Hiệu quả và tính an toàn của hai phác đồ làm sạch đại tràng ở trẻ em bằng polyethylene glycol 4000 kết hợp với bisacodyl hoặc glycerol

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nội soi kỹ thuật y học đại ứng dụng để chẩn đoán điều trị hầu hết chuyên khoa Nội soi đại tràng phương pháp quan trọng khơng thể thiếu quy trình tiếp cận chẩn đốn, điều trị theo dõi số bệnh lý đường tiêu hóa (bệnh polyp đại tràng, tiêu chảy kéo dài, viêm đại tràng hay xuất huyết đường tiêu hóa trẻ em) Tuy nhiên thành công trình nội soi đại tràng phụ thuộc vào nhiều yếu tố, q trình chuẩn bị bệnh nhân đóng vai trò tiên quyết, cho phép tiến hành thủ thuật nhanh chóng, an tồn quan sát tồn niêm mạc đại tràng Làm đại tràng cho trẻ em cách thụt tháo với lượng dịch lớn quy trình phức tạp dẫn đến tượng rối loạn nước, điện giải, nguy hạ thân nhiệt trẻ thường phải nằm điều trị bệnh viện nên phương pháp khơng áp dụng chuẩn bị đại tràng trẻ em có định làm nội soi Q trình chuẩn bị đại tràng xem lý tưởng cho trẻ em trẻ uống lượng dịch lớn, dung dịch làm đại tràng có mùi vị dễ uống, trẻ dễ chấp nhận, khơng tốn có hiệu làm đại tràng cao Hơn nữa, dung dịch làm đại tràng tối ưu phải loại không gây rối loạn nội môi, không gây tổn thương thứ phát dẫn đến chẩn đốn sai lạc mơ bệnh học điều chỉnh chế độ ăn uống làm thay đổi sinh hoạt thường ngày trẻ Ở Việt Nam, năm gần đây, nội soi đại tràng Nhi khoa có bước phát triển ứng dụng không tuyến trung ương mà kỹ thuật phát triển bệnh viện tuyến tỉnh Tuy nhiên, Việt Nam chưa có phác đồ chuẩn để chuẩn bị nội soi đại tràng trẻ em Trong năm gần đây, dung dịch Sodium Phosphate áp dụng để làm đại tràng trẻ em Tuy nhiên tác dụng phụ gây bệnh lí ống thận khơng hồi phục nên dung dịch chống định trẻ em Hiệu làm đại tràng tính an tồn dung dịch Polyethylene glycol (PEG) 3350 4000 trẻ em chứng minh qua nghiên cứu giới Việt Nam Tuy sử dụng phác đồ làm PEG đơn khiến trẻ phải uống lượng dịch lớn nên mức độ tuân thủ phác đồ không cao Phác đồ sử dụng PEG 4000 kết hợp với thuốc thụt hậu môn Glycerol áp dụng đơn vị Nội soi tiêu hóa bệnh viện Nhi trung ương giúp làm giảm 1/3 lượng dịch trẻ cần uống nhiên tỉ lệ lượng dịch trẻ tuân thủ uống theo phác đồ chưa cao (65,4%) Gần đây, nghiên cứu giới làm đại tràng trẻ em dung dịch PEG kết hợp với Bisacodyl dạng viên uống giúp giảm nửa lượng dung dịch PEG so với phác đồ sử dụng dung dịch PEG đơn thuần, làm tăng mức độ tuân thủ Tuy nhiên, Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu tính an tồn phác đồ trẻ em nước ta Vì chúng tơi thực đề tài “Hiệu tính an toàn hai phác đồ làm đại tràng trẻ em Polyethylene glycol 4000 kết hợp với Bisacodyl Glycerol” nhằm hai mục tiêu: Đánh giá hiệu làm đại tràng trẻ em Polyethylene glycol 4000 kết hợp với Bisacodyl Glycerol Nhận xét tính an tồn trẻ em hai phác đồ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm cấu trúc vi thể sinh lý