Đánh giá giá trị của các chuỗi xung CHT trong chẩn đoán giai đoạn T của ung thư bàng quang... Nội soi bàng quang và sinh thiết Đánh giá sự xuất hiện của khối u: + Đánh giá sự xuất hi
Trang 1NGUYỄN QUANG TOÀN
NGHI£N CøU GI¸ TRÞ CñA CéNG H¦ëNG Tõ TRONG §¸NH GI¸ PH¢N LO¹I GIAI §O¹N T
CñA UNG TH¦ BµNG QUANG
Trang 2dẫn, chỉ bảo, truyền đạt cho tôi những kiến thức vô cùng quý báu, luôn quantâm, theo sát và khuyến khích, động viên, chỉ cho tôi cách sống, cách làm việc
và nghiên cứu khoa học logic hiệu quả và thực hiện luận văn này
Giáo sư – Tiến Sỹ Phạm Minh Thông – Chủ nhiệm bộ môn chẩn đoán
hình ảnh trường Đại học Y – Hà Nội, thày luôn là người thày lớn về đạo đức,nhân cách, kiến thức sâu rộng, thày luôn khuyến khích động viên tôi học tập
và phát triển chuyên môn
Phó giáo sư – Tiến sỹ Bùi Văn Giang người thày và lãnh đạo khoa tuyệt
vời, luôn chỉ cho tôi tinh thần nhiệt huyết làm việc và nghiên cứu khoa họcnghiêm túc, sẵn sàng chia sẻ trợ giúp tôi trong học tập và công việc
Xin cảm ơn các thày trong hội đồng bảo vệ đề cương và chấm luận vănluôn quan tâm, động viên và có các lời góp ý kiến giúp tôi hoàn thành luậnvăn này
Tôi xin chân thành cảm ơn tới: Trường Đại học Y Hà Nội, bệnh viện K,bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các bác sỹ, anh- chị - em kỹthuật - nhân viên trong khoa chẩn đoán hình ảnh viện K, Bạch Mai, đã trợgiúp tôi trong những ngày học tập và nghiên cứu Xin cảm ơn các bác sỹ CH,bác sỹ nội trú, CK đã chia sẻ cùng tôi trong những năm tháng học tập
Cuối cùng xin dành lời cảm ơn đặc biệt đến bố mẹ, anh,chị, vợ và congái, bạn bè đã luôn động viên khuyến khích, giúp đỡ tôi trong suốt thời gianhọc tập và nghiên cứu
Hà nội, ngày tháng năm 2018
Nguyễn Quang Toàn LỜI CAM ĐOAN
Trang 31 Đây là luận văn bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫn của
PGS TS Vũ Đăng Lưu.
2 Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào được công
bố tại Việt Nam
3 Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận tại cơ sở nghiên cứu.Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này
Hà nội, ngày tháng năm 2018
Nguyễn Quang Toàn
Trang 4ADC (Apparent Diffusion Coefficient): Hệ số khuếch tán biểu kiến CHT : Cộng hưởng từ
CLVT : Cắt lớp vi tính
DOME : Vùng cổ bàng quang
DWI : Chuỗi xung Diffusion
GPB : Giải phẫu bệnh
PET – CT : Positron emission tomography
T1W : Chuỗi xung T1 - weighted spin echo
T1W xóa mỡ : DCE (Dynamic Contrast Enhencement)
: Chuỗi xung T1W xóa mỡ động học tiêm thuốc đối quang từ T2W : Chuỗi xung T2 - weighted spin echo
TUR : (Transutheral resection)
: Phẫu thuật nội soi cắt u bàng quangUBQ : U bàng quang
UTBQ : Ung thư bàng quang
VI- RADS : Visical Imaging Reporting and Data System
Trang 5ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Giải phẫu học bàng quang 3
1.2 Đặc điểm mô học và giải phẫu bệnh của ung thư bàng quang 7
1.3 Triệu chứng lâm sàng ung thư bàng quang 10
1.4 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh dùng chẩn đoán ung thư bàng quang 10
1.5 Đặc điểm CHT Ung thư bàng quang 16
1.6 Phân độ T.N.M của ung thư bàng quang 22
1.7 Chẩn đoán phân biệt u bàng quang 23
1.8 Tình hình nghiên cứu về CHT của ung thư bàng quang trong nước và quốc tế 30
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.1 Đối tượng nghiên cứu 33
2.2 Phương pháp nghiên cứu 33
2.3 Phương tiện nghiên cứu 34
2.4 Kỹ thuật chụp tối ưu hóa CHT u bàng quang 35
2.5 Nội dung thông tin và chỉ tiêu nghiên cứu 35
2.6 Thời gian nghiên cứu 38
2.7 Địa điểm nghiên cứu 38
2.8 Các bước tiến hành nghiên cứu 39
2.9 Phân tích số liệu 39
2.10 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 40
Trang 63.2 Triệu chứng lâm sàng 42
3.3 Các phương pháp cận lâm sàng khác 42
3.4 Đặc điểm hình ảnh CHT của Ung thư bàng quang 44
3.5 Đánh giá phân loại giai đoạn T trên các chuỗi xung CHT 47
3.6 Di căn hạch trong ung thư bàng quang 52
3.7 Điều trị ung thư bàng quang 52
Chương 4: BÀN LUẬN 53
4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 53
4.2 Triệu chứng lâm sàng 54
4.3 Các phương pháp cận lâm sàng khác 55
4.4 Hình ảnh cộng hưởng từ của ung thư bàng quang 57
4.5 Giá trị của các chuỗi xung CHT trong đánh xâm lấn của UTBQ 62
4.6 Đánh giá di căn hạch 70
4.7 Điều trị ung thư bàng quang 72
KẾT LUẬN 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 7Bảng 1.1 Phân độ TNM theo UICC năm 2015 22
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi 41
Bảng 3.2 Các phương pháp cận lâm sàng 42
Bảng 3.3 Kích thước u bàng quang 45
Bảng 3.4 Hình dáng khối u 46
Bảng 3.5 Liên quan kích thước và hình dáng u 46
Bảng 3.6 Các tính chất khác của bàng quang có u 47
Bảng 3.7 Đánh giá giai đoạn T của UBQ trên chuỗi xung T2W 47
Bảng 3.8 Đánh giá giai đoạn xâm lấn của u bàng quang trên CHT sử dụng chuỗi xung T2W 48
Bảng 3.9 Đánh giá giai đoạn T phối hợp chuỗi xung T2W và DCE 48
Bảng 3.10 Đánh giá giai đoạn xâm lấn của u bàng quang trên CHT sử dụng chuỗi xung T2W và DCE 49
Bảng 3.11 Đánh giá giai đoạn T phối hợp chuỗi xung T2W, DCE và DWI .49 Bảng 3.12 Đánh giá giai đoạn xâm lấn của u bàng quang trên CHT sử dụng chuỗi xung T2W, DCE và DWI 50
Bảng 3.13 Giải phẫu bệnh của ung thư bàng quang 50
Bảng 3.14 So sánh giá trị trung bình ADC với hai độ mô học 51
Bảng 3.15 Đặc điểm hạch trên CHT theo AJCC 2015 52
