Nghiên cứu giải phẫu đa giác willis của các bệnh nhân phình động mạch não trên máy chụp cắt lớp vi tính 128 dãy tại bệnh viện bạch mai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý phình đợng mạch não (PĐMN) xảy 3-5% dân số giới định nghĩa tình trạng tổn thương thành mạch, lớp nợi mơ phía rách lớp áo thành đợng mạch [1, 2] Ngun nhân phình đợng mạch não khơng phải giãn thụ động cấu trúc mạch máu mà ảnh hưởng yếu tố viêm thành mạch thối hóa mơ, ngun nhân khác kể đến huyết động, yếu tố di truyền, hormon yếu tố môi trường [2] Biến chứng nguy hiểm PĐMN vỡ túi phình, chiếm 5-15% ca đột quỵ tai biến mạch máu não [3] Vỡ phình mạch não ngun nhân gây xuất huyết nhện (85%), theo đó, trường hợp bị xuất huyết nhện có tỷ lệ tử vong lên đến 45% 30 ngày, tỷ lệ di chứng không hồi phục lên đến 50% với bệnh nhân sống [4].Theo nghiên cứu ISUIA (International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms), tỷ lệ tử vong biến chứng hàng năm vỡ phình đa dãynói chung khoảng 10% Mặc dù có nhiều tiến bợ xử trí điều trị bệnh nhân phình động mạch não, tỷ lệ tử vong di chứng vỡ túi phình cao [5] Vì việc phát sớm phình đợng mạch não đánh giá nguy vỡ túi phình có vai trò quan trọng việc phòng ngừa biến chứng, giúp lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu Ngày chụp mạch số hoá xoá (DSA) phương pháp tốt nhất, tin cậy để chẩn đốn, định hướng điều trị phình đợng mạch não Tuy nhiên chụp cắt lớp vi tính mạch máu chụp cợng hưởng từ dựng hình mạch máu phương pháp khơng xâm lấn giúp cho chẩn đốn xác vị trí, kích thước, hình dạng túi phình mạch não [6], [7], [8] Trong chụp cắt lớp vi tính mạch máu phương pháp chấp nhận để thay DSA có đầy đủ chất lượng khả để xác định bất thường giải phẫu đa giác Willis [9] Ngoài chụp cắt lớp vi tính xác định đặc điểm túi phình mà máy chụp mạch số hố xố khơng thể chẩn đốn khó khăn (huyết khối lòng, mảng vơi hố thành túi phình, tổn thương nhu mơ não lân cận tình trạng chảy máu ) Nghiên cứu Rahman cộng [10] chỉ mối liên quan kích thước túi phình kích thước mạch máu với nguy vỡ túi phình Mợt nghiên cứu khác Rooij cộng [11] dựa vào đánh giá hình ảnh mạch máu để gián tiếp đánh giá hướng dòng chảy dòng máu vào túi phình Sự cân xứng đa giác Willis dẫn đến cân xứng dòng chảy yếu tố quan trọng hình thành nên phình đợng mạch não [12] Ngoài ra, đặc điểm bất thường giải phẫu đa giác Willis yếu tố nguy cao gây vỡ phình mạch [13] Từ thấy dựa việc đánh giá chi tiết hình ảnh giải phẫu giúp bác sỹ hiểu rõ chế bệnh sinh tiên lượng khả biến chứng túi phình đợng mạch não Vì vậy chúng tơi thực đề tài “Nghiên cứu giải phẫu đa giác Willis các bệnh nhân phình động mạch não máy chụp cắt lớp vi tính 128 dãy Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau: Mơ tả đặc điểm hình ảnh giải phẫu của đa giác Willis bệnh nhân phình động mạch não chụp cắt lớp vi tính 128 dãy Đánh giá mối liên quan biến thể giải phẫu đa giác Willis với phình động mạch não cắt lớp vi tính 128 dãy CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu tuần hoàn động mạch não Não tưới máu hai hệ động mạch: hệ động mạch cảnh phía trước (vòng tuần hồn trước) hệ đợng mạch đốt