NGHIÊN cứu THỰC TRẠNG và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ THỰC HIỆN một số GIẢI PHÁP GIẢM tỷ lệ tử VONG BỆNH NHI TRƯỚC 24 GIỜ tại BỆNH VIỆN sản NHI NGHỆ AN

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tử vong trẻ em vấn đề nhà quản lý y tế quan tâm Để đạt mục tiêu thiên niên kỷ thứ 4, Đảng Nhà nước cần thực nhiều giải pháp đồng giảm tỷ suất tử vong mục tiêu đề Tỷ suất tử vong trẻ em tuổi Việt Nam vào năm 1995 44,2‰, năm 2010 15,8‰, năm 2012 15,4‰ năm 2014 14,9‰ Tỷ suất tử vong trẻ em tuổi giảm từ 55,4‰ vào năm 1995 xuống 46‰ năm 2000 Tỷ lệ tử vong 24 bệnh viện chiếm tỷ lệ lớn so với tỷ lệ tử vong chung, 39% năm 2000, 23% năm 2004 tỷ lệ giảm không đáng kể ba năm 2005, 2006 2007 Nghệ An địa bàn đơng dân cư, địa hình phức tạp, có đầy đủ hình thái địa lý nước Theo nghiên cứu Nguyễn Thị Thu Nhạn cs (2001) tỷ lệ tử vong trước 24 Bệnh viện Nhi Nghệ An (1998 - 1999) 55,6%, Nguyễn Thị Minh Phương nghiên cứu tử vong trẻ em điều trị Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2000 - 2002, thực trạng hệ thống cấp cứu nhi khoa năm 2004 có khuyến cáo để giảm tỷ lệ tử vong cho trẻ cần phải nâng cấp hệ thống trang thiết bị cấp cứu, trình độ kỹ CBYT Tuy nhiên thập kỷ vừa qua, chưa có nghiên cứu đề cập đến tử vong trẻ em đặc biệt tử vong trước 24 đầu nhập viện Nghệ An Để góp phần xây dựng triển khai giải pháp việc giảm tỷ lệ tử vong trước 24 đầu bệnh viện, qua tăng khả sống trẻ, góp phần giảm tỷ lệ tử vong chung trẻ, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu thực trạng đánh giá kết thực số giải pháp giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhi trước 24 Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An”, với mục tiêu: Khảo sát thực trạng tử vong trước 24 nhập viện Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An Nhận xét số yếu tố liên quan đến tử vong trẻ em trước 24 nhập viện Đánh giá kết thực số giải pháp nhằm giảm tỷ lệ tử vong trước 24 nhập viện Ý nghĩa khoa học thực tiễn: Tỷ lệ tử vong trước 24 nhập viện cao đặc biệt bệnh tuyến tỉnh huyện Nghệ An tỉnh rộng địa bàn phức tạp kinh tế mức độ trung bình, nghiên cứu đưa tỷ lệ tử vong trước 24 Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An đơn vị tuyến cuối chuyên ngành nhi khoa tỉnh, từ phân tích yếu tố liên quan ảnh hưởng thực số giải pháp can thiệp cộng đồng Quá trình thực giải pháp can thiệp cộng đồng: đào tạo cho đội ngũ cán tham gia công tác cấp cứu nhi khoa kiến thức kỹ cấp cứu nhi khoa bản, hồi sức cấp cứu sơ sinh thiết yếu Giám sát thực trình chuyển viện cấp cứu theo tiêu chuẩn an tồn từ có giá trị giảm trường hợp tử vong không đáng xảy cấp cứu chuyển viện với đội ngũ cán y tế có kỹ kiến thức phù hợp vận hành theo tiêu chuẩn cấp cứu, chuyển viện an tồn Những đóng góp luận án: - Luận án đưa tỷ lệ tử vong, nguyên nhân yếu tố ảnh hưởng tử vong bệnh nhi 24 nhập viện Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An đơn vị chăm sóc điều trị nhi khoa tuyến cuối tỉnh Nghệ An - Luận án đưa khuyến cáo nhằm nâng cao chất lượng công tác vận chuyển cấp cứu nhi khoa tuyến địa bàn tỉnh Nghệ An - Nhóm nghiên cứu đưa chương trình đào tạo hỗ trợ cấp cứu nhi khoa hồi sức sơ sinh hoạt động thường quy địa bàn toàn tỉnh Nghệ An Bố cục luận án Luận án 138 trang gồm: đặt vấn đề (2 trang), chương 1: Tổng quan (34 trang), chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu (20 trang), chương 3: Kết nghiên cứu (43 trang), chương 4: Bàn luận (36 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang) Luận án có 49 bảng, biểu đồ Tài liệu tham khảo: 105, đó: tiếng Anh: 50, tiếng Việt: 55 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỬ VONG TRƯỚC 24 GIỜ Ở TRẺ EM 1.1.1 Quan điểm, số đo lường số nghiên cứu tử vong trước 24 Thuật ngữ tử vong trước 24 sử dụng đề tài hiểu tử vong