ĐẶC điểm HÌNH THÁI sọ mặt TRÊN PHIM CEPHALOMETRIC của BỆNH NHÂN LỆCH lạc KHỚP cắn LOẠI i THEO ANGLE

Mối liên quan giữa một số chỉ số mô cứng và mô mềm trên phim Cephalometic ở bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại I theo Angle...14 1.4... Để góp phần nghiên cứu về vấn đề lệch lạc khớp cắn ở

NGUYỄN THỊ TRANG

§ÆC §IÓM H×NH TH¸I Sä MÆT TR£N PHIM CEPHALOMETRIC CñA BÖNH NH¢N LÖCH L¹C

KHíP C¾N LO¹I I THEO ANGLE

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Hoàng Việt Hải

HÀ NỘI - 2016

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Các khái niệm, định nghĩa trong nghiên cứu, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại I 3

1.1.1 Các khái niệm 3

1.1.2 Phân loại sai lệch khớp cắn theo Angle 4

1.1.3 Đặc điểm lệch lạc khớp cắn loại I 5

1.1.4 Các nguyên nhân gây lệch lạc khớp cắn loại I 6

1.1.5 Lệch lạc khớp cắn loại I 7

1.2 Phim Cephalometric 8

1.2.1 Phim Cephalometric 8

1.2.2 Các mốc trên phim Cephalometric và mặt phẳng tham chiếu 8

1.2.3 Mặt phẳng tham chiếu 11

1.2.4 Các chỉ số trên phim Cephalometric 12

1.3 Mối liên quan giữa một số chỉ số mô cứng và mô mềm trên phim Cephalometic ở bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại I theo Angle 14

1.4 Các nghiên cứu liên quan 17

1.4.1 Ở Việt Nam 17

1.4.2 Trên thế giới 18

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.3 Phương pháp nghiên cứu 21

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.3.2.Cỡ mẫu 21

2.3.3 Cách chọn mẫu 21

2.3.4 Thu thập số liệu 21

2.3.5 Nội dung nghiên cứu 29

2.3.6 Các biến số/chỉ số nghiên cứu và kỹ thuật, công cụ thu thập thông tin 30

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 35

2.5 Sai số và khống chế sai số trong nghiên cứu 36

2.6 Phân tích và xử lý số liệu 36

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 36

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Thông tin chung 38

3.2 Nhận xét một số chỉ số mô cứng trên phim Cephalometic ở bệnh nhân tuổi từ 18 đến 25 bị lệch lạc khớp cắn loại I theo Angle và một số yếu tố liên quan 39

3.3 Nhận xét một số chỉ số mô mềm trên phim Cephalometic ở bệnh nhân tuổi từ 18 đến 25 bị lệch lạc khớp cắn loại I theo Angle và một số yếu tố liên quan 48

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 53

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1 Chỉ số hàm trên 39

Bảng 3.2 Chỉ số hàm dưới 39

Bảng 3.3 SND 39

Bảng 3.4 Khoảng cách SE 40

Bảng 3.5 Khoảng cách SL 40

Bảng 3.6 Hướng phát triển của xương hàm dưới 40

Bảng 3.7 Góc mặt phẳm cắn SN 41

Bảng 3.8 Góc mặt NPog và mf Frankfort 41

Bảng 3.9 Góc lồi mặt NA và APog 41

Bảng 3.10 Góc mặt phẳng hàm dưới và mf Frankfort 42

Bảng 3.11 Khoảng cách đoan 1-NA 42

Bảng 3.12 Góc 1-NA 42

Bảng 3.13 Đoạn 1-NB 43

Bảng 3.14 Góc 1-NB 43

Bảng 3.15 Góc 1-1 43

Bảng 3.16 Góc răng cửa và mặt phẳng hàm dưới 44

Bảng 3.17 Góc 1-SN 44

Bảng 3.18 SNA với Ls-E 44

Bảng 3.19 SNA với Ls-S 45

Bảng 3.20 SNA với Cm-Sn-Ls 45

Bảng 3.21 SNB với Li-E 45

Bảng 3.22 SNB với Li-S 46

Bảng 3.23 I/i với Ls-S 46

Bảng 3.24 I/i với Ls-E 46

Bảng 3.25 I/i với Li-E 47

Bảng 3.26 I/i với Li-S 47

Bảng 3.27 ANB với Cm-Sn-Ls 47

Bảng 3.30 Góc lồi mặt 49

Bảng 3.21 Li-S 49

Bảng 3.32 Ls-S 49

Bảng 3.33 Li-E 50

Bảng 3.34 Ls-E 50

Bảng 3.35 Sn-Ls-Li-Pg 50

Bảng 3.36 Góc mũi mặt 51

Bảng 3.37 Góc đỉnh mặt 51

Bảng 3.38 Mối tương quan IMPA và FMIA 51

Bảng 3.39 Mối tương quan giữa khoảng cách tính từ răng cửa dưới đến Pog xương và đường Na-B 52

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 38 Biểu đồ 3.2 Phân bố các loại lệch lạc khớp cắn loại I 38

Hình 1.2 Các dạng lệch lạc khớp cắn phổ biến 5

Hình 1.3 Tương quan xương loại I 7

Hình 1.4 Các điểm mốc trên xương ở phim sọ nghiêng 9

Hình 1.5 Các điểm chuẩn trên mô mềm 10

Hình 1.6 Một số mặt phẳng tham chiếu 11

Hình 1.7 Theo Burstone cùng một mô xương nhưng mô mềm thì khác nhau .15 Hình 2.1 Cửa sổ thông tin bệnh nhân trên V–Ceph 6.0™ 23