Bảng 3.16 Phương pháp điều trị UTBQ 52
Trang 8Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ giới tính trong nhóm nghiên cứu 41
Biểu đồ 3.2 Triệu chứng lâm sàng 42
Biểu đồ 3.3 Hình thái của UBQ trên siêu âm 43
Biểu đồ 3.4 Hình thái của UBQ trên siêu âm 43
Biểu đồ 3.5 Vị trí u bàng quang 44
Biểu đồ 3.6 Số lượng khối u bàng quang 45
Biểu đồ 3.7 Biểu đồ biểu diễn đường cong ROC của Ung thư biểu mô đường niệu không xâm lấn, độ mô học thấp 51
Trang 9Hình 1.1 Thiết đồ cắt dọc chậu hông bé ở nam 4
Hình 1.2 Thiết đồ cắt dọc chậu hông bé ở nữ 4
Hình 1.3 Động mạch cấp máu cho bàng quang 5
Hình1.4 Bàng quang bình thường trên chuỗi xung T2W CHT 7
Hình 1.5 Hình mô tả thành bàng quang và giai đoạn xâm lấn thành của UTBQ 8
Hình 1.6 Hình minh họa sinh học phân tử của UBQ không xâm lấn và 9
Hình 1.7 Hình minh họa u bàng quang trên CHT và nội soi 13
Hình 1.8 Hình minh họa khối u nhú biểu mô đường niệu pT1 18
Hình 1.9 Hình minh họa giá trị CHT khuếch tán 20
Hình 1.10 Hình minh họa giá trị ADC UTBQ xâm lấn trên GPB 21
Hình 1.11 Hình Polyp sưng tấy giả u 24
Hình 1.12 Hình ảnh Lạc nội mạc tử cung trên chuỗi xung cộng hưởng từ 25
Hình 1.13 Hình ảnh Malacoplaikia 27
Hình 1.14 Hình ảnh u phì đại lành tính TLT trên CHT 29
Hình 2.1 Quy trình đánh giá bệnh nhân u bàng quang tại BvK 34
Hình 4.1 Hình ảnh nội soi UTBQ 57
Hình 4.2 UBQ xâm lấn lỗ niệu quản trái 58
Hình 4.3 U bàng quang xâm lấn / Túi thừa thành trái bàng quang 61
Hình 4.4 UTBQ giai đoạn T1 trên chuỗi xung DCE 65
Hình 4.5 UTBQ giai đoạn T2 trên 3 chuỗi xung 66
Hình 4.7 Ung thư bàng quang nhiều khối, xâm lấn 68
Hình 4.8 UTBQ xâm lấn 71
4,5,7-9,13,18,20,21,24,25,27,29,41-45,51,57,58,61,65,66,68,71
Trang 11ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư bàng quang (UTBQ) là một ung thư phổ biến nhất của hệ tiếtniệu Theo thống kê có khoảng 70,530 ca mới mắc và 14,680 người chết trênmột năm ở Mỹ vào năm 2010 UTBQ thường gặp đứng hàng thứ 4 ở nam giới
và thứ 10 ở nữ giới trong các loại ung thư, nam giới nhiều gấp 3-4 lần ở nữgiới UTBQ có đặc điểm bệnh phức tạp với sự khác nhau với đặc điểm giảiphẫu bệnh, tế bào học và lịch sử tự nhiên [1], [2], [3]
UTBQ có tỷ lệ tái phát cao, bệnh nhân UTBQ có thời gian sống kéo dàihơn sau điều trị ban đầu so với hầu hết các ung thư khác Phát hiện sớm vàđiều trị có thể giảm đến 47% tỷ lệ tử vong [4]
Khoảng 90% các khối u bàng quang là tế bào biểu mô chuyển tiếp, ungthư biểu mô vảy chiếm 6-8%, ung thư biểu mô tuyến rất hiếm gặp và đặctrưng cho nó là ung thư niệu rốn Chiếm khoảng 25% ung thư biểu mô đườngniệu có hỗn hợp tế bào bao gồm tế bào biểu mô nội tiết nhỏ, vi nhú (tương tự
u nhày nhú ở buồng trứng), sarcomatoid, hỗn hợp tương bào Những thể hỗnhợp có tiên lượng xấu hơn những thể đơn dòng tế bào
Phân độ mô học tế bào đánh giá dựa vào sự liên quan giữa gia tăng tếbào, nhân chia, mất phân cực tế bào, sự khác nhau chất nền bề mặt, đa hìnhhay mất cân bằng kích thước tế bào, khác nhau về hình thái, chất nhiễm sắccủa nhân, sự phân bào bất thường hay tế bào khổng lồ U được phân làm 3 độ:G1, ít khác biệt tế bào nhất; G2 độ dị thường tế bào mức độ trung bình; G3,biến đổi tế bào nghiêm trọng [5]
Điều trị UTBQ được quyết định bởi sự phân loại cơ bản của giai đoạn u bềmặt không xâm lấn (giai đoạn T1 hoặc thấp hơn) và u xâm lấn (giai đoạn T2hoặc cao hơn) bởi vì liệu trình điều trị rất khác nhau ở hai giai đoạn u này.Những khối u bề mặt không xâm lấn được điều trị với nội soi cắt u (Transutheral
Trang 12resection - TUR) và bổ sung bơm hóa chất trong lòng bàng quang hayphotodynamic Những khối u xâm lấn được điều trị với cắt bàng quang toàn bộ,
xạ trị và hóa chất bổ trợ [6] Theo đó, vai trò của chẩn đoán hình ảnh trước khiphẫu thuật rất quan trọng nếu phân lập được hai giai đoạn u này
Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, cắt lớp vi tính khôngđánh giá được giai đoạn giữa T1 thấp hơn và T2 hoặc cao hơn Các nghiêncứu trên thế giới sử dụng CHT cho thấy khả năng chẩn đoán tốt phân lập đượchai giai đoạn T này, đặc biệt là kỹ thuật mới sử dụng chuỗi xung khuếch tánmang lại giá trị chẩn đoán cao
Theo nghiên cứu đánh giá giá trị của chụp CHT trong UTBQ củaMitsuru Takeuchi và cs [5] cho thấy độ chính xác đánh giá giai đoạn T là 67%khi sử dụng chuỗi xung T2W, 79% khi sử dụng chuỗi xung T2W kết hợpchuỗi xung động học T1W xóa mỡ có tiêm đối quang từ (DCE), 88% trênchuỗi xung T2W kết hợp với chuỗi xung cộng hưởng từ khuếch tán (DWI), vàkhi phối hợp cả 3 chuỗi xung đánh giá chính xác phân lập hai nhóm này lênđến 92% Ngoài ra, giá trị trung bình hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC) củaphân loại mô học giai đoạn G3 tế bào u thấp hơn G1 va G2 Điều này, chothấy vai trò rất quan trọng của MRI trong đánh giá giai đoạn T của UTBQ
Ở Việt Nam, hiện nay chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá đầy đủcủa vai trò của chụp MRI trong đánh giá giai đoạn T của UTBQ Vì vậy, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu giá trị của CHT trong đánh giá phân loại giai đoạn T của ung thư bàng quang” với hai mục tiêu sau:
1 Mô tả đặc điểm hình ảnh trên các chuỗi xung CHT của ung thư bàng quang.
2 Đánh giá giá trị của các chuỗi xung CHT trong chẩn đoán giai đoạn T của ung thư bàng quang.
Trang 13Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1 Giải phẫu học bàng quang
Bàng quang là một khối cơ đàn hồi, thể tích không hằng định, từ 250 –300ml (dạng hình tháp)
Nằm ngay sau và trên khớp mu, tạng gần da nhất
Là một tạng nằm dưới phúc mạc, được phúc mạc phủ mặt trên
1.1.1 Hình thể ngoài và liên quan
- Bàng quang có dạng tứ diện tam giác:
+ 1 mặt trên: phúc mạc che phủ toàn bộ
+ 1 mặt đáy: phúc mạc phủ phần trên, liên quan phía sau với niệu quản
Ở nữ, phía sau trên là tử cung, phía sau dưới là âm đạo Phúc mạc tạothành túi cùng bàng quang – tử cung
Ở nam, phía sau trên là bóng ống dẫn tinh, túi tinh, trực tràng, phíadưới là tiền liệt tuyến Phúc mạc tạo thành túi cùng bàng quang – trựctràng (túi cùng Douglas)
+ 2 mặt dưới bên: Phúc mạc phủ phần trên, chỗ giao nhau của 2 mặtliên quan với xương mu, khớp mu, lớp mỡ và đám rối TM bàng quang
+ 1 đỉnh: Nơi giao của mặt trên và 2 mặt dưới bên, có dây chằng rốngiữa (ống niệu rốn) treo bàng quang vào rốn
+ 1 cổ bàng quang: có lỗ niệu đạo trong
1.1.2 Hình thể trong
- Mặt trong có các nếp niêm mạc xếp nếp khi bàng quang rỗng và mất đikhi bàng quang căng nước tiểu
- Tam giác bàng quang:
+ Được giới hạn bởi 2 lỗ niệu quản và lỗ niệu đạo trong
Trang 14+ Vị trí nằm ở phía sau dưới bàng quang
+ Có nếp niêm mạc bám chặt vào lớp cơ nên trơn láng và không xếpnếp Là vùng không di động khi bàng quang co rút hoặc giãn nở
+ Có cơ thắt niệu đạo trong
Hình 1.1 Thiết đồ cắt dọc chậu hông bé ở nam [7]
Hình 1.2 Thiết đồ cắt dọc chậu hông bé ở nữ[7]
Trang 151.1.3 Cấu tạo mô học
Bàng quang cũng được tạo thành từ 3 lớp:
+ Lớp trong cùng là lớp niệu mạc (mucosa), gồm phần tế bào chuyểntiếp (transitional epithelium) và phần dưới niêm mạc( lamina propria)
+ Lớp cơ giữa gồm có 3 lớp sợi cơ trơn: lớp cơ dài trong (innerlongitudinal), lớp cơ giữa (middle circula), lớp cơ dài ngoài cùng (outerlongitudinal)
+ Lớp ngoài cùng là lớp thanh mạc (serosa) [7], [8]
1.1.4 Mạch máu, thần kinh và bạch huyết
Hình 1.3 Động mạch cấp máu cho bàng quang [7].
Trang 16- Động mạch bàng quang dưới cấp máu cho phần sau mặt dưới - bên củabàng quang và tuyến tiền liệt.
- Nhánh động mạch trực tràng giữa cấp máu cho phần đáy bàng quang Ở
nữ giới, đáy bàng quang còn được cấp máu bởi nhánh của động mạch âm đạo.Ngoài ra, cấp máu cho bàng quang còn có các nhánh của động mạch thẹntrong và động mạch bịt
Nước tiểu có tín hiệu cao và đồng nhất, thành bàng quang giảm tín hiệu
Độ dày của thành bàng quang thay đổi theo mức độ nước tiểu trong bàngquang, thành bàng quang bình thường 3 – 8 mm, trung bình là 5 mm
Khi bàng quang căng tiểu thành bàng quang dày không quá 5 mm Lớp
mỡ xung quanh bàng quang tăng tín hiệu trên T2W, trên hình ảnh T2W bãohòa mỡ thì lớp mỡ xung quanh tín hiệu thấp hơn thành bàng quang
Trang 17Hình1.4 Bàng quang bình thường trên chuỗi xung T2W CHT.
Nguồn https://mrimaster.com/BLADDER.html
Cộng hưởng từ khuếch tán: Trên hình ảnh chụp DW, bình thường không
có sự hạn chế khếch tán bất thường thành bàng quang ở cả giá trị b0 và b1000 Giá trị ADC thành bàng quang bình thường tương đương 2,27
0,24 x/s [21] Thành bàng quang bình thường và các khối u lành tínhthường không hạn chế khuếch tán trên DWI, đây là một điểm quan trọngtrong đánh giá nhận định khối ung thư bàng quang
Trên hình ảnh T1W xóa mỡ động học tiêm thuốc đối quang từ dựa vàothành bàng quang có sự ngấm thuốc khác nhau giữa các lớp, đầu tiên làlớp niêm mạc và lớp dưới cơ niêm ở những thì đầu tiên sau tiêm (30giây), sau đến lớp cơ, và thanh mạc ngấm ở thì muộn (60- 120 giây)[22], [23]
2 Đặc điểm mô học và giải phẫu bệnh của ung thư bàng quang
1.2.1.Đặc điểm giải phẫu học của ung thư bàng quang
Khoảng 90% u bàng quang là u tế bào chuyển tiếp, ung thư biểu môvảy chỉ chiếm khoảng 6-8% trong tất cả các loại ung thư bàng quang.Ung thư biểu mô tuyến rất hiếm gặp và typ điển hình là ung thư xoangniệu rốn Khoảng 25% u tế bào chuyển tiếp là có hỗn hợp mô học củacác tế bào thần kinh nội tiết nhỏ, thể vi nhú, sarcomatoid và hỗn hợptương bào Những thể khác thực sự có tiên lượng xấu hơn những thểung thư chuyển tiếp căn bản
Trang 18 Yếu tố tác động phổ biến nhất là cho ung thư tế bào niệu dục là hútthuốc là và tiếp xúc với hóa chất ung thư giống như là thuốc nhuộm.Hút thuốc lá là yếu tố nguyên nhân ở 50-60% nam giới và một phần ba
nữ giới sẽ phát triển thành ung thư Yếu tố nguy cơ khác như xạ trị cáctổn thương cơ quan lân cận, sử dụng các hoạt chất nhóm alkyl, một vàitrường hợp khác có sự biến đổi gen có yếu tố gia đình nhưng rất hiếmgặp Yếu tố nguy cơ với ung thư biểu mô vảy là lưu catheter kéo dài,bàng quang không hoạt động chức năng, sỏi bàng quang, viêm mạn tính
bởi vi khuẩn Schistosoma hematobium
Ung thư bàng quang được phân loại thành hai loại: loại xâm lấn lớp cơ(không phải u nhú) hoặc không xâm nhập lớp cơ (u bề mặt hoặc u nhú).Xấp xỉ 80-85% u bàng quang là thể không xâm lấn Những khối u cógiai đoạn thấp có thể có nhiều khối u và tăng lền từ lớp tăng sinh nộimạc, nói chung chúng thường có tiên lượng tốt và hiếm khi phát triểnthành xâm lấn, dù tỷ lệ tái phát là 50% [9], [10] Xấp xỉ 20-25% ungthư bàng quang là xâm lấn, phát triển lên từ loạn sản nặng hoặccarcinoma in situ, và có độ mô học cao Ung thư thể không xâm lấn lớp
cơ thường tái phát hơn thể xâm lấn lớp cơ
Hình 1.5 Hình mô tả thành bàng quang và giai đoạn xâm lấn thành của
UTBQ (a) mô học của thành bàng quang bình thường, mũi tên là nội mạc, lớp dưới niêm đầu mũi tên và lớp cơ(*), (b) cấu trúc và các giai đoạn u xâm
lấn các lớp thành bàng quang [11].
Trang 191.2.2 Đặc điểm Gen của ung thư bàng quang
Thể u không xâm lấn và thể xâm lấn lớp cơ có sự khác biệt về gen bởichúng ẩn chứa và tăng sinh phát triển dọc theo hai hai con đường tách rời
U không xâm lấn lớp cơ được đặc trưng bởi hoạt hoá đột biến gengHRAS và yếu tố phát triển nguyên bào xơ Những gen này đóng vai tròtrong điều chết RTK (receptor tyrosine kinase)/ RAS báo hiệu quátrình Hoạt hóa RTK/RAS dẫn đến sự tiến triển ác tính
U xâm lấn lớp cơ được đặc trưng bởi sự phát hiện cấu trúc và chứcnăng gen P53 và con đường kìm hãm u nguyên bào niệu Cả hai proteinnày đóng vai trò tiêu chuẩn trong vòng kiểm soát tế bào Những khối u
có phân độ cao thường có xu hướng di căn dù có phẫu thuật toàn bộ,nhưng ảnh hưởng đến bệnh nhân có thể ưu thế từ thay thế phương phápđiều trị từ việc phục hồi các protein này [11]
Hình 1.6 Hình minh họa sinh học phân tử của UBQ không xâm lấn và
xâm lấn [12].
3 Triệu chứng lâm sàng ung thư bàng quang
Trang 20 Hầu hết các triệu chứng mà bệnh nhân đến viện là đi tiểu ra máu nhưngkhông đau khoảng 85% các bệnh nhân Đái máu có tính chất toàn bãi,đột ngột xuất hiện, không đau, có thể thấy máu cục Khi lấy đủ mẫunước tiểu ở tất cả các bệnh nhân mà soi có u bàng quang thì ít nhất làthấy tiểu máu vi thể [13].