sống – thân phía sau (vòng tuần hoàn sau) Hai hệ nối với sọ đa giác Willis [13-16] 1.1.1 Vòng tuần hồn trước (hệ động mạch cảnh trong) Các động mạch (ĐM) cảnh hai bên nhánh lớn chúng cấp máu cho hầu hết nhu mô não vùng lều trừ thùy chẩm ĐM cảnh vào sọ, qua xương đá tới xoang hang, vào khoang nhện tách động mạch mắt tưới máu cho nhãn cầu tận bốn nhánh: động mạch não trước (ACA), động mạch não (MCA), động mạch mạch mạc trước động mạch thông sau (PcomA) Động mạch cảnh chia thành đoạn (từ C1 đến C7) [16] - Động mạch não trước Đợng mạch não trước phía trước - trong, tới mặt thùy trán Hai Động mạch não trước lúc gần nối với đợng mạch thơng trước (AcomA) Sau ĐM não trước lên mặt bán cầu tạo thành một đường cong lõm sau, lượn theo thể chai, tới 1/3 sau thể chai đợng mạch vào rãnh chai - viền tới bờ não Động mạch não trước chia đoạn từ A1 đến A4: đoạn A1 - từ nguyên ủy tới ĐM thông trước, đoạn A2 - từ vị trí nối ĐM thơng trước tới ngun ủy đợng mạch viền chai đoạn A3 - từ sau nguyên ủy ĐM viền chai - Động mạch não Đoạn đầu chạy ngang phía ngồi nếp chuyển tiếp trán - thái dương, tới cực thùy đảo, đường cho nhánh xiên nuôi vùng hạch nền, tiếp sau đợng mạch lên rãnh Sylvius bề mặt vỏ não ĐM cảnh tưới máu cho phần lớn thùy thái dương, một phần phía ngồi thùy trán thùy đỉnh Đợng mạch não chia bốn đoạn: đoạn M1 - từ chỗ tận ĐM cảnh tới chỗ vào rãnh bên, đoạn M2 - chạy rãnh bên, bề mặt thùy đảo, đoạn M3 - vùng vỏ não quanh thùy đảo, bị che khuất rãnh bên, đoạn M4 - đoạn tận cùng, đoạn vỏ não mặt ngồi bán cầu Hình 1.1.1.1.a.i.1 Sơ đồ phân đoạn của động mạch cảnh các nhánh lớn [17] - Động mạch mạch mạc trước: mợt ĐM dài nhỏ, phía sau, vòng quanh cuống não theo dải thị giác tới thể gối ngồi Đợng mạch mạc trước tưới máu cho dải thị giác, thể gối ngoài, phần bèo nhạt, đuôi nhân đuôi nhân hạnh nhân, cánh tay sau đoạn sau bèo bao đám rối mạch mạc - ĐM thông sau: ngắn, nối động mạch cảnh với động mạch não sau Động mạch thông sau cho nhánh tới nuôi đồi thị, vùng đồi, bao cuống não 1.1.2 Vòng tuần hồn sau (hệ động mạch đốt sống - thân nền) Động mạch đốt sống - thân cấp máu cho tồn bợ nhu mơ não vùng hố sau, thùy chẩm phần sau thùy thái dương - Động mạch đốt sống Là nhánh lớn tách từ động mạch đưới đòn Động mạch đốt sống gồm đoạn từ V1 đến V4, xuất phát từ vùng cổ, động mạch đốt sống lên chui vào lỗ mỏm ngang đốt sống cổ từ C6 tới C2, sau vào sọ qua lỗ chẩm, tới vị trí gần mặt trước hành tủy- cầu não rồi hợp với ĐM đốt sống bên đối diện tạo nên động mạch thân Động mạch đốt sống đoạn nội sọ tách nhánh màng não, động mạch tiểu não sau dưới, động mạch tủy trước, tủy sau, nhánh hành tủy ngồi Đợng mạch tiểu não sau (PICA) tách từ đoạn V4 động mạch đốt sống, cấp máu cho hầu hết hành não sau bên mặt sau tiểu não [16, 18] Hình 1.1.1.1.a.i.2 Sơ đồ hệ động mạch đốt sống - thân nền [19] - Động mạch thân – não sau Trong sọ, hai động mạch đốt sống hợp thành động mạch thân chạy lên cao mặt trước cầu não, tới bờ cầu não bể gian cuống chia thành hai động mạch não sau cấp máu cho thùy chẩm, trung khu thị giác Động mạch thân cho nhiều ngành bên động mạch tiểu não trên, động mạch tiểu não trước cấp