KIẾN THỨC và THỰC HÀNH về AN TOÀN bức xạ của NHÂN VIÊN y tế làm VIỆC TRONG môi TRƯỜNG bức XẠ TIA x của 3 BỆNH VIỆN tại TỈNH QUẢNG NAM năm 2018

HUỲNH VĂN THUẬN KIẾN THỨC VÀ THỰC HÀNH VỀ AN TOÀN BỨC XẠ CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ LÀM VIỆC TRONG MÔI TRƯỜNG BỨCXẠ TIA X CỦA 3 BỆNH VIỆN TẠI TỈNH QUẢNG NAM NĂM 2018 Chuyên ngành: Quản lý Bệnh v

HUỲNH VĂN THUẬNKIẾN THỨC VÀ THỰC HÀNH VỀ AN TOÀN BỨC XẠ CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ LÀM VIỆC TRONG MÔI TRƯỜNG BỨC XẠ TIA X CỦA 3 BỆNH VIỆN TẠI TỈNH QUẢNG NAM

HUỲNH VĂN THUẬN KIẾN THỨC VÀ THỰC HÀNH VỀ AN TOÀN BỨC XẠ CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ LÀM VIỆC TRONG MÔI TRƯỜNG BỨC

XẠ TIA X CỦA 3 BỆNH VIỆN TẠI TỈNH QUẢNG NAM

NĂM 2018

Chuyên ngành: Quản lý Bệnh viện

Mã số: 60720701

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

CTHĐ thông qua đề cương Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Văn Hiến PGS.TS Nguyễn Văn Huy

HÀ NỘI – 2018 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CSYT Cơ sở y tế

NIOSH Viện sức khỏe an toàn lao động

NVBX tia X Nhân viên bức xạ tia X

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Một số khái niệm cơ bản về bức xạ và an toàn bức xạ 4

1.1.1 Bức xạ 4

1.1.2 Nguồn phát bức xạ 4

1.1.3 Nhân viên bức xạ y tế 5

1.1.4 An toàn bức xạ 5

1.1.5 Bệnh nhiễm xạ nghề nghiệp 6

1.1.6 Thiết bị bức xạ y tế 6

1.1.6 Thiết bị X-quang y tế 6

1.1.8 Liều chiếu xạ 6

1.2 Tia X, các ứng dụng của tia X trong trong y học 7

1.2.1 Định nghĩa tia X 7

1.2.2 Một số tính chất của tia X 7

1.2.3 Nguyên lý chiếu, chụp Xquang 8

1.2.4 Các ứng dụng của tia X trong y học 8

1.3 Ảnh hưởng của tia X đối với cơ thể con người 9

1.3.1 Ảnh hưởng trực tiếp 9

1.3.2 Ảnh hưởng gián tiếp 9

1.3.3 Các tổn thương do bức xạ tia X đối với cơ thể sống 10

1.4 Quản lý nhà nước về ATBX tại các cơ sở y tế 12

1.4.1 Hệ thống văn bản pháp lý về ATBX 12

1.4.2 Các tiêu chẩn ATBX tia X trong lĩnh vực X-quang y tế 14

1.5 Các biện pháp đảm bảo ATBX, dự phòng bệnh tật cho NVBX tia X trong các cơ sở y tế 17

1.5.1 Các biện pháp phòng hộ 17

1.5.2 Các giải pháp về thực hiện biện pháp kiểm soát 18

1.6 Các nghiên cứu về kiến thức và thực hành về ATBX và một số yếu tố liên quan của nhân viên bức xạ 18

1.6.1 Các nghiên cứu về kiến thức và thực hành về ATBX 18

1.7 Khung lý thuyết nghiên cứu 22

1.8 Địa bàn nghiên cứu 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 28

2.1.1 Thời gian nghiên cứu 28

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 28

2.2 Đối tượng nghiên cứu 28

2.3 Phương pháp nghiên cứu 29

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu 29

2.4 Chỉ số nghiên cứu 29

2.5 Công cụ và phương pháp thu thập thông tin 34

2.5.1 Công cụ 34

2.5.2 Thử nghiệm công cụ 35

2.5.3 Phương pháp thu thập thông tin 35

2.6 Quản lý, xử lý và phân tích số liệu 36

2.7 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu 38

2.8 Sai số của nghiên cứu và biện pháp khắc phục 39

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 40

3.2 Kiến thức và thực hành của NVBX tia X về ATBX 41

3.3 Một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành về ATBX của NVBX tia X 47

3.3.1 Phân tích đơn biến 47

3.3.2 Phân tích đa biến 52

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 57

4.1 Bàn luận về kiến thức và thực hành về ATBX của nhân viên y tế làm việc trong môi trường bức xạ tia X tại 3 bệnh viện thực hiện nghiên cứu trên địa bàn tỉnh Quảng Nam năm 2018 57

4.1.1 Bàn luận về kiến thức ATBX của nhân viên y tế làm việc trong môi trường bức xạ tia X tại 3 bệnh viện thực hiện nghiên cứu trên địa bàn tỉnh Quảng Nam năm 2018 57

Quảng Nam năm 2018 574.2 Bàn luận một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành về an toàn bức xạ tia

X của nhân viên y tế làm việc trong môi trường bức xạ tia X tại 3 bệnh viện nêu trên 57

DỰ KIẾN KẾT LUẬN, KHUYẾN NGHỊ 58 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

KẾ HOẠCH TIẾN ĐỘ VIẾT LUẬN VĂN

Bảng 1.1 Các trọng số mô đặc trưng cho các mô trong cơ thể 7

Bảng 1.2 Giới hạn liều qua các thời kỳ của ICRP 12

Bảng 1.3 Liều giới hạn trong một năm cho một số đối tượng 14

Bảng 1.4 Liều khuyến cáo để chiếu, chụp 15

Bảng 1.5 Kích thước tiêu chuẩn cho phòng đặt máy X-quang các loại theo Thông tư liên tịch số 13/2014/TTLT-BKHCN-BYT 16

Bảng 3.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.2 Kiến thức về các quy định thiết kế, xây dựng và các trang thiết bị đảm bảo ATBX tại phòng đặt thiết bị phát tia X 41

Bảng 3.3 Kiến thức về các quy định về giới hạn liều và khoảng cách cho phép của NVBX tia X 42

Bảng 3.4 Kiến thức về sử dụng loại bảo hộ lao động phù hợp 42

Bảng 3.5 Kiến thức về tính chất của tia X của NVBX tia X 43

Bảng 3.6 Kiến thức về tần suất đo liều kế cá nhân của NVBX tia X 43

Bảng 3.7 Kiến thức về xử lý sự cố bức xạ của NVBX tia X 43

Bảng 3.8 Kiến thức về xử lý liều kế cá nhân vượt tiêu chuẩn của NVBX tia X 44 Bảng 3.9 Kiến thức về triệu chứng bệnh do bức xạ tia X của NVBX tia X 44

Bảng 3.10 Kiến thức về hậu quả của bệnh nhiễm xạ tia X của NVBX tia X 45

Bảng 3.11 Kiến thức về khả năng và biện pháp phòng bệnh do bức xạ tia X của NVBX tia X 45

Bảng 3.12 Kiến thức về quy định thời gian khám sức khỏe định kỳ cho NVBX tia X 46

Bảng 3.13 Thao tác kỹ thuật để đảm bảo ATBX khi chụp/ chiếu Xquang 46

Bảng 3.14 Thực hành sử dụng liều kế cá nhân của NVBX tia X 47

Bảng 3.15 Thực hành tuân thủ quy định về khám sức khỏe 47

Bảng 3.16 Một số yếu tố liên quan đến kiến thức chung của NVBX tia X 47

Bảng 3.17 Một số yếu tố liên quan đến thực hành chung của NVBX tia X 50

Bảng 3.18 Một số yếu tố liên quan đến thực hành chung của NVBX tia X 52

Bảng 3.19 Một số yếu tố liên quan đến thực hành chung của NVBX tia X 54

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa kiến thức chung với thực hành chung về ATBX của NVBX tia X 56

Biểu đồ 3.1 Kiến thức về ATBX và phòng bệnh nhiễm xạ tia X của NVBX tia X 46

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ thực hành sử dụng bảo hộ lao động, liều kế cá nhân của nhân viên X-quang 46

Biểu đồ 3.3 Điểm thực hành chung ATBX của NVBX tia X 47

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Các tổn thương nhiễm sắc thể do bức xạ ion hóa tia X 10

DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1: Ảnh hưởng bức xạ đối với cơ thể con người 9

Sơ đồ 1.2: Hệ thống các cơ quan quản lý nhà nước về ATBX – hạt nhân Việt Nam 13

Sơ đồ 1.3: Khung lý thuyết về hành vi sức khỏe của Glanz 23

Sơ đồ 1.4: Khung lý thuyết nghiên cứu 24

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tia X là một dạng của sóng điện từ được ứng dụng rộng rãi trong y học chomục đích chẩn đoán và điều trị Tuy nhiên đi kèm với những lợi ích thiết thực thìbức xạ ion hóa do tia X tạo ra có thể gây những mối nguy hại khôn lường cho sứckhỏe của con người nếu chúng ta không tuân thủ các quy định về ATBX Cácnhân viên y tế làm việc trong môi trường bức xạ tia X, do tính chất công việc họphải tiếp xúc thường xuyên với loại bức xạ này thì nguy cơ mắc bệnh do bức xạtia X cao hơn rất nhiều [1],[2] Phụ thuộc điều kiện môi trường làm việc, kiến thức

và thực hành về ATBX, sự cảm nhiễm mang tính cá thể của mỗi cá nhân mà có thểxuất hiện một số biến đổi sinh học không mong muốn như giảm số lượng các tếbào máu và tạo máu, giảm tuổi thọ, đục thủy tinh thể, tăng nguy cơ mắc các bệnh

lý ác tính [3],[4]

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về kiến thức, thái độ, thực hành vềATBX tại các cơ sở y tế Tại Việt Nam theo tham khảo của chúng tôi có rất ít cácnghiên cứu về lĩnh vực này và hầu hết đã quá cũ, trong vài năm gần đây có hai

nghiên cứu của tác giả Nguyễn Xuân Hòa – 2016 “Nghiên cứu thực trạng an toàn

bức xạ, sức khỏe, bệnh tật của nhân viên y tế tiếp xúc với bức xạ ion hóa và hiệu quả một số giải pháp can thiệp” [4] và Nguyễn Trọng Tín “Điều kiện an toàn của các phòng X-quang và kiến thức, thực hành phòng bệnh nhiễm xạ nghề nghiệp của nhân viên X-quang trong các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh Quảng ngãi năm 2016”

[5] Tuy nhiên, những nghiên cứu này chỉ mô tả được điều kiện môi trường, sức

khỏe nhân viên y tế và đề xuất một số biện pháp dự phòng bệnh tật mà chưa đi sâuvào phân tích, đánh giá kiến thức, thực hành của NVBX tia X trong các cơ sở y tế.Đặc biệt hầu hết tất cả các nghiên cứu đều tập trung vào đối tượng nhân viên X-quang (các nhân viên làm việc chủ yếu tại khoa Chẩn đoán hình ảnh trực tiếp sửdụng thiết bị phát tia X chẩn đoán), trong khi số lượng NVBX làm việc với nguồnphát tia X khác như máy DSA, máy C-Arm, máy tán sỏi ngoài cơ thế… chiếm tỷ lệkhá cao và nguy cơ nhiễm liều bức xạ rất lớn do tiếp xúc trực tiếp và thời gian dàivới bức xạ tia X

Trên địa bàn tỉnh Quảng Nam trong những năm gần đây với sự phát triểnmạnh của ngành y tế thì việc sử dụng thiết bị phát tia X để chẩn đoán và điều trịbệnh cũng tăng nhanh về số lượng và đa dạng về thể loại Hiện nay trên địa bàn tỉnh

có 48 cơ sở y tế sử dụng 105 thiết bị phát tia X để chẩn đoán và điều trị [6] Cácthiết bị phát tia X mới được trang bị như máy CT, DSA, C-Arm, Panorama, đo độloãng xương, tăng sáng truyền hình, chụp nhủ ảnh, tán sỏi ngoài cơ thể Nhiều kỹthuật ứng dụng tia X mới được triễn khai như kỹ thuật TOCE, UEA (nút mạch điềutrị ung thư gan, u xơ tử cung), chụp mạch, đặt stent mạch vành, nắn chỉnh xương,tháo búi lồng [7], [8]… Việc gia tăng thiết bị và các kỹ thuật ứng dụng tia X sẽ làmtăng số lượng NVBX tia X và tăng nguy cơ mất ATBX tia X có thể dẫn đến tăng tỷ

lệ phơi nhiễm bệnh nhiễm xạ nghề nghiệp cho NVBX tia X Trong các lĩnh vực mớinhư chụp DSA, sử dụng máy C-Arm, máy tán sỏi ngoài cơ thể thì các NVBX tia Xtuổi đời, tuổi nghề còn khá trẻ; phần lớn không học các chuyên ngành liên quan tia