Hình 2.2 Cửa sổ hướng dẫn trên V–Ceph 6.0™ 24

Hình 2.3 Chương trình V–Ceph 6.0™ vẽ nét tự động trên phim sọ nghiêng 25 Hình 2.4 Các điểm mốc giải phẫu trên phim sọ-mặt nghiêng 25

Hình 2.5 Đường thẩm mỹ S 27

Hình 2.6 Đường thẩm mỹ E 27

Hình 2.7 Các mặt phẳng tham chiếu trên mô cứng 27

Hình 2.8 Góc SNA 29

Hình 2.9 Góc SNB 29

Hình 2.10 Góc ANB 29

Hình 2.11 Góc SND 29

Hình 2.12 Đoạn SL 29

Hình 2.13 Đoạn SE 29

Hình 2.16 Góc 1SN 29

Hình 2.17 Góc 1 - NA 30

Hình 2.18 Đoạn 1 - NA 30

Hình 2.19 Góc 1 - NB 30

Hình 2.20 Đoạn 1 - NB 30

Hình 2.21 Góc 11 30

Hình 2.22 Đường S 30

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong xã hội phát triển ngày nay, khi mà sự hiểu biết cũng như nhu cầuchăm sóc sức khỏe, nhu cầu làm đẹp, ngày càng được con người chú trọng vànâng cao thì sai lệch khớp cắn cũng đang là một trong những mối quan tâmlớn vì ngoài việc ảnh hưởng đến thẩm mỹ khuôn mặt chúng còn ảnh hưởngtrực tiếp đến chức năng nhai nuốt và phát âm

Theo nghiên cứu của Lưu Thị Thanh Mai (2012) về “Thực trạng sailệch khớp cắn và phân tích một số chỉ số trên phim cephalometric và trên mẫucủa sinh viên đại học Y Dược Thái Nguyên có lệch lạc khớp cắn loại II “có tỷ

lệ lệch lạc khớp cắn là 90,6%, trong đó sai khớp cắn loại I là 23,5%, loại II là28,2%, loại III là 38,8% [1] Một nghiên cứu khác về tỉ lệ sai khớp cắn ởngười trưởng thành tại khu vực trung tâm Anatolia, Thổ Nhĩ Kỳ của IbrahimE.G cùng cộng sự thì tỉ lệ sai khớp cắn là 89,9% dân số Qua đây cho thấytình trạng sai lệch khớp cắn còn ở mức độ cao trong cộng đồng Trong đó: Tỉ

lệ sai khớp cắn: loại I: 34,9%, loại II: 44,7%, loại III: 10,3% [2]

Lệch lạc khớp cắn loại I là một loại sai lệnh khá phổ biến và rất đượcquJan tâm vì loại lệch lạc này ảnh hưởng đến thẩm mỹ khuôn mặt khi nhìnnghiêng [3] Đồng thời, lệch lạc khớp cắn loại I nếu không điều trị sớm, lâudài sẽ gây sang chấn khớp cắn, làm tiêu mô quanh răng của nhóm răng cửahàm trên dẫn đến tình trạng các răng cửa thưa và ngả ra trước, đặc biệt trongtrường hợp khớp cắn sâu, gây tổn thương khớp thái dương hàm

Lệch lạc khớp cắn nếu chỉ nghiên cứu trên mẫu hàm và thăm khám lâmsàng thì không đầy đủ, nên phim sọ nghiêng đã ra đời nhằm bổ sung, giảmthiểu những hạn chế của phân loại dựa trên mẫu hàm và đánh giá lại toàn diệnhơn Và phim sọ nghiêng đặc biệt cần thiết trong đánh giá xương, độ nghiêngcủa răng cửa và chẩn đoán phân biệt các loại sai khớp cắn, cũng như chuẩnđoá xác định sai lệch khớp cắn hạng I [3]

Có rất nhiều các chỉ số được sử dụng để phân tích phim sọ nghiêngnhưng một trong những chỉ số phổ biến và hay được sử dụng trong lâm sàng

là phân tích Steiner, Ricketts, Downs, Wits Chúng tôi lựa chọn những chỉ sốnày và một số chỉ số khác nhằm tập trung vào phân tích 3 thành phần chính làxương, răng và mô mềm Vì vậy ngoài xét được các tình trạng của từng cấutrúc ta có thể đánh giá mối liên quan giữa các cấu trúc này

Để góp phần nghiên cứu về vấn đề lệch lạc khớp cắn ở người Việt Nam,

đặc biệt là khớp cắn loại I theo Angle, tôi xin thực hiện đề tài: “Đặc điểm hình

thái sọ mặt trên phim Cephalometric của bệnh nhân bệnh lạc khớp cắn loại I theo Angle” với 2 mục tiêu nghiên cứu là:

1 Nhận xét một số chỉ số mô cứng trên phim Cephalometric ở bệnh nhân tuổi từ 18 đến 25 bị lệch lạc khớp cắn loại I theo Angle và một

số yếu tố liên quan.

