Mục tiêu HƯỚNG DẪN TIẾP CẬN VÀ XỬ TRÍ • Nắm được các nguyên nhân gây co giật trẻ em TRẺ BỊ CO GIẬT • Nắm được cách tiếp cận trẻ bị co giật A CB A • Nắm được phác đồ điều trị trẻ bị co giật CB • Biết được các loại thuốc dùng cho trẻ bị co giật DE Tổng quan DE Nguyên nhân • Trạng thái động kinh co giật toàn thể: co giật Bệnh nhiễm trùng toàn thể > 30 phút, xảy liên tục tri giác trẻ chưa phục hồi xuất co giật khác • Tiên lượng: nguyên nhân thời gian kéo dài giật • Cơn kéo dài phút tự ngừng • Trạng thái động kinh co cứng-co giật: A CB – 1-5% số bệnh nhi bị động kinh – 5% trẻ sốt cao co giật bị trạng thái động kinh • Tử vong (# 4%): tắc nghẽn đường thở, hít phải chất nơn, dùng thuốc q liều thân bệnh DE Dị tật bẩm sinh hệ TK Ngộ độc Bệnh chuyển hóa bẩm sinh Rối loạn chuyển hóa Chấn thương Co giật Bệnh tâm thần Bệnh tim mạch Bệnh não ngạt, thiếu O2 A Miễn dịch CB DE Miễn dịch Đánh giá bước đầu ĐÁNH GIÁ BƯỚC ĐẦU A B C D E A CB DE Đánh giá tình trạng thở A Đánh giá tình trạng tuần hoàn Đánh giá tình trạng thần kinh CB DE Khám tồn thân Đánh giá bước đầu - A Đánh giá bước đầu - B Thở gắng sức Khơng có khí lưu thông đường thở A Nâng cằm / Ấn hàm CB Đánh giá lại Nhìn - nghe - cảm nhận Đánh giá thông thoáng đường thở DE Mở thông đường thở Thổi ngạt • • • • • Co rút lồng ngực Tần số thở Thở rên Âm thở Sự giãn nở lồng ngực/di động thành bụng Theo dõi SpO2 pulse oximeter Hiệu thở Nhiễm trùng • Tần số tim • Màu sắc da A CB DE Đánh giá bước đầu - C Tình trạng tim mạch • Nhịp tim: chậm tăng ALNS • Độ nảy mạch • Thời gian đầy mao mạch • Huyết áp: > 97 percentile theo tuổi CHA rõ Đánh giá bước đầu - C Ảnh hưởng suy tuần hồn Nhiễm trùng Trẻ nhũ nhi • Tím, tái da lạnh A A CB DE Trẻ nhỏ Tần số tim > 200 lần/ph trẻ bú mẹ >150 lần/ph trẻ nhỏ nhịp tim bất thường ECG Đánh giá bước đầu - C CB DE 10 Đánh giá bước đầu - D • AVPU: không ý nghĩa • Ấn giây • Kích thước và phản xạ đờng tử: • Thả – Co nhỏ ngộ độc thuốc phiện dẫn chất • Ở trẻ được giữ ấm và có tưới máu tốt, màu sắc da phải trở lại vịng giây A CB • Chậm > giây kèm theo các dấu hiệu khác sốc trẻ được giữ ấm gợi ý tưới máu ngoại biên DE 11 – Giãn ngộ độc amphetamine, atropine, thuốc chống trầm cảm ba vịng… • Tư thế trẻ: bóc vỏ, não tăng ALNS • Cứng cổ, thóp phờng VMNM A CB DE 12 Đánh giá bước đầu - E • Đo nhiệt độ trung tâm và ngoại vi (ngón chân): – Sốt: nhiễm khuẩn, ngộ độc ecstasy, cocaine, salicylate – Hạ thân nhiệt: ngộ độc barbiturate ethanol • Ban xuất huyết hoại tử: nhiễm trùng hút não mơ cầu • Vết bầm tím: trẻ bị ngược đãi • Tìm chứng ngộ độc HỒI SỨC A CB DE A CB DE 13 Hồi sức - A Hồi sức - A • Thủ thuật mở thông đường thở – Tư thế trung gian – Ngữa đầu - nâng cằm – Ấn hàm • Ống thơng miệng-họng • Đặt ống nội khí quản A CB DE 15 A CB Tư thế trung gian với cằm nâng lên trẻ nhũ nhi DE Ngữa đầu - nâng cằm trẻ nhỏ 3 Ấn hàm trẻ lớn 16 Hồi sức - A Hồi sức - B A CB Guedel Nội khí quản DE A CB Giảm thơng khí bóp bóng qua mặt nạ qua ống NKQ với oxy Thở oxy lưu lượng cao đường thở thơng thống 17 DE 18 Hồi sức - C • Đường truyền: tĩnh mạch xương • Glucose thử nhanh que thử < mmol/l: Tiêm ml/kg dung dịch glucose 10% • Biểu sốc 20 ml/kg DD tinh thể 20 ml/kg A • Nhiễm trùng huyết + ban xuất huyết hoại tử: cấy máu, truyền DD keo + cefotaxime • Cứng gáy hay thóp phờng cefotaxime / ceftriaxone CB DE 19 ĐÁNH GIÁ LẦN A CB DE Đánh giá lần - dấu hiệu chủ chốt Hỏi tiền sử, bệnh sử: • Gần có mắc bệnh có sốt khơng • Chấn thương gần • Tiền sử động kinh • Ăn, uống phải chất độc • Bữa ăn cuối cùng ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU CO GIẬT A A CB CB DE DE 21 A: Đường thở B: Thở oxy lưu lượng cao C: Đừng quên cho glucose Điều trị cấp cứu co giật • Được tiến hành sau đảm bảo được ABC và loại trừ điều trị tình trạng hạ đường huyết • Đánh giá lại ABC • Điều trị cấp cứu co giật Lấy đường truyền Có Lorazepam 0,1 mg/kg tiêm TM/TX 10 phút A Lorazepam 0,1 mg/kg TM/TX CB DE 23 Chưa Diazepam 0,5 mg/kg TT Có Lấy đường truyền A 10 phút CB Chưa Paraldehyde 0,4 ml/kg TT (0,8 ml/kg dung dịch sau pha) Phenytoin 18mg/kg TM/TX 20 phút DE Nếu dùng phenytoin cho Phenobarbitone 15-20 mg/kg TM/TX 10 phút 20 phút Gây mê thiopentone mg/kg tiêm TM/TX 24 A: Đường thở B: Thở oxy lưu lượng cao C: Đừng quên cho glucose A: Đường thở B: Thở oxy lưu lượng cao C: Đừng quên cho glucose Lấy đường truyền Có Lorazepam 0,1 mg/kg tiêm TM/TX Lorazepam100,1phútmg/kg TM/TX Chưa Có Diazepam 0,5 mg/kg TT Lorazepam 0,1 mg/kg tiêm TM/TX A DE Nếu dùng phenytoin cho Phenobarbitone 15-20 mg/kg TM/TX 10 phút 20 phút Gây mê thiopentone mg/kg tiêm TM/TX Lorazepam 0,1 mg/kg tiêm TM/TX 10 phút Lorazepam 0,1 mg/kg TM/TX Phenytoin 18mg/kg TM/TX 20 phút 20 phút Gây mê thiopentone mg/kg tiêm TM/TX 26 – Thận trọng cho insulin Hạ đường huyết stress Diazepam 0,5 mg/kg TT Có • Hạn chế dịch: 60% lượng dịch trì + theo dõi nước tiểu • Đánh giá và trì cân điện giải: Lấy đường truyền A CB Chưa Paraldehyde 0,4 ml/kg TT (0,8 ml/kg dung dịch sau pha) Phenytoin 18mg/kg TM/TX 20 phút DE Nếu dùng phenytoin cho Phenobarbitone 15-20 mg/kg TM/TX 10 phút 20 phút DE Nếu dùng phenytoin cho Phenobarbitone 15-20 mg/kg TM/TX 10 phút • Duy trì đường hút ổn định Chưa 10 phút CB Chưa Các biện pháp điều trị chung Lấy đường truyền Có A Paraldehyde 0,4 ml/kg TT (0,8 ml/kg dung dịch sau pha) 25 A: Đường thở B: Thở oxy lưu lượng cao C: Đừng quên cho glucose Lấy đường truyền 10 phút Chưa Paraldehyde 0,4 ml/kg TT (0,8 ml/kg dung dịch sau pha) Phenytoin 18mg/kg TM/TX 20 phút Có Lorazepam 0,1 mg/kg TM/TX CB 10 phút Chưa Diazepam 0,5 mg/kg TT 10 phút Lấy đường truyền Có Lấy đường truyền Gây mê thiopentone mg/kg tiêm TM/TX 27 A – Duy trì Na+ huyết 135-145 mmol/l CB – Tránh hạ Na+ máu: truyền NaCl 0,9% 0,45% • Đặt sonde dạ dày: hút rửa dày bị ngộ độc thuốc hóa chất DE • Duy trì thân nhiệt ổn định, tránh để trẻ sốt 28 Các biện pháp điều trị chung Các thuốc điều trị co giật • Điều trị tăng ALNS nếu có: – Thơng khí hỗ trợ: trì PCO2 30-34 mmHg – Nằm đầu cao 20-30o – Manitol: 0,25 - 0,5 g/kg # 1,25 - 2,5 ml/kg manitol 20% IV 15 phút, giờ, giữ cho Pthẩm thấu ≤ 325 mOsm/l – Dexamethasone: 0,5 mg/kg x lần/ngày A – Đặt ống thông tiểu: CB DE • Bàng quang căng làm tăng ALNS • Theo dõi lượng nước tiểu Lorazepam: • Hiệu tương đương tốt diazepam • Ít ức chế hơ hấp • Tác dụng dài diazepam (12-24 so với < giờ) • Hấp thu qua trực tràng • Cần thiết: có