máu cho tiểu não Ở người trưởng thành, phần lớn động mạch não sau bắt nguồn từ đỉnh động chỉ 19% đợng mạch não sau có ngun ủy từ đợng mạch thông sau Động mạch não sau chia thành đoạn: đoạn P1 - từ nguyên ủy tới chỗ nối với động mạch thông sau, đoạn P2 - từ chỗ nối đợng mạch thơng sau tới vị trí tách ĐM chẩm chẩm trong, đoạn P3 - đợng mạch chẩm ngồi cấp máu cho mặt thùy thái dương, đoạn P4 - đoạn động mạch chẩm Trong trường hợp thiểu sản đoạn gốc xuất phát P1, vùng não phía sau cấp máu động mạch cảnh thông qua động mạch thơng sau [16] Hình 1.1.1.1.a.i.3 Sơ đồ phân đoạn của động mạch não sau [19] 1.1.3 Giải phẫu bình thường đa giác Willis Vòng nối hệ động mạch cảnh hệ động mạch đốt sống – thân qua đa giác Willis, vòng nối quan trọng bổ sung máu trường hợp có tắc một động mạch não lớn sọ Đa giác Willis hình thành tiếp nối nhánh tận động mạch cảnh hai bên động mạch thân – não sau, bao gồm nhánh [13-15]: Đoạn A1 động đa dãytrước hai bên Động mạch thông trước nối hai động mạch não trước Đoạn P1 động mạch não sau hai bên Động mạch thông sau hai bên Hình 1.1.1.1.a.i.4 Sơ đồ giải phẫu bình thường của đa giác Willis [19] 1.1.4 Biến thể giải phẫu của đa giác Willis Biến thể đa giác Willis gặp khoảng 40% dân số [20], lên tới > 52% nghiên cứu S Iqbal biến thể hay gặp thiểu sản mạch, thường xảy vòng mạch sau đa giác Willis (24%) [13] Các biến thể thường hình thành sớm từ bào thai tồn suốt cuộc đời người [21] Đa giác Willis hoàn chỉnh giúp cho máu dễ dàng lưu thông so với trường hợp có thay đổi giải phẫu [22] Trong nghiên cứu Iqbal [13] nhận định bệnh lý mạch não đợt quỵ, phình mạch, tắc động mạch cảnh trong, hạn chế lưu thông một bên ĐM cảnh ngoài, biểu triệu chứng chúng phần lớn chịu ảnh hưởng biến đổi đa giác Willis 1.1.4.1 Biến thể về số lượng b Khái niệm các loại biến thể số lượng hay gặp - Bất sản: chiếm tỷ lệ 0,6-17% thường gặp động mạch thông sau, gặp bất sản động mạch thông trước - Chia nhánh: chia đôi/ chia ba một nhánh thành phần đa giác Willis Phần lớn chia đôi xuất vòng trước đa giác - nhánh thông trước ĐM não trước Những khoảng trống trung mô, kết hợp với gia tăng áp lực huyết đợng cho góp phần vào gia tăng tỷ lệ phình mạch bệnh nhân có biến thể chia nhánh [23, 24] Sự chia nhánh động mạch nội sọ phổ biến vòng mạch sau động mạch vòng mạch trước [25] - Nhân đôi tượng hai ĐM riêng biệt có hai nguyên ủy khác không gặp phần xa [15] Trong trường hợp nhân đôi động mạch thông trước, một hai mạch có biểu thiểu sản thơng Ít gặp nhân ba động mạch não trước hay kèm với bất thường khác - Cửa sổ: tượng mạch máu tự tách làm đơi rời sau chập lại tạo thành mợt vòng kín Bình thường biến thể gặp hệ sống đoạn V4, đoạn thân nền, đoạn P1 đợng mạch não sau Ở vòng tuần hồn trước, gặp đợng mạch cảnh trong, đoạn M1 động mạch não giữa, đoạn A1 động mạch não trước [18] Tồn mối liên hệ cửa sổ hình thành phình mạch [26] c Một số hình ảnh biến thể số lượng đa giác Willis phim chụp cắt lớp vi tính mạch máu [27]  Chia nhánh nhân đôi động mạch thơng trước – AcomA a b Hình 1.1.1.1.c.i.1 Chia nhánh (a) nhân đôi AComA (b) [27] - Chia nhánh ĐM thơng trước (hình 1.5 a) thường gặp nghiên cứu