2 Nhận xét một số chỉ số mô mềm trên phim Cephalometric ở bệnh nhân tuổi từ 18 đến 25 lệch lạc khớp cắn loại I theo Angle và một

số yếu tố liên quan.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Các khái niệm, định nghĩa trong nghiên cứu, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại I

1.1.1 Các khái niệm

Khớp cắn bình thường

Theo giả thiết của Angle: răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên là

“chìa khóa khớp cắn” Đây là răng vĩnh viễn mọc sớm nhất trên cung hàmtrên, có vị trí tương đối cố định so với nền sọ, khi mọc không bị cản trở bởirăng sữa và còn được hướng dẫn mọc đúng vị trí nhờ vào hệ răng sữa [4]

Khớp cắn bình thường là khớp cắn có múi ngoài gần của răng hàm lớnvĩnh viễn hàm trên khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứnhất hàm dưới, và các răng trên cung hàm sắp xếp theo một đường cắn khớpđều đặn [4]

Đường cắn khớp

Đường cắn khớp là một đường cong đều đặn đi qua trũng giữa các răngcối trên và cingulum (gót răng) của các răng nanh và răng cửa trên Đườngcắn khớp này cũng đi theo múi ngoài và bờ cắn của các răng hàm dưới

Do đó khi xác định được vị trí của răng cối, sẽ xác định được tươngquan cắn khớp cũng như tương quan giữa hai cung răng [7],[8]

1.1.2 Phân loại sai lệch khớp cắn theo Angle

Có rất nhiều phân loại sai khớp cắn như phân loại theo hình thái củaAngle, phân loại sai khớp cắn của Kingsley …Phân loại sai khớp cắn theoAngle ngày nay vẫn được sử dụng phổ biến vì phân loại được các loại saikhớp cắn quan trọng đồng thời còn định nghĩa đơn giản và rõ ràng về khớpcắn bình thường của hàm răng thật, hơn nữa cách phân loại dễ dàng và dễ sửdụng trên lâm sàng [4]

Cách phân loại trong nghiên cứu này được sử dụng theo phân loại sai lệch khớp cắn của Angle:

 Sai khớp cắn loại I: răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên và răng

hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới vẫn có mối tương quan cắn khớpbình thường, nhưng đường khớp cắn không đúng do các răng trướcmọc sai chỗ, răng xoay, hoặc do những nguyên nhân khác

 Sai khớp cắn loại II: múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn hàm trên

khớp về phía gần so với rãnh ngoài gần của răng lớn vĩnh viễn hàm dưới

• Tiểu loại 1: Răng cửa trên nghiêng về phía môi, độ cắn chìa tăng,

môi dưới thường chạm mặt trong các răng cửa trên

• Tiểu loại 2: Các răng cửa giữa hàm trên nghiêng vào trong nhiều,

trong khi các răng cửa bên hàm trên nghiêng ra phía ngoài khỏirăng cửa giữa, độ cắn trùm tăng

 Sai khớp cắn loại III: múi ngoài gần của răng lớn vĩnh viễn hàm trên

khớp về phía xa so rãnh ngoài gần răng hàm lớn vĩnh viễn hàm dưới

Hình 1.1: Phân loại khớp cắn theo Angle [9]

1.1.3 Đặc điểm lệch lạc khớp cắn loại I

Lệch lạc khớp cắn loại I hay còn gọi là sai lệch khớp cắn do răng cóđặc điểm tương quan xương hàm bình thường, các sai lệch do răng Múi ngoàigần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên trùng với rãnh giữa ngoài của rănghàm lớn thứ nhất hàm dưới Các răng phía trước có thể mọc khấp khểnh, chenchúc, có thể có vẩu đều hai hàm do các răng cùng nhô ra trước, có thể răngcửa hàm trên trùm sâu lên răng cửa hàm dưới…

thiệt như hàn răng, hay các thiệt bị chỉnh răng, niềng hoặc là một chấn thươnggẫy xương hàm không thẳng hàng cũng được xem như các nguyên nhân khác.Các nghiên cứu cũng chỉ ra việc có khối u trong miệng và quai hàm, mútngón tay, đẩy lưỡi, dùng núm giả với trẻ trên 3 tuổi và kéo dài cũng có thểgây ra tình trạng răng mọc chen chúc dẫn tới sai lệch khớp cắn [12].

Một thí nghiệm trên hai nhóm động vật có vú ăn thức ăn cứng và mềm,kết quả cho thấy nhóm vật ăn thức ăn mềm có khuân mặt hẹp hơn đáng kể, cóhàm dưới ngắn hơn và mỏng hơn các động vật ăn thức ăn cứng [10] Các thìnghiệm cũng cho thấy kết quả tương tự khi thí nghiệm trên các động vật khác,gồm cả họ linh trưởng, góp phần khẳng định lý thuyết cho rằng những căngthẳng nhai lúc nhỏ ảnh hưởng tới phát triển hảm Trên thực tế, có một nghiêncứu nhỏ đã tìm hiểu vấn đề này trên người cho thấy trẻ em nhai kẹo cao sunhựa cứng hai giờ mỗi ngày dẫn tới những phát triển tăng trưởng kích thướckhung mặt [11]

1.1.4 Các nguyên nhân gây lệch lạc khớp cắn loại I

Các nguyên nhân gây lệch lạc khớp cắn loại I được kể đến như:

- Thói quen ăn uống và áp lực lên răng hàm trên và hàm dưới được xemnhư các nguyên nhân khá phổ biến dẫn tới sai lệch khớp cắn [15],[16]

- Những bất thường về tư thế và thói quen xấu khác cũng gây ảnhhưởng tới sự phát triển của khuôn mặt và vòm răng [17],[18],[19],[20],[21]

1.1.5 Lệch lạc khớp cắn loại I

Định nghĩa: Đỉnh múi ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất hàm trên khớp với

rãnh giữa ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới nhưng đường khớp cắn khôngđúng do các răng mọc không đúng vị trí, xoay răng hoặc nguyên nhân khác