thể thay thế diazepam 29 Các thuốc điều trị co giật Diazepam: • Tác dụng nhanh: vài phút • Thời gian tác dụng: 40 phút - • Liều: 0,25 mg/kg IV/IO • Tác dụng phụ: ức chế hơ hấp, đặc biệt phối hợp các thuốc co giật khác nhắc lại nhiều lần • Diazepam hấp thu tốt qua đường trực tràng A CB DE 30 Các thuốc điều trị co giật Paraldehyde: • Tác dụng sau 10-15 ph, kéo dài 2-4 g A CB DE 31 • Liều: 0,4 ml/kg (trẻ < tháng: 0,3 ml/kg) bơm TT, pha với dầu olive NaCl 0,9% theo tỷ lệ 50:50 • Có thể kích ứng hậu mơn • Tiêm bắp: đau, áp-xe vơ khuẩn • Ít ức chế hơ hấp, có thể gây suy gan A CB DE • Khơng lưu lại bơm tiêm nhựa > vài phút 32 Các thuốc điều trị co giật Các thuốc điều trị co giật Phenytoin: Fosphenytoin: • Liều: 18 mg/kg truyền TM không mg/kg/phút Phải pha với NaCl 0,9% với nồng độ tối đa 10 mg/1ml • Cần định lượng phenytoin huyết tương 90-120 phút sau truyền xong thuốc • Tiền chất phenytoin • Sau dùng, nhanh chóng chủn thành phenytoin • Ø cần dung môi propylene glycol truyền nhanh phenytoin (7-10 ph) • Có thể tiêm bắp • Ít tác dụng phụ tim mạch • 75 mg fosphenytoin # 50 mg phenytoin • RL nhịp tim, hạ HA, ức chế HH • Uống phenytoin khơng tiêm TM • Tác dụng tối đa sau giờ, T1/2 phụ thuộc liều lượng tác dụng dài diazepam A CB DE 33 A CB DE 34 Các thuốc điều trị co giật Thiopentone sodium: • Liều ban đầu: 4-8 mg/kg TM chậm • Dung dịch kiềm kích ứng dị tổ chức da • Khơng có tác dụng giảm đau, có tác dụng gây mê • Ức chế tuần hoàn - hô hấp mạnh A CB DE • Chỉ định: trạng thái động kinh cần thở máy và chống phù não giật kéo dài Phải dùng tiếp các thuốc chống động kinh khác 35 ĐiỀU TRỊ CẤP CỨU CAO HUYẾT ÁP A CB DE Điều trị cấp cứu cao HA • • • • Các thuốc điều trị CC cao HA Đánh giá, xử trí ABC - đánh giá, theo dõi D Co giật thường đáp ứng với lorazepam diazepam Điều trị tăng ALNS nếu có Theo dõi thị trường và đờng tử: điều trị hạ HA nhanh nhồi máu đầu dây thần kinh thị giác • Hạ HA xuống 95 centile theo tuổi 24-48 giờ, có thể giảm 1/3 đầu cần TD sát HA và điều chỉnh tốc độ truyền thuốc • Diễn tiến xấu: truyền nhanh NaCl 0,9% DD keo • XN: urê, creatinine máu, ĐGĐ Thuốc Labetalol A CB DE 37 Liều lượng Ghi 16-50 µg/kg/ph Thuốc chẹn thụ thể , Truyền nhỏ giọt Không dùng cho bệnh nhi quá tải dịch Sodium 0,2-1 µg/kg/ph nitroprusside Tác dụng giãn mạch Rất dễ chỉnh liều Tránh ánh sáng TD n/độ cyanide máu Hydralazine 0,2-1 µg/kg/ph Tác dụng giãn mạch Truyền nhỏ giọt Chỉnh liều cần Nifedipine Tác dụng giãn mạch Có thể trích viên nang nặn nhỏ giọt lưỡi Tốt là cắn và nuốt Có thể khó kiểm soát tình trạng hạ huyết áp là liều công 0,25 mg/kg A CB DE 38 10 ... thân nhiệt ổn định, tránh để tre? ? sốt 28 Các bi? ??n pháp điều trị chung Các thuốc điều trị co giật • Điều trị tăng ALNS nếu có: – Thơng khí hỗ trợ: trì PCO2 30-34 mmHg – Nằm đầu cao 20-30o... chất • Ở tre? ? được giữ ấm và có tưới máu tốt, màu sắc da phải trở lại vòng giây A CB • Chậm > giây kèm theo các dấu hiệu khác sốc tre? ? được giữ ấm gợi ý tưới máu ngoại bi? ?n DE 11... 17 DE 18 Hồi sức - C • Đường truyền: tĩnh mạch xương • Glucose thử nhanh que thử < mmol/l: Tiêm ml/kg dung dịch glucose 10% • Bi? ?̉u sốc 20 ml/kg DD tinh thể 20 ml/kg A • Nhiễm trùng