Bài viết tiến hành nhận xét hiệu quả và độ an toàn của điều trị dẫn nhập bằng antithymocyte globulin trong khi ghép thận để giảm tỷ lệ thải ghép cấp tính và ngăn ngừa chức năng thận ghép chậm hồi phục tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY Vol.14 - No7/2019 Hiệu tính an tồn antithymocyte globulin (ATG) sử dụng dẫn nhập bệnh nhân ghép thận Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Effectiveness and safety of antithymocyte globulins used in induction therapy in kidney transplant recipients in 108 Military Central Hospital Trần Hồng Nghị, Nguyễn Thu Hà, Nguyễn Việt Khoa, Ngô Quân Vũ, Hồ Trung Hiếu Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Tóm tắt Mục tiêu: Nhận xét hiệu độ an toàn điều trị dẫn nhập antithymocyte globulin ghép thận để giảm tỷ lệ thải ghép cấp tính ngăn ngừa chức thận ghép chậm hồi phục Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu người nhận thận người chết não hiến tạng người hiến thận sống điều trị dẫn nhập antithymocyte globulin thỏ (ATG) từ tháng 01/2018 đến tháng 10/2019 Chỉ định phác đồ ATG theo khuyến cáo Hiệp hội Ghép tạng Bắc Mỹ Liều dùng 1mg/kg, thời gian dùng ngày liên tiếp từ ngày ghép Thuốc ức chế miễn dịch dự phòng: Prograf + cellcept + prednisolon Đặc điểm lâm sàng, hiệu an toàn ATG, chức thận ghép, biến chứng đánh giá sau ghép thời điểm (tháng 10/2019) Kết quả: người ghép thận (6 từ người cho sống, từ người cho chết não) điều trị dẫn nhập ATG Tuổi trung bình 42,9 ± 8,6 tuổi (Nam/nữ: 7/1) bệnh nhân lọc máu, bệnh nhân lọc màng bụng, bệnh nhân suy thận mạn chưa lọc máu Thời gian lọc máu trung bình 28,3 (2 - 120) tháng Nguyên nhân suy thận viêm cầu thận mạn (VCTM) chiếm 7/8 (87,5%), viêm khe thận mạn 1/8 (12,5%) Khác nhóm máu: 4/8 cặp (50%), - kháng nguyên HLA không tương hợp 4/8 (50%) Thời gian theo dõi trung bình 16,6 (1,6 - 25,5) tháng Khơng có bệnh nhân bị thải ghép cấp, chức thận ghép ổn định 8/8 (100%) bệnh nhân có biến chứng nhiễm khuẩn huyết E coli viêm phổi điều trị ổn định Các biến chứng khác nhẹ tự phục hồi Kết luận: Sau xem xét hạn chế thiết kế nghiên cứu, chúng tơi thấy nhóm bệnh nhân điều trị dẫn nhập với antithymocyte globulin (ATG) thỏ bệnh nhân ghép thận có tính an tồn hiệu dự phòng thải ghép thận cấp chậm phục hồi chức thận ghép Biến chứng nhiễm khuẩn gặp bệnh nhân, hồi phục sau điều trị kháng sinh Từ khóa: Ghép thận, ức chế miễn dịch, antithymocyte globulin (ATG) Summary Objective: To describe our experiences with a group of renal transplant patients treated with rabbit antithymocyte globulin (ATG) as induction therapy at transplant to reduce the incidence of acute rejection and prevent delayed allograft function at 108 Military Central Hospital Subject and Ngày nhận bài: 12/11/2019, ngày chấp nhận đăng: 25/11/2019 Người phản hồi: Trần Hồng Nghị, Email: hongnghi108@gmail.com - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 30 TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Tập 14 - Số 7/2019 method: Retrospective study of kidney recipients of deceased-donor or living-donor kidney transplants received rabbit antithymocyte globulin (rATG) from January 2018 to October 2019 Indications and ATG induction were recommended by the North American Organ Transplant Association The dosage was 1mg/kg in consecutive days from the date of transplant Prophylactic immunosuppressive therapy included prograf, cellcept and prednisolon Clinical characteristics, efficacy and safety of ATG, kidney function, and complications evaluated after transplantation until the present time (October 2019) Result: kidney transplant recipients (6 from living donors, from brain death donors) were treated with ATG The mean age