Tiểu máu đại thể là dấu hiệu rất gợi ý cần phải phối hợp với nội soi đểxác định loại trừ ung thư bàng quang, bệnh nhân mà đi tiểu ra máu sốlượng nhiều mà bệnh nhân không đau là dấu hiệu rất gợi ý điển hìnhcủa ung thư bàng quang, theo Kretschmer và cs[14] nghiên cứu 860bệnh nhân có tiểu máu thì tìm thấy 28% có ung thư bàng quang Đáimáu nhiều có thể làm cho bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu
Sàng lọc định kỳ tiểu máu vi thể có thể chỉ xác định những đối tượng
có nguy cơ cao như có gen ung thư hoặc hút thuốc lá nặng
Một số triệu chứng khác phối hợp có thể gặp là rối loạn đi tiểu và khóchịu là triệu chứng hay gặp thứ hai của ung thư bàng quang Các triệuchứng khác thường ở giai đoạn muộn đau vùng bụng dưới, sờ thấy khối
u vùng hạ vị [15]
Trên thực tế chẩn đoán u bàng quang trên lâm sàng không đặc hiệu và dễnhầm lẫn, một vài nghiên cứu cho thấy tỷ lệ chẩn đoán sai là 25-50%[14], [16]
4 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh dùng chẩn đoán ung thư bàng quang
1.4.1.Siêu âm
5 Siêu âm qua đường bụng
Giá trị phát hiện UBQ của siêu âm qua đường bụng rất hạn chế Nhữngkhối UBQ mà kích thước < 0,5 cm, đặc biệt là những khối u khu trú ở
vị trí cổ hay vùng cổ của bàng quang là rất khó phát hiện Những khối
U mà kích thước > 0,5 cm ở vị trí thành trước, thành sau hay thành bêncủa thành bàng quang thì siêu âm đường bụng có độ chẩn đoán chính
Trang 21xác khoảng 95%, do đó siêu âm cơ bản đóng vai trò sàng lọc bệnh nhânung thư bàng quang khá tốt, sẽ định hướng làm các xét nghiệm đánhgiá tiếp theo cho bệnh nhân.
Siêu âm qua đường bụng không chính xác khi đánh giá độ xâm lấn củakhối u cũng như di căn hạch vùng Siêu âm khó đánh giá hơn do vướnghơi của các quai ruột vì vậy khi khảo sát việc bàng quang căng nướctiểu là cần thiết, siêu âm đường bụng đánh giá tốt hệ thống thận, đài bểthận và niệu quản phía trên
Các khối UBQ thấy được trên siêu âm là các khối giảm âm, thành bàngquang giảm âm hơn các khối u, điều này giúp phân loại một phầnkhông chính xác hoàn toàn các khối u bề mặt hay các khối u xâm lấnlớp sâu của thành bàng quang Siêu âm có giá trị đánh giá tổn thươngkhối u dạng dày thành hay dạng polype, và có khả năng đánh giá khốikhu trú hay phát hiện ở giai đoạn xâm lấn cơ quan, tuy nhiên ranh giớigiữa giai đoạn T1 và T2 thì khó có khả năng phân biệt được [2], [17]
5.1.1.1 Siêu âm nội soi
Siêu âm nội soi với đầu dò (5,5 Mhz) cho phép quan sát đánh giá tốthơn so với âm qua đường bụng do không bị vướng thành bụng và hơicủa các quai ruột và sự thâm nhiễm của khối u cũng có thể được đánhgiá Nó có giá trị nhất trong việc đánh giá giai đoạn xâm lấn của nhữngkhối u, hạn chế đánh giá và rất hữu ích trong việc theo dõi sau phẫuthuật Hạn chế chính của siêu âm nội soi là phân định giai đoạn Ta vàT1 Ngoài ra, quy trình đánh giá xâm lấn của siêu âm nội soi cũng cầnmột chuyên gia [18]
1.4.2 Chụp niệu đồ tĩnh mạch
Chụp niệu đồ tĩnh mạch được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân vớitriệu chứng và hội chứng gợi ý u bàng quang Nó không phải là phương
Trang 22tiện nhạy để phát hiện u bàng quang, nhất là những u nhỏ có thể bỏ sót,
nó có giá trị phát hiện khoảng 60% các trường hợp UBQ Chụp niệu đồtĩnh mạch hữu ích sàng lọc các u đường niệu phía trên, nhưng tỷ lệđồng bộ trong chẩn đoán các khối u chỉ trong 2/3 các trường hợp
Nếu như khối u khu trú ở gần lỗ niệu quản, có thể gây tắc nghẽn mộtphần hay hoàn toàn niệu quản gây giãn và giảm chức năng bài tiết củathận cùng bên, sự tắc nghẽn niệu quản thường được đánh giá là giaiđoạn xâm nhập lớp cơ
Theo dõi tiến triển của u đường tiết niệu ở những bệnh nhân u bề mặtbàng quang là rất hiếm, vì vậy chụp niệu đồ tĩnh mạch không mang giátrị đánh giá chu kỳ Chụp niệu đồ tĩnh mạch đối với ung thư bàngquang ngày nay chỉ đóng vai trò đánh giá chức năng thận đồng thờikhảo sát ung thư biểu mô đường niệu phía trên [18]
1.4.3 Nội soi bàng quang và sinh thiết
Đánh giá sự xuất hiện của khối u:
+ Đánh giá sự xuất hiện khối u trong nội soi rất quan trọng để chẩn
đoán và điều trị bao gồm các thông tin như số lượng, kích thước, hình dáng và vịtrí khu trú khối u ở thành bàng quang có thể dễ dàng quang sát được Kinhnghiệm của những nhà nội soi tiết niệu có có thể quyết định được độ khó hay dễ
để phẫu thuật cắt u nội soi (Transutheral resection - TUR) nếu có thể
+ Nội soi đánh giá u bàng quang có thể phân biệt được tính chất bề mặt
và nền thành bàng quang của khối u có bình thường hay viêm nhiễm kèm theo
+ Những hạn chế của soi bàng quang: Không đánh giá được mức độxâm lấn thành của bàng quang
+ Sinh thiết kèm nội soi bàng quang cho phép đánh giá bản chất, sựphát triển xâm lấn của khối u Sinh thiết cần tiến hành trong điều kiện vôkhuẩn, sinh thiết tại vị trí khối u, việc sinh thiết cần gặm sâu vào lớp cơ đểgiải phẫu bệnh đánh giá sự xâm nhập của u
+ Soi bàng quang sinh thiết là phương pháp chẩn đoán có xâm lấn vìvậy có thể gây ra một số biến chứng như: Chảy máu là biến chứng hay gặp 1-
Trang 2313%, kích thích thần kinh bịt khi sinh thiết các khối u ở thành phải hay thànhtrái gây phản xạ khép đùi làm cản trở sinh thiết Biến chứng thủng bàngquang cũng có thể gặp, có thể thủng trong hay ngoài phúc mạc, xử lý tai biếnthủng bàng quang phải dẫn lưu trên bàng quang, kết hợp với thuốc khángsinh Sinh thiết vào lỗ niệu quản khi khối u phát triển ngay lỗ niệu quản cũng
có thể gây biến chứng hẹp niệu quản về sau, để hạn chế biến chứng này sausinh thiết cần đặt một dẫn lưu trong lòng niệu quản
Hình 1.7.Hình minh họa u bàng quang trên CHT và nội soi (a) Chuỗi xung T1W tiêm thuốc đối quang từ và (b) hình ảnh nội soi của khối u ở vùng tam
giác bàng quang giai đoạn T1 hoặc thấp hơn.