X nên hầu như chưa được đào tạo ATBX trong nhà trường cũng như sự hỗ trợ, tưvấn từ đồng nghiệp nên kiến thức, thực hành về ATBX rất hạn chế nguy cơ phơinhiễm bệnh bức xạ nghề nghiệp rất cao

Cho đến nay, trên địa bàn tỉnh Quảng Nam chưa có một nghiên cứu nào vềkiến thức, thực hành ATBX tia X của nhân viên bức xạ tia X Việc nghiên cứu vềlĩnh vực này trên địa bàn tỉnh là hết sức cần thiết và quan trọng Những kết quả thuđược sẽ giúp cho Sở KHCN, sở Y tế Quảng Nam, lãnh đạo các bệnh viện trong tỉnhnắm được thực trạng mức độ kiến thức và thực hành hiện tại về ATBX của NVBXtia X trong các cơ sở y tế từ đó có kế hoạch thanh tra, kiểm tra, giám sát và đào tạohợp lý nhằm nâng cao kiến thức và thực hành ATBX làm giảm nguy cơ phơi nhiễm

và mắc bệnh do bức xạ tia X Xuất phát từ thực tế và những ý nghĩa nêu trên tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: “Kiến thức và thực hành về an toàn bức xạ của nhân viên

y tế làm việc trong môi trường bức xạ tia X của 3 bệnh viện tại tỉnh quảng nam năm 2018”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả kiến thức và thực hành về an toàn bức xạ của nhân viên y tế làm việc trong môi trường bức xạ tia X của 3 bệnh viện tại tỉnh Quảng Nam năm 2018

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành về an toàn bức xạ tia X của nhân viên y tế làm việc trong môi trường bức xạ tia X tại 3 bệnh viên nghiên cứu.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm cơ bản về bức xạ và an toàn bức xạ

1.1.1 Bức xạ

Bức xạ là chùm hạt hoặc sóng điện từ có khả năng ion hóa vật chất, nguồn bức xạ là nguồn phóng xạ hoặc thiết bị bức xạ, thiết bị bức xạ là thiết bị phát ra bức xạ hoặc có khả năng phát ra bức xạ (theo luật Năng lượng nguyên tử) [9] Bức

xạ gồm có bức xạ không ion hóa và bức xạ ion hóa môi trường vật chất

Bức xạ không ion hóa: Bức xạ có tần số thấp, năng lượng không đủ lớn để

cắt đứt các liên kết hóa học, không tạo ra các ion có hoạt tính cao Bao gồm ánhsáng mặt trời, tia laze, tia hồng ngoại, sóng radio …

Bức xạ ion hóa: Bức xạ có năng lượng đủ lớn (hơn vài ba eV, 1 eV = 1,6 x

10-19 J) để ion hóa nguyên tử môi trường vật chất bằng cách tách điện tử khỏi lớp

vỏ nguyên tử tạo ra các ion âm, ion dương và các điện tử tự do Một số dạng bức xạion hóa phổ biến như: Hạt alpha, hạt beta, tia X, tia gamma [10]

Hai dạng của bức xạ ion hóa có vai trò rất quan trọng trong y sinh được conngười quan tâm đó là bức xạ hạt nhân (tia α, β , γ) và bức xạ tia X

1.1.2 Nguồn phát bức xạ

Là nơi phát ra bức xạ, có thể phân chia thành 2 loại nguồn bức xạ ion hóachính: bức xạ tự nhiên và bức xạ nhân tạo [10]

1.1.2.1 Bức xạ tự nhiên

Bức xạ tự nhiên là những nguồn bức xạ có sẵn trong tự nhiên phát ra từ bức

xạ vũ trụ, bức xạ của các đồng vị có sẵn trong không khí và mặt đất Ngoài ra nócòn có thể có trong thức ăn, nước uống, vật dụng đồ đạc hay chính từ cơ thể conngười [12],[13]

Hàng ngày con người bị chiếu một lượng bức xạ từ môi trường xung quanh(bức xạ tự nhiên) từ 4 nguồn chính: bức xạ vũ trụ (8%), bức xạ nền đất đá (8%), bức

xạ không khí (chủ yếu khí Radon: 55%), nhiễm xạ tự nhiên trong cơ thể (trong thức

ăn, nước uống: 11%) [14],[15],[16]

Bức xạ vũ trụ: Đến từ mặt trời và dải thiên hà nhưng hầu hết bị cản lại bởi

bầu khí quển bao quanh trái đất Liều chiếu do bức xạ vũ trụ không đồng đều ở cácvùng địa lý khác nhau, phụ thuộc vào độ cao và vĩ độ [17]

Bức xạ không khí: Chủ yếu tạo ra do phân rã một số nguyên tố phóng xạ

tự nhiên có trong đất, đá Khí phóng xạ (chủ yếu là Radon) được sinh ra do phân rãcủa Radium-226 [11]

Bức xạ từ thức ăn, nước uống: Được tạo ra do các chất phóng xạ tự

nhiên thâm nhập vào cây cỏ và động vật [17]

1.1.2.2 Bức xạ nhân tạo

Bức xạ nhân tạo từ các nguồn phát tia hay từ phản ứng hạt nhân [47], do conngười tạo ra bao gồm: tia X tạo ra từ các thiết bị phát tia và tia phóng xạ tạo ra từchất phóng xạ nhân tạo được điều chế từ các lò phản ứng hạt nhân

Trong Y học: có 3 lĩnh vực chính có sử dụng nguồn bức xạ ion hóa nhân tạo

đó là tia X tạo ra từ máy phát tia trong X quang chẩn đoán, xạ trị, các đồng vị phóng

xạ trong chẩn đoán và điều trị YHHN [19], [20], [15]

1.1.3 Nhân viên bức xạ y tế

Là những bác sỹ, điều dưỡng viên, y tá, hộ lý, dược sỹ, dược tá, kỹ sư, kỹ thuật viên, hộ sinh tại các cơ sở y tế làm việc trực tiếp với các thiết bị bức xạ hoặc các nguồn phóng xạ kín, nguồn phóng xạ hở hoặc chăm sóc người bệnh được điều trị bằng các đồng vị phóng xạ hoặc phải làm việc trong khu vực có chiếu xạ tiềm tàng với mức liều lớn hơn 1 mSv/năm hoặc trong khu vực có nguy cơ bị nhiễm bẩn phóng xạ (theo Thông tư liên tịch số 13/2014/TTLT-BKHCN-BYT) [21]