hình ảnh giải phẫu chụp mạch [28] - Tỷ lệ chia nhánh A1 từ 0% đến 4% nghiên cứu giải phẫu 0.058% nghiên cứu chụp mạch [26] Hình 1.1.1.1.c.i.2 chia nhánh đoạn A1 của động mạch não trước [27]  Nhân đôi động mạch não giữa (hình 1.7b) xuất một nhánh phụ động mạch não bắt nguồn đoạn tận động mạch cảnh Mạch nhân đôi chạy song song với đợng mạch não cấp máu cho phần trước thùy thái dương  Chia nhánh động mạch não giữa đoạn M1 (hình 1.7a) hầu hết biến thể chia nhánh xảy phần gần đoạn M1 Cơ chế dẫn tới chia nhánh chưa rõ, có giả thiết cho rằng phân tách sớm nhánh động mạch thái dương đỉnh từ ĐM não [29] a b Hình 1.1.1.1.c.i.3 Chia nhánh động mạch não (a), động mạch não nhân đôi (b) MCA nhân đơi có kính nhỏ xuất phát từ vị trí thấp [27] - Chia nhánh động mạch đốt sống - thân có tỷ lệ 0.6% chụp mạch [30] xấp xỉ 5% giải phẫu đại thể Tỷ lệ phình mạch trường hợp chia nhánh động mạch thân 7% [26] Chia nhánh đợng mạch đốt sống có tỷ lệ 0.3% - 2% [31] Hình 1.1.1.1.c.i.4 Chia nhánh động mạch thân nền vị trí nguyên ủy [27]  Nhân đôi động mạch thông sau chưa gặp chụp mạch Trong phẫu thuật, tỷ lệ biến thể 2% [32] Có thể gặp biến thể nhân đơi một 10 phần (chung gốc xuất phát) nhân đôi hồn tồn (khơng chung gốc xuất phát) mợt bên ĐM thơng sau a b Hình 1.1.1.1.c.i.5 Nhân đơi hồn tồn ĐM thơng sau phải (a) Nhân đơi phần ĐM thông sau trái (b) hai nhánh cùng tách của thân chung PCoA [27]  Chia nhánh ĐM cảnh đầu xa gặp, chỉ có trường hợp nghiên cứu trước [33] Chia nhánh ĐM cảnh hay phối hợp với PĐMN  Quai Azygos động mạch não trước (hình 1.10b) tồn ĐM phôi thai thể trai, hai thân A1 chập lại tạo thành một thân A2, tỷ lệ 0.2% - 4% [34] Biến thể hay phối hợp với dị tật não trước thai nhi không chia thành hai phần, nhiều bất thường di trú thần kinh có khuynh hướng hình thành phình mạch [35] Biến thể có ý nghĩa lâm sàng trường hợp tắc ĐM não trước thứ phát bệnh huyết tắc sai sót phẫu thuật dẫn tới thiếu máu hai bán cầu [36] a b MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu tuần hồn đợng mạch não .3 1.1.1 Vòng tuần hoàn trước 1.1.2 Vòng tuần hoàn sau .4 1.1.3 Giải phẫu bình thường đa giác Willis .6 1.1.4 Biến thể giải phẫu đa giác Willis 1.1.5 Liên quan biến thể đa giác Willis phình mạch .17 1.2 Bệnh lý phình đợng mạch não 18 1.2.1 Dịch tễ học 18 1.2.2 Các yếu tố nguy phình mạch não 18 1.2.3 Hình thái học chế bệnh sinh phình đợng mạch não 18 1.2.4 Chẩn đốn hình ảnh phình đợng mạch não 20 1.2.5 Các phương pháp điều trị bệnh lý phình mạch não .24 1.3 Vai trò biến thể đa giác Willis can thiệp mạch não 25 1.3.1 Túi phình vị trí gốc đợng mạch thơng 25 1.3.2 Liên quan biến thể đa giác Willis điều trị tắc mạch mang 25 1.3.3 Biến thể đa giác Willis điều trị bệnh lý phình đợng đa dãymột bên từ bên đối diện 26 1.3.4 Vai trò biển thể đa giác Willis xử trí mợt số biến chứng can thiệp 26 1.4 Lịch sử nghiên cứu giải phẫu đa giác Willis liên quan với phình đợng mạch não 26 1.4.1 Các nghiên cứu nước 26 1.4.2 Các nghiên cứu nước 30 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .32 2.1 Đối tượng nghiên cứu 32 2.1.1 Mẫu nghiên cứu 32 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 