xẩy từ trẻ nhập viện đến tận 24 đầu tính từ trẻ nhập viện điều trị Trong nhiều nghiên cứu thống sử dụng tỷ lệ tử vong chung tỷ lệ tử vong trước 24 nhập viện số để so sánh đo lường mức độ tử vong trẻ em bệnh viện Đối với quan điểm tử vong sử dụng đề tài này: trường hợp bệnh nhân nặng, bóp bóng, mê sâu, đồng tử giãn, hạ nhiệt độ, tiên lượng chắn tử vong không hỗ trợ hồi sức tích cực bệnh viện mà người nhà người bệnh có yêu cầu đưa thống kê bệnh nhân tử vong Tỷ lệ tử vong chung bệnh viện xác định: Tỷ lệ tử vong chung (%) Số BN tử vong Số BN nhập viện điều trị nội trú thời điểm = Tỷ lệ tử vong trước Tỷ lệ tử vong trước 24 (%) x 100 24 nhập viện xác định: Số BN tử vong 24 đầu x 100 nhập viện Số BN tử vong thời điểm Tỷ lệ tử vong trước 24 xem số phản ánh khả cấp cứu sở y tế Trong năm qua, số cơng trình nghiên cứu tử vong bệnh viện cho thấy, tình hình tử vong chung trẻ em có giảm tỷ lệ TVTE 24 vào viện lại có xu hướng gia tăng trước bệnh nhi đến muộn thường nặng Theo Nguyễn Công Khanh, Phạm Văn Thắng năm 2005 tử vong = 24 đầu nhập viện cao, chiếm 57,3% tổng số tử vong trẻ em bệnh viện, cao bệnh viện huyện 78,2%, tiếp đến bệnh viện tỉnh 63,1%, sau bệnh viện nhi 49,5% Tử vong 24 đầu nhập viện tập trung chủ yếu trẻ nhỏ, 50,5% trẻ sơ sinh, 19,7% trẻ - 12 tháng tuổi, 16,9% trẻ từ 13 tháng - tuổi; 87,1% trẻ tuổi, nhóm trẻ tuổi 41,9% số trẻ tử vong 24 đầu đưa đến bệnh viện muộn sau ngày khởi phát bệnh, 10,1% số trẻ đến bệnh viện muộn sau ngày phát bệnh Chỉ có 37,8% số trẻ tử vong đưa đến bệnh viện vòng 24 khởi phát bệnh mắc bệnh cấp tính Lý bệnh nhi đến bệnh viện muộn không phát bệnh chiếm 34,6%, trường hợp tử vong không viện sớm 26,8%, tự chữa nhà 19,8%, nhà xa bệnh viện 6,3% 1.1.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tử vong trước 24 1.1.2.1 Một số yếu tố liên quan đến tử vong trước 24  Tuổi bệnh nhân phân theo chương trình cấp cứu nhi khoa  Nhóm nguyên nhân nhập viện dựa vào phân loại ICD 10  Nhóm bệnh theo nguyên nhân tử vong phân loại ICD 10  Nguyên nhân bệnh nhóm bệnh  Xử trí ban đầu tuyến  Khoảng cách chuyển viện  Nơi chuyển bệnh nhân đến viện  Phương tiện vận chuyển bệnh nhân  Trang thiết bị xe vận chuyển cấp cứu  Cán y tế q trình vận chuyển cấp cứu  Chăm sóc chuyển viện 1.2 GIẢI PHÁP GIẢM TỬ VONG 24 GIỜ ĐẦU NHẬP VIỆN 1.2.1 Nâng cao chất lượng chăm sóc cấp cứu nhi tuyến, đặc biệt tuyến huyện, tỉnh 1.2.2 Ưu tiên chăm sóc cấp cứu sơ sinh, trẻ nhỏ 1.2.3 Cải thiện hiệu cấp cứu nhi khoa, ưu tiên hàng đầu cấp cứu hô hấp, thần kinh, tuần hồn 1.2.4 Tăng cường cơng tác Chăm sóc cấp cứu cộng đồng Chăm sóc cấp cứu cộng đồng nguồn lực cấp cứu quan trọng trước bệnh viện Hiệu cấp cứu phụ thuộc vào phát sớm biểu bệnh nặng Theo Ban điều hành cấp cứu nhi khoa thuộc Hội Nhi khoa Hoa kỳ, đề xuất mơ hình sở y tế “trục bánh xe”, xung quanh hệ thống cấp cứu, cán làm chăm sóc sức khỏe ban đầu có vai trò lồng ghép hoạt động chăm sóc Phát sớm bệnh, triệu chứng nặng, can thiệp sớm cộng đồng làm giảm tử vong: 1.2.5 Củng cố hệ thống vận chuyển cấp cứu - Chăm sóc cấp cứu vận chuyển thành tố thứ hệ thống cấp cứu - Phân tuyến cấp cứu theo khu vực dân cư, để bệnh nhân tiếp cận cấp cứu gần nhất, nhanh * Ảnh hưởng công tác tổ chức vận chuyển cấp cứu - Theo nghiên cứu Geefjhysen CJ cộng năm 1998: Hệ thống thông tin tốt, vận chuyển cấp cứu thuận tiện, tổ chức cấp cứu ban đầu tốt làm giảm tử vong mẹ Malaysia - Theo nghiên cứu Samai O cộng năm 1997 Sierra Leone: Đầu tư xe cải thiện hệ thống liên lạc vận chuyển cấp cứu, giảm 50% số trường hợp tử vong - Theo nghiên cứu Sodermann H (1997): Guinea Bissau, 20 số 125 bệnh nhân (16%) tử vong đường vận chuyển cấp cứu khu vực chờ tiếp nhận bệnh nhân ngoại trú - Theo nghiên cứu Arreola-Risa C cộng năm 2000 Monterrey, Mexico tăng số lượng trang web xe cứu thương cung cấp kĩ xử trí chấn thương giảm số bệnh nhân tử vong đường vận chuyển tới bệnh viện Yêu cầu vận chuyển cấp cứu - Phải đảm bảo:  An tồn  Được chăm sóc vận chuyển  Phương tiện sẵn có, đủ dụng cụ cấp cứu  Nhân viên huấn luyện Yêu cầu chất lượng cấp cứu ban đầu sở tiếp nhận Chất lượng cấp cứu ban đầu có ý nghĩa định thành công cấp cứu Chất lượng cấp cứu phụ thuộc: - Nhân lực: số lượng, kiến thức, kỹ - Tổ chức: sở, trang thiết bị, thuốc, quy trình cấp cứu, vận chuyển, cung ứng, cách thức hoạt động 1.3 CÔNG TÁC VẬN CHUYỂN CẤP CỨU 1.3.1 Vận chuyển cấp cứu nước giới Từ thành lập đơn vị hồi sức tích cực năm 1950, nhu cầu hồi sức tích cực phát triển theo cấp số nhân Khi nhu cầu vượt khả cung ứng, đòi hỏi cần phải chăm sóc theo chun khoa sâu, vận chuyển bệnh nhân nặng trở nên cần thiết Chỉ tính riêng Anh, 10.000 bệnh nhân cần chuyển viện vào năm 1986 Ở Mỹ 20 bệnh nhân cần chăm sóc hồi sức tích cực chuyển đến bệnh viện khác Tỷ lệ chuyển viện tương tự xảy nơi khác Số lượng vận chuyển bệnh nhân nặng thường tăng cân cung cầu Việc thành lập trung tâm chuyên khoa có liên quan với việc giảm tỷ lệ tử vong đẩy mạnh hoạt động chuyển viện Một nghiên cứu gần Mỹ cho năm 4.000 bệnh nhân chuyển đến bệnh viện có trình độ tốt cứu sống 1.3.2 Vận chuyển cấp cứu Việt Nam Công tác tổ chức cấp cứu nhi chuyên sâu tuyến Trung ương có khoa cấp cứu nằm Bệnh viện Ở bệnh viện tuyến khác: Có khoa cấp cứu thuộc bệnh viện tuyến tỉnh, thuộc bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, bệnh viện nhi hay bệnh viện sản nhi tuyến tỉnh Hầu hết tuyến có đội vận chuyển xe cứu thương, khoa cấp cứu, khoa hồi sức cấp cứu trung tâm cấp cứu 115 Theo Lê Thanh Hải cộng có khoảng 2/3 (65% & 70%) số bệnh nhân chuyển viện lứa tuổi sơ sinh, điều chứng tỏ cấp cứu sơ sinh tuyến yếu thiếu, nhiều BV chưa có khoa sơ sinh có hình thức, 43% BV tỉnh có tổ chức phòng cấp cứu sơ sinh riêng chưa đầy đủ, giải thích ngun nhân q tải bệnh nhân sơ sinh tuyến Vì cần phải xây dựng hệ thống cấp cứu cách toàn diện, cần đặc biệt trọng q trình vận chuyển cấp cứu bao gồm: đào tạo cấp cứu nhi khoa cho cán y tế, xây dựng đội ngũ vận chuyển cấp cứu chuyên nghiệp tăng cường trang thiết bị thuốc cấp cứu phục vụ cho công tác vận chuyển cấp cứu Điều cần có quan tâm Lãnh đạo Bộ Y tế, Bệnh viện Nhi Trung ương bệnh viện hệ thống y tế trang thiết bị đào tạo xây dựng hệ thống chuyển viện đồng có chất lượng Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Bệnh nhi tử vong trước 24 đầu nhập viện Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An Trong thu thập thông tin thống kê liệu dựa vào hồ sơ bệnh án người bệnh lưu Bệnh viện * Bệnh nhi tử vong trước 24 đầu nhập viện bao gồm: - Bệnh nhi tử vong trước 24 đầu nhập viện - Các bệnh nhi gia đình xin tình trạng bệnh nặng, bóp bóng, mê sâu, đồng tử giãn, hạ nhiệt độ, chắn tử vong sau xuất viện, vòng 24 đầu kể từ nhập viện - Bệnh nhi có đầy đủ hồ sơ bệnh án, thơng tin tình trạng cấp cứu, nhập viện, chuyển viện phù hợp với mục tiêu, tiêu nghiên cứu 2.1.2 Nhóm bệnh nhi vận chuyển cấp cứu * Bao gồm: + Bệnh nhân vận chuyển cấp cứu + Nhân viên vận chuyển cấp cứu + Trang thiết bị y tế, thuốc vận chuyển cấp cứu, xe vận chuyển 2.2 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU - Nghiên cứu hồi cứu bệnh nhi tử vong từ 01/1/2009 đến 31/12/2014 - Với mục tiêu mục tiêu 2: Phương pháp nghiên cứu sử dụng nghiên cứu mơ tả cắt ngang có phân tích - Với mục tiêu 3: Phương pháp nghiên cứu sử dụng nghiên cứu can thiệp cộng đồng 2.2.1 Nghiên cứu, đánh giá thực trạng - Nhằm giải mục tiêu mục tiêu của đề tài, nhóm nghiên cứu thực phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang để thu thập liệu liên quan đến yếu tố tác động đến tử vong 24 bệnh viện Các số liệu thu thập có định hướng với nhận định ban đầu với mục đích đánh giá thực