NGHIÊN cứu GIá TRị của CộNG HƯởNG từ TRONG ĐáNH GIá PHÂN LOạI GIAI đoạn t của UNG THƯ BàNG QUANG

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN QUANG TOÀN NGHI£N CứU GIá TRị CủA CộNG HƯởNG Từ TRONG ĐáNH GIá PHÂN LOạI GIAI ĐOạN T CủA UNG THƯ BàNG QUANG Chun ngành: Chẩn đốn hình ảnh Mã số: 60720166 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS VŨ ĐĂNG LƯU HÀ NỘI – 2017 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADC (Apparent Diffusion Coefficient) : Hệ số khuếch tán biểu kiến CHT : Cộng hưởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính DOME : Vùng cổ bàng quang DWI : Chuỗi xung Diffusion GPB : Giải phẫu bệnh PET – CT : Positron emission tomography T1W : Chuỗi xung T1 - weighted spin echo T1W xóa mỡ - DCE (Dynamic Contrast Enhencement) : Chuỗi xung T1W xóa mỡ động học tiêm thuốc đối quang từ T2W : Chuỗi xung T2 - weighted spin echo TUR (Transutheral resection) : Phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang UBQ : U bàng quang UTBQ : Ung thư bàng quang MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư bàng quang (UTBQ) ung thư phổ biến hệ thống tiết niệu Theo thống kê có khoảng 70,530 ca mắc 14,680 người chết năm Mỹ vào năm 2010 UTBQ thường gặp đứng hàng thứ nam giới thứ 10 nữ giới loại ung thư, nam giới nhiều gấp 3-4 lần nữ giới UTBQ có đặc điểm bệnh phức tạp với khác với đặc điểm giải phẫu bệnh, tế bào học lịch sử tự nhiên [1-3] UTBQ có tỷ lệ tái phát cao, bệnh nhân UTBQ có thời gian sống kéo dài sau điều trị ban đầu so với hầu hết ung thư khác Phát sớm điều trị giảm đến 47% tỷ lệ tử vong [4] Khoảng 90% khối u bàng quang tế bào biểu mô chuyển tiếp, ung thư biểu mô vảy chiếm 6-8%, ung thư biểu mô tuyến gặp đặc trưng cho ung thư niệu rốn Chiếm khoảng 25% ung thư biểu mơ đường niệu có hỗn hợp tế bào bao gồm tế bào biểu mô nội tiết nhỏ, vi nhú (tương tự u nhày nhú buồng trứng), sarcomatoid, hỗn hợp tương bào Những thể hỗn hợp có tiên lượng xấu thể đơn dòng tế bào Phân độ mơ học tế bào đánh giá dựa vào liên quan gia tăng tế bào, nhân chia, phân cực tế bào, khác chất bề mặt, đa hình hay cân kích thước tế bào, khác hình thái, chất nhiễm sắc nhân, phân bào bất thường hay tế bào khổng lồ U phân làm độ : G1, khác biệt tế bào nhất; G2 độ dị thường tế bào mức độ trung bình; G3, biến đổi tế bào nghiêm trọng[5] Trước đây, cắt lớp vi tính (CLVT) cộng hưởng từ (CHT) đóng vai trò xác vừa phải việc đánh giá giai đoạn UTBQ, với vai trò giải phẫu bệnh tế bào học Tuy nhiên, phát triển không ngừng công nghệ chuỗi xung MRI cộng hưởng từ khuếch tán (DWI) mở hướng chẩn đốn xác giai đoạn UTBQ để có q trình điều trị toàn diện Điều trị UTBQ định phân loại giai đoạn u bề mặt không xâm lấn (giai đoạn T1 thấp hơn) u xâm lấn (giai đoạn T2 cao hơn) liệu trình điều trị khác hai giai đoạn u Những khối u bề mặt không xâm lấn điều trị với nội soi cắt u (Transutheral resection - TUR) bổ sung bơm hóa chất lòng bàng quang hay photodynamic[6] Những