32 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu 32 2.2 Phương pháp nghiên cứu 33 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .33 2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin nghiên cứu .33 2.3 Phương tiện nghiên cứu 33 2.3.1 Quy trình nghiên cứu 34 2.3.2 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 36 2.3.3 Quy trình kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính dựng hình mạch não 36 2.3.4 Kỹ thuật chụp mạch não số hóa xóa .38 2.3.5 Cách đo đường kính mạch máu đa giác Willis .39 2.3.6 Cách đo túi phình 40 2.4 Các biến số nghiên cứu 41 2.4.1 Các biến số chung .41 2.4.2 Các biến số phim chụp CLVT mạch máu 41 2.5 Phân tích xử lý số liệu 44 2.6 Đạo đức nghiên cứu 45 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 46 3.1.1 Phân bố bệnh nhân nhóm tuổi .46 3.1.2 Phân bố bệnh nhân phình đợng mạch não theo giới tính 47 3.2 Đặc điểm phình đợng mạch não nhóm nghiên cứu 47 3.2.1 Tỷ lệ phình đợng mạch vỡ theo giới tính cắt lớp vi tính .47 3.2.2 Tỷ lệ nhóm tuổi nhóm phình đợng mạch não vỡ CLVT 48 3.2.3 Tỷ lệ phình đợng mạch não vỡ nhóm phình đa giác Wilis cắt lớp vi tinh 128 dãy 48 3.2.4 Phân bố vị trí phình đợng mạch não cắt lớp vi tính .49 3.2.5 So sánh đánh giá chiều cao phình hình túi CLVT 128 dãy DSA 50 3.3 Đặc điểm đa giác Willis nhóm nghiên cứu .51 3.3.1 Đường kính trung bình đoạn đợng mạch đa giác Willis cắt lớp vi tính 128 dãy chụp mạch số hóa xóa 51 3.3.2 Biến thể giải phẫu đa giác Willis nhóm nghiên cứu 52 3.4 Liên quan biến thể đa giác Willis với phình mạch não 63 3.4.1 Liên quan biến thể đa giác Willis CLVT 128 dãy phình vỡ .63 3.4.2 Liên quan biến thể đa giác Willis với nhóm phình mạch đa giác Willis cắt lớp vi tính 128 dãy 63 3.4.3 Liên quan biến thể đa giác Willis vòng mạch trước với vị trí phình đợng mạch thơng trước 64 3.4.4 Liên quan biến thể vòng tuần hồn sauvới vị trí phình đợng mạch thơng sau chụp mạch số hóa 64 3.4.5 Giá trị cắt lớp vi tính 128 dãy chẩn đốn thiểu sản đợng mạch thông trước 65 3.4.6.Giá trị cắt lớp vi tính 128 dãy chẩn đốn bất sản đợng mạch thơng trước 65 3.4.7 Giá trị cắt lớp vi tính 128 dãy chẩn đốn bất sản đợng mạch thơng sau phải 66 3.4.8 Giá trị cắt lớp vi tính 128 dãy chẩn đốn thiểu sản đợng mạch thơng sau phải 66 3.4.9 Giá trị cắt lớp vi tính 128 dãy chẩn đốn bất sản đợng mạch thơng sau trái .67 3.7.10 Giá trị cắt lớp vi tính 128 dãy chẩn đốn thiểu sản động mạch thông sau trái .67 Chương 4: BÀN LUẬN .68 4.1.Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 68 4.1.1 Tuổi 68 4.1.2 Giới 70 4.2 Đặc điểm phình mạch não nhóm nghiên cứu .70 4.2.1 Đặc điểm hình ảnh PĐMN 70 4.2.2 Đặc điểm vị trí túi phình .71 4.2.3 Về đặc điểm hình dạng túi phình 74 4.3 Đường kính đợng mạch não cắt lớp vi tính 128 dãy chụp mạch số hóa xóa 76 4.3.1 Đường kính trung bình đơng mạch đa giác Willis 76 4.4 Biến thể giải phẫu đa giác Willis CLVT 128 dãy DSA 79 4.4.1 Biến đổi giải phẫu nhánh mạch thành phần đa giác Willis CLVT 128 dãy .79 4.4.2 Biến đổi giải phẫu đa giác Willis 81 4.5 Liên quan biến thể đa giác Willis phình đợng mạch não .93 4.5.1 Liên quan biến thể vỡ phình mạch não 94 4.5.2 