trạng yếu tố trọng tâm để xây dựng công cụ can thiệp, tác động vào nguyên nhân - Chọn địa điểm nghiên cứu Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An bệnh viện tuyến huyện tỉnh Nghệ An để đánh giá xác định thực trạng đề xuất giải pháp can thiệp Xây dựng đề cương, cơng cụ hồn thành thủ tục thực nghiên cứu can thiệp - Xác định yếu tố liên quan đến tử vong trước 24 để thực khảo sát để từ xây dựng số đánh giá chủ yếu bao gồm: + Nhân học + Tình trạng bệnh tật + Xử lý truyến trước + Quá trình vận chuyển, cấp cứu 2.2.2 Triển khai biện pháp can thiệp - Nhằm đánh giá việc thực mục tiêu đề tài, phương pháp sử dụng nhóm nghiên cứu phương pháp nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng trước sau Trong có đánh giá kết triển khai thực số giải pháp can thiệp đối tượng can thiệp trực tiếp gián tiếp trước sau can thiệp - Triển khai số giải pháp can thiệp: + Đào tạo nâng cao kiến thức, kỹ cấp cứu nhi khoa bản, hồi sức sơ sinh cho CBYT đội VCCC + Triển khai VCCC nhi khoa, theo dõi, giám sát, đánh giá việc VCCC theo tiêu chí vận chuyển bệnh nhi an tồn 10 2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU Mẫu bệnh án nghiên cứu thiết kế dựa mẫu điều tra tử vong trẻ em Tổ chức y tế giới (WHO), có bổ sung cho phù hợp với mục tiêu đề tài 2.4 Phân tích số liệu * Phần mềm phân tích số liệu: Dùng phần mềm SPSS 16.0 để nhập phân tích số liệu, sử dụng thuật tốn thống kê y học (tỉ lệ%, chi-bình phương…) để so sánh khác biệt * Biểu thị kết nghiên cứu: - Kết thể dạng số trung bình độ lệch chuẩn biến liên tục số lượng tỷ lệ % với biến phân loại - Sử dụng biểu đồ hình cột, biểu đồ hình quạt số kết nghiên cứu thể theo tỷ lệ % - Phân tích sử dụng hàm thống kê gồm chi-bình phương, Fisher’s exact (đối với bảng có giá trị nhỏ 5), nhằm so sánh đặc điểm khác biệt trẻ sơ sinh trẻ từ tháng tuổi trở lên - So sánh, số lượng khác biệt nhóm trẻ tử vong trước sau 24 Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An trước sau can thiệp - Các hàm nghiên cứu sử dụng gồm: chi-bình phương, Fisher’s exact (đối với bảng có giá trị nhỏ 5); kiểm định trung bình; hồi quy logistic - Sử dụng tỷ số chênh OR để đánh giá nguy tử vong nhóm 24 sau 24 14 Trong 210 trường hợp chuyển viện từ Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An đến bệnh viện tuyến trung ương có bệnh nhi tử vong đường, chiếm tỷ lệ 3,8% 15 3.3.2 Nguồn nhân lực thực cấp cứu tham gia vận chuyển cấp cứu 3.3.2.1 Cán y tế tham gia cấp cứu nhi khoa vận chuyển cấp cứu Bảng 3.15 Cán VCCC tuyến tỉnh Bệnh viện Sản Nhi Tuyến huyện CBYT n (%) n (%) BS 15/368(4,1) 8/174(4,6) CNĐD 86/368(23,4) 14/174(8,1) ĐDTH 267/368(72,6) 152/174(87,4) CBYT 5/210(2,4) 0/180(0) CBYT 148/210(70,5) 16/180(8,9) CBYT 57/210(27,1) 142/180(78,9) CBYT 0/210(0) 22(12,2) 3.3.2.2 Kỹ cấp cứu cán y tế tham gia cấp cứu nhi khoa vận chuyển cấp cứu Bảng 3.16 Thực trạng kỹ CBYT thực kỹ thuật cấp cứu Các kỹ thuật Trình độ Đạt Khơng đạt 68 38 65,4% 34,6% 56 50 Bóp bóng qua mặt nạ 52,8% 47,2% 72 34 Đặt canyn miệng họng 67,9% 32,1% 97 Đặt nội khí quản 8,5% 91,5% 97 Kiểm tra vị trí nội khí quản 8,5% 91,5% 59 47 Ép tim lồng ngực 55,7 44,3% 30 76 Hồi sức hơ hấp tuần hồn tỷ lệ 15/2 28,3% 71,7% Nhận xét: Khảo sát kỹ cấp cứu 106 cán tham gia công tác cấp cứu vận chuyển cấp cứu nhi khoa, kỹ cấp cứu tương đối thấp, đạt từ 28,3 - 69,7%, kỹ hồi sức cấp Tư khai thông đường thở 16 cứu nhi khoa nâng cao đặt ống nội khí quản, kiểm tra vị trí nội khí quản thấp (8,5%) 3.4 KẾT QUẢ CAN THIỆP VÀO QÚA TRÌNH VẬN CHUYỂN CẤP CỨU VÀ ĐÀO TẠO CBYT 3.4.1 Vận chuyển cấp cứu nhi khoa 3.4.1.1 Kết đánh giá thực vận chuyển cấp cứu nhi khoa Bảng 3.21 Kết đánh giá thực VCCC nhi khoa Bệnh viện Nội dung Chuyển BN chức sống BN ổn định Thơng báo chi tiết tình trạng BN cho nơi nhận trước chuyển Vận chuyển an toàn với đầy