khối u xâm lấn điều trị với cắt bàng quang toàn bộ, xạ trị hóa chất bổ trợ[7] Theo đó, vai trò chẩn đốn hình ảnh trước phẫu thuật quan trọng phân lập hai giai đoạn u Theo nghiên cứu đánh giá giá trị chụp MRI UTBQ Mitsuru Takeuchi et all cho thấy độ xác đánh giá giai đoạn T 67% sử dụng chuỗi xung T2W, 79% sử dụng chuỗi xung T1W xóa mỡ có tiêm đối quang từ, 88% chuỗi xung DWI, phối hợp chuỗi xung đánh giá xác phân lập hai nhóm lên đến 92% Ngồi ra, giá trị trung bình hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC) phân loại G3 tế bào u thấp G1 va G2 Điều cho thấy vai trò quan trọng MRI đánh giá giai đoạn T UTBQ Ở Việt Nam, chưa có cơng trình nghiên cứu đánh giá đầy đủ vai trò chụp MRI đánh giá giai đoạn T UTBQ Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh đánh giá vai trò CHT chẩn đốn giai đoạn T ung thư bàng quang” với hai mục tiêu sau: Mơ tả đặc điểm hình ảnh chuỗi xung CHT ung thư bàng quang Đánh giá giá trị chuỗi xung CHT chẩn đoán giai đoạn T (T1 thấp với T2 cao hơn) ung thư bàng quang Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu học bàng quang  Bàng quang khối đàn hồi, thể tích khơng định, từ 250 – 300ml (dạng hình tháp)  Nằm sau khớp mu, tạng gần da  Tạng nằm phúc mạc, phúc mạc phủ mặt 1.1.1 Hình thể ngồi liên quan - Bàng quang có dạng tứ diện tam giác: + mặt : phúc mạc che phủ toàn + mặt đáy : phúc mạc phủ phần trên, liên quan phía sau với niệu quản  Ở nữ, phía sau tử cung, phía sau âm đạo Phúc mạc tạo thành túi bàng quang – tử cung  Ở nam, phía sau bóng ống dẫn tinh, túi tinh, trực tràng, phía tiền liệt tuyến Phúc mạc tạo thành túi bàng quang – trực tràng (túi Douglas) + mặt bên : Phúc mạc phủ phần trên, chỗ giao mặt liên quan với xương mu, khớp mu, lớp mỡ đám rối TM bàng quang + đỉnh: Nơi giao mặt mặt bên, có dây chằng rốn (ống niệu rốn) treo bàng quang vào rốn + cổ bàng quang : có lỗ niệu đạo 1.1.2 Hình thể - Mặt có nếp niêm mạc xếp nếp bàng quang rỗng bàng quang căng nước tiểu - Tam giác bàng quang: + Giới hạn bở lỗ niệu quản lỗ niệu đạo + Nằm phía sau bàng quang + Có nếp niêm mạc bám chặt vào lớp nên trơn láng không xếp nếp Là vùng không di động bàng quang co rút giãn nở + Có thắt niệu đạo Hình 1.1: Giải phẫu bàng quang nữ (a) nam (b)[8] 1.1.3.Cấu tạo mô học Bàng quang tạo thành từ lớp: + Lớp lớp niệu mạc (mucosa), gồm phần tế bào chuyển tiếp (transitional epithelium) phần niêm mạc( lamina propria) + Lớp gồm có lớp sợi trơn: lớp dài (inner longitudinal), lớp (middle circula), lớp dài (outer longitudinal) + Lớp lớp mạc (serosa) [8, 9] Hình 1.2 Mơ học thành bàng quang bình thường (Nguồn internet http://antranik.org/the-urinary-system-ureter-and-urinary-bladder) 1.2 Đặc điểm mơ học giải phẫu bệnh ung thư bàng quang 1.2.1.