SO SÁNH độ NHẠY và độ đặc HIỆU của PHÁC đồ CHUẨN đoán sớm 0 1h NHỒI máu cơ TIM cấp BẰNG TROPONIN TRONG CHUẨN đoán NHỒI máu cơ TIM

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HC Y H NI V TH MAI SO SáNH Độ NHạY Và Độ ĐặC HIệU CủA PHáC Đồ CHUẩN ĐOáN SớM 0-1H NHồI MáU CƠ TIM CấP BằNG TROPONIN TRONG CHUẩN ĐOáN NHồI MáU CƠ TIM CNG LUN VN THẠC SỸ HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI V TH MAI SO SáNH Độ NHạY Và Độ ĐặC HIệU CủA PHáC Đồ CHUẩN ĐOáN SớM 0-1H NHồI MáU CƠ TIM CấP BằNG TROPONIN TRONG CHUẩN ĐOáN NHồI MáU C¥ TIM Chuyên ngành: Tim mạch Mã số: 60720140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu HÀ NỘI – 2018 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACC AHA BCTTMCB BN CRP-hs ĐMV ĐTĐ ĐTNKÔĐ EF GTDBÂT GTDBDT HATT HATTr HCMVC IVUS LAD LCX LDH LM NC NMCT NMCT QCA RCA RLVĐV THA YTNC : American College Of Cardiology : American Heart Association : Bệnh tim thiếu máu cục : Bệnh nhân : Protein phản ứng C siêu nhạy : Động mạch vành : Điện tâm đồ : Đau thắt ngực không ổn định : Ejection Fraction – Phân suất tống máu : Giá trị dự báo âm tính : Giá trị dự báo dương tính : Huyết áp tâm thu : Huyết áp tâm trương : Hội chứng mạch vành cấp : Intra-Vascular- Ultrasound – Siêu âm lòng mạch : Left Anterial Descending - Động mạch liên thất trước : Left Circumflex - Động mạch mũ : Lactat dehydrogenase : Left Main – Thân chung (Động mạch vành) : Nghiên cứu : Nhồi máu tim : Nhồi máu tim : Quantitative Coronary Analysis – Phân tích định lượng tổn thương động mạch vành : Right Coronary Artery- Động mạch vành phải : Rối loạn vận động vùng : Tăng huyết áp : Yếu tố nguy MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ NMCT cấp nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Mỹ nước Châu Âu Ước tính Mỹ có khoảng triệu bệnh nhân nhập viện năm NMCT cấp khoảng 200 000 đến 300 000 bệnh nhân tử vong hàng năm NMCT cấp Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân bị NMCT cấp có xu hướng gia tăng nhanh năm gần NMCT cấp trở thành vấn đề quan tâm Bệnh có nhiều biến chứng nguy hiểm, tỷ lệ tử vong cao, cần tiên lượng có chiến lược điều trị thích hợp Quá tải đơn vị cấp cứu vấn đề quan trọng, đặc biệt bệnh nhân nghi ngờ hội chứng vành cấp (1) Chụp động mạch vành cấp cứu yêu cầu không bác sĩ mà điều dưỡng kĩ thuật viên phòng điện quang dẫn đến tăng chi phí y tế Vì việc hỏi tiền sử, bệnh sử chi tiết, khám lâm sàng có vai trò quan trọng tránh trường hợp chụp động mạch vành cấp cứu không cần thiết Troponin siêu nhậy khuyến cáo sử dụng chẩn đoán nhồi máu tim cấp (3) Năm 2015, ESC khuyến cáo phác đồ 0/1h sử dụng troponin siêu nhậy Phác đồ phát triển dựa thử nghiệm APACE TRAPID-AMI thực Châu ÂU ba nước Đã có nghiện cứu Châu Á hiệu phác đồ chẩn đốn chưa có nghiên cứu thực Việt Nam Chính lý tiến hành nghiên cứu đề tài: " Đánh giá độ nhạy độ đặc hiệu phác đồ chẩn đoán sớm 0-1h Troponin chẩn đoán NSTEMI ".Với mục tiêu sau: 1.