đủ phương tiện thuốc cấp cứu CBYT tham gia VCCC phải nhận biết dấu hiệu nặng có kỹ xử lí cấp cứu q trình vận chuyển Bàn giao BN đầy đủ chi tiết bệnh lịch chuyển viện, ghi đầy đủ kết xét nghiệm, thuốc trình vận chuyển Tỉnh (%) 180/210 (85,7) 200/210 (95,2) 175/210 (83,3) Huyện (%) 178/260 (68,5) 30/260 (11,5) 55/260 (21,2) 144/210 (68,6 124/260 (47,7) 62/210 (29,5) 44/260 (16,9) Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân chuyển viện đạt theo tiêu chuẩn chưa cao, bệnh viện Sản Nhi từ 29,5% - 95,2% tùy theo tiêu chuẩn, bệnh viện huyện 11,5% - 68,5% Bảng 3.22 Chuyển bệnh nhân chức sống bệnh nhân chưa ổn định Tuyến BV Sản BVĐK p Tổng Chức Nhi huyện 19 56 75 0,001 Hô hấp (9,1%) (21,5%) (16,0%) 16 34 50 0,056 Tuần hoàn (7,6%) (13,1%) (10,6%) 16 22 0,093 Thần kinh, co giật (2,9%) (6,2%) (4,7%) 12 16 0,107 Rối loạn khác (1,9%) (4,6%) (3,4%) 17 Tổng số bệnh nhân chưa ổn định/n 30/210 (14,3%) 82/260 (31,5%) 163/470 (34,7%) < 0,01 Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân chuyển viện chưa ổn định chức sống chủ yếu gặp nhóm chưa ổn định chức nâng hơ hấp, tuần hồn Trong BV Sản Nhi 14,3% BVĐK huyện 31,5%, có khác biệt với p < 0,01 Biểu đồ 3.3 Kết thực vận chuyển cấp cứu nhi khoa trước sau can thiệp tuyến tỉnh Nhận xét: Công tác hội chẩn trước chuyển viện, thông báo chi tiết tình trạng bệnh nhân cho nơi nhận trước vận chuyển từ Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An lên tuyến cải thiện rõ rệt 18 Biểu đồ 3.4 Kết thực vận chuyển cấp cứu nhi khoa trước sau can thiệp tuyến huyện Nhận xét: Hầu hết tiêu chí chuyển viện cấp cứu an toàn từ bệnh viện tuyến huyện đến Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An can thiệp có chuyển biến theo chiều hướng tích cực, nhiên đạt tỷ lệ chưa cao, chủ yếu 70% 3.4.1.2 Tập huấn kỹ kiến thức 3.4.2 Đào tạo cấp cứu Bảng 3.27 Kết CBYT thực kỹ thuật cấp cứu sau khóa tập huấn Trình độ Đạt Khơng đạt Các kỹ thuật 206 Tư khai thông đường thở 97,6% 2,4% 190 21 Bóp bóng qua mặt nạ 90,1% 1,0% 200 11 Đặt canyn miệng họng 94,89% 5,2% 29 182 Đặt nội khí quản 13,7% 86,3% 27 184 Kiểm tra vị trí nội khí quản 12,8% 87,2% 171 34 Kỹ thuật mở thơng đường thở 81,0% 16,1% 195 16 Nhìn nghe cảm nhận 92,4% 7,6% 205 Hô hấp nhịp thở 97,2% 2,8% 200 11 Kiểm tra mạch 94,8% 5,2% 199 12 Ép tim lồng ngực 94,3% 5,7% 200 11 Thơng khí 94,8% 5,2% 198 13 Hồi sức hơ hấp tuần hoàn tỷ lệ 15/2 93,8% 6,2% Nhận xét: Đa số kỹ nâng cấp cứu cán tham gia vận chuyển cấp cứu nhi khoa sau khóa đào tạo đạt > 90%, kỹ hồi sức cấp cứu nhi khoa nâng cao đặt ống nội khí quản, 19 kiểm tra vị trí nội khí quản thấp (12,8% - 13,7%) 20 Bảng 3.30 Tỷ lệ cán y tế thực tất 15 kỹ thuật cấp cứu sau đào tạo Trình độ Bác sỹ Điều dưỡng (Cao đẳng, trung học, cử nhân) Y sỹ Nữ hộ sinh Tổng Số lương học viên 40 Số lượng đạt 15 Tỉ lệ % 37,5% 136 5,2% 16 19 211 1 24 6,3% 5,3% 11,4% p < 0,01 < 0,01 Nhận xét: Tỉ lệ CBYT thực đầy đủ kỹ xử trí đường thở bước cấp cứu thấp từ 5,15% - 37,50% Bảng 3.31 Đánh giá kiến thức lý thuyết cấp cứu nhi khoa trước sau đào tạo Điểm p Chỉ số Điểm đầu vào Điểm đầu hiệu Giá trị 49,38 ± 14,8 65,77 ± 9,59 16,38 ± 11,90 < 0,001 X ± SD Trung vị 54 66 15 < 0,05 Giá trị nhỏ 10 15 Giá trị lớn 85 93 53 Nhận xét: Điểm lý thuyết đầu cao hẳn điểm lý thuyết đầu vào với số hiệu 16,38 ± 11,90 CBYT làm kiểm tra 100 câu hỏi với thang điểm 100 Bảng 3.32 Đánh giá kiến thức lý thuyết cấp cứu nhi khoa trước sau đào tạo theo trình độ Điểm Trình độ Bác sỹ Điều dưỡng, y sỹ Điểm đầu vào 56,33 ± 13,28 47,76 ± 14,69 Điểm đầu 69,10 ± 9,29 64,99 ± 9,51 Chỉ số hiệu 12,78 ± 8,69 17,23 ± 12,40 21 p p = 0,001 p = 0,014 p = 0,009 Nhận xét: Điểm lý thuyết đầu cao hẳn điểm lý thuyết đầu vào với số hiệu 12,78 ± 8,69 bác sỹ 17,23 ± 12,40 điều dưỡng y sỹ Tuy nhiên số hiệu nhóm điều dưỡng y sỹ cao nhóm bác sỹ Biểu đồ 3.5: Kết trước sau đào tạo cấp cứu tuyến tỉnh Biểu đồ 3.6: Kết trước sau đào tạo cấp cứu tuyến huyện 3.4.3 Đào tạo hồi sức sơ sinh Bảng 3.33: Kết đào tạo hồi sức sơ sinh Lớp n Điểm tối thiểu Điểm đạt Đầu vào X ± SD Tổng quan nguyên lý hồi sức sơ sinh Các bước tiếp cận ban đầu hồi sức sơ sinh Sử dụng bóng mask hồi sức sơ sinh Thực kỹ thuật ấn ngực Thực kỹ thuật đặt nội khí quản Min, Max Đầu X ± SD Min, Max p (prepost) 197 10 13 7,61± 2,29 2-13 10,31±1,94 4-13 0,001 197 10 6,05±2,18 0-10 8,41±1,38 3-10 0,001 197 10 5,67±2,3 0-11 9,63±1,27 6-11 0,001 197 10 4,45±2,39 0-10 8,99±0,9 4-10 0,001 51 10 12 3,62±2,96 0-11 10,96±0,79 9-12 0,001 22 Trung bình chung 2,39±2,67 0-9 9,5±0,89 8-10 0,001 Nhận xét: Nhóm can thiệp tổ chức đào tạo lớp hồi sức sơ sinh cho 197 CBYT Kết điểm đầu cao nhiều so với điểm đầu vào, kết có ý nghĩa thơng kê với p < 0,001 3.5 TỬ VONG TRƯỚC VÀ SAU THỰC HIỆN CAN THIỆP 3.5.1 Thực trạng tử vong trước 24 huyện can thiệp không can thiệp Bảng 3.47 Phân tích đa biến mơ hình hồi qui Logistic số yếu tố liên quan đến tử vong 24 nhập viện (n=1038) Tử vong p OR 95% CI Nguyên nhân Gia đình Đơn vị vận 0,68 0,51 – 0,90 0,007 chuyển Dịch vụ Hôn mê AVPU: U Suy thần kinh 3,66 2,05 – 6,51 0,001 Hôn mê AVPU: A,V,P Mắc Sốc nhiễm 1,95 1,14 – 3,35 0,015 khuẩn Không Mắc Đẻ non 0,59 0,39 – 0,90 0,014 Không Có Suy dinh dưỡng 0,54 0,30 – 0,99 0,047 Khơng Có Chấn thương 1,19 0,39 – 3,68 0,763 Khơng Nhận xét: Các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong trước 24 nhập viện bao gồm: gia đình tự vận chuyển; bệnh nhi vào viện tình trạng mê; bệnh nhi có bệnh lý sốc nhiễm khuẩn; đẻ non; suy dinh dưỡng 3.5.2 Tỷ vong trước 24 trước sau thời gian can thiệp Bảng 3.49: So sánh tỷ lệ tử vong trước sau can thiệp Số BN tử vong Tỷ lệ tử vong trước Tỷ lệ BQ trước 24 24 huyện trước Năm can thiệp Huyện can Huyện không sau can thiệp thiệp can thiệp n Tỷ lệ % 2009 24 37,5% 15 37,93% 23 2010 30 20,0% 24 2011 62 46,8% 29 33 2012 17 35,3% 11 2013 94 38,3% 36 58 29,90% 2014 83 19,3% 16 67 Tổng 310 32,9% 102 208 Nhận xét: Tỷ lệ tử vong trước 24 bình quân thời điểm trước can thiệp 37,9%, sau can thiệp 29,9% Chương BÀN LUẬN 4.1 THỰC TRẠNG TỬ VONG TRƯỚC 24 GIỜ TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI NGHỆ AN, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 4.1.1 Tỷ lệ tử vong trước 24 Theo nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ tử vong trước 24 nhập viện chiếm 29,9%, trẻ sơ sinh chiếm tỷ lệ 66,8%; trẻ nam chiếm tỷ lệ 57,4%; trẻ nữ chiếm tỷ lệ 42,6% Nghiên cứu Phan Ngọc Lan dựa số liệu hồi cứu từ tháng 12/2012 đến tháng 06/2013 Bệnh viện Nhi Trung ương có 438 trường hợp tử vong, tử vong trước 24 nhập viện chiếm tỷ lệ 18,3% Theo nghiên cứu Nguyễn Thu Nhạn Nguyên Công Khanh (2000) nghiên cứu TVTE 24 vào bệnh viện từ tuyến tỉnh đến trung ương 39% 55% Theo nghiên cứu Nguyễn Minh Huyền bệnh viện Xanh Pôn (1999) cho thấy tỷ lệ tử vong trẻ em 24 nhập viện 63,3% Nghiên cứu Đinh Thị Liên Lê Thị Hoàn Bệnh viện Bạch Mai từ 1994 - 1999 tỷ lệ 50% Theo nghiên cứu Nguyễn Thị Nghĩa, Nguyễn Khắc Sơn (2000), Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng từ 1990 đến 1999 cho thấy tỷ lệ 56,67% Như tỷ lệ tử vong trước 24 nhập viện theo nghiên cứu cao kết nghiên cứu Phan Ngọc Lan Bệnh viện Nhi Trung ương thời điểm thấp nhiều so với nghiên cứu bệnh viện tuyến tỉnh năm trước 4.1.2 Một số yếu tố liên quan 24 * Xử trí trước vận chuyển bệnh nhi đến bệnh viện Sản Nhi Nghệ An Xử trí bệnh nhi trước đến BV Sản Nhi Nghệ An trường hợp bệnh nhân nặng điều cần thiết giúp trẻ ổn định, tránh cố q trình vận chuyển từ giảm tỷ lệ tử vong, tâng khả hồi phục sức khỏe trẻ Kết nghiên cứu cho thấy có đến 66,7% bệnh nhi tử vong trước 24 khơng xử trí trước nhập viện, nhóm trẻ sơ sinh 71,5% cao so với nhóm