đại trực tràng 1.1.1 Cấu trúc vi thể đại trực tràng Gồm lớp đại tràng trực tràng có cấu tạo khác lớp  Cấu trúc vi thể đại tràng - Lớp mạc: Lá tạng phúc mạc dính với lớp tổ chức mạc Trong tổ chức có chứa mạch máu, thần kinh bạch huyết - Lớp cơ: Có hai lớp: Lớp dọc khơng trải mà tụ lại thành dải dọc, lớp xếp vòng ruột non mỏng nhiều - Lớp niêm mạc: tương đói phẳng ruột non khơng có nhung mao khơng có chức hấp thu chất dinh dưỡng Các tuyến giống ruột non, tuyến dài phức rạp hơn, song khơng tiết enzym tiêu hóa mà chế tiết nhầy Lớp niêm mạc có loại tế bào: Tế bào có nhung mao hấp thu, tế bào chế tiết nhầy, tế bào ưa bạc Cấu trúc vi thể trực tràng - Lớp mạc: phúc mạc phủ phía (mặt trước hai bên), phía sau bao bọc tổ chức liên kết - Lớp cơ: Gồm lớp dọc nơng vòng sâu + Lớp dọc: Không tụ thành dải dọc đại tràng mà tỏa thành giải nhỏ phân bố đặn mặt trực tràng + Lớp vòng: Càng xuống dày, tới phần ống hậu môn tạo thành thắt trơn, dày 3-6 mm, cao 4-5 cm, nằm phía thắt vân hậu môn - Lớp niêm mạc: Là tổ chức chứa nhiều mạch máu thần kinh Có đám rối tĩnh mạch trực tràng - Lớp niêm mạc: có đặc tính sau: + Lớp liên bào có hai phần rõ rệt, bóng trực tràng liên bào ruột (trụ đơn) ống hậu môn liên bào kiểu da (lát tầng) + Các tuyến có lòng lớn, tương đối phát triển + Hệ thống tĩnh mạch phát triển đặc biệt + Lớp niêm mạc di dộng dễ dàng lớp Lỗ tuyến Nhung mao Tế bào hấp thu nước Đại tràng Tuyến Tế bào tiết nhầy ruột Sợi trơn Màng Hạch bạch Lớp trơn niêm huyết mạc Hình 1.1: Tế bào học đại tràng 1.1.2 Chức sinh lý đại trực tràng ĐT phân cách với ruột non van hồi manh tràng, van có chức ngăn không cho dịch từ hồi tràng xuống manh tràng q trình tiêu hóa chưa kết thúc, đồng thời ngăn trào ngược từ manh tràng trở lại hồi tràng Những chức ĐT: vận động, hấp thu nước, điện giải cô đặc phân, khoang chứa tạm thời tiết Hàng ngày sản phẩm tiêu hóa đến manh tràng có khoảng - 1,5 lít dịch, phân tạo thành chứa khoảng 100 - 150 ml nước Mạng lưới hấp thụ NaCl, acid béo chuỗi ngắn (short chain fatty acids [SCFA]) nước cho phép tạo phân có lượng nước muối Niêm mạc ruột có khả tiết chất nhầy, bicarbonate, KCl Theo giải phẫu ĐT chia thành vùng gần vùng xa có tế bào niêm mạc ruột đặc trưng tế bào bề mặt tế bào khe Những nghiên cứu gần cho thấy hai loại tế bào có khả hấp thụ tiết chất Ngồi ra, niêm mạc ruột có tế bào hình đài tế bào ruột ưa kiềm Có hai chế hấp thụ Na+ ĐT: chế điện tích chế điện – thần kinh Sự hấp thụ Na+ đại tràng lên chủ yếu nhờ chế hấp thu điện – thần kinh trao đổi song song Na+/H+ Cl-/HCO3- từ lòng ruột (Hình 1.2) Ngược lại, tế bào niêm mạc ruột phần ĐT xuống hấp thụ Na+ nhờ chế điện tích qua kênh Na nhạy cảm amiloride tác động aldosterone Sự hấp thu chủ động K+ thực vùng xa, nơi mà K+ vận chuyển tới màng tế bào từ phía lòng ruột hai loại men Na+-K+-ATPases khác SCFA tế bào biểu mô ruột hấp thụ với NaCl Chúng tạo từ trình lên men