Đặc điểm giải phẫu học ung thư bàng quang  Khoảng 90% u bàng quang u tế bào chuyển tiếp, ung thư biểu mô vảy chiếm khoảng 6-8% tất loại ung thư bàng quang Ung thư biểu mô tuyến gặp typ điển hình ung thư xoang niệu rốn Khoảng 25% u tế bào chuyển tiếp có hỗn hợp mơ học tế bào thần kinh nội tiết nhỏ, thể vi nhú, sarcomatoid hỗn hợp tương bào Những thể khác thực có tiên lượng xấu thể ung thư chuyển tiếp  Yếu tố tác động phổ biến cho ung thư tế bào niệu dục hút thuốc tiếp xúc với hóa chất ung thư giống thuốc nhuộm Hút thuốc yếu tố nguyên nhân 50-60% nam giới phần ba nữ giới phát triển thành ung thư  Ung thư niệu dục bàng quang phân loại thành hai loại: loại xâm lấn lớp (không phải u nhú) không xâm nhập lớp (u bề mặt u nhú) Xấp xỉ 80-85% u bàng quang thể không xâm lấn Những khối u có giai đoạn thấp có nhiều khối u tăng lền từ 10 lớp tăng sinh nội mạc, nói chung chúng thường có tiên lượng tốt phát triển thành xâm lấn, dù tỷ lệ tái phát 50%[2, 10] Xấp xỉ 20-25% ung thư bàng quang xâm lấn, phát triển lên từ loạn sản nặng carcinoma in situ, có độ mô học cao[11] Ung thư thể không xâm lấn lớp thường tái phát thể không xâm lấn lớp Hình 1.3(a) mơ học thành bàng quang bình thường, mũi tên nội mạc, lớp niêm đầu mũi tên lớp cơ(*), (b) hình mơ tả cấu trúc giai đoạn u xâm lấn lớp thành bàng quang[12] 1.2.2 Đặc điểm Gen Ung thư bàng quang  Thể u không xâm lấn thể xâm lấn lớp có khác biệt gen chúng ẩn chứa tăng sinh dọc theo hai hai đường tách rời  U không xâm lấn lớp đặc trưng hoạt hoá đột biến HRAS gen yếu tố phát triển xơ nguyên bào Những gen đóng 10 34 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm bệnh nhân chẩn đoán siêu âm nội soi U bàng quang, chụp CHT Sau phẫu thuật nội soi hay cắt bàng quang làm giải phẫu bệnh (GPB) đánh giá giai đoạn T UBQ bệnh viên K dự kiến từ tháng năm 2017 dự đến tháng năm 2018 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Các bệnh nhân chẩn đoán UBQ, chụp MRI đánh giá giai đoạn T, sau phẫu thuật làm GPB sau mổ - Hồ sơ bệnh nhân phải đầy đủ lưu trữ phòng hồ sơ Bệnh viện K - Bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân chẩn đốn UBQ khơng phẫu thuật làm GPB Bệnh nhân khơng có định chụp CHT Hồ sơ lưu trữ không đầy đủ cho bệnh án nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu 2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu  Xây dựng mẫu bệnh án để thu thập thông tin  Sử dụng bệnh án mẫu để thu thập thông tin bệnh án bệnh nhân đĩa chụp CHT Kết chẩn đoán lâm sàng, CHT, chẩn đoán phẫu thuật giải phẫu bệnh 34 35 Hình 2.1.Quy trình chụp CHT bệnh nhân u bàng quang BvK 2.3 Phương tiện nghiên cứu  Máy chụp CHT – Q1E-BM6530-1 ECHELON 1.5 Tesla hãng     35 Hitachi đặt khoa chẩn đốn hình ảnh bệnh viện K Máy bơm tiêm điện Thuốc đối quang từ tiêm tĩnh mạch : Dụng cụ chống sốc dị ứng : Adrenalin, Depersonlon 30mg Hồ sơ lưu bệnh án phòng hồ sơ Bệnh viện K 36 Hình 2.2 Máy chụp CHT 1.5 Tesla Bệnh viện K3 Tân Triều 2.4 Nội dung thông tin tiêu nghiên cứu Bao gồm triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng khác dấu hiệu u CHT: 2.4.1 Các thông tin chung - Tuổi: tính theo năm - Giới : nam, nữ 2.4.2 Biến số lâm sàng:  Thời gian