Liên quan biến thể vị trí phình đợng mạch não 94 4.5.3 Liên quan biến thể đa giác Willis vòng mạch trước nhóm phình đợng mạch não vị trí ĐM thông trước 95 4.5.4 Liên quan bất sản thiểu sản P1 bên đối diện nhóm có phình đợng mạch não vị trí đợng mạch thông sau DSA 96 4.5.5 Vai trò việc đánh giá biến thể đa giác Willis việc điều trị bệnh nhân PĐMN 97 KẾT LUẬN 103 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Tỷ lệ PĐMN vỡ đa giác Willis 48 Bảng 2.2 Tỷ lệ túi phình vị trí từng đoạn mạch CLVT mạch não .49 Bảng 2.3 Tỷ lệ loại kích thước túi phình .50 Bảng 2.4 ĐK TB đoạn mạch đa giác Willis nhánh lân cận CLVT mạch não DSA .51 Bảng 2.5 Tỷ lệ loại biến thể đoạn mạch đa giác Willis CLVT 128 dãy .52 Bảng 2.6 Tỷ lệ loại biến thể đoạn mạch đa giác Willis DSA .53 Bảng 2.7 Tỷ lệ bất thường nguồn gốc xuất phát ĐM não sau .54 Bảng 2.8 Tỷ lệ đa giác Willis có biến thể nhóm nghiên cứu 55 Bảng 2.9 so sánh tỷ lệ biến thể đa giác Willis phương pháp đánh giá CLVT 128 dãy DSA 55 Bảng 2.10 Tỷ lệ vòng có biến thể đa giác Willis .56 Bảng 2.11 Tỷ lệ số lượng biến thể đa giác Willis .56 Bảng 2.12 Tỷ lệ dạng biến thể vòng trước đa giác Willis nhóm nghiên cứu .57 Bảng 2.13 Tỷ lệ dạng biến thể vòng nối sau đa giác Willis nhóm nghiên cứu 59 Bảng 2.14 tỷ lệ dạng biến thể kết hợp vòng trước sau đa giác Willis CLVT 128 dãy .61 Bảng 2.15 Tỷ lệ dạng biến thể kết hợp vòng trước sau đa giác Willis DSA .62 Bảng 2.16 Tỷ lệ biến thể đa giác Willis nhóm vỡ khơng vỡ PĐMN 63 Bảng 2.17 Tỷ lệ biến thể đa giác Willis nhóm có PĐMN đa giác Willis 63 Bảng 2.18 Tỷ lệ biến thể bất sản thiểu sản A1 nhóm PĐMN AcomA 64 Bảng 2.19 Tỷ lệ bất sản thiểu sản P1 nhóm phình ĐM thơng sau 64 Bảng 2.20 Tỷ lệ thiểu sản ĐM thông trước CLVT mạch não so với DSA 65 Bảng 2.21 Tỷ lệ bất sản ĐM thông trước CLVT 128 dãy so với DSA 65 Bảng 2.22 Tỷ lệ bất sản ĐM thông sau phải CLVT 128 dãy so với DSA 66 Bảng 2.23 Tỷ lệ thiểu sản ĐM thông sau P CLVT 128 dãy so với DSA .66 Bảng 2.24 Tỷ lệ bất sản PcomA T CLVT 128 dãy so với DSA 67 Bảng 2.25 Tỷ lệ thiểu sản ĐM thông sau T CLVT 128 dãy so với DSA .67 Bảng 4.1 So sánh đặc điểm chung nhóm nghiên cứu chúng tơi với mợt số nghiên cứu khác 69 Bảng 4.2 So sánh vị trí phình tác giả .73 Bảng 4.3 So sánh đường kính trung bình(ĐKTB)mợt số ĐM não nghiên cứu với nghiên cứu khác 78 Bảng 4.4 So sánh tỷ lệ biến thể đa giác Willis nghiên cứu .82 Bảng 4.5 So sánh tỷ lệ một số biến đổi vòng trước đa giác Willis .85 Bảng 4.6 Bảng so sánh dạng biến thể vòng sau đa giác Willis .88 Bảng 4.7 So sánh tỷ lệ biến đổi nguồn gốc xuất phát ĐM não sau đa giác Willis nghiên cứu 90 Bảng 4.8 So sánh tỷ lệ biến thể PĐMN nghiên cứu 94 Bảng 4.9 Độ nhạy độ đặc hiệu CLVT 128 dãy đánh giá biến thể đa giác Willis 101 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 2.1 Nhóm tuổi bệnh nhân nhóm nghiên cứu 46 Biểu đồ 2.2 Tỷ lệ phân bố theo giới tính 47 Biểu đờ 2.3 Phân bố tỷ lệ vỡ phình mạch theo giới tính 47 Biểu đờ 2.4 Tỷ lệ phân bố nhóm tuổi/ vỡ phình 48 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ phân đoạn động mạch cảnh nhánh lớn Hình 1.2 Sơ đờ hệ đợng mạch đốt sống - thân Hình 1.3 Sơ đờ phân