sợi vi khuẩn sống ĐT Sự hấp thu cung cấp thêm lượng cho tế bào biểu mô đại tràng qua chế khuếch tán vùng cạnh tế bào vùng gần Lòng đại Dịch kẽ tràng Tái hấp thu Na+ Hấp thu kép Na+ vào tế Na+ tái hấp thu vào bào đại tràng dịch kẽ nhờ kênh Na+ K+ Hình 1.2: Phương thức traoATPases đổi chất đại tràng Sự tiết Cl- chủ yếu xảy tế bào khe, tế bào bề mặt niêm mạc ruột đại tràng Sự tiết thực qua kênh CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator) hoạt hóa AMP vòng Đồng thời, tiết Cl- thực với tiết KCl qua kênh K+ vận chuyển NaCl qua kênh cạnh tế bào Cl - đưa màng đáy bên nhờ đồng vận chuyển Na+ K+ 2Cl- Sự tiết K+ vào lòng ruột thực qua kênh đặc biệt điều hòa aldosteron, glucocorticoid kênh Na+ Chức kênh K+ màng đáy bên trì phân cực điện màng tế bào đảm bảo áp lực điện để tiết Cl- hấp thụ Na+ Bicarbonate bào tiết vào lòng ruột với KCl, gây kiềm hóa nhẹ, vận chuyển màng đáy nhờ chế điện – thần kinh phụ thuộc Na+ tạo bên tế bào đại tràng nhờ có carbonic anhydrase Sự tiết chất điện giải thực song song đại phân tử phần lớn đại phân tử chất nhầy Sự tiết chất nhầy tạo vi trường xung quanh tế bào niêm mạc ruột hình thành hàng rào để bảo vệ tế bào khỏi ăn mòn xâm nhập vi khuẩn Chất nhầy tế bào hình đài tế bào khe biểu mô đại tràng tiết Chức cuối đại tràng hấp thu nước Mặc dù có hấp thu tiết Cho đến chưa rõ lượng nước hấp thu qua đường cạnh tế bào so với qua tế bào biểu mô, không rõ cách để hấp thu nước vào ruột thắng áp lực thẩm thấu cao phân nhũ chấp lòng ruột tạo Có kênh đặc biệt gọi aquaporin vận chuyển nước, mặc dù, có chứng cần thiết kênh cho việc hấp thụ dịch làm khơ phân đại tràng Có thể kênh CFTR có vài trò quan trọng vận chuyển nước ion biểu mô đại tràng 1.2 Các thuốc làm đại tràng Các phương pháp LSĐT đời 30 năm nay, nhiên, vài phương pháp tỏ khơng hiệu khơng an tồn không khuyến cáo sử dụng Ngày nay, LSĐT có tiến việc cải thiện số lượng dịch uống mùi vị Hình 1.3: Sự đời phương pháp làm đại tràng 1.2.1 Nhóm thuốc làm đại tràng thẩm thấu đẳng trương 1.2.1.1 Polyethylene glycol (PEG) Năm 1980, Davis cộng sự, thông báo đời dung dịch polyethylene glycol – electrolyte lavage solution (PEG – ELS), chất không lên men, không hấp thu, tiết nước điện giải Để cải thiện vị muối mùi khó chịu từ natri sulfate, dung dịch PEG khơng có sulfate (SF PEG) đời Polyethylene glycol (PEG) polymer có trọng lượng phân tử cao có cấu tạo hóa học H-(O-CH2-CH2) n-OH sử dụng nhiều công nghiệp dược phẩm PEG chất không độc, dễ tan nước, pha thành dung dịch thuốc làm tăng lượng nước phân, tăng khối lượng phân, bôi trơn khối phân PEG không lên men chất đại tràng, hấp thu, không trao đổi với huyết tương, khơng gây rối loạn nước điện giải Có nhiều loại PEG khác trọng lượng phân tử khác nhau, ví dụ: PEG 200, PEG 400, PEG 600,… Loại sử dụng để làm đại tràng trọng lượng phân tử cao bao gồm PEG – 3350 PEG – 4000 Để hạn chế tình trạng rối loạn