was 42.9 ± 8.6 years (Male/female: 7/1) patients were on dialysis, patient was on peritoneal dialysis, one ESRD patient was on conservative treatment The average time for dialysis was 28.3 (2 - 120) months Causes of renal failure were due to glomerulonephritis (7/8 patients, 87.5%) ABO blood type-incompatible kidney transplantation was on pairs (50%), - HLA mismatches pairs (50%) The median follow-up period was 16.6 (1.6 - 25.5) months No patients had an acute rejection episode Currently, all recipients had good allograft function (8 patients, 100%) patient had sepsis caused by E coli and pneumonia, recovered stable with specific treatment Other complications were mild and self-recover Conclusion: Considering the study design limitations, we observed that antithymocyte globulins used in induction therapy in kidney transplant recipients had effectiveness and safety in reducing the incidence of acute rejection and preventing delayed allograft function Complications of infection had rarely been only seen in patient, recovered after antibiotic therapy Keywords: Kidney transplant, immunosuppression, antithymocyte globulin (ATG) Đặt vấn đề Tỷ lệ sống sót thận ghép bị suy giảm chậm phục hồi chức thận ghép (delayed graf function) thải ghép cấp tính Điều trị dẫn nhập phẫu thuật ghép thận sử dụng để làm giảm tỷ lệ thải ghép cấp tính ngăn ngừa chậm phục hồi chức thận ghép [4] Hơn nữa, kháng thể kháng tế bào lympho làm giảm liều thuốc ức chế calcineurin độc tính thận ghép [5] Các kháng thể thường sử dụng cho bệnh nhân (BN) có nguy miễn dịch cao; sử dụng chúng BN có nguy thấp cịn nhiều quan điểm khác biệt Có quan điểm đề xuất BN ghép thận từ người cho sống nói chung có nguy thải ghép thấp BN ghép thận từ người cho chết não, người nhận sống thường bị thải ghép nhiều điều trị dẫn nhập sử dụng nhóm BN [6] Antithymocyte globulin (ATG) thuốc dẫn nhập sử dụng rộng rãi ghép thận giới ATG thỏ cho làm cạn kiệt tế bào T vòng 24 sau sử dụng, giảm xuất cytokine gây viêm, giảm điều biến phân tử gây bám dính chất trung gian hóa học phản ứng Những chất có vai trị vơ quan trọng gây tổn thương thiếu máu tái cấu trúc cục bộ; ATG thỏ sử dụng trước tái tưới máu làm giảm tỷ lệ bị chậm phục hồi chức thận ghép, cho phép dừng corticoid giảm thiểu liều chất ức chế calcineurin [7] Kháng thể kháng tế bào tuyến ức thỏ (Rabbit Antithymocyte globulin, Rabbit-ATG) kháng thể đa dòng thỏ sử dụng để điều trị dẫn nhập làm giảm đáp ứng miễn dịch người nhận, dự phòng thải ghép cấp ATG thỏ có đặc điểm khả điều hòa miễn dịch, sản xuất cách sử dụng tế bào người để tạo miễn dịch cho thỏ [8] Hiện nay, Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu kết sử dụng ATG thỏ dẫn nhập ghép thận nên tiến hành nghiên cứu hồi cứu với mục tiêu: Nghiên cứu hiệu tính an tồn antithymocyte globulin (ATG) sử dụng dẫn 31 Vol.14 - No7/2019 JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY nhập bệnh nhân ghép thận Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Đối tượng phương pháp 2.1 Đối tượng Đối tượng gồm người ghép thận (6 từ người cho sống, từ người cho chết não) điều trị dẫn nhập ATG Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 thời gian từ năm 2017 - 2019 có nguy thải ghép cao theo khuyến cáo Hội Ghép tạng Việt Nam [1] 2.2 Phương pháp Nghiên cứu hồi cứu, mô tả bệnh nhân ghép thận điều trị dẫn nhập ATG thỏ, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Chúng đánh giá hiệu quả, an toàn ATG thỏ việc dự phòng thải ghép cấp, biến cố sau ghép thận Tất quy trình phê duyệt ủy ban đạo đức Bệnh viện từ trước nghiên cứu bắt đầu theo thông số sau: Tuổi, loại thuốc dẫn nhập, tương hợp nhóm máu, hịa hợp HLA, đọ chéo, tình trạng mẫn cảm