A: Lệch lạc răng và

xương ổ răng

Hình 1.3 Tương quan xương loại I

- Nguyên nhân:

+Do răng:

• Răng mọc chen chúc ở vùng phía trước hàm trên và hàm dưới

• Khe hở ở vùng răng trước và thân răng của nghiêng ra trước

• Khớp cắn ngược ở vùng răng trước

• Khớp cắn chéo răng sau 1 hoặc 2 bên

• Chen chúc ở vùng răng hàm nhỏ

+Do xương

• Vẩu xương hai hàm

• Lùi xương hai hàm

1.2 Phim Cephalometric

1.2.1 Phim Cephalometric

Phim cephalometric là một trong những công cụ quan trọng trongviệc chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị trong chỉnh hình răng mặt Có rấtnhiều tác giả đã đưa ra các cách phân tích phim cephalometric khác nhaunhư Steiner, Ricketts, Tweed, Mc Namara,…Mặc dù không sử dụng tất cảcác kiểu phân tích phim trong chẩn đoán của một bệnh nhân, nhưng cácbác sĩ chỉnh hình răng mặt cũng nên hiểu và áp dụng đ ược một số cáchphân tích phim khác nhau cho từng trường hợp để làm tăng tính chính xác,hiệu quả khi chẩn đoán

Ứng dụng của phân tích phim cephalometric

- Đánh giá được sự tăng trưởng của hệ thống sọ mặt

- Chẩn đoán các biến đổi bất thường mà bệnh nhân có

- Dự đoán được những thay đổi do quá trình tăng trưởng – phát triển vàtrong quá trình điều trị

- So sánh những thay đổi trước và sau quá trình điều trị

1.2.2 Các mốc trên phim Cephalometric và mặt phẳng tham chiếu

1.2.2.1 Trên mô Xương

Ở xương sọ:

- Nasion (Na): Điểm trước nhất trên đường khớp trán – mũi theo mặtphẳng dọc giữa

- Sellaturcica (S): Điểm giữa hố yên xương bướm

- Basion (Ba): Điểm dưới nhất của bờ trước lỗ chẩm

- Porion (Po): Điểm cao nhất của bờ trên ống tai ngoài [22]

Hình 1.4 Các điểm mốc trên xương ở phim sọ nghiêng

Ở xương hàm trên:

 Orbital (Or): điểm thấp nhất của bờ dưới hốc mắt

 Anterior Nasal spine (ANS): điểm gai mũi trước

 Posterior Nasal spine (PNS): điểm gai mũi sau

 Subspinale (Ss hoặc điểm A): điểm sau nhất của xương ổ răng hàm trên

 Prosthion (Pr): Điểm trước nhất và thấp nhất của xương ổ răng hàmtrên giữa các răng cửa

 Incision superius (Is): Điểm răng cửa trên là điểm trước nhất của thânrăng cửa giữa hàm trên

 Pterygomaxillare (Ptm): khe chân bướm hàm có hình giọt nước, giớihạn phía trước là bờ sau của xương hàm trên, giới hạn phía sau là phần trướcmỏm chân bướm của xương bướm Điểm thấp nhất của khe chân bướm hàm

là Ptm [22]

Ở xương hàm dưới:

 Incision inferius (If): Điểm rìa cắn răng của cửa dưới

 Submental (Sm hoặc điểm B): điểm sau nhất của xương ổ răng hàm dưới

 Pogonion (Pg hoặc Pog): điểm trước nhất của cằm.

 Gnathion( Gn): điểm trước nhất và dưới nhất của cằm

 Menton (Me): điểm thấp nhất của cằm

 Gonion (Go): điểm dưới nhất và sau nhất của góc hàm dưới

 Articulare (Ar): giao điểm giữa bờ sau nhánh đứng xương hàm dưới

và bờ dưới của nền sọ sau (phần xương chẩm)

 Điểm condylion (Co): Điểm lồi cầu, là điểm trên nhất và sau nhất củalồi cầu xương hàm dưới

 Điểm Xi: tâm cành lên xương hàm dưới,là tâm hình chữ nhật được tạo

ra bởi tiếp tuyến của cành lên song song với mặt phẳng FH và mặt phẳngchân bướm [22],[23],[3]

1.2.2.2 Trên mô mềm

Hình 1.5 Các điểm chuẩn trên mô mềm

 Glabella (G’): điểm trước nhất của trán

 Nasion (Ns hoặc Na’): điểm sau nhất của vùng mô mềm vùng khớptrán – mũi

 Pronasale (Pn): điểm trước nhất của đỉnh mũi.

 Subnasale (Sn): điểm ngay giữa chân mũi

 Librale superius (Ls): điểm giữa trên bờ viền môi trên

 Librale inferius (Li): điểm giữa trên bờ viền môi dưới

 Pogonion (Pog’): điểm trước nhất của cằm

 Gnathion (Gn’): điểm trước nhất và dưới nhất của cằm

 Menton (Me’): điểm dưới nhất của cằm

 Orbital (Or): điểm nhất của bờ dưới hốc mắt [22]

1.2.3 Mặt phẳng tham chiếu

Hình 1.6 Một số mặt phẳng tham chiếu

 Mặt phẳng SN (sella – nasion): điểm S và điểm Na thuộc cấu trúc dọcgiữa, dễ xác định và ít thay đổi Là mặt phẳng tham chiếu cho việc khảo sáthướng phát triển của XHT, XHD so với nền sọ trước Mặt phẳng này có thể bịthay đổi do vị trí điểm S thay đổi (quá cao hoặc quá thấp)