Nghiên cứu này chỉ đề cập tới đối tượng là nhân viên y tế làm việc trong môitrường bức xạ tia X và được viết tắc là NVBX tia X

1.1.4 An toàn bức xạ

Là việc thực hiện các biện pháp chống lại tác hại của bức xạ, ngăn ngừa sự cốhoặc giảm thiểu hậu quả của chiếu xạ đối với con người, môi trường [22]

1.1.5 Bệnh nhiễm xạ nghề nghiệp

Là tình trạng bệnh lý của cơ thể bị nhiễm xạ do tiếp xúc với tia phóng xạ ởnơi làm việc có nguồn phóng xạ tự nhiên hoặc nhân tạo, tia X, có liều chiếu xạ vượtquá giới hạn tối đa cho phép

đo mật độ xương, thiết bị chiếu, máy X-quang tăng sáng truyền hình, Máy C-Armhướng dẫn thực hiện các thủ thuật ngoại khoa, máy tán sỏi ngoài cơ thể; thiết bị X-quang xạ trị; Thiết bị sử dụng trong y học hạt nhân SPECT, SPECT/CT, PET,PET/CT [21]

1.1.8 Liều chiếu xạ

Là đại lượng đo mức độ chiếu xạ [8]

Liều hấp thụ: Là năng lượng bị hấp thụ trên đơn vị khối lượng của đối

tượng Đơn vị tính là Gray (Gy); 1Gy = 1Jun/kg [22]

Liều tương đương: Trong thực nghiệm cho thấy hiệu ứng sinh học gây

bởi bức xạ không chỉ phụ thuộc vào liều hấp thụ mà còn phụ thuộc vào loại bức xạ.Mỗi loại bức xạ có trọng số bức xạ khác nhau Liều tương đương là liều hấp thụtrung bình trên một cơ quan hoặc một tổ chức mô nhân với trọng số bức xạ, đơn vị

là rem (roentgen equivalent man) [22]

Liều hiệu dụng: Liều hiệu dụng là tổng của những liều tương đương ở các

mô hay cơ quan, mỗi một liều được nhân với một hệ số trọng lượng của tổ chứctương ứng Đơn vị tính sievert (Sv) [21]

Bảng 1.1 Các trọng số mô đặc trưng cho các mô trong cơ thể [23]

- Tính bị hấp thu: sau khi xuyên qua vật chất thì cường độ chùm tia X bị giảmxuống do một phần năng lượng bị hấp thu

- Tính chất quang học: Giống như ánh sáng, tia X cũng có những hiện tượngquang học như khúc xạ, phản xạ, nhiễu xạ và tán xạ

- Khi truyền qua cơ thể tia X có những tác dụng sinh học ảnh hưởng đến các tổchức tế bào và các cơ quan trong cơ thể Tác dụng này được sử dụng trong điều trịđồng thời nó cũng gây nên những biến đổi có hại cho cơ thể [10]

1.2.3 Nguyên lý chiếu, chụp Xquang

Tia X được tạo ra từ bóng khí kém (Crookes) hoặc bóng chân không(Coolidge) Bóng được cấu tạo bởi một vỏ thuỷ tinh, trong đó người ta thiết lập một

độ chân không rất cao dưới một phần triệu milimet thuỷ ngân Hai đầu bóng có haiđiện cực, một điện cực âm một điện cực dương Khi cho dòng điện chạy qua, chùmđiện tử electron phát ra từ cực âm sẽ chạy rất nhanh về cực dương đập vào đối âmcực và phát ra tia X [24]

1.2.4 Các ứng dụng của tia X trong y học

- Trong chẩn đoán tia X được dùng để chiếu, chụp X-quang, chụp hình DSA,

đo độ loãng xương, chụp xạ hình

- Trong điều trị: Tia X được ứng dụng chủ yếu trong điều trị những bệnhnhân bị ung thư Dựa vào tác dụng của tia X có khả năng diệt bào mà người ta ápdụng phương pháp xạ trị để tiêu diệt tổ chức tế bào mắc bênh

- Tia X còn có vai trò quan trọng trong việc chỉ đường cho các bác sĩ làm cácthủ thuật can thiệp tim mạch như đặt stent, nong mạch vành, các thủ thuật TOCE -điều trị ung thư gan, UAE - điều trị u xơ tử cung, tháo búi lồng ruột…

- Ngoài ra tia X cũng được dùng để diệt vi khuẩn trong các sản phẩm tiệt trùng

y tế [25]

1.3 Ảnh hưởng của tia X đối với cơ thể con người

Sơ đồ 1.1: Ảnh hưởng bức xạ đối với cơ thể con người [26]

Cũng như các bức xạ ion hóa khác, bức xạ do tia X sinh ra gây nhiều ảnhhưởng nguy hại đến cơ thể sống Sự ion hóa nguyên tử hay phân tử làm thay đổitính chất hóa học hay sinh học, làm tổn thương tới các phân tử sinh học Tổn thươnggây ra bởi bức xạ là hệ quả của các tổn thương ở nhiều mức độ liên tục diễn ra trong

cơ thể sống từ tổn thương phân tử, tế bào, mô đến tổn thương các cơ quan và các hệthống của cơ thể [26]

1.3.1 Ảnh hưởng trực tiếp

Cơ chế này xảy ra khi bức xạ ion hóa các phân tử hữu cơ (chính là các phân tửADN trong tế bào) Những bức xạ với năng lượng lớn khi đi vào cơ thể sẽ trực tiếpphá vỡ các tế bào gây ion hóa, làm đứt gãy các mối liên kết trong các gen, cácnhiễm sắc thể của tế bào, làm sai lệch cấu trúc gen và nhiễm sắc thể, gây tổn thươngđến chức năng của tế bào [26], [27]

1.3.2 Ảnh hưởng gián tiếp

Trong mô, nước chiếm 80% khối lượng tế bào, trong tế bào có khoảng 1,2.107

phân tử nước trong một phân tử ADN, do đó bức xạ vào sẽ tương tác với các phân

tử nước nhiều hơn các phân tử ADN Dưới tác dụng của bức xạ ion hóa các phân tửnước bị phân li thành gốc tự do có hoạt tính hóa học mạnh gây tổn thương tế bào[26], [27].

