕI DỊ ỨNG (Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế) (Mặt trước) Bệnh viện …………… Khoa/Trung tâm …………….…………… THẺ DỊ ỨNG Họ tên: …………….…………… Nam □ Nữ □ Tuổi …………… Số CMND thẻ cước số định danh công dân …………….…………… Dị nguyên/thuốc Nghi ngờ Chắc chắn Biểu lâm sàng …………… …………… □ □ ……………………… … …………… …………… □ □ ……………………… … …………… …………… □ □ ……………………… … …………… …………… □ □ ……………………… … …………… …………… □ □ ……………………… … Bác sĩ xác nhận chẩn đoán ký: ……………… ĐT ……………………………………… Họ tên: ……………………………………… Ngày cấp thẻ……………………………………… (Mặt sau) Ba điều cần nhớ 1) Các dấu hiệu nhận biết phản vệ: Sau tiếp xúc với dị nguyên có triệu chứng sau • Miệng, họng: Ngứa, phù mơi, lưỡi, khó thở, khàn giọng • Da: ngứa, phát ban, đỏ da, phù nề • Tiêu hóa: nơn, tiêu chảy, đau bụng • Hơ hấp: khó thở, tức ngực, thở rít, ho • Tim mạch: mạch yếu, chống váng 2) Ln mang adrenalin theo người 3) Khi có dấu hiệu phản vệ: “Tiêm bắp adrenalin lập tức” “Gọi 115 đến sở khám, chữa bệnh gần nhất” PHỤ LỤC VIII HƯỚNG DẪN CHỈ ĐỊNH LÀM TEST DA (Gồm test lẩy da và test nội bì) (Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế) Không thử phản ứng (test) cho tất loại thuốc trừ trường hợp có định theo quy định khoản Phải tiến hành test da trước sử dụng thuốc dị nguyên người bệnh có tiền sử dị ứng với thuốc dị nguyên có liên quan (thuốc, dị nguyên nhóm có phản ứng chéo) người bệnh có tiền sử phản vệ với nhiều dị nguyên khác Khi thử test phải có sẵn phương tiện cấp cứu phản vệ Việc làm test da theo quy định Phụ lục IX ban hành kèm theo Thông tư Nếu người bệnh có tiền sử dị ứng với thuốc dị nguyên kết test da (lẩy da nội bì) dương tính khơng sử dụng thuốc dị nguyên Nếu người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc dị nguyên kết test lẩy da âm tính với dị ngun tiếp tục làm test nội bì Nếu người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc kết test lẩy da nội bì âm tính với thuốc dị nguyên, trường hợp cấp cứu phải sử dụng thuốc (khơng có thuốc thay thế) cần cân nhắc làm test kích thích và/hoặc giải mẫn cảm nhanh với thuốc chuyên khoa dị ứng bác sĩ tập huấn dị ứng-miễn dịch lâm sàng sở y tế có khả cấp cứu phản vệ phải đồng ý người bệnh đại diện hợp pháp người bệnh văn Sau tình trạng dị ứng ổn định 4-6 tuần, khám lại chuyên khoa dị ứng-miễn dịch lâm sàng chuyên khoa đào tạo dị ứng-miễn dịch lâm sàng để làm test xác định nguyên nhân phản vệ./ PHỤ LỤC IX QUY TRÌNH KỸ THUẬT TEST DA (Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế) TEST LẨY DA a) Giải thích cho người bệnh đại diện hợp pháp người bệnh ký xác nhận vào mẫu phiếu đề nghị thử test b) Chuẩn bị phương tiện (kim lẩy da, bơm kim tiêm vô trùng, dung dịch histamin 1mg/ml, thước đo kết quả, hộp cấp cứu phản vệ, thuốc dị nguyên chuẩn hóa) c) Sát trùng vị trí thử test (những vị trí rộng rãi khơng có tổn thương da mặt trước cẳng tay, lưng), đợi khô d) Nhỏ giọt dung dịch cách 3-5cm, đánh dấu tránh nhầm lẫn - giọt dung dịch natriclorid 0,9% (chứng âm) - giọt dung dịch thuốc dị nguyên nghi ngờ - giọt dung dịch histamin 1mg/ml (chứng dương) e) Kim lẩy da cắm vào giọt dung dịch mặt da tạo góc 45o lẩy nhẹ (không chảy máu), loại kim nhựa đầu có hãm, cần ấn thẳng kim qua giọt dung dịch vng góc với mặt da, dùng giấy thấm giọt dung dịch sau thực kỹ thuật f) Đọc kết sau 20 phút, kết dương tính xuất sẩn vị trí dị nguyên lớn 3mm 75% so với chứng âm TEST NỘI BÌ a) Giải thích cho bệnh nhân đại diện hợp pháp bệnh nhân ký xác nhận vào mẫu phiếu đề nghị thử test b) Chuẩn bị dụng cụ (dung dịch natriclorid 0,9%, bơm kim tiêm vô trùng loại 1ml, thước đo kết quả, hộp cấp cứu phản vệ, thuốc dị nguyên chuẩn hóa) c) Sát trùng vị trí thử test (những vị trí rộng rãi khơng có tổn thương da mặt trước cẳng tay, lưng, ), đợi khô d) Dùng bơm tiêm 1ml tiêm da điểm cách 3-5cm, điểm 0,02-0,05ml tạo nốt phồng đường kính 3mm theo thứ tự - Điểm 1: dung dịch natriclorid 0,9% (chứng âm) - Điểm 2: dung dịch thuốc dị nguyên chuẩn hóa e) Đọc kết sau 20 phút, kết dương tính xuất sẩn vị trí dị nguyên ≥ 3mm 75% so với chứng âm./ PHỤ LỤC X SƠ ĐỒ CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ PHẢN VỆ (Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế) I Sơ đồ chi tiết chẩn đốn xử trí phản vệ II Sơ đồ tóm tắt chẩn đốn xử trí phản vệ Ghi chú: Sơ đồ chi tiết chẩn đốn xử trí phản vệ Sơ đồ xử trí cấp cứu ban đầu phản vệ đề nghị in khổ giấy lớn A1 A2 dán treo vị trí thích hợp nơi sử dụng thuốc sở khám bệnh, chữa bệnh./ ... chúng tơi tiến hành đề tài: Nghiên cứu đánh giá tình trạng phản vệ Bệnh viện Bạch Mai từ năm 20142018” nhằm mục tiêu sau: Đánh giá tình trạng phản vệ bệnh viện Bạch Mai từ năm 2014-2018 Nhận xét,... điều trị phản vệ tình hình phản vệ ngày gia tăng Việt Nam 2 Ở Việt Nam nghiên cứu tình trạng phản vệ chưa có nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu thông tư số 51 việc phòng, chẩn đốn xử trí phản vệ, chúng... thuốc dùng 25 3.2 TÌNH HÌNH SỐC PHẢN VỆ Ở BỆNH VIỆN BẠCH MAI 25 3.2.1 Tỷ lệ phản vệ năm 25 3.2.2.Phân bố phản vệ khoa, Trung Tâm Bệnh viện Bạch Mai .26 3.2.3 Thời gian xuất triệu