 Mặt phẳng FH (Frankfort Horizontal): mặt phẳng đi ngang qua 2 điểm

Po – Or, hai điểm này xác định khó hơn, nhưng cho thấy được vị trí XHT vàXHD chính xác hơn Là mặt phẳng tham chiếu cho việc khảo sát theo chiềutrước sau kích thước tương đối của XHT, XHD so với nền sọ trước

Một số chỉ số tương quan xương xương:

 Đánh giá vị trí của xương hàm trên:

 Đánh giá tương quan theo hai chiều trước sau:

•Góc ANB = SNA – SNB (đánh giá tương quan theo chiều trước

sau giữa xương hàm trên và xương hàm dưới)

+ Giá trị trung bình: 2 ± 2°

+ Góc ANB > 4°: tương quan xương loại II

+ Góc ANB: 0 – 4°: tương quan xương loại I

+ Góc ANB < 0°: tương quan xương loại III

 Đánh giá tương quan theo chiều dọc

•Góc SN – GoGN (đánh giá sự phát triển của xương hàm dưới so

với sự phát triển chung của khối sọ mặt)

+ Giá trị trung bình: 32°

+ Góc này càng lớn thì hướng phát triển của hàm dưới càng theo hướng mở và ngược lại [3], [24]

Một số chỉ số đánh giá tương quan xương – răng:

 Vị trí răng cửa trên:

• Khoảng cách từ điểm lồi nhất của thân răng cửa giữa hàm trên đến

đường NA: Giá trị trung bình: 4mm

• Góc giữa trục răng cửa giữa hàm trên so với đường NA (cho thấy

được tương quan tương đối về góc giữa răng cửa trên và NA): Giátrị trung bình: 22°

 Vị trí răng cửa dưới:

• Khoảng cách từ điểm lồi nhất của thân răng cửa hàm dưới đến :

Giá trị trung bình: 4mm

• Góc tạo bởi trục răng cửa dưới so với đường NB (cho thấy được

tương quan tương đối về góc giữa răng cửa dưới và NB): Giá trịtrung bình: 25° [25], [26]

Một số chỉ số đánh giá tương quan răng – răng:

 Đánh giá tương quan theo chiều trước sau:

• Tương quan liên răng cửa: được tạo bởi trục của răng cửa trên với

trục của răng cửa dưới

Để nghiên cứu mối tương quan giữa mô cứng và mô mềm thì phươngpháp nghiên cứu trên phim sọ mặt từ xa là chính xác nhất Khi thực hiện cácnghiên cứu trên phim sọ mặt từ xa nếu như Tweed (1950), Bishara (1985) chorằng dù ít hay nhiều cấu trúc mô mềm đều thay đổi theo xương thì Subtelny(1959) cho rằng mối tương quan giữa mô mềm và xương không chặt chẽ.Theo Bonnefont (1974) mô mềm nhìn nghiêng không chỉ ra được tốt vị trí môxương nhìn nghiêng bên dưới [33] Lindquist cho rằng không có mối liênquan nào giữa răng cửa dưới và thẩm mỹ khuôn mặt [32] Mauchamp nhấnmạnh nhìn nghiêng mặt nữ thẳng hơn mặt nam, các rối loạn hình thái theogiới tính rõ hơn trên mô cứng Theo Busson, môi dường như theo hướng đứng

và dọc giữa theo xương ổ răng-răng bên dưới [33] Burstone nhấn mạnh phântích thẩm mỹ khuôn mặt phải phân tích trên mô mềm và mô mềm không phảnảnh được kết cấu mô cứng bên dưới Burstone nhận thấy cùng một nền xươnggiống nhau nhưng có thể tạo ra được những mô mềm nhìn nghiêng rất khácnhau (hình 4.11, 4.12)

Tweed khẳng định những khuôn mặt cân xứng có một khớp cắn bìnhthường khi răng cửa được sắp xếp một cách phù hợp trên nền xương của nó.

Có sự liên hệ chặt chẽ giữa khuôn mặt hài hòa và tư thế răng cửa dưới, chính

vì thế ông đã đưa ra góc IMPA: 90±50 và FMIA: 65-720 phản ánh tư thế răngcửa dưới so với mặt phẳng Francfort và mặt phẳng hàm dưới

Hình 1.7 Theo Burstone cùng một

mô xương nhưng mô mềm thì khác

nhau

Hình 1.8 Sự thay đổi môi

theo răng cửa

Holdaway nghĩ rằng có mối liên quan chặt chẽ giữa khoảng cách tính

từ răng cửa dưới đến Pog xương và đường thẳng Na-B Đường viền mặt lýtưởng nếu hai đoạn này bằng nhau Nếu khác biệt 1-2mm theo hướng lưỡihoặc tiền đình thì thẩm mỹ chấp nhận được, nếu quá 4mm thì thăng bằng mặtkhông thể được chấp nhận, cần phải điều trị [32]

M Ricketts, Langlade, Picaud, Stromboni qua nghiên cứu trên cácbệnh nhân nắn chỉnh răng kết luận rằng vị trí của môi thay đổi theo sự dichuyển răng cửa một cách rất tinh tế: môi trên lùi 1mm nếu răng cửa trên lùi3mm, môi dưới lùi 1mm nếu răng cửa trên lùi 1mm và răng cửa dưới lùi0,6mm Tuy nhiên khoảng cách giữa điểm A xương và A mô mềm, Pog vàPog’ thì không đổi trong suốt quá trình điều trị Ricketts cho rằng tư thế răngcửa dưới so với mặt phẳng A-Pog (+2mm± 0,5) chứa đựng nhiều yếu tố thẩm

mỹ được xác định bởi đường thẩm mỹ, thăng bằng cơ-thần kinh, kiểu tăngtrưởng và tuổi bệnh nhân Williams tính sự chênh lệch của nền xương để xácđịnh vị trí răng cửa dưới bằng cách sử dụng mặt phẳng A-Pog Vị trí răng cửadưới phải thích hợp với nền xương dọc giữa và mấp mé mặt phẳng này để tạonên sự thăng bằng hài hòa giữa các môi.