1.3.3 Các tổn thương do bức xạ tia X đối với cơ thể sống

1.3.3.1 Tổn thương ở mức phân tử

Do tác dụng trực tiếp hay gián tiếp, ADN có thể bị các tổn thương như: đứtmột hoặc hai nhánh, tổn thương base, tổn thương chổ nối giữa ADN và protein Rốiloạn nhiễm sắc thể xảy ra khi một đoạn dài của ADN bị thay đổi, nó bao gồm: nhânđôi (Duplication), bị cắt bỏ (Deletion), thêm vào một đoạn gen (Inversion), chuyểnđoạn gen sang nhiễm sắc thể khác (Translocation)

Những rối loạn NST rất tiêu biểu do tác dụng của bức xạ là sự hình thànhNST hai tâm (Dicentric) và NST vòng[ CITATION LêH10 \l 1033 ]

Hình 1.1: Các tổn thương nhiễm sắc thể do bức xạ ion hóa tia X [26]

a) NST bình thường b) Trái: Đứt ở cuối; Phải: Đứt một khe c) Rối loạn NST: Trái: Mất một khoảng ở giữa; Phải: Mất ở cuối d) Hai đoạn của NST này bị cắt và nối sang nhanh khác e) NST bị nối thành vòng f) Hai nhánh bị cắt nối thành vòng g) Một cặp NST bình thường h) Hai NST dính lại thành NST hai tâm + hai đoạn đứt kết hợp i) Hai NST trao đổi các đoạn cho nhau.

so với tế bào lành xung quanh [ CITATION Ngu16 \l 1033 ].

Các tổn thương phóng xạ có thể làm chết tế bào, tạo tế bào khổng lồ hoặc tếbào có rối loạn trong cơ chế di truyền [11], [28]

1.3.3.4 Các hiệu ứng và biểu hiện

Tùy theo loại bức xạ ion hóa, năng lượng bức xạ, thời gian chiếu, liều chiếu,đối tượng bị chiếu mà xuất hiện các hiệu ứng khác nhau

 Hiệu ứng sớm

Xãy ra khi cơ thể bị tia X chiếu xạ ngoài với liều lớn trong một thời gian ngắn(thông thường cỡ ít phút) và trên một diện tích khá rộng

Nếu bị chiếu > 2 Gy có thể chết; liều chiếu > 8 Gy thì khả năng sống được rất

ít Liều gây tử vong 50% nằm trong khoảng 3 - 5 Gy [1] Bệnh diễn biến trong vòng

1 - 2 tháng, kết quả là tử vong hoặc hồi phục Trong phạm vi từ 3 - 10 Gy, biếnchứng nhiễm khuẩn rất nguy hiểm, thường chết vì nhiễm khuẩn Với liều cao trên

10 Gy thì ruột bị thương tổn nặng, tử vong đến rất nhanh trong vòng 3 - 5 ngày[13] Thương tổn chủ yếu ở tủy xương, dạ dày - ruột hoặc thần kinh tùy thuộc liềulớn hay nhỏ [21],[32]

 Hiệu ứng muộn

Xảy ra sau một thời gian dài thì hậu quả của sự tác hại do sự chiếu xạ mới xuấthiện Biểu hiện các thể ung thư phổi, ung thư xương, bệnh máu trắng, đục nhãn cầumắt, giảm thọ; các bệnh di truyền do đột biến nhiễm sắc thể [29]

 Hiệu ứng ngẫu nhiên và tất nhiên

Hiệu ứng ngẫu nhiên là những hiệu ứng (thường là về lâu dài) không cóngưỡng rõ rệt Nguy cơ xảy ra một hiệu ứng do chiếu xạ tăng lên cùng với sự tăngliều, nhưng mức trầm trọng của hiệu ứng đó không phụ thuộc vào độ lớn của liều

Các hiệu ứng tất nhiên là hiệu ứng có ngưỡng xác định Mức độ trầm trọngcủa hiệu ứng này tăng lên theo sự tăng của liều, nhưng nguy cơ xảy ra hiệu ứng làkhông tồn tại ở dưới ngưỡng và chắc chắn xảy ra ở trên ngưỡng đó [30], [31].

1.4 Quản lý nhà nước về ATBX tại các cơ sở y tế

1.4.1 Hệ thống văn bản pháp lý về ATBX

* Trên Thế giới

Để tránh sự chiếu xạ trong và ngoài lên cơ thể có thể vượt quá liều lượng chophép nhằm phòng ngừa các bệnh thân thể và di truyền của con người tổ chức WHO,IAEA và ICRP đã đưa ra những tiêu chuẩn cụ thể về ATBX và có sự điều chỉnh chophù hợp qua từng thời kỳ làm tiêu chuẩn trong việc kiểm soát và ATBX được cácnước trên thế giới áp dụng [32], [33]

Bảng 1.2: Giới hạn liều qua các thời kỳ của ICRP [32]

Cơ quan năng lượng nguyên tử quốc tế (IAEA), Tổ chức Y tế Thế giới (WTO)

và các cơ quan quản lý về ATBX đã xây dựng các qui chuẩn riêng về ATBX chotừng lĩnh vực cụ thể qua các tời kỳ như sau:

- Năm 2005, thông báo số 39 về ATBX trong chẩn đoán và điều trị bằng tia

X [16] Cũng năm này IAEA ra thông báo số 40 qui định cụ thể các vấn đề ATBXtrong YHHN [34] Năm 2006 thông báo số 38 của IAEA qui định cụ thể vấn đềATBX trong điều trị [35], năm 2009 ra thông báo số 63 qui định các vấn đề ATBXsau xạ trị [36]

* Tại Việt Nam

Sơ đồ 1.2: Hệ thống các cơ quan quản lý nhà nước về ATBX – hạt nhân Việt Nam [37]

Việt Nam bắt đầu ứng dụng các nguồn phóng xạ từ những năm 1950, tuynhiên trong những năm này chưa ban hành văn bản pháp lý nào về ATBX Trongnhững năm 1980 Ủy ban khoa học nhà nước (nay là Bộ Khoa học Công nghệ) banhành hai văn bản đầu tiên có tính chất pháp lý là: “Quy phạm an toàn bức xạ ionhóa” TCVN 4397-87 ngày 1/1/1988 và “Quy phạm vận chuyển an toàn chất phóngxạ” TCVN 4985-89 có hiệu lực ngày 1/7/1990 [38]

Ngày 25/6/1996 Ủy ban thường vụ Quốc hội nước CHXHCN Việt nam thôngqua “Pháp lệnh An toàn và Kiểm soát bức xạ” và được chủ tịch nước ký sắc lệnhthông qua số 50L/CTN ngày 3/7/1996 Pháp lệnh có hiệu lực từ ngày 1/1/1997 [39].Hai văn bản cấp Chính phủ được ban hành tiếp theo là: “Nghị định chính phủ quyđịnh chi tiếc việc thi hành Pháp lệnh ATBX, số 50/1998/NĐ-CP ban hành ngày16/7/1998 và “Nghị định của Chính phủ về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnhvực an toàn và kiểm soát bức xạ” số 19/2001/NĐ-CP, ngày 11/5/2001 Ngày 03tháng 6 năm 2008 Luật NLNT đã được Quốc hội khóa XII, kỳ họp thứ 3 thông qua

và có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01 tháng 01 năm 2009 và nó đã trở thành văn bảnpháp luật cao nhất về ATBX [40], [41]

