Mục tiêu • Nắm bước tiếp cận trẻ bị giảm tri giác HƯỚNG DẪN TIẾP CẬN VÀ XỬ TRÍ TRẺ BỊ GIẢM TRI GIÁC • Mơ tả cách đánh giá và hồi sức trẻ bị giảm tri giác A A • Nhận biết dấu hiệu chủ chốt trẻ giảm tri giác CB CB • Mơ tả điều trị cấp cứu những trẻ bị giảm tri giác DE DE Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) Nguyên nhân GCS cho trẻ 4-15 tuổi Tổn thương não thiếu oxy, thiếu máu Co giật động kinh Chấn thương Hơn mê Ngộ độc Chuyển hóa Đáp ứng Nhiễm trùng A CB DE Tổn thương mạch máu MỞ MẮT: • Tự nhiên • Kích thích lời nói • Kích thích đau • Khơng đáp ứng với đau VẬN ĐỘNG: • Làm theo lệnh nói • Phản ứng xác với kích thích đau • Co chân tay kích thích • Tư bóc vỏ kích thích đau • Tư não kích thích đau • Khơng đáp ứng với kích thích đau LỜI NĨI: • Định hướng tiếp xúc đúng, tốt • Mất định hướng, cịn tiếp xúc • Nói từ khơng phù hợp câu hỏi • Phát âm khó hiểu • Khơng đáp ứng với đau GCS cho trẻ tuổi Điểm 5 Đáp ứng Điểm MỞ MẮT: • Tự nhiên • Kích thích lời nói • Kích thích đau • Khơng đáp ứng với đau VẬN ĐỘNG: • Tự nhiên theo u cầu • Phản ứng xác rụt tay sờ • Rụt tay chân kích thích đau • Tư bóc vỏ kích thích đau • Tư não kích thích đau • Khơng đáp ứng với kích thích đau LỜI NĨI: • Tỉnh, bập bẹ từ thường ngày • Ít nói, bập bẹ thường ngày, quấy khóc tự phát • Chỉ khóc kích thích đau • Rên rỉ kích thích đau • Khơng đáp ứng với đau A CB DE 4 Đánh giá bước đầu ĐÁNH GIÁ BƯỚC ĐẦU A B C D E A CB DE Đánh giá thơng thống đường thở Đánh giá tình trạng thở Đánh giá tình trạng thần kinh Đánh giá bước đầu - B Thở gắng sức Kích thích đau Nhìn - nghe - cảm nhận Co, rụt chân tay (AVPU) CB DE Khám toàn thân Đánh giá bước đầu - A Nói, khóc A Đánh giá tình trạng tuần hoàn Đường thở thông Tự thở tốt Tuần hoàn tốt A CB DE Đường thở có nguy • • • • • • • Co rút lồng ngực Tần số thở Thở rên Sử dụng hô hấp phụ Cánh mũi phập phồng Âm thở Sự giãn nở của lồng ngực/di động thành bụng Theo dõi SpO2 pulse oximeter Hiệu thở Nhiễm trùng • Tần số tim • Màu sắc da • Tri giác A CB DE Đánh giá bước đầu - C • • • • Đánh giá bước đầu - C Tình trạng tim mạch Ảnh hưởng suy tuần hoàn Nhiễm trùng Nhịp tim Độ nảy của mạch Thời gian đầy mao mạch Huyết áp • Kiểu thở nhiễm toan • Tím, tái da lạnh Trẻ nhũ nhi A A CB DE Trẻ nhỏ Tần số tim > 200 lần/ph trẻ bú mẹ >150 lần/ph trẻ nhỏ nhịp tim bất thường ECG Đánh giá bước đầu - C CB DE 10 Đánh giá bước đầu - D • Ấn giây • Thả • Ở trẻ giữ ấm và có tưới máu tốt, màu sắc da phải trở lại vòng giây A Responds to CB • Chậm > giây kèm theo dấu hiệu khác của sốc trẻ giữ ấm gợi ý tưới máu ngoại biên DE 11 Responds to Alert Voice Pain Unresponsive Tỉnh A Đáp ứng với lời nói CB Đáp ứng với đau DE Không đáp ứng 12 Đánh giá bước đầu - D Đánh giá bước đầu - E • Kích thước và phản xạ đồng tử: – Co nhỏ ngộ độc thuốc phiện dẫn chất – Giãn ngộ độc amphetamine, atropine, thuốc chống trầm cảm ba vịng… • Tư trẻ: bóc vỏ, mất não ALNS • Cứng cổ, thóp phờng VMNM • Co giật A CB DE • Đo nhiệt độ trung tâm và ngoại vi (ngón chân): – Sốt: nhiễm