Phẫu thuật cắt u bàng quang qua nội soi - TUR:
Cung cấp những thông tin chẩn đoán và phương hướng điều trị Mục
tiêu của TUR là phẫu thuật nội soi đánh giá quyết định giai đoạn, mức độ củakhối u đối với các tổn thương khu trú thành bàng quang, đồng thời TUR đượccoi là phương pháp đầu tay điều trị đối với những khối u đánh giá xâm lấn làgiai đoạn T1 hoặc thấp hơn Ngoài ra, để phẫu thuật hoặc cầm máu nhữngkhối u khi có chỉ định điều trị [18]
1.4.4 Cắt lớp vi tính
CLVT giữ vai trò đánh giá giai đoạn hơn là phát hiện khối u, ít giá trịkhi đánh giá sự xuất hiện của khối u không đặc hiệu Đánh giá giảm độchính xác ở những khối u giai đoạn thấp, và tăng giá trị ở những giaiđoạn cao hơn của bệnh Trên hình ảnh CLVT khối u xuất hiện khối mô
Trang 24mềm có cuống hoặc không cuống đồng tỷ trọng với thành bàng quang
và có thể có vôi hóa ở lớp bề mặt, tuy nhiên cần phải tiêm thuốc cảnquang để đánh giá
Khối u bàng quang được tập trung chú ý bởi sự dày hay co lại củathành bàng quang nhưng CLVT thực sự không thể đánh giá xâm lấn củacác lớp thành bàng quang phân loại giai đoạn T1 hoặc thấp hơn với T2.Hơn nữa, việc đánh giá sự co lại và dày của thành bàng quang sau phẫuthuật với u tái phát là rất khó khăn
Các khối u ở vùng dome hay vùng tam giác bàng quang rất khó đánhgiá do CLVT thường sử dụng lát cắt axial
CT rất hữu ích cho việc phát hiện xâm lấn lớp mỡ xung quanh thànhbàng quang giai đoạn T3 và ở giai đoạn xâm lấn rộng T4 thì thấy mấtlớp mỡ bao quanh với thành trực tràng, tử cung, tiền liệt tuyến, âm đạo.Xâm lấn túi tinh nghi ngờ nếu khối u xóa bỏ góc mỡ của túi tinh
Ngoài ra, CLVT đánh giá các hạch vùng tiểu khung tuy nhiên chỉ đánhgiá được hạch nghi ngờ khi kích thước hạch > 1 cm
Ngày nay, công nghệ chụp CT đường niệu đã được cải tiến, có thể nhìnthấy thành và độ dày bàng quang ở CLVT thì muộn Nội soi ảo đã đượcthực hiện với việc bơm 300- 500 ml khí hoặc CO2 vào trong lòng bàngquang qua 1 catheter Nội soi ảo CLVT có độ nhạy quá 90% đánh giácác khối u thay đổi nội mạc thành bàng quang tuy nhiên các khối uphẳng bề mặt vẫn rất khó để nhận ra [17], [18]
Trang 25và phosphoryl bởi hexokinase thành FDG - 6 - phosphate và khi quátrình chuyển hóa này bị chặn lại dẫn đến tích lũy bên trong tế bào kíchhoạt phản ứng hạt nhân ở cùng này và trải qua những phản ứng hủydiệt, phản ứng hai photon mà tránh khỏi đối pha trực tiếp Những cặpphoton này được phát hiện bằng PET camera mà có chứa coils baoxung quanh bệnh nhân Khi mà các tế bào ác tính phát triển, bản thânchúng cần glycosis vì vậy có thể phát hiện bởi PET, ở các khối u bàngquang bị hạn chế bởi FDG có tốc độ bài tiết trong nước tiểu, do hoạtđộng bài tiết ở bàng quang nên sự quan sát các khối u hay các khốihạch di căn sẽ khó khăn hơn.
Nói chung, PET có thể có giá trị để chẩn đoán trong giai đoạn hạch ởvùng tiểu khung trong ung thư bàng quang và hữu ích trong việc xácđịnh di căn xa hay không Nó có thể có vai trò khi đánh giá sự tái phát
ở bệnh nhân xạ trị hoặc hoại tử và có vai trò đánh giá hiệu quả điều trịhóa chất [2], [19]
1.4.6 Xét nghiệm nước tiểu tìm tế bào u
Trước khi tiến hành cần cho bệnh nhân đi tiểu hết, sau đó đặt một sonde niệuđạo, bơm 60 ml nước muối sinh lý hay nước cất rồi sục lên Sau đó lấy phần nướcnày đem quay ly tâm rồi soi tươi tìm tế bào Phương pháp này có độ chính xáccao Tỷ lệ dương tính cao đối với ung thư tế bào biêu mô chuyển tiếp lớn hơn80% xét nghiệm có giá trị chẩn đoán cao khi kết quả dương tính nhưng trên thực
tế hơn 25% trường hợp ung thư bàng quang cho kết quả âm tính [5]
1.4.7 Xét nghiệm kháng thể tìm sản phẩm chuyển hóa của fibrinogen và fibrin
Dùng với que thử màu này cũng tương đương thiết bị miễn dịch phóng xạdùng kháng thể vô tính tìm FDP (Fibrinogen Degradation Products) trongnước tiểu tăng lên hay phối hợp với hiện diện của ung thư bàng quang
Trang 26 Thử nghiện này cho kết quả nhanh chóng có độ nhạy cao nhưng tỷ lệdương tính giả cao đặc biệt khi có kèm theo viêm bàng quang kẽ, sỏitiết niệu [2].
1.5 Đặc điểm CHT Ung thư bàng quang
1.5.1 Hình ảnh CHT của ung thư bàng quang
Bình thường những tổn thương có kích thước đến 2 mm có thể nhậnthấy được trên CHT Với các hướng cắt khác nhau cả hình dáng và kích thướctổn thương đều có thể đánh giá
Hình ảnh ung thư bàng quang trên chuỗi xung T2W
Trên ảnh T2W với các hướng cắt, nước tiểu có tín hiệu cao và thànhbàng quang có tín hiệu thấp Trên các hướng cắt của chuỗi xung khối ở thànhbàng quang được quan sát và mô tả mối liên quan của phía ngoài khối u vớilớp cơ bàng quang Khối UBQ có tín hiệu thấp vừa phải hơn so với thànhbàng quang, sự xâm lấn lớp cơ xuất hiện khi một đường giảm tín hiệu trênT2W từ đáy khối u vào lớp cơ thành bàng quang Ở các bệnh nhân với tổnthương bề mặt hoặc dạng u nhú thường lớp cơ không bị gián đoạn, ở nhữngbệnh nhân gián đoạn là do xâm lấn lớp cơ của thành bàng quang Giai đoạnT3b với sự mất ranh giới rõ ràng của tổ chức mỡ bao quanh thàng bàngquang và giai đoạn T4 thì U xâm lấn các cơ quan lân cận[11] Việc đánhgiá khối UBQ trên chuỗi xung T2W phụ thuộc vào vị trí của khối u ở thànhbàng quang để có các hướng cắt phù hợp, ví dụ khối ở thành phải hay thànhtrái thì lựa chọn hướng axial hoặc coronal hay khối u ở vùng sát cổ bàngquang sẽ đánh giá chuỗi xung coronal hoặc sagital nhằm mục đích bộc lộ khối
u rõ nhất
Hình ảnh động học tiêm thuốc đối quang từ T1W xóa mỡ của ung thư bàng quang.
Trang 27+ Sử dụng động học tiêm thuốc đối quang từ đang được trang cãi vớimột số nghiên cứu cho thấy sự hữu ích của nó và một số nghiên cứu thì chưacho thấy giá trị của chuỗi xung này.