Liên quan về y tế Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ và Bộ trưởng Bộ Y tếban hành Thông tư liên tịch Số: 13/2014/TTLT-BKHCN-BYT ngày 09 tháng 6 năm

2014 quy định về bảo đảm an toàn bức xạ trong y tế [21]

Trong lĩnh vực sức khỏe nghề nghiệp liên quan đến bệnh phóng xạ, Bộ y tế có

Quyết định số 3299/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu chuyên môn hướng dẫn

chẩn đoán và điều trị bệnh phóng xạ, thông tư 15/2016/TT-BYT “Quy định về bệnh

nghề nghiệp được hưởng bảo hiểm xã hội”, thông tư 28/2016/TT-BYT “hướng dẫn

 Liều giới hạn cho các đối tượng khác nhau.

Bảng 1.3 Liều giới hạn trong một năm cho một số đối tượng [43]

Đơn vị: mSv

Loại liều và đối tượng áp dụng Nhân viên

bức xạ

Thực tập, học nghề 16-18 tuổi Nhân dân

Liều tương đương đối với thủy

- Trong tình huống đặc biệt, liều hiệu dụng cho nhân viên bức xạ là 20 mSv/năm được lấy trung bình trong 10 năm làm việc liên tục và trong một năm riêng lẻ trong thời gian đó không có năm nào được vượt quá 50 mSv.

(2) Trong tình huống đặc biệt, liều hiệu dụng đối với nhân dân có thể là 5 mSv trong một năm riêng lẻ nhưng liều trung bình trong 5 năm liên tục không được vượt quá 1 mSv/năm.

 Liều giới hạn đối với người trợ giúp bệnh nhân

Liều giới hạn đối với người trợ giúp bệnh nhân không được vượt quá 5 mSvtrong suốt thời gian chẩn đoán hoặc điều trị của bệnh nhân [44].

 Liều giới hạn đối với bệnh nhân

Không có khuyến cáo giới hạn liều đối với bệnh nhân Ở nhiều cuộc chụpX-quang, bệnh nhân phải chiếu liều cao hơn nhiều lần so với giới hạn liều chocông chúng Trong xạ trị, liều chiếu có thể tăng gấp hàng trăm lần so với giớihạn liều đối với công chúng Bởi vì liều xạ được dùng là để chẩn đoán và điều trịbệnh nên hiệu quả của điều trị được xem là cần thiết hơn ngay cả khi phải dùngđến liều cao [45]

 Liều khuyến cáo để chiếu, chụp một phim X-quang một lần đối với bệnh nhân

Bảng 1.4 Liều khuyến cáo để chiếu, chụp [40]

(mSv)

Liều xâm nhập bề mặt

(mGy)

Khung chậu (AP) 1,5 10

1.4.2.2 Tiêu chuẩn phòng X-quang [21]

Địa điểm: Cơ sở X-quang phải đặt ở nơi cách biệt, đảm bảo không gần cáckhoa như khoa nhi, khoa phụ sản, khu vực đông người qua lại vv Một cơ sở X-quang tối thiểu phải gồm các phòng riêng biệt sau đây:

Phòng chờ (hoặc nơi chờ) của bệnh nhân

Phòng chờ hoặc nơi chờ của bệnh nhân phải tách biệt với phòng máyXquang Liều giới hạn ở mọi điểm trong phòng này không đựơc vượt quá giới hạncho phép là 1 mSv/năm

 Phòng đặt máy X quang:

Kích thước tiêu chuẩn cho các phòng đặt thiết bị Xquang theo Thông tư liên

tịch số 13/2014/TTLT-BKHCN-BYT ngày 09 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ và Bộ trưởng Bộ Y tế như sau:

Bảng 1.5 Kích thước tiêu chuẩn cho phòng đặt máy X-quang các loại

theo Thông tư liên tịch số 13/2014/TTLT-BKHCN-BYT

dụng (m 2 )

Kích thước tối thiểu một chiều (m)

2 Phòng đặt thiết bị chiếu, chụp X – quang

3 Phòng đặt thiết bị X quang chụp răng toàn

6 Phòng đặt thiết bị chụp cắt lớp vi tính CT 28 4

- Các chỗ giáp nối giữa tường và các cửa hoặc giữa bức tường của phòng máyX-quang phải được thiết kế, xây dựng bảo đảm bức xạ rò thoát ra ngoài không vượtquá 1mSv/năm (không kể phông bức xạ tự nhiên)

- Mép dưới của các cửa thông gió, các cửa sổ không có che chắn bức xạ củaphòng X-quang phía ngoài có người qua lại phải có độ cao tối thiểu là 2m so vớisàn nhà phía ngoài phòng X-quang

- Phải có đèn hiệu và biển cảnh báo bức xạ ở ngang tầm mắt, gắn phía bênngoài cửa ra vào phòng X-quang Đèn hiệu phải sáng trong suốt thời gian máy ở chế

độ phát bức xạ

 Phòng (hoặc nơi) làm việc của các nhân viên bức xạ:

- Phòng (hoặc nơi) làm việc của nhân viên bức xạ phải biệt lập với phòng máyX-quang

- Liều giới hạn cho phép tại bất kỳ điểm nào trong phòng không được vượtquá 1 mSv/năm (không kể phông bức xạ tự nhiên) [46].