khuẩn, ngộ độc ecstasy, cocaine, salicylate – Hạ thân nhiệt: ngộ độc barbiturate ethanol • Ban xuất huyết hoại tử: nhiễm trùng hút não mơ cầu • Vết bầm tím: trẻ bị ngược đãi • Tìm chứng ngộ độc 13 A CB DE 14 Hồi sức - A • Thủ thuật mở thông đường thở – Tư thế trung gian HỒI SỨC A CB DE – Ngữa đầu - nâng cằm – Ấn hàm • Ống thơng miệng-họng • Đặt ống nội khí quản A CB DE 16 Hồi sức - A Hồi sức - A A A CB CB Tư thế trung gian với cằm nâng lên trẻ nhũ nhi DE Ngữa đầu - nâng cằm trẻ nhỏ Ấn hàm trẻ lớn 17 Hồi sức - B Nội khí quản DE 18 Hồi sức - C A CB Giảm thơng khí bóp bóng qua mặt nạ qua ống NKQ với oxy Thở oxy lưu lượng cao đường thở thơng thống Guedel DE 19 • Đường trùn: tĩnh mạch xương • Xét nghiệm: cơng thức máu, chức gan-thận, điện giải, NH3, cấy máu, phản ứng chéo, khí máu • Glucose thử nhanh que thử < mmol/l: Tiêm ml/kg (sơ sinh ml/kg) dung dịch glucose 10% • Biểu hiện sốc 20 ml/kg DD tinh thể • Nhiễm trùng huyết + ban xuất huyết hoại tử: truyền DD keo + cefotaxime/ceftriaxone • Cứng gáy hay thóp phờng cefotaxime /ceftriaxone 20 ml/kg A CB DE 20 Hồi sức - D Đánh giá trì ABC Oxy lưu lượng cao Xử trí tăng áp lực nội sọ có: • Đặt NKQ và thơng khí hỗ trợ: trì PCO2 30-34 mmHg • Nằm đầu cao 20-30o: giúp hồi lưu TM não • Manitol: 0,25 – 0,5 g/kg # 1,25 - 2,5 ml/kg manitol 20% IV 15 phút, giờ, giữ cho Pthẩm thấu ≤ 325 mOsm/l • Cân nhắc dexamethasone: 0,5 mg/kg/6 giảm phù nề quanh tổn thương choán chỗ Lập đường truyền TM Xem xét đặt NKQ và thông khí hỗ trợ Khơng đáp ứng A Khơng ổn định/xấu Ổn định CB DE Nhanh chóng đặt nội quản và thơng khí hỗ trợ Thử nhanh đường máu que thử < 3mmol/l Phát hiện, điều trị nguyên nhân điều trị Đánh giá lại SƠ ĐỒ XỬ TRÍ BAN ĐẦU HƠN MÊ Tiêm TM glucose 10% 5ml/kg Đánh giá nhanh mức độ tri giác Tỉnh táo đáp ứng với lời nói đau Đánh giá ban đầu lại và tiến hành hồi sức Khám TK kỹ giúp định khu rối loạn TK làm sở cho lần khám sau.21 Đường thở và thở không đảm bảo Dấu hiệu tăng ALNS A CB DE Điều trị tăng ALNS Bắt đầu tiến hành chẩn đoán xác định Điều trị theo nguyên nhân 22 Đánh giá lần - dấu hiệu chủ chốt ĐÁNH GIÁ LẦN A CB DE Hỏi tiền sử, bệnh sử: • Chấn thương gần • Các thương tổn thần kinh trước • Tiền sử động kinh • Ăn, uống phải chất độc • Các bệnh lý mạn tính: bệnh thận, tim bẩm sinh, đái tháo đường • Bữa ăn cuối cùng • Các chuyến du lịch gần A CB DE 24 Đánh giá lần Nguyên nhân thay đổi đồng tử Thăm khám thần kinh bổ sung: • Khám mắt: – Kích thước phản xạ đồng tử – Soi đáy mắt: xuất huyết phù gai thị (chấn thương, CHA) – Liệt vận nhãn: lác trong, lác ngồi • Đánh giá lại thang điểm mê A Kích thước phản xạ đồng tử Nguyên nhân Đồng tử phản ứng thu nhỏ Rối loạn chuyển hoá Tổn thương hành tuỷ Đồng tử co nhỏ đầu gim Rối loạn chuyển hoá Ngộ độc phospho hữu hay narcotic Đờng tử khơng thay đổi, kích thước vừa Tổn thương não giữa CB Đồng tử giãn bên Tổn thương tự phát bên lan toả xảy nhanh Thoát vị qua lều Tổn thương dây thần kinh số III Co giật động kinh 26 • Đánh giá lại tư và trương lực - tìm bên trội • Đánh giá phản xạ gân sâu và đáp ứng lịng bàn chân tìm xem bên trội DE 25 Đánh giá lần A Đồng tử giãn, không thay đổi Hạ thân nhiệt Thiếu oxy máu nặng Ngộ độc barbiturate (giai đoạn muộn) Trong sau co giật Ngộ độc thuốc kháng cholinergic CB DE Các dấu hiệu chủ chốt VMNM Khám tồn thân: • Sốt, kích thích, phát ban • Da: phát ban, xuất hút, chấn thương… • Dùng thuốc phiện/đờng tử co nhỏ NĐ thuốc phiện • Da đầu: tìm chứng chấn thương • Xảy đột ngột/trẻ khoẻ mạnh Ngộ độc • Tăng đường máu Đái tháo đường • Tai, mũi: – Có máu dịch trong: tổn thương sọ – Có viêm tai giữa: kèm viêm màng não A CB • Cổ: cứng gáy đau: viêm màng não, tai biến mạch não DE • Mùi thở bất thường: bệnh chuyển hố, ngộ độc • Bụng: gan to, phối hợp với hạ đường máu: hội chứng Reye 27 A • Trẻ bú mẹ, bệnh sử khơng rõ ràng vết bầm tím, XH võng mạc Ngược đãi CB • Xảy đột ngột + van đau đầu TBMMN • Tăng huyết áp rõ Bệnh não CHA DE 28 Hôn mê - điều trị • Duy trì đường huyết ổn định – Thận trọng cho insulin Hạ đường huyết stress ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO • Hạn chế dịch: 60% lượng dịch trì • Đánh giá và trì cân điện giải: A CB DE Hơn mê - điều trị • Chăm sóc da ngăn ngừa loét mục • Băng mắt tránh khơ mắt • Điều trị co giật và cho thuốc chống co giật dự phịng • Đặt ống thơng dày hút DE • Duy trì thân nhiệt ổn định, tránh để trẻ sốt 30 • Đánh giá lại ABCD – Thơng khí hỗ trợ: trì PCO2 30-34 mmHg – Nằm đầu cao 20-30o – Manitol: 0,25 - 0,5 g/kg # 1,25 - 2,5 ml/kg manitol 20% IV 15 phút, giờ, giữ cho Pthẩm thấu ≤ 325 mOsm/l – Dexamethasone: 0,5 mg/kg x lần/ngày – Bàng quang căng làm tăng ALNS – Theo dõi lượng nước tiểu CB – Tránh hạ Na+ máu: truyền NaCl 0,9% 0,45% Tiếp cận trẻ VMNM/viêm não • Điều trị tăng ALNS có: • Đặt ống thơng tiểu: A – Duy trì Na+ hút 135-145 mmol/l A CB DE 31 • Đánh giá mức độ tăng ALNS: phần lớn biểu LS VMNM tăng ALNS gây • Cefotaxime TM Không cần chọc DNT Cần cấy máu làm PCR A CB • Cân nhắc cho acyclovir trẻ mê có sốt để điều trị viêm não HSV (hiếm gặp) DE • Dexamethasone (0,15 mg/kg) tiêm TM trước cùng thời điểm với liều KS 32 Dấu hiệu tăng ALNS • Phản xạ mắt-não bất thường (khơng làm chấn thương cổ) • Tư bất thường: bóc vỏ, não • Đờng tử giãn bên hay cả hai bên A • Kiểu thở bất thường: tăng thơng khí, thở kiểu Cheyne-Stokes, thở khơng đều, ngừng thở CB • Tam chứng Cushing (mạch chậm, huyết áp tăng, kiểu thở bất thường): là dấu hiệu muộn DE 33 ... NaCl 0,9% 0 ,45% Tiếp cận trẻ VMNM/viêm não • Điều tri? ? tăng ALNS có: • Đặt ống thơng tiểu: A – Duy trì Na+ hút 135- 145 mmol/l A CB DE 31 • Đánh giá mức độ tăng ALNS: phần lớn bi? ??u LS VMNM... glucose 10% • Bi? ??u hiện sốc 20 ml/kg DD tinh thể • Nhiễm trùng huyết + ban xuất huyết hoại tử: truyền DD keo + cefotaxime/ceftriaxone • Cứng gáy hay thóp phờng cefotaxime /ceftriaxone... que thử < 3mmol/l Phát hiện, điều tri? ? nguyên nhân điều tri? ? Đánh giá lại SƠ ĐỒ XỬ TRÍ BAN ĐẦU HƠN MÊ Tiêm TM glucose 10% 5ml/kg Đánh giá nhanh mức độ tri giác Tỉnh táo đáp ứng với lời nói