+ Sự phát triển của các khối ung thư bàng quang luôn đi kèm sự tăngsinh mạch mạnh mẽ, chính vì vậy sau khi tiêm thuốc đối quang từ khối u bàngquang sẽ ngấm thuốc mạnh hơn thành bàng quang bình thường và các khối ulành tính khác Các khối U bàng quang bắt đầu ngấm thuốc từ giây thứ 7 củathì động mạch, sớm hơn ít nhất 4 giây so với cấu trúc thông thường Sự ngấmthuốc sớm này rất có lợi cho việc phát hiện các khối u nhỏ, đặc biệt là cáckhối có kích thước < 0.5 cm có thể bỏ sót trên chuỗi xung T2W do tăng tínhiệu của nước tiểu Hơn nữa, nó còn cải thiện sự phân biệt các khối u bàngquang với các cục máu đông, phát hiện sự xâm nhập lớp cơ hay lớp mỡ xungquanh thành bàng quang Ở thì sớm thì sự phân biệt giữa khối u bàng quang
và tổ chức xơ thàng bàng quang được phân định tốt nhất
+ Với 3 hướng cắt đánh giá trước và sau tiêm thuốc đối quang từ, ởnhững phase sớm (20 giây sau tiêm thuốc), các khối UTBQ có xu hướngngấm thuốc mạnh hơn với thành bàng quang xung quanh UTBQ, lớp nộimạc, lớp dưới nội mạc là ngấm thuốc sớm, nhưng lớp cơ thì lại giảm tín hiệu
và ngấm muộn (60 giây sau tiêm thuốc) Ở trong pha sớm này có thể giúpphân loại các khối UBQ do nước tiểu có tín hiệu thấp trên chuỗi T1W nênviệc phân định các cấu trúc sẽ dễ dàng hơn Ở thì muộn (>5 phút sau tiêm),nước tiểu có tín hiệu cao và phần nội mạc bàng quang được quan sát rõ ràng,
kể cả những khối u nhỏ bàng quang bị che khuất trên chuỗi xung T2W
Trang 28Hình 1.8 Hình minh họa khối u nhú biểu mô đường niệu pT1 (a) CLVT có tiêm thuốc cản quang khó xác định khối u, (b) chuỗi xung T2W xác định 3 khối u ở thành bàng quang, (c) Dynamic thì sớm 20 giây và (d) thì muộn 60
giây trên chuỗi xung T1W 3D tiêm thuốc đối quang từ, đầu mũi tên khối u,
mũi tên thành bàng quang [11].
+ Theo đó, đánh giá khối u có thể nhận định ở phase sớm nếu lớp cơ
và thanh mạc còn nguyên vẹn tức là khối u ngấm thuốc mạnh và nền khối uphía ngoài còn viền đen chưa ngấm thuốc của lớp cơ và lớp thanh mạc có thểđánh giá được khối u thuộc giai đoạn T1W hoặc thấp hơn Khi lớp mất ranhgiới ở nền khối u bị gián đoạn tức là có ngấm thuốc mất đi sự liên tục củaviền đen không ngấm thuốc của lớp cơ và thanh mạc thì được đánh giá giaiđoạn T2 trở lên [24]
Hình ảnh CHT khuếch tán của ung thư bàng quang
+ Công nghệ khếch tán cộng hưởng từ đã được phát hiện bởi Stejskal vàTanner vào năm 1965 Từ năm 1985 cộng hưởng từ khếch tán đã được sử dụngchính cho chẩn đoán hình ảnh thần kinh, đặc biệt là dùng trong chẩn đoán nhồi
Trang 29máu và các khối u trong sọ Với những cải tiến về mặt công nghệ, độ phân giải,coils chụp cộng hưởng từ khuếch tán đang được sử dụng nhiều trong đánh giá ungthư của các bộ phận khác nhau trên cơ thể và nó cho thấy những giá trị hứa hẹntrong phát hiện và những hình ảnh đặc trưng của cơ quan có tổn thương ác tính.Vai trò của CHT khuếch tán trong UTBQ đang mở ra và vẫn chưa được đánh giáđầy đủ, CHT khuếch tán cung cấp cả về chất lượng và số lượng thông tin mà phảnánh sự thay đổi nhân lên của các tế bào và màng tế bào
+ Hầu hết các khối UTBQ biểu hiện sự tăng mật độ tế bào và hìnhảnh tương ứng là tăng tín hiệu trên DWI và giảm tín hiệu trên ADC DWIđược sử dụng đánh giá thông thường dùng hướng cắt axial, và thường đánhgiá kèm với chuỗi xung T2W để so sánh tương ứng vùng tổn thương và cấutrúc cơ quan bình thường
+ Ngoài việc đánh giá giai đoạn xâm lấn của khối u bàng quang, cộnghưởng từ khuếch tán còn có ưu thế trong việc phát hiện các tổn thương di cănhạch vùng và di căn xa, những hạch và tổn thương di căn này sẽ có tín hiệu
cao tương tự khối u bàng quang do tăng mật độ tế bào ở giá trị b1000
Trang 30Hình 1.9 Hình minh họa giá trị CHT khuếch tán của BN nam 70T chẩn đoán
pT1;(a) chuỗi xung T2Wcho thấy khối u nhú thành trái bàng quang;(b) chuỗi xung DWI khối dạng chữ C tăng tín hiệu, cuống giảm tín hiệu;(c) mô học u
(T) khối u, SM mô đệm;(d) khối tương tự sâu đo trên DWI [5]
+ Những nghiên cứu ban đầu cho thấy giá trị ADC của các khối UTBQ(1,06 0,26 x 10-3 mm2/s) so sánh với thành bàng quang bình thường (2,01 0,11
x 10-3 mm2/s) và những khối u lành tính ở bàng quang 1,8 0,19 x 10-3 mm2/s,
có sự khác biệt đáng kể [25] Nhưng sự thay đối tín hiệu quan sát được trênDWI có giá trị hữu ích hơn với thông tin từ giá trị ADC DWI trong UTBQđược dung để đánh giá bản chất, giai đoạn, dự đoán độ mô học dựa vào giá trịADC và đánh giá hiệu quả của chỉ định điều trị hóa chất Nó cho thấy sự khácbiệt giữa lớp khối UTBQ, dày lớp dưới nội mạc hay lớp cơ bởi sự khác biệttín hiệu
Trang 31Hình 1.10 Hình minh họa giá trị ADC của BN 80T UTBQ xâm lấn trên GPB
(a) Khối xâm lấn mất liên tục thành trên chuỗi xung T2W,(b) khối u xóa mất lớp dưới niêm trên DWI, (c) đo giá trị ADC u 0.94x10 -3 mm 2 /s
Đ ánh giá hạch di căn vùng
- Đánh giá tình trạng hạch vùng di căn cũng là đánh giá mang tính chấtquyết định trong đánh giá giai đoạn điều trị liên quan đến đánh giá giai đoạnlâm sàng để có tiên lượng và phương thức phù hợp Những nghiên cứu chothấy rằng khoảng 33% bệnh nhân có vi di căn hạch vùng sau khi phẫu thuậtcắt bỏ u bàng quang và nạo vét hạch Do vậy, đánh giá trước phẫu thuật tìnhtrạng hạch vùng là rất quan trọng
- Chẩn đoán hạch vùng hay hạch di căn dựa và các phương pháp CLVThay CHT dựa và đặc điểm kích thước, cấu trúc hay khả năng ngấm thuốc củahạch Hạch vùng tiểu khung lớn hơn 8 mm khi đo chiều ngắn nhất được cho
là hạch có khả năng di căn, tuy nhiên nó không đặc hiệu vì một số hạch nhỏ
và mất cấu trúc hạch cũng có khả năng di căn, CHT cho thấy khả năng pháthiện và đánh giá hạch di căn tốt hơn với CLVT Chuỗi xung CHT khuếch tán
đã cho thấy khả năng cải thiện giá trị khi phát hiện các khối hạch di căn đốivới các ung thư vùng chậu nói chung và ung thư bàng quang nói riêng, hạch
được gợi ý là di căn khi nó tăng tín hiệu trên chuỗi xung DWI (b1000) Ngoài
ra, vài nghiên cứu chỉ ra rằng giá trị ADC của hạch di căn vùng chậu u bàngquang thấp hơn với hạch thông thường [24]
1.6 Phân độ T.N.M của ung thư bàng quang
Trang 32Năm 2015, Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế UICC đã đưa ra một
số tiêu chuẩn phân chia giai đoạn bệnh của UTBQ theo TNM - gồm 3 tiêu
chuẩn về khối u (Tumor) – hạch (Node) – Di căn xa (Metastasis).