1.5 Các biện pháp đảm bảo ATBX, dự phòng bệnh tật cho NVBX tia X trong các cơ sở y tế

1.5.1 Các biện pháp phòng hộ

1.5.1.1 Khoảng cách

Theo nguyên lý cường độ chùm tia X suy giảm tỷ lệ nghịch theo bình phươngkhoảng cách từ nguồn đến đối tượng nên cần thực hiện tăng khoảng cách để đảmbảo ATBX Các cơ sở X quang cần đặt tủ điều khiển ở ngoài phòng máy để tăngkhoảng cách giữa NVBX đến nguồn phát tia X tối thiểu 2m [21]

1.5.1.2 Che chắn

Là biện pháp phòng hộ chủ yếu và bắt buộc Các phòng X-quang cần xây gạch

20 cm sau đó trát barit hoặc lát chì Nơi nhân viên chụp cần có buồng điều khiểnriêng, ô quan sát phải có kính chì Khu vực lối đi lại cạnh phòng đặt thiết bị phát tia

X phải bảo đảm liều bức xạ cho phép trong một năm không được vượt quá 1 mSv(không kể phông bức xạ tự nhiên) [44]

1.5.1.3 Thời gian

Thời gian tiếp xúc với ta X dài thì tác hại sinh học của bức xạ ion hóa lênvùng tiếp xúc càng lớn Vì vậy NVBX tia X cần thực hiện thành thạo các thao tácchuyên môn sẽ giảm thiểu thời gian tiếp xúc với bức xạ Cần phải kiểm chuẩn máyhàng năm để máy giữ đúng thời gian phát tia khi chụp [45], [47]

1.5.1.4 Phương tiện phòng hộ cá nhân

Cần phải trang bị đủ phương tiện phòng hộ cá nhân như tạp dề chì, găng taycao su chì, kính chì, bình phong chì, phù hợp với công việc khi tiếp xúc với tia xạ

1.5.2 Các giải pháp về thực hiện biện pháp kiểm soát

Qua công tác thanh, kiểm tra định kỳ nhằm kiểm soát liều nhiễm xạ môitrường, kiểm soát liều hấp thụ cá nhân, kiểm tra thực hiện khám sức khỏe định kỳ

và kiểm tra thực hiện chế độ đối với NVBX.

1.5.2.1 Các biện pháp về y tế.

- Thực hiện đúng quy định nhà nước về chế độ ưu đãi, kiểm tra sức khỏe đốivới đối tượng thuộc nhóm V trong danh mục nghề, công việc đặc biệt nặng nhọc,đôc hại, nguy hiểm và nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm

- Định kỳ hàng năm các cơ sở y tế phải tổ chức khám sức khỏe cho NVBX 6tháng/lần

- Thực hiện đúng các chế độ bồi dưỡng chống độc hại cho NVBX trong ngành

y tế theo đúng qui định hiện hành

- Khám bệnh nghề nghiệp, xét nghiệm máu hàng năm và lưu giữ hồ sơ sứckhỏe của NVYT [21], [48], [49]

1.5.2.2 Các giải pháp về thực hiện biện pháp kiểm soát

Qua công tác thanh, kiểm tra định kỳ nhằm kiểm soát liều nhiễm xạ môitrường, kiểm soát liều hấp thụ cá nhân, kiểm tra thực hiện khám sức khỏe định kỳ

và kiểm tra việc thực hiện chế độ ưu đãi đối với NVBX

1.5.2.3 Yếu tố cá nhân

Cá nhân có vai trò rất quan trọng trong việc phòng, tránh phơi nhiễm các bệnh dobức xạ ion hóa gây ra Cần có ý thức tuân thủ các quy định đảm bảo ATBX tia X, chế

độ ăn uống cần bổ sung các chất làm giảm quá trình ô xy hóa, trung hòa các gốc tự do

do bức xạ tia X gây ra như: Vitamin E, vitamin C, Flavonoids, selenium, kẽm [50]

1.6 Các nghiên cứu về kiến thức và thực hành về ATBX và một số yếu tố liên quan của nhân viên bức xạ

1.6.1 Các nghiên cứu về kiến thức và thực hành về ATBX

1.6.1.1 Nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu của Reagan và Slechta (2010) trên 317 đối tượng nhân viên bức

xạ ở California cho thấy 70,5% NVBX có thực hành an toàn, 60,2% NV X-quang

có sử dụng áo chì thường xuyên khi làm việc, 49,8% NV X-quang thường xuyên sửdụng yếm chì bảo vệ tuyến giáp, có mối liên quan giữa số năm kinh nghiệm, nơilàm việc với tuân thủ thực hành an toàn bức xạ (p<0,05) [51] Nghiên cứu của K

Choi (2016) [39] trên 420 NVYT ở một số bệnh viện tại Hàn Quốc cho thấy có sựkhác biệt về thực hành tốt giữa các nhóm tuổi (p=0,042<0,05).

Nghiên cứu của A.R.Farajollah và cộng sự (2014) trên 120 nhân viên X-quangtại một số bệnh viện công và tư nhân thành phố Tabriz, Iran cho thấy điểm kiếnthức khá thấp 52,4% (8,9/17) [52] Nghiên cứu của Jafar Fatahi-Asl, MarziehTahmasebi, Vahid Karami (2013) trên 71 nhân viên X-quang ở vùng Ahvaz, Irancho thấy chỉ 56,61% nhân viên X-quang trả lời đúng những câu hỏi đánh giá kiếnthức an toàn bức xạ và chỉ có 29% nhân viên X-quang có sử dụng áo chì [43]

Nghiên cứu của Ryan K.L.Lee và cộng sự năm 2011 trên 158 bác sĩ (25 bác

sĩ X-quang và 133 bác sỹ chuyên ngành khác) ở Hồng Kông cho thấy chỉ có 32% sốbác sĩ X-quang trả lời chính xác liều bức xạ trong một ca chụp X-quang ngực vàtrong đó có 7% bác sĩ X-quang đánh giá thấp liều bức xạ [55] Nghiên cứu củaMaryam Mojiri, Abbas Moghimbeigi năm 2011 thực hiện trên 71 nhân viên X-quang tại một số bệnh viện thành phố Hamadan, Iran cho thấy chỉ 28,2% nhânviên X-quang có sử dụng kính chì và chỉ có 35,2% nhân viên X-quang sử dụnggăng tay chì [55]

Một nghiên cứu khác của Rania Mohammed Ahmed và cộng sự (2015) trên 75nhân viên X-quang làm việc ở một số bệnh viện tại thành phố Taif, Ả Rập Saudi chothấy chỉ 17 (22,7%) nhân viên X-quang sử dụng găng tay chì, 27 (36%) nhân viên X-quang sử dụng tấm cao su chì bảo vệ tuyến giáp, 51 (68) nhân viên X-quang đeoliều kế cá nhân hàng ngày khi làm việc và chỉ có 19 (25,3%) nhân viên X-quang dùngkhiên chì bảo vệ cơ quan sinh dục khi làm việc; Và theo nghiên cứu này chỉ ra rằngchỉ có 41,3% nhân viên X-quang có kiến thức tốt về an toàn bức xạ [55]

1.6.1.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Ở Việt Nam hiện nay số lượng các nghiên cứu về kiến thức, thực ành ATBXcủa NVBX hạn chế, có một số nghiên cứu về tình hình sức khỏe nhân viên làm việctại các phòng X-quang nhưng đã quá cũ