Trong nghiên của Võ Trương Như Ngọc, để xác định mối tương quangiữa mô mềm và nền xương bên dưới, bằng cách tính hệ số tương quan tuyếntính giữa các phép đo mà các nhà nghiên cứu trước đây hay sử dụng để tranhluận có hay không có mối liên quan chặt chẽ giữa mô mềm và mô cứng, tácgiả đã đưa ra kết quả như sau [34]:

Mô

cứng Mô mềm r Pearson Mô cứng Mô mềm r Pearson

SNA Ls-E 0,11 I/i Ls-E -0,24SNA Ls-S 0,10 I/i Li-E -0,38SNA Cm-Sn-Ls -0,11 I/i Li-S -0,35

SNB Li-S -0,12 ANB Cm-Ls-Li-Pg -0,2I/i Ls-S -0,26

Qua bảng này chúng ta thấy mối tương quan giữa các góc mô cứng nhưSNA, SNB, I/i, ANB với các góc mũi môi, góc hai môi và khoảng cách từmôi đến các đường thẩm mỹ E và S là rất thấp Do vậy có thể nói mô cứngkhông thể phản ảnh được đúng tình trạng mô mềm, mô mềm có quá trìnhthích nghi riêng, một khuôn mặt có mô cứng bất cân xứng vẫn có thể cókhuôn mặt hài hòa và ngược lại [34]

1.4 Các nghiên cứu liên quan

1.4.1 Ở Việt Nam

Theo tác giả Hoàng Việt Hải và Đỗ Quang Trung năm 2011 nghiên cứu

về mối liên quan giữa độ nghiên trục thân răng nanh với các loại khớp cắn thì

tỷ lệ có lệch lạc răng ở người Việt Nam từ 18 – 25 tuổi là 89,63% [35]

Năm 2016, tác giả Hoàng Việt Hải và Phùng Thị Huyền thực hiệnnghiên cứu trên những bệnh nhân có lệch lạc khớp cắn tại bệnh viện đại học y

Hà Nội thấy tỷ lệ lệch lạc khớp cắn loại I chiếm đa số với 60,7%; lệch lạckhớp cắn loại II chỉ chiếm 25% và loại III ít nhất với 14,3% Các chỉ số trênphim Cephalometic của bệnh nhân trước điều trị trong nghiên cứu được báocáo: U1-SN là 115,2 ± 5,7, U1-NA là 32,8±4,8; L1-Mp là 102,9±6,3; L1-NB

là 37,7±5,6; U1-L1 là 103,5±7,9 mm; U1-NA là 8,9±2,5 mm; L1-NB là10,2±3,1mm [36]

Một nghiên cứu của Đồng Khắc Thẩm và Hoàng Tử Hùng xác định sựthay đổi do tăng trưởng của chiều dài nền sọ trước và mối tương quan giữachiều dài nền sọ trước với xương hàm trên, xương hàm dưới và chiều cao tầngmặt ở trẻ từ 3 đến 13 tuổi thực hiện trên 503 phim sọ nghiêng của trẻ 3-13 tuổi,được lấy từ nhóm mẫu của dự án nghiên cứu hình thái sọ mặt răng của trẻ từ 3-

18 tuổi tại khoa Răng Hàm Mặt - ĐHY Số trung bình và độ lệch chuẩn của cácđặc điểm như chiều dài nền sọ trước (SN) và xương hàm trên (Ba-ANS),xương hàm dưới (Ba-Me, Go-Gn), và chiều cao tầng mặt (N-ANS, ANS-Me,N-Me) được thu thập tại các thời điểm khác nhau trong quá trình theo dõi sựphát triển của trẻ: lúc 3 tuổi, 5 tuổi, 7 tuổi, 9 tuổi, 11 tuổi và 13 tuổi Nghiêncứu cũng đồng thời phân tích mối tương quan của các đặc điểm trong suốt quátrình phát triển nêu trên từ lúc trẻ 3 tuổi đến 13 tuổi Kết quả nghiên cứu đãchứng tỏ là chiều dài nền sọ trước tăng đáng kể theo tuổi (p<0,05) và có mốitương quan chặt chẽ giữa chiều dài nền sọ trước với xương hàm trên, xươnghàm dưới và chiều cao tầng mặt trước (r= 0,64-0,79; p<0,001) [37]