đoạn đợng mạch não sau Hình 1.4 Sơ đờ giải phẫu bình thường đa giác Willis Hình 1.5 Chia nhánh (a) nhân đơi AComA (b) Hình 1.6 Chia nhánh đoạn A1 động mạch não trước Hình 1.7 Chia nhánh đợng mạch não Hình 1.8 Chia nhánh đợng mạch thân vị trí ngun ủy Hình 1.9 Nhân đơi hồn tồn ĐM thơng sau phải 10 Hình 1.10 Nhân ba đoạn A2, ba đoạn A2 bắt nguồn từ AcomA .10 Hình 1.11 Mợt đoạn A2 ưu cấp máu cho hai bán cầu .11 Hình 1.12 Thiểu sản mợt bên A1 12 Hình 1.13 Biến đổi vòng trước đa giác Willis 13 Hình 1.14 Dạng bình thường dạng biến đổi phần sau vòng Willis 13 Hình 1.15 Hình ảnh biến đổi tổng thể đa giác Willis 14 Hình 1.16 Các bất thường giải phẫu đa giácWillis vòng nối trước 15 Hình 1.17 Các bất thường giải phẫu đa giác Willis vòng nối sau .15 Hình 1.18 Các biến thể CoW trước 16 Hình 1.19 Các biến thể vòng sau đa giác Willis .16 Hình 1.20 Các hình thái phình mạch 19 Hình 1.21 Minh họa vị trí hay gặp PĐMN,chủ yếu vùng đa giác Willis 19 Hình 1.22 Hình ảnh túi phình ĐM thơng trước DSA 20 Hình 1.23 Hình ảnh túi phình đợng mạch thơng trước phim chụp DSA, chụp ĐM cảnh trái hình A1 bên phải qua động mạch thông trước .21 Hình 1.24 Hình ảnh túi phình đợng mạch não bên phải CTA .22 Hình 1.25 Hình ảnh mạch máu não thiểu sản A1 trái cợng hưởng từ .23 Hình 1.26 Hình ảnh biến thể đa giác Willis cợng hưởng từ xung TOF 24 Hình 2.1 Hệ thống máy chụp CLVT 128 dãy hãng Siemens Trung tâm điện quang Bệnh viên Bạch Mai .34 Hình 2.2 Máy chụp mạch số hóa xóa hãng Philips đặt Trung tâm điện quang Bệnh viện Bạch Mai .34 Hình 2.3 Vị trí đo đường kính mạch máucủa đa giác Willis 40 Hình 3.1 Các dạng biến thể vòng mạch trước đa giác Willis 58 Hình 3.2 Khơng có thân BA đợng mạch đốt sống khơng hợp nhất, FTP hai bên não sau lấy máu từ ICA qua ĐM thơng sau hai bên .60 Hình 3.3 Các dạng biến thể vòng nối sau 60 Hình 4.1 PĐMN vị trí siphone ICA phải DSA 74 Hình 4.2 Phình khổng lờ đoạn P2 phải CLVT mạch não 74 Hình 4.3 Phình AcomA vỡ DSA(a) CLVT (b) 74 Hình 4.4 Phình khổng lờ ĐM cảnh trái chưa vỡ CLVT 75 Hình 4.5 Bất sản PcomA phải DSA/ phình A2 trái vỡ .81 Hình 4.6 Hình ảnh cửa sổ ĐM thơng trước CLVT 128 dãy .86 Hình 4.7 Thân chung A2, thiểu sản A1 phải, phình khổng lờ ĐM cảnh trái Do thiểu sản A1P máu tăng cường sang bên phải qua A1T gây phình vị trí nối ICA trái- A1T 86 Hình 4.8 Bất thường ng̀n gốc ĐM não sau bên phải, thiểu sản P1 phải CLVT 128 dãy DSA .90 Hình 4.9 Phình PocmA phải (mũi tên hình a) CLVT 128 dãy, thiểu sản P1 phải CMSHXN (b), não sau F lấy máu từ PcomA phải 91 Hình 4.10 Phình AcomA bất sản A1 trái CLVT 128 dãy CMSHXN nút tắc PĐMN 96 Hình 4.11 ICA phải sau can thiệp nút tắc ICA trái DSA thuốc trào qua AcomA .98 Hình 4.12 Nút tắc phình hình thoi đoạn V4 bên trái vỡ, hai ĐM thông sau thông tốt đảm bảo cấp máu cho não sau bên trá 99 Hình 4.13 Phình PcomA trái phim chụp DSA, ĐM cảnh trái trước sau nút mạch DSA 100 Hình 4.14 BN phình đỉnh BA có bất sản PcomA hai bên phải bảo tờn mạch mang chỉ nút tắc túi phình 100 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Hành chính:  Họ tên: ………………………………………………………………  Tuổi: ……………………………………………………………………  Giới: ……………………………………………………………………  Mã