mắc bệnh: từ có triệu chứng đến khám điều trị bệnh  Các đặc điểm lâm sàng: triệu chứng tiểu máu, tiểu buốt – dắt, đau bụng vùng hạ vị, phát tình cờ 2.4.3 Biến số cận lâm sàng khác:  Siêu âm ổ bụng: Có hay khơng phát khối u, vị trí, tính chất xâm lấn u Các nhân di  Chụp XQ tim phổi: đánh giá tổn thương thứ phát(nếu có), bilan trước phẫu thuật 36 37  Chụp CLVT 16 dãy : Bệnh nhân khảo sát 16 dãy để đánh giá thận – niệu quản sơ UBQ  Nội soi : Hình ảnh tổn thương nội soi, có khơng kèm sinh thiết 2.4.4 Các biến số phim CHT u bàng quang  Vị trí khối U: thành trước, thành sau, thành bên phải, thành bên trái,       vùng đáy bàng quang, cổ bàng quang Đặc điểm hình dạng u: Khối hình súp lơ, hình mảng, khối sùi… Đặc điểm số lượng u: u hay nhiều u Đặc điểm kích thước : Đo theo kích thước lớn u Đặc điểm hình ảnh T2: phân loại giai đoạn T Trên CHT khuếch tán (DWI): phân loại giai đoạn T Giá trị ADC u (đơn vị x/s) giá trị tính độ mơ học U, đo theo kích thước u, đảm bảo diện tích > 0,5 c  Đặc điểm phân độ giai đoạn T U sau tiêm thuốc (T1W xóa mỡ 3D – Dynamic): phân loại giai đoạn T  Hạch lớn di vùng tiểu khung : Hạch bó mạch chậu, hạch mạc treo Hạch lớn kích thước >8 mm Đánh giá giai đoạn T u xâm lấn thành bàng quang dựa vào dấu hiệu CHT có so sánh đối chiếu với bảng phân loại TNM 2016 UICC đưa 2.5 Thời gian nghiên cứu Nghiên cứu dự kiến tiến hành từ tháng năm 2017 đến tháng năm 2018 2.6 Địa điểm nghiên cứu : bệnh viện K sở Tân Triều 2.7 Các bước tiến hành nghiên cứu  Bước : Bệnh nhân đến khám nhập viện khoa Tiết niệu bệnh viện K, lựa chọn đối tượng bệnh nhân có u nghi ngờ có U định chụp MRI trước nội soi sinh thiết  Bước : Bệnh nhân liên hệ, chuẩn bị chụp MRI 37 38  Bước 3: Đọc kết MRI học viên giáo viên hướng dẫn đánh giá giai đoạn T, sau bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt bàng quang bán phần – toàn gửi bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh  Bước 4: Xử lý phân tích số liệu 2.8 Phân tích số liệu  Phân tích số liệu dựa vào phương pháp thống kê toán học y học với phần mềm SPSS 16.0), đối chiếu với kết GPB sau mổ độ mơ học từ tính độ nhạy, độ đặc hiệu, độ xác giá trị dự báo dương tính:  Các tiêu định tính tính thành tỷ lệ (%) Biến định lượng tính giá trị trung bình thực nghiệm (X), độ lệch chuẩn (S)  Lập bảng đối chiếu  So sánh tỷ lệ trung bình kiểm định Có ý nghĩa thống kê p2 khối u Tổng 3.4 Hình dáng xâm lấn khối u T1 thấp 41 T2 T3 T4 42 Khối Polyp Hình dáng Phẳng e có cuống Dày Khối niêm lớp phồng mạc lớp Thâm nhiễm niêm mạc Xâm lấn quan lân cận Tổng 3.4.1 Kích thước khối u bàng quang U Kích thước (mm) Lớn Nhỏ Trung bình 3.4.2 Đánh giá giai đoạn T u bàng quang CHT Giai đoạn T1 thấp Chuỗi xung T2 cao T2W DW DCE-MRI Phối hợp chuỗi xung 3.4.3 Mối tương quan giá trị ADC dự đoán với độ mô học khối u G1 G2 G3 ADC GPB 3.4.4 Đánh giá tổn thương di hạch vùng khối ung thư bàng quang Giai đoạn Hạch vùng 42 T1 thấp T2 T3 T4 43 