Tác giả Võ Trương Như Ngọc thực hiện nghiên cứu trên sinh viên việnRăng hàm mặt đại học Y Hà Nội, đưa ra các giá trị trung bình đo trên phim sọ

mặt từ xa nghiêng ở nam và nữ lần lượt là SNA 84,09 ± 2,34 độ và 83,67±2,62

độ, SNB là 80,63±3,32 độ và 80,43±3,47 độ, Li-S là 3,32±2,16mm và2,91±1,97mm; Ls-S là 2,58±1,77mm và 2,05±1,54mm; Li-E là 2,1±2,35mm và1,83±2,08mm; Ls-E là 0,28±2,15mm và 0,13±1,95mm Tương quan răng răngcho kết quả I/I là 117,82±8,52 độ và 117,4±7,41 độ; không có sự khác biệt vềcác chỉ số nêu trên giữa nam và nữ trong nghiên cứu Tác giả cũng cho thấymối tương quan giữa các góc mô cứng như SNA, SNB, I/i, ANB với các gócmũi môi, góc hai môi và khoảng cách từ môi đến các đường thẩm mỹ E và S làrất thấp Do vậy có thể nói mô cứng không thể phản ảnh được đúng tình trạng

mô mềm, mô mềm có quá trình thích nghi riêng, một khuôn mặt có mô cứng

bất cân xứng vẫn có thể có khuôn mặt hài hòa và ngược lại [34].

Trong những năm gần đây, tại Việt Nam, lệch lạc khớp cắn loại I theophân loại của Angle ngày càng được quan tâm nhiều hơn, có nhiều nghiêncứu xoay quanh đối tượng này, như nghiên cứu kết quả điều trị sai lệch khớpcắn Angle I vẩu hai hàm có nhổ răng hàm nhỏ [38]; nghiên cứu sự thay đổimôi trên và xương hàm trên trên phim sọ nghiêng sau điều trị sai lệch khớpcắn Angle I vẩu hai hàm có nhổ 4 răng hàm nhỏ [39]; nghiên cứu Đánh gíathẩm mỹ sau điều trị chỉnh nha sai lệch khớp cắn Angle I vẩu hai hàm [40];…

1.4.2 Trên thế giới

Nghiên cứu trên các đối tượng từ 19 – 25 tuổi có lệch lạc khớp cắn, tácgiả Manesh Lahori và cộng sự báo cáo các kết quả đối với đối tượng có lệchlạc khớp cắn loại I theo Angle, giá trị trung bình của OC-AT1 là -4,45 độ,OC-AT2 là -1,1 độ, OC-AT3 là 2,30 độ và OC-P là -6,5 độ [41]

Một nghiên cứu đánh giá các chỉ số trên phim chụp nghiên –Cephalimetric ở người lớn năm 2012 của tác giả Tayseer Al Zain và cộng sựcho thấy các chỉ số SNA, SNB lần lượt ở nam và nữ là 82,5±5,05 độ và80,8±5,64 độ; 79,6±3,9 độ và 77,6 ± 4,82 độ Góc SN-GoGn lần lượt là

33,3±5,37 độ ở nam và 35,9±7,0 độ ở nữ; góc PP-GoGn là 69,0±3,78 ở nam

và 71,0 ± 4,61 ở nữ Khoảng cách L1-NA là 6,0±3,52mm ở nam, 6,2±3,18mm

ở nữ và khoảng cách L1-NB là 6,7±2,26 ở nam và 6,6±2,96 ở nữ [42]

Các giá trị trung bình đo được trên phim Cephalimetric trong nghiêncứu của nhóm tác giả Ali Ahsan, Masaki Yamaki, Zakir Hossain và IsaoSaito, ở nam giới Nhật và Bangladesh lần lượt là SNA (81,8 độ và 84,5 độ);SNB (78,6 độ và 83 độ); ANB(3,3 độ và 1,6 độ) Các giá trị này ở phụ nữ hainước được báo cáo: SNA (82,3 độ và 83,8 độ); SNB (78,9 độ và 81,7 độ);ANB (3,3 và 2,1 độ) [43]

Khi thực hiện các nghiên cứu trên phim sọ mặt từ xa nếu như Tweed(1950), Bishara (1985) cho rằng dù ít hay nhiều cấu trúc mô mềm đều thayđổi theo xương thì Subtelny (1959) cho rằng mối tương quan giữa mô mềm

và xương không chặt chẽ Theo Bonnefont (1974) mô mềm nhìn nghiêngkhông chỉ ra được tốt vị trí mô xương nhìn nghiêng bên dưới [33] Lindquistcho rằng không có mối liên quan nào giữa răng cửa dưới và thẩm mỹ khuônmặt [32] Mauchamp nhấn mạnh nhìn nghiêng mặt nữ thẳng hơn mặt nam,các rối loạn hình thái theo giới tính rõ hơn trên mô cứng Theo Busson, môidường như theo hướng đứng và dọc giữa theo xương ổ răng-răng bên dưới[33]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: Hà Nội và tỉnh Bình Dương

Thời gian tiến hành nghiên cứu: Từ tháng 8 / 2016 đến 6 / 2017

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân dân tộc Kinh, tuổi từ 18 đến 25 tại Hà Nội và Bình Dươngđược chẩn đoán là sai khớp cắn loại I theo Angle

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân là người dân tộc Kinh

Tuổi từ 18 đến 25

Hộ khẩu thường trú tại Hà Nội và Bình Dương

Bệnh nhân có hàm răng vĩnh viễn

Bệnh nhân có khớp cắn Angle loại I

Bệnh nhân có phim sọ nghiêng đạt tiêu chuẩn đọc phim

Bệnh nhân có đủ số lượng 28 răng trên cung hàm (không kể răng số 8).Không có tiền sử chấn thương hàm mặt hoặc có dị tật vùng hàm mặt (hởmôi hoặc vòm miệng, hội chứng sọ mặt) làm ảnh hưởng đến sự phát triển củakhối sọ mặt

Không có các biến dạng xương hàm

Đồng ý và đủ minh mẫn tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân không đủ các tiêu chuẩn nói trên

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

Có tiền sử phẫu thuật răng hàm mặt

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có tương quan

2.3.2.Cỡ mẫu

- Cỡ mẫu cho nghiên cứu được tính theo công thức ước lượng tỷ lệ chomột quần thể:

- Trong đó:

• n: Cỡ mẫu (Tổng số đối tượng cần điều tra).