hồ sơ (MHS): ………………………………………………………  Khoa điều trị: ……………………………………………………………  Ngày vào viện: ……… /……… /…………  Ngày viện: ………./……… /…………  Chẩn đoán lâm sàng: ……………………………………………………  Ngày chụp CLVT MẠCH MÁU/CMSHXN: Đặc điểm hình ảnh mạch não CLVT 128 dãy: 2.1 Đặc điểm của túi phình:  Số lượng: Nhiều  Biến chứng không: Vỡ Chưa vỡ: Fisher: .3  Vị trí phình: ĐM thông trước ĐM thông sau bên phải ĐM thông sau bên trái ĐM não trước bên phải ĐM não trước bên trái ĐM cảnh bên phải ĐM cảnh bên trái ĐM thân ĐM não sau bên phải ĐM não sau bên trái  Hình tháitúi phình: Hình thoi Hình túi: cổ rợng cổ hẹp Hình chng Chỉ số cổ SNR: Cổ rợng cao túi/cổ < 1,5 và/hoặc đường kính cổ ≥ mm Trục lớn túi phình trùng với trục mạch mang nó: Có khơng  Kích thước: Rất nhỏ (15mm) Khổng lờ (>25mm) 2.2 Đặc điểm đa giác Willis:  Co bất thường khơng Có Khơng Bất thường vòng trước Bất thường vòng sau Bất thường hai vòng  Thiểu sản đoạn mạch: Thông sau bên phải (PCoA): Thông sau bên trái (PcoA) : Thông trước (AcoA) Não trước A1 bên phải: Não trước A1 bên trái : Não sau P1 bên phải: Não sau P1 bên trái : Hẹp ĐM cảnh  Bất sản các nhánh đa giác Willis: A1T, A1P, AcomA, PcomAT, PcomAP, P1T, P1P  Bất thường số lượng ĐM thông trước: ĐM thông trước ĐM thông trước ĐM thông trước ĐM não trước Cửa sổ ĐM thông trước  Bất thường xuất phát ĐM não sau: Vị trí xuất phát bình thường Xuất phát từ ĐM cảnh Đặc điểm hình ảnh mạch não CMSHXN: 3.1 Đặc điểm của túi phình  Số lượng: Nhiều  Biến chứng không: Vỡ Chưa vỡ  Vị trí: ĐM thơng trước ĐM thơng sau ĐM não trước ĐM cảnh ĐM thân  Hình thái: Hình thoi Hình túi: cổ rợng cổ hẹp Hình chng Chỉ số  Kích thước: Rất nhỏ (15mm) Khổng lờ (>25mm) 3.2 Đặc điểm đa giác Willis:  Đa giác Willis có biến thể khơng Có Khơng  Bất sản đoạn mạch thành phần đa giác Willis Thông sau bên phải (PCoA) Thông sau bên trái (PCoA) Thông trước (AcoA) Não trước bên phải (A1) Não trước bên trái (A1) Não sau bên phải (P1) Não sau bên trái (P1) BA  Thiểu sản đoạn mạch: Thông sau bên phải (PCoA) Thông sau bên trái (PCoA) Thông trước (AcoA) Não trước bên phải (A1) Não trước bên trái (A1) Não sau bên phải (P1) Não sau bên trái (P1) ĐM thân BA  Bất thường số lượng ĐM thông trước: ĐM thông trước ĐM thông trước ĐM thông trước ĐM não trước  Bất thường xuất phát ĐM não sau: Vị trí xuất phát bình thường Xuất phát từ ĐM cảnh Kích thước các thành phần đa giác Willis Điều trị can thiệp nội mạch:  Phương pháp điều trị: Stent:…………………………………………………………………… Coils: …………………………………………………………………… Hoặc 2: ……………………………………………………………… Nút tắc mạch mang ... ảnh giải phẫu của đa giác Willis bệnh nhân phình động mạch não chụp cắt lớp vi tính 128 dãy Đa nh giá mối liên quan biến thể giải phẫu đa giác Willis với phình động mạch não cắt lớp vi. .. túi phình đợng mạch não Vì vậy thực đề tài Nghiên cứu giải phẫu đa giác Willis các bệnh nhân phình động mạch não máy chụp cắt lớp vi tính 128 dãy Bệnh vi ̣n Bạch Mai với hai mục tiêu... ĐM não vỡ bằng can thiệp nợi mạch" 135 bệnh nhân có biểu vỡ phình đợng mạch não Trong 118 bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trước can thiệp Đợ nhạy cắt lớp vi tính 64 dãy phát phình mạch