trẻ tháng 57,3%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,012 Kết cao so với kết nghiên cứu Phạm Thị Ngọc Lan Bệnh viện Nhi Trung ương: Tỷ lệ 29,6% bệnh nhi khơng xử trí 24,1% bệnh nhi xử trí khơng thích hợp * Q trình vận chuyển bệnh nhi đến Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An: Đơn vị vận chuyển: Có 37,7% số trường hợp tử vong trước 24 nhập viện vận chuyển gia đình, nhóm trẻ sơ sinh gia đình vận chuyển 42,03% cao so với nhóm trẻ tháng 29,13%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,027 Thực tế trình cấp cứu, việc vận chuyển phù hợp hoàn cảnh đối tượng Tuy nhiên vận chuyển phương tiện cứu thương đảm bảo trang thiết bị xử trí kịp thời tình xảy cấp cứu Kết tương tự với kết nghiên cứu Phạm Thị Ngọc Lan Bệnh viện Nhi Trung ương: Có 31,5% số trường hợp vận chuyển gia đình, 68,5% số đơn vị vận chuyển nhờ dịch vụ cấp cứu 115 dịch vụ vận chuyển bệnh viện 4.2 THỰC HIỆN GIẢI PHÁP CAN THIỆP CÔNG TÁC VẬN CHUYỂN CẤP CỨU VÀ ĐÀO TẠO KIẾN THỨC CHO CÁN BỘ Y TẾ 4.2.1 Nguồn lực cho công tác chuyển tuyến cấp cứu Ở trẻ chuyển tuyến cấp cứu, phần cho thấy đa phần trẻ mắc bệnh nặng, thể trạng không ổn định, bệnh viện tuyến huyện bệnh viện khác không đủ khả sở vật 25 chất, trang thiết bị, kỹ thuật để tiếp nhận bệnh nhi, bệnh nhi phải chuyển lên Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An hay bệnh viện tuyến trung ương Trong hoàn cảnh bệnh nặng, quảng đường vận chuyển xa nhân lực, TTB, phương tiện đóng vai trò quan trọng vận chuyển cấp cứu, ảnh hưởng đến tính mạng, khả hồi phục trẻ 4.2.1.1.Nhân lực chuyển tuyến cấp cứu Đối tượng nhân lực nghiên cứu cán y tế chuyển tuyến cấp cứu gồm cán y tế thực trước, sau vận chuyển chuyển tuyến cấp cứu nhi Trong nghiên cứu chúng tôi, số lượng nhân lực phục vụ cho cấp cứu khơng tính tài xế lái xe đa số cán y tế điều dưỡng viên, chiếm tỷ lệ 27,1% tuyến tỉnh chiếm tỷ lệ 78,9% tuyến huyện Warren cộng (2004) khuyến cáo số người vận chuyển phải hai người, đặc biệt vận chuyển bệnh nhân nặng không ổn định cần phải có bác sĩ đào tạo xử lý tình hơ hấp tim mạch Đối với bệnh nhân ổn định người chuyển bệnh nhân y tá 4.2.2 Xử trí cán y tế chuyển tuyến cấp cứu Nhiệm vụ xử trí cán y tế chuyển tuyến quy định 01/2008/QĐ-BYT Bộ Y tế ngày 21/01/2008 việc ban hành Quy chế Cấp cứu, Hồi sức tích cực Chống độc Trong cán y tế phải có trách nhiệm: thực y lệnh, chăm sóc, theo dõi người bệnh đường vận chuyển; Nhận bàn giao hồ sơ bệnh án chuyển viện, tư trang người bệnh, giải thủ tục cần thiết liên quan đến việc tiếp nhận người bệnh tuyến Người vận chuyển bệnh nhân sau người bệnh bệnh viện nơi đến tiếp nhận kư vào phiếu sổ chuyển người bệnh 4.2.2.1 Xử trí bệnh nhi trước chuyển tuyến cấp cứu Xử trí tuyến trước có vai trò quan trọng giúp bệnh nhi ổn định trước chuyển tuyến lên Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An hay bệnh 26 viện tuyến trung ương Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy xử trí tuyến trước 103 bệnh nhi chiếm tỷ lệ 33,2%, có 207 chiếm tỷ lệ 66,7% số bệnh nhi không xử lý tuyến trước Kết nghiên cứu tương đương với kết nghiên cứu tác giả Hoàng Trọng Kim cộng nghiên cứu mô tả cắt ngang 701 trường hợp bệnh nhi cấp cứu chuyển viện bệnh viện Nhi đồng I cho thấy số bệnh nhi không xử trí trước chuyển tuyến 298 bệnh nhi chiếm tỷ lệ 42,5%, số bệnh nhi xử trí trước chuyển tuyến 403 chiếm tỷ lệ 57,5% 4.2.2.2 Liên hệ tuyến trên, giải thích trước chuyển tuyến Việc liên hệ với cán tuyến trước chuyển tuyến Quy định Điều 24 Người bệnh cấp cứu phải chuyển tuyến Quyết định số 01/2008/QĐ-BYT Bộ trưởng Bộ Y tế việc Ban hành Quy chế Cấp cứu, Hồi sức tích cực Chống độc Kết nghiên cứu cho thấy bệnh viện tuyến chưa liên hệ, hội chẩn với Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An Còn từ Bệnh viện Sản Nhi chuyển 90,48% trường