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN - Bàn luận dựa vào hai mục tiêu nghiên cứu So sánh kết đạt với nghiên cứu tương tự So sánh giá trị đạt nghiên cứu độ nhạy, độ đặc hiệu, độ xác giá trị dự báo dương tính chụp CHT đánh giá giai đoạn T UTBQ DỰ KIẾN KẾT LUẬN - Kết luận dựa kết nghiên cứu từ mục tiêu, đưa giá trị phương pháp chẩn đoán giai đoạn T ung thư bàng quang chuỗi xung cộng hưởng từ Từ hướng đến nghiên xây dựng quy trình chẩn đốn thay quy trình nội soi chẩn đốn thơng thường đánh giá CHT khối u bàng quang trước mổ để phân lập trình điều trị theo dõi cho bệnh nhân 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO El-Assmy, A., et al., Bladder tumour staging: comparison of diffusionand T2-weighted MR imaging European radiology, 2009 19(7): p 1575-1581 Sadow, C.A., et al., Bladder cancer detection with CT urography in an Academic Medical Center Radiology, 2008 249(1): p 195-202 Lerner, S.P., M Schoenberg, and C Sternberg, Textbook of Bladder Cancer 2006: Taylor & Francis Tamai, K., et al., Diffusion‐weighted MR imaging of uterine endometrial cancer Journal of magnetic resonance imaging, 2007 26(3): p 682-687 Takeuchi, M., et al., Urinary bladder cancer: diffusion-weighted MR imaging—accuracy for diagnosing T stage and estimating histologic grade Radiology, 2009 251(1): p 112-121 Wang, Y., et al., Nonmuscle-invasive and muscle-invasive urinary bladder cancer: image quality and clinical value of reduced field-ofview versus conventional single-shot echo-planar imaging DWI Medicine, 2016 95(10) Maurer, M.H., K.H Härmä, and H Thoeny, Diffusion-weighted genitourinary imaging Radiologic Clinics of North America, 2016 Quyền, N.Q., Phần bụng, tập NXB Y học TP Hồ Chí Minh 2006 Quyền, N.Q., Giải phẫu học người, tập NXB Y học 1998 10 Saad, A., et al., A study comparing various noninvasive methods of detecting bladder cancer in urine BJU international, 2002 89(4): p 369-373 44 11 Pashos, C.L., et al., Bladder cancer Cancer practice, 2002 10(6): p 311-322 12 Verma, S., et al., Urinary bladder cancer: role of MR imaging Radiographics, 2012 32(2): p 371-387 13 Wang, H., et al., Urinary Bladder Cancer: The Current and Potential Role of MR Imaging in Non-Distant Metastatic Lesions Journal of Cancer Therapy, 2013 4(2): p 504 14 Kirkali, Z., et al., Bladder cancer: epidemiology, staging and grading, and diagnosis Urology, 2005 66(6): p 4-34 15 Bouchelouche, K., B Turkbey, and P.L Choyke, PET/CT and MRI in bladder cancer Journal of cancer science & therapy, 2012(1) 16 Hafeez, S and R Huddart, Advances in bladder cancer imaging BMC medicine, 2013 11(1): p 104 17 Avcu, S., et al., The value of diffusion-weighted MRI in the diagnosis of malignant and benign urinary bladder lesions The British journal of radiology, 2011 84(1006): p 875-882 18 Sobin, L., TNM classification of malignant tumors UICC International Union Against Cancer, 2009: p 239-242 19 Wong-You–Cheong, J.J., et