Bảng 1.1 Phân độ TNM theo UICC năm 2015 [26]
Khối u xâm lấn lớp mô dưới nội mạc (lớp bề mặt)Khối u xâm lấn lớp cơ
Xâm lấn lớp cơ nông (phía trong)Xân lấn lớp cơ sâu (phía ngoài)Khối u thâm nhiễm lớp mỡ bao quanh bàng quangKhối u xâm nhập vi thể lớp mỡ phía ngoài
Khối u xâm lấn ngoài thanh mạc và quan sát thấyđại thể
Khối u xâm lấn tiền liệt tuyến, tử cung, âm đạo,thành tiểu khung và thành bụng
< 5cm, hoặc nhiều hạch kích thước < 5cmHạch di căn kích thước > 5cm
Trang 33- Mô bệnh học phân định các khối khu trú ở thành bàng quang hoặc dày
thành bàng quang với UTBQ Các khối khu trú thành bàng quang có thể làkhối tân sinh hoặc có thể là khối phát triển sau các bệnh lý bẩm sinh, viêmtấy, vô căn hoặc các nguồn nhiễm trùng Lâm sàng, nội soi và khảo sát hìnhảnh thấy những khối u này khó có thể phân định được; do đó mô bệnh họcđóng vai trò quyết định Một vài trường hợp như viêm tấy giả u, lạc nội mạc
tử cung trong thành, bệnh Crohn, và những bất thường thành như sa lồi niệuquản, có hình ảnh đặc trưng dự đoán được bệnh và có thể phát hiện đầu tiênbởi các nhà chẩn đoán hình ảnh Các nguyên nhân khác gây dày thành khôngphải UTBQ có thể phát triển thứ phát sau một số bệnh không phải là u nhưcác bệnh nhiễm trùng hoặc nhiễm virus, lao, viêm túi thừa bàng quang, hoặcsau khi điều trị hóa chất hoặc xạ trị Dù những bệnh này gây rối loạn, giảm độđặc hiệu trong chẩn đoán hình ảnh nhưng chẩn đoán hình ảnh vẫn giữ vai trò
vô cùng quan trọng
Viêm tấy giả u
- Một viêm tấy giả u là tình trạng mà gia tăng các tế bào sợi xơ cơ với
các tế bào viêm hỗn hợp Bệnh nhân thường xuất hiện với triệu chứng một ổloét ở thành bàng quang, tiểu máu và hội chứng rối loạn tiểu tiện, tình trạngnày thường xuất hiện ở người lớn và tuổi trung bình là 38
Trang 34Hình 1.11 Hình Polyp sưng tấy giả u (a- c) chuỗi xung T1W tiêm thuốc xóa
mỡ, (d) hình đại thể của u sau phẫu thuật [27]
- Viêm tấy giả u thì không giống với UTBQ bởi nó không liên quan đến
hút thuốc lá, khối u có kích thước khác nhau về kích thước khoảng từ 2-8cm,
và có nhiều máu bề mặt giống như lớp gel bao phủ khi thăm khám nội soi
- Trên chẩn đoán hình ảnh thì thường có một khối xuất hiện đơn lẻ, mà
có thể hình dáng kỳ dị hoặc polypoid, có thể có loét, khối có xu hướng nằm ở
vị trí xung quanh vùng tam giác bàng quang Trên CHT khối xuất hiện khôngđồng nhất, với tăng tín hiệu vùng trung tâm, giảm xung quanh trên T2W, sautiêm ngấm thuốc ngoại vi, vùng trung tâm không ngấm do vùng trung tâmhoại tử mô, vùng ngoại vi gồm vùng hỗn hợp mạch và thành sưng tấy Điều trịbao gồm phẫu thuật, dùng steroid liều cao, xạ trị
Lạc nội mạc tử cung
- Hiếm khi gặp lạc nội mạc tử cung thành bàng quang, tuy nhiên một số
nghiên cứu cho thấy phổ biến ở phụ nữ (1-15%) Lạc nội mạc tử cung thànhbàng quang do nội mạc cấy trực tiếp hoặc theo con đường phẫu thuật vùng
Trang 35tiểu khung, lạc nội mạc ngoài tử cung cũng ảnh hưởng hormon theo chu kỳkinh nguyệt, nhưng ít hơn nội mạc tử cung Các ổ xuất huyết là dấu hiệu gợi ýđến lạc nội mạc tử cung, nhưng nhó chỉ xuất hiện ở 20% các trường hợp.Bệnh nhân có đau theo chu kỳ kinh nguyệt, nhưng cũng có thể không có triệuchứng gì.
- Đặc điểm hình ảnh có thể không đặc hiệu với siêu âm, CLVT hoặc
chụp niệu đồ tĩnh mạch Tuy nhiên, CHT lợi thế rõ rệt với những khối lạc nộimạc tử cung điển hình như các ổ xuất huyết nhỏ với tín hiệu tăng do sự hiệndiện của máu trên chuỗi xung xóa mỡ không tiêm thuốc T1W đó là các ổ nhỏtăng tín hiệu, các vùng xơ khác thì có tín hiệu màu đen trên chuỗi xung T1W
và T2W
Hình 1.12 Hình ảnh Lạc nội mạc tử cung trên chuỗi xung T1W xóa mỡ và xung
T2W [27]
U tuyến biểu mô niệu
- Dù tên gọi u tuyến biểu mô nhưng nó bản chất nó không phải là một
khối u thực sự mà là phản ứng lành tính của biểu mô niệu Các kích thích mạntính bởi sỏi, nhiễm trùng, chấn thương sẽ là điều kiện phát triển của các u nhú
và ống tuyến phát triển Một số trường hợp bệnh nhân có tiền sử trải qua sinhthiết nhiều lần cũng là điều kiện của u tuyến biểu mô niệu hình thành
- Những u tuyến biểu mô thường liên quan đến lớp dưới niêm, một số
triệu chứng kích thích hoặc tiểu máu cũng là triệu chứng phổ biến nhất
Trang 36- Trên nội soi, u tuyến biểu mô tương tự ung thư biểu mô đường niệu
hoặc viêm mạn tính với nhiều khối hoặc một khối không cuống phát triển Nó
có thể xảy ở túi thừa bàng quang Nghiên cứu hình ảnh học, bộc lộ khối dạngpolype hoặc khối không cuống thành bàng quang mà đảo lộn cấu trúc niêmmạc, chẩn đoán có thể duy nhất dựa vào mô học Trong phân tích mô học, thì
u tuyến biểu mô tương tự tế bào chưa trưởng thành Điều trị tối ưu là phẫuthuật nội soi Dù tỷ lệ tái phát lên đến 63% các trường hợp và nó không phải
là tiền ung thư [27]
Malacoplakia
- Là một khối mô mềm hiếm gặp ở một số cơ quan, với hệ tiết niệu thì nó
hay gặp nhất ở bàng quang Là một trong bốn bệnh thường gặp ở phụ nữ,bệnh thường xảy ra ở trung niên và liên quan đến đái tháo đường hoặc một sốbệnh tự miễn
- Các triệu chứng xuất hiện như tiểu máu đại thể, và nhiễm trùng cơ quan
tiết niệu như tiểu nhiều lần, tiểu dắt Malacoplakia liên quan cao với nhiễmEscherichia coli
- Malacoplakia lành tính với dày lớp nội mạc và lớp dưới nội mạc bình
thường Trên nội soi nó có hình dạng khác nhau, khối mô mềm, nền nâu vàng,khối u nhú, khối chảy máu hoặc loét hoại tử
- Chẩn đoán hình ảnh đặc trưng của malacoplakia tương tự nội sọi cũng
rất khác nhau Có thể có nhiều khối, dạng polype, mạch, khối mô mềm,malacopllakia có thể xâm lấn mô thành và mô mỡ xung quanh, thậm chí cóthể xâm lấn cả cấu trúc xương Một khối không điển hình trên chẩn đoán hìnhảnh biểu hiện là khối trước cổ tử cung hoặc liên quan đến tử cung [27]
Trang 37Hình 1.13 Hình ảnh Malacoplaikia (a) CLVT tổn thương dày thành Malacoplakia, (b) đại thể mô học thấy xuất huyết bề mặt u và dày thành [27].