người nhận (% PRA), số lần ghép thận, hiến thận từ người cho sống hay người cho chết não Bệnh nhân điều trị dẫn nhập ATG thỏ theo hướng dẫn Hội Ghép tạng Việt Nam 2017 [1] Hội Ghép tạng Bắc Mỹ [11] (1 1,5mg/kg/ ngày ngày), truyền tĩnh mạch trung tâm bắt đầu sau Solu-medrol, trước mở kẹp mạch máu), truyền chậm giờ, pha với natri chlorid 0,9% 500ml [1], [9], [11] Methylprednisolone sử dụng ngày sau: Truyền tĩnh mạch (liều bolus) 250mg ngày phẫu thuật, sau 125mg/1 ngày từ ngày thứ đến ngày thứ Thuốc uống prednisolon sử dụng trường hợp uống điều trị dung nạp liều lượng 20mg/1 ngày tháng đầu, sau đó, giảm dần liều 2,5 - 5mg tháng đến 4mg/1 ngày Ngừng corticosteroid sau năm Ngoài ra, mycophenolate mofetil (cellcept) liều 2g/1 ngày Tháng - tháng 6: 1,5g MMF/ngày, chia lần Sau tháng liều dùng - 1,5g/ngày, chỉnh liều tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân [1] Điều trị trì ức chế miễn dịch bắt đầu vào trước ngày phẫu thuật, bao gồm tacrolimus mức 0,1 đến 0,2mg/kg/ngày, đạt nồng độ máu từ đến 12ng/mL thời gian tháng đầu Dự phòng cytomegalovirus bao gồm 800mg/ngày aciclovir đến tháng tùy theo tình trạng khơng phù hợp bệnh nhân trước cấy ghép Dự phòng viêm phổi Pneumocystis carinii dùng thường xuyên tháng với trimethoprim/sulfamethoxazole viên ngày Sự sống sót bệnh nhân mảnh ghép đánh giá thời điểm (tháng 10/2019) Hiệu đánh giá cách đánh giá xét nghiệm chức thận sau ghép chức ghép chậm hồi phục, định nghĩa cần lọc máu tuần sau ghép An toàn đánh giá cách đánh giá nhiễm cytomegalovirus, viêm phổi, rối loạn hệ thần kinh, lymphocele, khối u ác tính thơng số huyết học (ví dụ, thiếu máu, giảm bạch cầu giảm tiểu cầu) Khi số lượng tiểu cầu giảm xuống 80G/L bạch cầu (WBC) giảm xuống 2,5G/L, liều ATG giảm 50% Nếu số lượng tiểu cầu 50G/L bạch cầu < 2G/L, ngừng sử dụng ATG 2.3 Xử lý số liệu Các biến định tính thể dạng tỷ lệ phần trăm Các biến định lượng liên tục trình bày dạng số trung bình (Mean) ± độ lệch chuẩn (SD) Sự khác biệt coi có ý nghĩa p0,05 Tỷ lệ sống bệnh nhân (n, %) 22 (96) (100) >0,05 Nhiễm khuẩn (tiết niệu, huyết, phổi) (n, %) 11 (48) (12,5) 0,05 Các thông số Chậm chức thận ghép (n, %) Bệnh lý ác tính (n, %) Giảm tế bào lympho (n, %) Lý giải cho khác biệt tỷ lệ biến chứng này, cho có lý có khả liên quan nhất: Nhóm nghiên cứu Federico đa phần người cho chết não (22 BN, 95,6%), liều trung bình ATG cao nhóm 35 Vol.14 - No7/2019 JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY với 1,5mg/kg/1 ngày nên có nhiều biến chứng sau ghép [3] Tuy nhiên, cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ để kết luận vấn đề nên cần thêm nghiên cứu tương lai người Việt Nam liều khuyến cáo ATG thỏ xác bệnh nhân ghép có nguy cao Dựa khuyến nghị tài liệu, kết an toàn hiệu với liều ATG từ - ≤ 1,5mg/kg/ngày Trong nghiên cứu chúng tôi, liều lượng trung bình loại thuốc nằm giá trị nhà sản xuất khuyến nghị Kết chúng tơi có trường hợp giảm số lượng bạch cầu tháng thứ nhất, không liên quan đến trường hợp nhiễm trùng tiết niệu, sau biến chứng bội nhiễm phổi, nhiễm khuẩn huyết, khỏi sau dùng kháng sinh mạnh, phổ rộng Bạch cầu tự bình thường chưa cần can thiệp điều trị Hiện nay, nhiều trung tâm ghép tạng thường hạn chế sử dụng ATG thỏ cho BN nhận thận e ngại nguy bội nhiễm cao, gánh nặng chi phí Do đó, có ý nghĩa thực tiễn khoa học kiểm tra thêm khác biệt hiệu lâm sàng loại thuốc dẫn nhập khác để đánh giá chi phí liên quan đến việc chọn loại thuốc so với loại thuốc Ngoài ra, cần nghiên cứu thêm với lần theo dõi dài để đánh giá kết bệnh ác tính rối loạn tế bào lympho sau ghép, để điều tra làm tác nhân hoạt động thông qua suy giảm tế bào lympho Điều quan trọng cần lưu ý thời gian điều trị dẫn nhập ngắn (5 ngày), liều thấp 1mg/kg/1 ngày) nghiên cứu chúng tơi đóng vai trị việc nguy giảm số lượng tế bào lympho Chúng thừa nhận hạn chế nghiêm trọng nghiên cứu mình, bao gồm số lượng nhỏ bệnh nhân, thời gian theo dõi ngắn thiết kế hồi cứu không cho phép chúng tơi kiểm sốt biến sai lệch gây nhiễu; lý này, 36 mục tiêu đơn mô tả kinh nghiệm việc sử dụng ATG thỏ liệu pháp dẫn nhập bệnh nhân ghép thận nguy thải ghép cao Kết luận Tóm lại, sử dụng dẫn nhập ATG thỏ bệnh nhân ghép thận bệnh viện chúng tơi cho thấy an tồn hiệu ATG thỏ Bởi thuốc chưa sử dụng rộng rãi ghép thận Việt Nam, nên phát ban đầu cần xác nhận thử nghiệm lâm sàng với cỡ mẫu lớn để xác định chiến lược hiệu cho liệu pháp dẫn nhập Tài liệu tham khảo Phạm Gia Khánh, Trần Đình Long, Trần Ngọc Sinh, Bùi Đức Phú cộng (2017) Thải ghép cấp, hướng dẫn ghép thận Việt Nam Nhà xuất Y học, Thành phố Hồ Chí Minh, tr 125-129 Lê Nguyên Vũ, Hoàng Long, Nguyễn Tiến Quyết (2013) Đánh giá qui trình kết ghép thận từ người cho chết não Bệnh viện Việt Đức Tạp chí Nghiên cứu Y học, 83(3), tr 80-87 Federico C, Fernando M, Marta P, Javier R (2013) Clinical experience with thymoglobulin and antithymocyte globulin-fresenius as induction therapy in renal transplant patients: A retrospective study Exp Clin Transplant 11(5): 418-422 Brennan DC, Daller JA, Lake KD, Cibrik D, Del Castillo D (2006) Thymoglobulin induction study group Rabbit antithymocyte globulin versus basiliximab in renal transplantation N Engl J Med 355(19): 1967-1977 Gavela Martínez E, Sancho Calabuig A, Escudero Quesada V et al (2008) Induction treatment with low-dose thymoglobulin or basiliximab inrenal transplants from older donors Transplant Proc 40(9): 2900-2902 Gaber AO, Matas AJ, Henry ML et al (2012) Antithymocyte globulin induction in living donor TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 renal transplant recipients: Final report of the TAILOR registry Transplantation 94(4): 331337 Gurk-Turner C, Airee R, Philosophe B, Kukuruga D, Drachenberg C, Haririan A (2008) Thymoglobulin dose optimization for induction therapy in high risk kidney transplant recipients Transplantation 85(10): 1425-1430 Urbanova M, Brabcova I, Girmanova E, Zelezny F, Viklicky O (2012) Differential regulation of the nuclear factor-κB pathway by rabbit antithymocyte globulins in kidney transplantation Transplantation 93(6): 589596 Goggins WC, Pascual MA, Powelson JA et al (2003) A prospective, randomized, clinical trial Tập 14 - Số 7/2019 of intraoperative versus postoperative thymoglobulin in adult cadaveric renal transplant recipients Transplantation 76(5): 798-802 10 Peddi VR, Bryant M, Roy-Chaudhury P, Woodle ES, First MR (2002) Safety, efficacy, and cost analysis of thymoglobulin induction therapy with intermittent dosing based on CD3+ lymphocyte counts in kidney and kidney pancreas transplant recipients Transplantation 73(9): 1514-1518 11 Hardinger KL (2006) Rabbit antithymocyte globulin induction therapy in adult renal transplantation Pharmacotherapy 26(12): 1771-1783 37 ... cứu hiệu tính an tồn antithymocyte globulin (ATG) sử dụng dẫn 31 Vol.14 - No7/2019 JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY nhập bệnh nhân ghép thận Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Đối... nhập bệnh nhân ghép thận nguy thải ghép cao Kết luận Tóm lại, sử dụng dẫn nhập ATG thỏ bệnh nhân ghép thận bệnh viện chúng tơi cho thấy an tồn hiệu ATG thỏ Bởi thuốc chưa sử dụng rộng rãi ghép thận. .. ghép cao theo khuyến cáo Hội Ghép tạng Việt Nam [1] 2.2 Phương pháp Nghiên cứu hồi cứu, mô tả bệnh nhân ghép thận điều trị dẫn nhập ATG thỏ, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Chúng đánh giá hiệu