al., Inflammatory and nonneoplastic bladder masses: radiologic-pathologic correlation Radiographics, 2006 26(6): p 1847-1868 20 Vũ Hải Thanh, T.C.H., Lê Thanh Dũng, Vai trò chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán u bàng quang Y học thực hành, 2005 - 2005,8,517(Bộ Y tế): p 43 - 45 21 Buy, J., et al., MR staging of bladder carcinoma: correlation with pathologic findings Radiology, 1988 169(3): p 695-700 45 22 Tekes, A., et al., Dynamic MRI of bladder cancer: evaluation of staging accuracy American Journal of Roentgenology, 2005 184(1): p 121127 23 Hayashi, N., et al., A new staging criterion for bladder carcinoma using gadolinium‐enhanced magnetic resonance imaging with an endorectal surface coil: a comparison with ultrasonography BJU international, 2000 85(1): p 32-36 24 Abou-El-Ghar, M.E., et al., Bladder cancer: diagnosis with diffusionweighted MR imaging in patients with gross hematuria Radiology, 2009 251(2): p 415-421 25 Kobayashi, S., et al., Diagnostic performance of diffusion-weighted magnetic resonance imaging in bladder cancer: potential utility of apparent diffusion coefficient values as a biomarker to predict clinical aggressiveness European radiology, 2011 21(10): p 2178 46 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I HÀNH CHÍNH - Họ tên : - Mã HSBA: - Quê quán: - Ngày vào viện: - Ngày chụp MRI: - Ngày phẫu thuật : II TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Tiểu máu Tiểu dắt, buốt Bí tiểu Phát tình cờ III 1.Y 1.Y 1.Y 1.Y Tuổi Giới 2.N 2.N 2.N 2.N CẬN LÂM SÀNG SIÊU ÂM Có làm 1.Thấy u 2.Khơng thấy u 3.Khơng làm Nội soi Có làm 1.Thấy u 2.Không thấy u 3.Không làm Các đặc điểm MRI A Số lượng 1 khối 2 khối > khối B Vị trí Thành 47 Thành Thành Thành Vùng Vùng phải trái trước sau đáy BQ cổ BQ C.Hình dáng T1 1.Khối đáy 2.Dạng polype T2 phẳng Mất ranh giới với bên 3.Dày lớp niêm Xâm lấn phồng lớp T3 Thâm nhiễm lớp mỡ xung T4 quanh thành bàng quang Xâm lấn quan lân cận C Đánh giá giai đoạn T chuỗi xung CHT Giai đoạn Chuỗi xung T1 thấp T2 T3 T4 T2W DW DCE-MRI Phối hợp chuỗi xung D Giá trị ADC khối u E Hạch vùng Số lượng hạch : Vị trí hạch: 1.Chậu chung 2.Chậu Kích thước hạch: mm KL : U bàng quang TxNx PHẪU THUẬT UBQ Nội soi Phẫu thuật cắt BQ toàn V GIẢI PHẪU BỆNH VÀ TẾ BÀO HỌC Giải phẫu bệnh: Tế bào học : IV 48 3.Chậu ... Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh đánh giá vai trò CHT chẩn đốn giai đoạn T ung thư bàng quang với hai mục tiêu sau: Mơ t đặc điểm hình ảnh chuỗi xung CHT ung thư bàng quang Đánh giá giá trị chuỗi xung... vai trò đánh giá t i ph t bệnh nhân xạ trị hoại t có vai trò đánh giá hiệu điều trị hóa ch t [3],[15] 1.5 Kỹ thu t đặc điểm CHT Ung thư bàng quang 1.5.1 Kỹ thu t chụp t i ưu hóa CHT u bàng quang. .. quan trọng MRI đánh giá giai đoạn T UTBQ Ở Vi t Nam, chưa có cơng trình nghiên cứu đánh giá đầy đủ vai trò chụp MRI đánh giá giai đoạn T UTBQ Vì vậy, chúng t i tiến hành nghiên cứu đề t i “Nghiên