Viêm bàng quang
- Là phản ứng của các tác nhân gây viêm mạn tính thông thường như
nhiễm khuẩn, sỏi, bất thường cấu trúc hay thậm chí u Nó hình thành nên cácchồi hoặc các ổ dịch ở thành Viêm tuyến bàng quang cũng có mối liên quanvới các viêm mô mỡ vùng tiểu khung
- Nội soi lớp niêm mạc thương như dạng hình vỏ sò, ngoài ra viêm tuyến
có thể hình thành lên các u nhú hoặc polype, hoặc có thể giống hệt như mộtung thư và vị trí hay gặp là vùng cổ hay tam giác bàng quang
- Khối viêm từ thành thành bàng quang và viêm tuyến khác nhau về số
lượng và kích thước khi phát hiện Một khối polype tăng sinh mạch quan sátđược trên CLVT và CHT, với vùng giảm tín hiệu trên xung T1W, trên T2Wvới vùng giảm tín hiệu và trung tâm tăng tín hiệu cao, ngấm thuốc mạnh sautiêm đối quang từ Lớp cơ nguyên vẹn là đặc điểm phân biệt với ung thư bàngquang giai đoạn T2 hoặc cao hơn, nhưng với T1 hoặc thấp hơn thường phảidựa vào giải phẫu bệnh [27]
Trang 38 Lao
- Lao bàng quang hiếm gặp, dù nó là cơ quan thứ hai phổ biến sau phổi
nhưng hay gặp ở cơ quan tiết niệu trên, lao bàng quang thường gặp do nhiễm laotrực triếp hay bội nhiễm sau điều trị BCG của ung thư bàng quang, chẩn đoánthường khó khăn vì triệu chứng lâm sang và cận lâm sang không đặc hiệu
- Nội soi, đặc điểm sớm của viêm lao là dày thành, trắng niêm mạc, lớp
niêm mạc, phù
- Đặc điểm hình ành trong nhiễm lao bàng quang thường dày thành trên
siêu âm bất thường, giai đoạn viêm mạn có thể có vôi hóa túi tinh nhưng hiếmkhi vôi hóa thành ở giai đoạn muộn, có thể đánh giá biến chứng trên CLVThoặc MRI [27]
Viêm sau xạ trị và hóa chất
- Một vài viêm xuất huyết nghiêm trọng xảy ra sau hóa chất hoặc xạ trị ở
bàng quang, một số xạ trị các cơ quan vùng tiểu khung có thể ảnh hưởng bênngòi, bên trong thành bàng quang
- Trong giai đoạn cấp tính thì những viêm xạ trị hóa chất thường có xuất
huyết sau khi tróc ra của niêm mạc đường niệu, sau đó nó được tổ chức xơbao phủ Các tổn thương nghiêm trọng do xạ trị như hoại tử, hoặc thông với
cơ quan khác, các sung huyết tăng sinh mạch, xuất huyết, loét hoại tử có thểđánh giá được bằng nội soi
- Trên chẩn đoán hình ảnh có sự bất thường dày thành bàng quang, tăng
sinh mạch thành và chảy máu là nguyên nhân cục máu đông trong lòng bàngquang, quan sát dễ dàng trên siêu âm hay CLVT CHT cho thấy sự viêm tấyphù nề tưng tín hiệu trện chuỗi xung T2W và có thể phân biệt cục máu đôngvới thành bàng quang
Trang 39 Các bất thường của lỗ đổ vào bàng quang.
- Ngoài các bất thường đã mô tả, một số bất thường cơ quan khác mà tạo
khối khác bao gồm phì đại tiền liệt tuyến, khối niệu quản, buồng trứng, sa lồiniệu quản, xuất huyết ngoài tủy, u mỡ, u nang, và các dị dạng mạch máu
- Khối u lớn tiền liệt tuyến nhô vào lòng bàng quang tương tự như khối
từ tăng sinh từ thành bàng quang trên hình ảnh, trên CLVT và siêu âm, cáckhối sẽ khó chẩn đoán hơn khi nó xuất hiện so với ở CHT, thường là một khốilành tình đặc trưng với ranh giới rõ, kích thước khác nhau, tín hiệu cao trênchuỗi xung T2W và giảm tín hiệu không đồng nhất khi có xơ hóa
Hình 1.14 Hình ảnh u phì đại lành tính TLT trên CHT với chuỗi xung T2W cho thấy sự tăng sản thùy trung tâm lồi vào lòng bàng quang [27].
- Sa lồi niệu quản là một bệnh lý phổ biến mà bất thường đổ của bàng
quang, nó là bất thường bẩm sinh của lỗ đổ niệu quản, kết quản tạo ra một túigiãn ở bên trong lòng của niệu quản Sa lồi niệu quản có thể liên quan đếnniệu quản đôi (80% các trường hợp) hoặc đơn của hệ tiết niệu, và có thể lồivào lòng bàng quang (17-35% các trường hợp), hoặc đổ lệch vào các vị tríkhác như niệu đạo hoặc âm đạo Bệnh nhân có thể không biểu hiện triệuchứng, nhưng khi có triệu chứng thì rất khác nhau và liên quan đến vị trí cơquan tiếp nối Một vài triệu chứng và dấu hiệu bao gồm nhiễm khuẩn hệ tiết
Trang 40niệu, đau, tiểu máu, ứ nước tiểu hoặc sỏi Trên nội soi sa lồi niệu quản làmột khối nhẵn và được bao phủ bởi một lớp biểu mô Hình ảnh đặc trưngcủa sa lồi niệu quản là trên siêu âm xuất hiện khối dịch lồi vào từ lỗ đổ củaniệu quản trên thành bàng quang Trên CLVT và CHT sa lồi niệu quản làkhối dịch tròn nhẵn, có vỏ mỏng, tương ứng liên quan lỗ đổ niệu quản vàothành bàng quang [27].
1.8 Tình hình nghiên cứu về CHT của ung thư bàng quang trong nước
và quốc tế
- Tình hình nghiên cứu trong nước chỉ có nghiên cứu về vai trò của chụpCLVT trong chẩn đoán u bàng quang của tác giả Vũ Hải Thanh và cs tại bệnhviện Việt Đức năm 2005 và Nghiên cứu của Lê Minh Hoàn 2014 và cs đã chothấy CLVT chỉ có vai trò trong đánh giá sự xâm lấn của khối u ra ngoài thànhbàng quang rất tốt [28], [29] Tuy nhiên, không phân biệt được các u khôngxâm lấn hay xâm lấn lớp cơ của thành bàng quang như đối với CHT, và ởnước ta hiện chưa có nghiên cứu nào đánh giá về giá trị chụp cộng hưởng từđánh giá phân độ giai đoạn T của u bàng quang điều mà lâm sàng thực sựquan tâm
- Nhiều nghiên cứu của các tác giả trên thế giới quan tâm đánh giá vaitrò của CHT trong u bàng quang với độ chính xác trong đánh giá giai đoạn Tcủa ung thư bàng quang khoảng 72-95% Tác giả Buy và cs (1988)[30] đã tiếnhành nghiên cứu trên 40 bệnh nhân ung thư bàng quang và báo cáo độ chínhxác đánh giá giai đoạn T là 60% đối với CHT sử dụng chuỗi xung T2W đơnthuần, nghiên cứu này được thực hiện cả ở máy có từ lực thấp (0.5 Tesla) và
cỡ mẫu nhỏ Tác giả Tekes và cs (2005)[23] báo cáo 81% của khối u bàngquang cho thấy tín hiệu tương tự của các khối u bàng quang trên chuỗi xungT2W, điều đó là một phần của đánh giá sai giai đoạn trên chuỗi xung T2W