• α: Mức ý nghĩa thống kê là xác suất của việc mắc sai lầm loại 1,

lấy α = 0,05 ứng với độ tin cậy 95%

• Ζ 1−α/2 = 1,96 tương ứng với  = 0,05.

• p: 23,5% tỉ lệ lệch lạc khớp cắn theo nghiên cứu của Lưu Thị

Thanh Mai (2012) về “Thực trạng sai lệch khớp cắn và phân tíchmột số chỉ số trên phim cephalometric và trên mẫu của sinh viênđại học Y Dược Thái Nguyên” [1]

• d: Độ chính xác tuyệt đối của p (Sai số tối đa cho phép so với trị số

thực trong quần thể) Chọn d = 0,05

 Thay vào công thức tính được n = 277

2.3.3 Cách chọn mẫu

- Chọn mẫu thuận tiện: Chọn mẫu tất cả các bệnh nhân tới khám và có

đủ các tiêu chuẩn lựa chọn tới khi đủ mẫu

với tia X bằng cassette hiệu Kodak Lanex Regular Screen 8 x 10 inch, cóchừa cửa sổ ghi mã số của bệnh nhân.

Máy chụp phim: hiệu PANEX – EC số hiệu X100EC – 9405, với loạiống đầu dài, 65 KVP, 100mA trong thời gian từ 1/2 – 11/2 giây Khoảng cách

từ đầu đèn đến mặt phẳng dọc giữa là 1,52m

2.3.4.2 Kỹ thuật chụp phim sọ nghiêng

Chụp theo kỹ thuật chuẩn cho tất cả các bệnh nhân

Bệnh nhân được chụp phim ở tư thế đứng, đầu ở tư thế tự nhiên sao chomặt phẳng dọc giữa mặt song song với cassette và mặt phẳng Frankfort songsong mặt phẳng đường chân trời, mặt bệnh nhân tiếp xúc càng sát phim càngtốt để giảm ảnh hưởng của độ phóng đại, độ méo lệch và chuẩn hóa được kỹthuật Bệnh nhân được hướng dẫn đưa răng vào vị trí lồng múi tối đa và môi ở

vị trí thư giãn tự nhiên Chùm tia X đi qua tai vào thẳng góc với phim.Khoảng cách từ đầu côn đến mặt phẳng dọc giữa của bệnh nhân là l,52m

2.3.4.3 Tiêu chuẩn phim

- Đầy đủ thông tin của bệnh nhân trên phim

- Phim chụp đúng tiêu chuẩn kỹ thuật:

• Đầu ở tư thế tự nhiên

• Khớp cắn ở tư thế cắn khít trung tâm

• Hai bên lỗ ống tai ngoài, hai bên hốc mắt, hai bên lồi cầu và đườngcành ngang xương hàm dưới hai bên phải trùng nhau

• Hố yên phải thật rõ nét

• Nhìn rõ được các mốc giải phẫu của mô cứng và mô mềm

2.3.4.4 Phương pháp vẽ nét trên phim sọ nghiêng

Tất cả các phim sọ nghiêng đạt tiêu chí nghiên cứu đều do một ngườinghiên cứu vẽ nét bằng phần mềm V–Ceph 6.0™ (đây là phần mềm phân tích

đo sọ chuyên dụng được sản xuất bởi Osstem Implant Co.Ltd – Hàn Quốc,tương thích với hệ điều hành MS Windows và được vận hành bởi máy vi tính)

Việc vẽ nét trên phần mềm V–Ceph 6.0™ vẫn áp dụng theo phươngpháp thống nhất trên toàn thế giới: đối với các cấu trúc có hai hình ảnh (ví dụ

bờ dưới ổ mắt, cành lên và bờ dưới xương hàm dưới, lỗ ống tai ngoài ) thì vẽđường đứt nét trên cả hai hình ảnh, sau đó vẽ “đường trung gian” giữa haihình ảnh bằng đường liên tục Tất cả các điểm chuẩn của những cấu trúc cóhình ảnh kép đều được xác định trên “đường trung gian”

2.3.4.3 Kỹ thuật đo: Kỹ thuật vẽ nét phim sọ nghiêng bằng phần mềm V– Ceph 6.0™ bao gồm các bước sau:

 Bước 1: Khởi động chương trình V–Ceph 6.0™

 Bước 2: Tạo hồ sơ bệnh nhân mới

Chọn “Add new record”, cửa sổ thông tin bệnh nhân xuất hiện (Hình2.2) Điền đầy đủ thông tin vào các ô trống (bao gồm số thứ tự, họ tên, giớitính, tuổi bệnh nhân, ngày chụp phim )

Hình 2.1 Cửa sổ thông tin bệnh nhân trên V–Ceph 6.0™.

 Bước 3: Nhập phim sọ nghiêng (đã scan trước đó) lên từng hồ sơ tương ứng.Nhấp chuột phải vào biểu tượng “Lateral Film”, chọn “Import”

 Bước 4: Vẽ nét trên phim sọ nghiêng.

Nhấp chuột trái vào biểu tượng “Lateral Film”, cửa sổ vẽ nét phim sọ nghiêng xuất hiện