nước điện giải làm đại tràng, sản phẩm PEG cho thêm điện giải, tạo nên dung dịch PEG – ELS (polyethylene glycol - electrolyte lavage solution) PEG – 3350 có chất điện giải, sau để cải thiện mùi vị khó chịu Natri sulfat dung dịch PEG khơng có sulfat đời, gọi Polyethylene glycol PEG free sulfat (SF – PEG) Thành phần PEG 4000 (Fortrans) gồm: Polyethylene glycol: 64 g; Sodium sulfate: 5,7 g; Bicarbonat sodium: 1,68 g; Natriclorue: 1,64 g Potassium: 0,75 g Hiệu làm PEG chứng minh qua nhiều nghiên cứu tác giả giới Một phân tích gộp 25 thử nghiệm lâm sàng với 625 bệnh nhân cho thấy hiệu làm PEG – ELS 71 75% Chế phẩm PEG – ELS có hiệu phương pháp làm truyền thống, bao gồm chế độ ăn kiêng, thuốc nhuận tràng, mannitol, thụt lượng lớn nước qua trực tràng , Swaki S cộng chứng minh SF – PEG có hiệu làm tương tự PEG – ELS Liệu pháp phụ trợ phối hợp thêm bisacodyl, metoclopramide dường không làm tăng hiệu so với dùng tổng liều PEG đơn , PEG – ELS dung dịch nhuận tràng sử dụng chất thẩm thấu khơng hấp thu khơng gây rối loạn nước điện giải Bằng chứng an toàn PEG – ELS trẻ em chứng minh nhiều nghiên cứu ,, Phần lớn tác giả đánh giá tình trạng rối loạn nước điện giải dựa vào thay đổi điện giải đồ trước sau làm đại tràng thuốc Kết nghiên cứu cho thấy, không thay đổi điện giải đồ so với mức chuẩn khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê điện giải đồ bệnh nhân trước sau sử dụng PEG – ELS Một số nghiên cứu khác lại nhận thấy có thay đổi điện giải mơ bệnh học bệnh nhân sử dụng PEG – ELS Hiện tượng giảm kali máu bệnh nhân sử dụng PEG – ELS so sánh với nhóm chứng sử 10 dụng muối natri sulfate cơng bố thử nghiệm lâm sàng Turner cộng Trong nghiên cứu bệnh nhi có tình trạng kali máu giảm 2,7 mmol/L Cohen cộng ghi nhận thấy tỉ lệ trẻ có natri máu giảm 130 mmol/L sau làm nội soi đại tràng nhóm sử dụng PEG – ELS 8% Loening –Baucke cộng thông báo trẻ nghiên cứu có tình trạng dị ứng với PEG Tóm lại, chứng an toàn PEG – ELS trẻ em chứng minh nhiều nghiên cứu , , Tính an tồn PEG – 3350 khơng chứa chất điện giải đánh giá vài nghiên cứu Trong thử nghiệm lâm sàng, PEG – 3350 không chứa chất điện giải sử dụng với liều cao gấp 10 lần liều điều trị táo bón, Youssef cộng không ghi nhận thấy thay đổi chất điện giải bệnh nhi sử dụng thuốc Sử dụng thuốc với liều 1,5g/kg/ngày kéo dài điều trị táo bón khơng dẫn đến tình trạng rối loạn chất điện giải Tuy nhiên, việc sử dụng PEG khơng có điện giải đòi hỏi nhiều thời gian để chuẩn bị Liều dùng PEG – ELS người lớn lít trẻ em liều phụ thuộc vào trọng lượng thể Liều khuyến cáo cho trẻ em 70ml/kg khơng vượt q 1lít/h trẻ dịch Sản phẩm đặc hiệu dùng làm đại tràng trẻ em PEG 3350 có điện giải sử dụng nhiều nghiên cứu Chống định Polyethylen glycol (PEG 4000) : - Bệnh lý làm giảm nhu động ruột đường tiêu hóa - Tắc ruột, giả tắc ruột - Giãn đại tràng nhiễm độc - Liệt nhẹ dày - Táo bón nặng (đại tiện