Đánh giá dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân NSTEMI nhập viện khoa cấp cứu Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Đánh giá hiệu tính an toàn phác đồ troponin 0/1h loại trừ NSTEMI bệnh nhân nhập viện khoa cấp cứu Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 NMCT 1.1.1 Đại cương NMCT Định nghĩa: Theo định nghĩa lần thứ III toàn cầu nhồi máu tim cấp Năm 2012, Liên đoàn Tim mạch Thế giới hiệp hội tim mạch lớn đồng thuận định nghĩa NMCT dựa hoại tử tế bào tim [15] Nhồi máu tim định nghĩa có tăng chất điểm sinh học tim, nên dùng loại Troponin, 99% bách phân vị giới hạn kèm theo yếu tố sau: Đau thắt ngực điển hình lâm sàng Có thay đổi đoạn ST ĐTĐ có bloc nhánh trái hồn tồn xuất Có sóng Q bệnh lý ĐTĐ Thăm dò hình ảnh cho thấy có rối loạn vận động vùng thiếu máu tim xuất Có huyết khối phim chụp ĐMV mổ tử thi - Đột tử với triệu chứng hướng tới thiếu máu cuc tim, có dấu hiệu thiếu máu cục tim ECG block nhánh trái mới, tử vong xảy trước lấy mẫu chất điểm sinh học, trước giá trị chất điểm tăng - Nhồi máu can thiệp mạch vành qua da (PCI) định nghĩa tăng giá trị cTn (> lần 99% bách phân vị giới hạn trên) bệnh nhân có giá trị bình thường ( 20% giá trị tăng, ổn định giảm Ngồi phải có điều kiện sau: (1) triệu chứng thiếu máu cục bộ; (2) ECG thiếu máu cục bộ; (3) chụp mạch vành phù hợp tai biến thủ thuật; (4) hình ảnh học cho thấy tổn thương tim rối loạn vận động vùng - Nhồi máu tim huyết khối stent xác định chụp động mạch vành mổ tử thi trọng bệnh cảnh thiếu máu cục tim kèm theo tăng hay giảm chất điểm sinh học với giá trị 99% bách phân vị giới hạn - Nhồi máu tim bắc cầu động mạch vành định nghĩa sư đồng thuận tăng giá trị cTn bện nhân có mức giá trị bình thường Ngồi kèm theo ác dấu hiệu sau: (1) sóng Q block nhánh trái xuất hiện; (2) chụp mạch vành cho thấy tắc nghẽn cầu nối; (3) hình ảnh học tổn thương tim rối loạn vận động vùng Cơ chế bệnh sinh Giải phẫu động mạch vành (ĐMV) ĐMV cấp máu cho tim xuất phát từ động mạch chủ lên chia làm hai nhánh động mạch vành phải động mạch vành trái.[16] - ĐMV phải tách từ cung ĐMC phía van ĐMC chui mặt trước tim qua khe động mạch phổi tiểu nhĩ phải xuống vào mặt hoành vào rãnh gian thất sau tận đỉnh tim Nó cấp máu cho nhĩ trái, phần lớn thất phải thành thất thất trái, 1/3 vách liên thất, nút xoang nút nhĩ thất Khi tắc gây thiếu máu thành dưới.[17][19] - ĐMV trái tách từ cung ĐMC phía van động mạch chủ, chui mặt trước tim qua khe thân động mạch phổi tiểu nhĩ trái 10 ĐMV trái chia làm hai nhánh: nhánh gian thất trước nối ĐMV phải cung cấp máu nuôi thất vách lên thất (khi tắc gây thiếu máu vùng trước mỏm) nhánh mũ xuống mặt hoành, cung cấp máu cho nhĩ trái, phần lớn thất trái, phần thất phải, 2/3 trước vách liên thất (khi tắc gây thiếu máu thành dưới).[18][17][ 19] Cơ chế bệnh sinh Cho đến nay, người ta hiểu rõ chế HCMVC không ST chênh lên không ổn định nứt vỡ mảng xơ vữa Sự nứt vỡ mảng xơ vữa gặp NMCT cấp, nhiên mức độ diễn biến có khác đơi chút Nếu nứt vỡ lớn hình thành máu đơng ạt lấp tồn lòng mạch dẫn đến NMCT xuyên thành, hay NMCT có ST chênh lên Nếu nứt vỡ nhỏ cục máu đông chưa dẫn đến tắc hồn tồn lòng ĐMV HCMVC khơng ST chênh lên Bên cạnh đó, chế di chuyển huyết khối nhỏ gây tắc vi mạch phía sau co thắt làm cho tình trạng thiếu máu tim thêm trầm trọng Tuy nhiên, HCMVC không ST chênh lên diễn biến nặng biến thành NMCT thực Sự hình thành cục máu đơng: mảng xơ vữa bị vỡ, lớp nội mạc lộ tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hoá thụ thể GP IIb/IIIa bề mặt tiểu cầu hoạt hố q trình ngưng kết tiểu cầu Thêm vào đó, đám tiểu cầu ngưng kết giải phóng loạt chất trung gian làm co mạch hình thành nhanh cục máu đơng Hậu lòng mạch bị hẹp nhanh chóng làm giảm nghiêm trọng dòng máu tới vùng tim ĐMV ni dưỡng, biểu lâm sàng đau thắt ngực xuất hiện, kéo dài 20 phút, ĐTĐ hình ảnh thiếu máu tim cấp với ST chênh xuống T âm nhọn, chất điểm sinh 28 - Thay đổi động học Troponin T-hs với giá trị ≥ 0,01 ng/ml – Có triệu chứng sau: + Đau thắt ngực điển hình lâm sàng + Dấu hiệu điện tâm đồ 12 chuyển đạo: ST chênh xuống dạng nằm ngang chếch xuống ≥ 0,05 mV hai chuyển đạo kề và/hoặc T âm ≥ 0,1 mV hai chuyển đạo kề với sóng R chiếm ưu tỉ lệ R/S >1 + Có rối loạn vận động vùng phát siêu âm tim + Có hình ảnh huyết khối lòng động mạch vành phim chụp ĐMV qua da - Khơng có ST chênh lên ≥ 0,1 mv chuyển đạo khác aVR  Phương pháp hạn chế sai số 2.2.5 Biến số số nghiên cứu Trong nghiên cứu này, tiến hành thu thập bệnh án nghiên cứu với thông số tiền sử, triệu chứng lâm sàng trước thời gian nằm viện, cận lâm sàng - Các thơng tin hành chính: Tuổi, giới, địa nhà ở, nghề nghiệp, ngày vào viện, ngày viện - Các thông số lâm sàng + Tiền sử bệnh lý kèm: (1)Tăng huyết áp, (2) rối loạn lipid máu, (3) đái tháo đường, (4) tai biến mạch máu não, (5) tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, (6) phẫu thuật tim, thông tim, can thiệp mạch trước đó, (7) tiền sử chấn thương ngực, bụng trước +Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu: • Lí vào viện bệnh nhân • Triệu chứng khởi phát bệnh nhân: Đau ngực (khởi phát đau ngực 29 đột ngột, tính chất lan đau, hướng lan); đau bụng, Thời gian xuất triệu chứng nhập viện • Huyết áp thời điểm nhập việnvà viện (mmHg) • Tần số tim lúc vào viện viện • Hạ áp, shock hay chèn ép tim, tràn dịch màng phổi, • Diễn tiến thời gian nằm viện - Các thông số cận lâm sàng: • ĐTĐ: • Chức gan, thận thời điểm nhập viện, xuất viện • Nồng độ CK, CK-MB, Troponin thời điểm nhập viện sau 01h • Bạch cầu, Pro-calcitonin, CRP thời điểm vào viện, xuất viện • Siêu Doppler tim qua thành ngực: • Xquang: - Đánh giá lại bệnh nhân sau viện 30 ngày: Biến cố tim mạch chínhtrong vòng 30 ngày nhóm loại trừ nhóm theo dõi(tử vong, biếncố hệtim mạch, phải chụp mạch vành cấp) 2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu Thu thập số liệu thực theo bệnh án nghiên cứu thống Số liệu thu thập, xử lý phân tích thống kê phần mềm SPSS 22.0 Các biểu đồ, đồ thị vẽ tự động máy Các thuật toán sử dụng gồm: tính trung bình cộng (), độ lệch chuẩn (SD), test χ2, so sánh giá trị trung bình, khác coi có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Kết thống kê thể dạng tỉ lệ%, giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn 2.2.7 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu Đề tài mang tính thống kê, quan sát theo dõi diễn tiến bệnh, 30 định chụp MSCT động mạch chủ thực theo hướng dẫn hội Tim Mạch Việt Nam, nghiên cứu khơng ảnh hưởng tới q trình điều trị, kết chi phí điều trị bệnh nhân Sự tham gia đối tượng nghiên cứu là: tự nguyện nhóm bệnh nhân tiến cứu, bệnh nhân có quyền khơng tham gia khơng muốn Các thông tin cá nhân đối tượng nghiên cứu cam đoan giữ bí mật, vấn đề sở y tế trước công bố xin ý kiến lãnh đạo đơn vị Chuyên môn kỹ thuật thực sở y tế tôn trọng theo quy định hành 31 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm chung 3.1.1 Tuổi Bảng 3.1 đặc điểm tuổi Tuổi N % 3.1.2 Giới Bảng 3.2 đặc điểm giới Giới N % 3.1.3 Tiền sử bệnh, số yếu tố nguy bệnh nhân Bảng 3.3 đặc điểm yếu tố nguy THA ĐTĐ RLMM Hút thuốc TBMN n % 3.1.4 Khám lâm sàng Bảng 3.4 đặc điểm lâm sàng bệnh nhân lúc nhập viện Đau ngực Tụt HA Rl nhịp Suy tim … N % 3.1.5 Chẩn đoán cuối Bảng 3.5 Tỉ lệ bệnh nhân NSTEMI NSTEMI Theo dõi Loại trừ 32 Chụp CTĐMV Loại trừ N % 3.1.6 Theo dõi sau 30 ngày nhóm theo dõi loại trừ Bảng 3.6 tỉ lệ biến cố 30 ngày sau xuất viện nhóm bệnh nhân loại trừ nhóm theo dõi Khơng có biến cố Có biến cố NN Biến cố khơng liên quan tim mạch đến tim mạch n % 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 3.2.1 Điện tâm đồ Bảng 3.7 đặc điểm điện tim bệnh nhân Bình thường Tâm ST chênh ST chênh lên tạm thời xuống n % 3.2.2 Xét nghiệm máu Bảng 3.8 đặc điểm xét nghiệm Suy gan Suy thận Tăng mỡ máu 33 N % 3.2.3 Siêu âm tim Bảng 3.9 đặc điểm siêu âm tim bệnh nhân RL vận động vùng EF < 50% Dịch MNT n % 3.3 Các mối tương quan 3.3.1 Tương quan tuổi, giới bệnh nhân NSTEMI Bảng 3.10 Tương quan tuổi, giới bệnh nhân NSTEMI Nam Nữ ≥ 50 < 50 ≥ 60 < 60 N % 3.3.2 Tương quan yếu tố nguy với chẩn đoán NSTEMI Bảng 3.11 Tương quan yếu tố nguy với chẩn đoán NSTEMI THA n % ĐTĐ n % RLLM n % TBMN cũ n % 34 NSTEMI Không NMCT 3.3.3 Tương quan xét nghiệm troponin với chẩn đoán NMCT Bảng 3.12 Tương quan xét nghiệm troponin với chẩn đoán NMCT Troponin (+) n % Troponin (-) n % NSTEMI Không NMCT 4,15,19,20,2 5,30,34,39,44,46,47,48,54,58,59,63,64,66,1-3,5-14,16-18,2124,26-29,31 ChChương Chương Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN 35 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 36 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO WHO Cardiovascular diseases (CVDs), truy cập ngày 20-08-2016, trang web http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en/ Jean-Claude Tardif (2010), "Coronary artery disease in 2010", European Heart Journal Supplements, 12(suppl_C), tr C2-C10 Nguyễn Quang Tuấn (1998), Bước đầu đối chiếu hình ảnh điện tâm đồ hình ảnh chụp động mạch vành chọn lọc chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Trường Đại Học Y Hà Nội, Nguyễn Lân Việt cộng (2010), " Nghiên cứu mơ hình bệnh tật bệnh nhân điều trị nội trú Viện tim mạch Việt Nam thời gian 2003- 2007", Tạp chí tim mạch học, 52, tr 11- 18 D D McManus, J Gore, J Yarzebski cộng (2011), "Recent trends in the incidence, treatment, and outcomes of patients with STEMI and NSTEMI", Am J Med, 124(1), tr 40-7 S Khera, D Kolte, W S Aronow cộng (2014), "Non-STelevation myocardial infarction in the United States: contemporary trends in incidence, utilization of the early invasive strategy, and inhospital outcomes", J Am Heart Assoc, 3(4) M Roffi, C Patrono, J P Collet cộng (2016), "2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC)", Eur Heart J, 37(3), tr 267-315 Nguyễn Lân Việt (2014), " Hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên ", Thực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất y học, tr 51-65 E A Amsterdam, N K Wenger, R G Brindis cộng (2014), "2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with NonST-Elevation Acute Coronary Syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines", J Am Coll Cardiol, 64(24), tr e139-228 10 Nguyễn Lân Việt cs (2016), Khuyến cáo chẩn đoán điều trị hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lênHội tim mạch học quốc gia Việt Nam PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Họ tên bệnh nhân………………………….Mã bệnh án…………… Địa chỉ:……………………… ……………………………………… Tuổi…………………Giới (1-Nam, 2- Nữ) Ngày vào viện……………………… Tiền sử gia đình: THA (1- Khơng, 2- Bố, 3- Mẹ, 4-Anh chị em ruột) Bệnh ĐMV (1- Không, 2- Bố, 3- Mẹ, 4-Anh chị em ruột) Tiền sử thân: 4.1 Yếu tố nguy cơ: - Hút thuốc - Tiểu đường (1- Không, 2- Đã ngừng, 3- Đang hút) (1- Khơng, 2- Có) Thời gian phát hiện….năm (