hợp có liên hệ, 24,76% có hội chẩn trước chuyển viện thời gian 10/2010 - 10/2011 4.2.2.3 Xử trí bệnh nhi xe vận chuyển chuyển tuyến cấp cứu Xử trí xe vận chuyển khâu quan trọng ảnh hưởng đến tính mạng khả hồi phục trẻ, phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe trẻ, cố xảy vận chuyển, kiến thức, trình độ chun mơn kỹ thuật cán y tế Do vậy, đánh giá cách xử trí xe vận chuyển cấp cứu có vai trò quan trọng việc tìm kiếm giải pháp hữu hiệu việc vận chuyển cấp cứu Kết nghiên cứu đánh giá bệnh nhi tử vong đường vận chuyển trước có tiến hành can thiệp, bệnh nhi tử vong đường vận chuyển sau có tiến hành can thiệp bệnh nhi tử vong đường vận chuyển sau can thiệp 12 tháng cho thấy bệnh nhi tử vong xẩy đường tiên lượng dự báo trước Tuy nhiên theo yêu cầu cam kết gia đình nguyện vọng chuyển tuyến, cơng tác cấp cứu có chuẩn bị thuốc, phương tiện trang thiết bị cùng, có trường hợp phải đưa vào bệnh viện tuyến đường chuyển viện để hồi sức cấp cứu 27 Kết nghiên cứu Hoàng Trọng Kim cộng nghiên cứu chuyển tuyến cấp cứu, tỷ lệ biến cố xảy trình vận chuyển 132 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 18,8%, Tuy nhiên nghiên cứu cho thấy có 22,8% số bệnh nhi theo dõi q trình chuyển viện Thực tế có biến cố xảy lúc cần xử trí kịp thời nhằm giúp bệnh nhi ổn định đường vận chuyển lên tuyến KẾT LUẬN Tỷ lệ tử vong nguyên nhân tử vong 24 nhập viện Tử vong trước 24 nhập viện chiếm tỷ lệ 29,9% so với tử vong chung, trẻ nam chiếm tỷ lệ 57,4%; trẻ nữ chiếm tỷ lệ 42,6% Tử vong trước 24 nhập viện nhóm bệnh nhi chuyển đến từ huyện có can thiệp so với tử vong trước 24 nhập viện chung giảm từ 37,9% thời điểm trước can thiệp xuống 29,9% thời điểm sau can thiệp Các nguyên nhân gây tử vong trước 24 nhập viện bao gồm: Nguyên nhân bệnh chủ yếu viêm phổi (12,9%), sốc nhiễm khuẩn (9,4), đẻ non (10,3%) Một số yếu tố ảnh hưởng đến tử vong 24 nhập viện - Các yếu tố nhân học: trẻ sơ sinh chiếm tỷ lệ 66,8%; khoảng cách 50km chiếm tỷ lệ 43,9%; 20 km chiếm tỷ lệ 77,1% - Xử trí tuyến trước: 66,7% khơng xử trí tuyến trước (trẻ sơ sinh: 71,50%; trẻ tháng tuổi: 57,3%) - Quá trình vận chuyển: Gia đình tự túc vận chuyển (37,8%), khơng có nhân viên y tế (17,1%) - Nhóm ngun nhân tử vong hàng đầu: Viêm phổi, đẻ non, sốc nhiễm khuẩn Công tác vận chuyển cấp cứu nhi khoa tuyến địa bàn tỉnh chưa thực an toàn: Tỉ lệ bệnh nhân chuyển viện đạt theo tiêu chuẩn chưa cao, bệnh viện Sản Nhi từ 29,52% 95,23% tùy theo tiêu chuẩn, bệnh viện huyện 11,54% 68,46%; 2,98% bệnh nhi tử vong đường vận chuyển trước 24 nhập viện Sau khóa đào tạo hỗ trợ cấp cứu nhi khoa hồi sức sơ sinh Các nhân viên y tế thực hầu hết kỹ thuật cấp cứu nhi khoa Một số kỹ thuật đặt ống nội khí quản, kiểm 28 tra vị trí nội khí quản kỹ thuật khó khăn điều dưỡng viên, nữ hộ sinh, y sỹ Hiệu rõ rệt nâng cao kiến thức lý thuyết: Đối với chương trình cấp cứu nhi khoa, số hiệu 16,38 ± 11,90 với thang điểm 100; Đối với chương trình hồi sức sơ sinh: điểm trung bình chung trước khóa đào tạo 2,39 ± 2,67, sau khóa đào tạo 9,5 ± 0,89 so với điểm tối đa từ 10 - 13 điểm ... CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 THỰC TRẠNG TỬ VONG TRƯỚC 24 GIỜ TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI NGHỆ AN 3.1.1 Phân bố theo thời gian từ nhập viện đến tử vong trẻ Bảng 3.1 Phân bố tử vong trước sau 24 Thời gian... điểm trước can thiệp 37,9%, sau can thiệp 29,9% Chương BÀN LUẬN 4.1 THỰC TRẠNG TỬ VONG TRƯỚC 24 GIỜ TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI NGHỆ AN, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 4.1.1 Tỷ lệ tử vong trước 24 Theo nghiên. .. gian can thiệp Bảng 3.49: So sánh tỷ lệ tử vong trước sau can thiệp Số BN tử vong Tỷ lệ tử vong trước Tỷ lệ BQ trước 24 24 huyện trước Năm can thiệp Huyện can Huyện không sau can thiệp thiệp can