Nghiên cứu của Nguyễn Trọng Tín (2016) toàn bộ các phòng X-Quang trênđịa bàn tỉnh Quảng Ngãi cho thấy tỷ lệ nhân viên X-quang có kiến thức và thựchành chung không đạt khá cao lần lượt là 78,6% và 70,3% Chỉ có 50% nhân viên

X-quang biết liều giới hạn ATBX cho phép đối với lĩnh vực công việc đang làm, tỷ

lệ nhân viên X-quang không sử dụng bảo hộ lao động thường xuyên chiếm đến85,9% [5]

Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hòa (2016) tại một số phòng X-quang trên địabàn tỉnh Thái Nguyên cho thấy chỉ có 60,2% số NVBX có kiến thức tốt, 66,8% sốNVBX chưa có thái độ tốt và 62,7% số NVBX chưa có thực hành tốt về ATBX tại

cơ sở y tế [4] Nghiên cứu của Nguyễn Khắc Hải và cộng sự (2003) tại một sốphòng X-quang tư nhân cho thấy sự hiểu biết an toàn bức xạ của nhân viên X-quangchỉ có 53,33% có hiểu biết tốt và 3,33% không đạt, có tới 41/60 (68,5%) trả lời sai

về liều giới hạn cho phép an toàn bức xạ đối với nhân viên các phòng X-quang(20mSv/năm) Sự hiểu biết về liều giới hạn cho phép của nhân viên của các phòngX-quang còn hạn chế, liên quan đến ý thức phòng chống các bệnh do bức xạ ion hóatia X ảnh hưởng trực tiếp tới sức khỏe của người lao động [14] Nghiên cứu năm

2011 của Nguyễn Thái Hòa và cộng sự (2011) tiến hành trên 52 nhân viên X-quangtại các phòng X-quang tỉnh Thừa Thiên Huế cho thấy chỉ có 50% hiểu biết đanglàm việc trong môi trường độc hại và tương tự chỉ có 50% hiểu biết về tia X [56].Trong các nghiên cứu đề cập hầu như đều tập trung vào nhân viên X-quang(các nhân viên làm việc tại khoa Chẩn đoán hình ảnh trực tiếp sử dụng thiết bị pháttia X chẩn đoán), trong khi số lượng NVBX làm việc với nguồn phát tia X khác nhưmáy DSA, máy C-Arm, máy tán sỏi ngoài cơ thế… chiếm tỷ lệ khá cao và nguy cơnhiễm liều bức xạ rất lớn do tiếp xúc trực tiếp và thời gian dài với bức xạ tia X

1.6.2 Các nghiên cứu về yếu tố liên quan đến kiến thức, thực hành phòng bệnh nhiễm xạ nghề nghiệp của nhân viên bức xạ tia X.

Tổng hợp các kết quả nghiên cứu đã chỉ ra một số nhóm yếu tố: các yếu tố cánhân (tuổi, trình độ học vấn, trình độ chuyên môn, vị trí công tác ) và yếu tố đàotạo, tập huấn ATBX có mối liên quan đến kiến thức, thực hành ATBX của NVBX

1.6.2.1 Nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu của Eun Ok Han (2007) trên 1200 NVBX làm việc tại các bệnhcông, bệnh viện tư nhân, bệnh viện trường đại học, phòng khám cộng đồng trên

toàn đất nước Hàn Quốc cho thấy sự khác biệt giữa kiến thức, thực hành với cácyếu tố giới tính, tuổi, hôn nhân, trình độ học vấn, kinh nghiệm Những NVBX cótuổi cao hơn, trình độ học vấn cao hơn, có nhiều kinh nghiệm hơn sẽ có kiến thức

và thực hành tốt hơn (p<0,05), ngoài ra kết quả cũng thể hiện có mối liên quan giữakiến thức chung với thực hành (p<0,05) [57]

Nghiên cứu của A.R.Farajollah và cộng sự (2014) trên 120 NVXQ tại một sốbệnh viện công và tư nhân thành phố Tabriz, Iran cũng chỉ ra rằng trong mô hìnhphân tích đơn biến, mức độ học vấn cao hơn thì kiến thức và thực hành tốt hơn (p < 0,001), những người tham gia khóa học đào tạo ATBX sẽ có điểm số kiến thứccao hơn (p = 0,01<0,05) Tuổi tác, giới tính và kinh nghiệm làm việc không liênquan với số điểm kiến thức của người trả lời (p>0,05)

Nghiên cứu của Ayşegül Yurt,Berrin Çavuşoğlu và Türkan Günay (2014) ởThổ Nhĩ Kỳ trên 92 NVBX cho thấy kiến thức ở nhóm bác sỹ cao hơn nhóm NVBXkhác, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,005<0,05) [58] Nghiên cứu củaReagan và Slechta (2010) trên 317 đối tượng nhân viên bức xạ ở California chothấy có mối liên quan giữa số năm kinh nghiệm, nơi làm việc với tuân thủ thực hành

an toàn bức xạ (p<0,05) [51] Nghiên cứu của K Choi (2016) trên 420 NVBX ởmột số bệnh viện tại Hàn Quốc cho thấy có sự khác biệt về thực hành tốt giữa cácnhóm tuổi (p=0,042<0,05), quy mô bệnh viện, NVBX làm việc trong bệnh viện quy

mô lớn có thực hành tốt hơn so với NVBX làm việc trong bệnh viện quy mô nhỏ(p<0,05) [39]

Một nghiên cứu của Jafar Fatahi-Asl, Marzieh Tahmasebi, Vahid Karami(2013) trên 71 NVXQ làm việc tại 6 bệnh viện thuộc tỉnh Ahvaz Count, Iran chothấy có sự khác biệt giữa kiến thức và thực hành với yếu tố trình độ học vấn(p=0,0001<0,05) [53]

Một nghiên cứu khác của Kyeong Weon Jeong, Hee Jung Jang (2016) trên

184 NVBX làm việc tại một số bệnh viện ở miền Nam Hàn Quốc cho thấy có mốiliên quan giữa kiến thức với thực hành và sự khác biệt giữa thực hành với các yếu tốgiới tính, tuổi, trình độ học vấn (p<0,05) [59]

Tương tự, nghiên cứu của Kyeong Weon Jeong, Hee Jung Jang (2015),Nghiên cứu của Kang Sung Gum và Lee Eun Nam (2013) 191 NVBX làm việc tạimột số bệnh viện Hàn Quốc cũng cho thấy có mối liên quan giữa kiến thức và thựchành (p=0,021<0,05) - điểm kiến thức càng cao thì thực hành càng tốt [60].

1.6.2.2 Nghiên cứu ở Việt Nam

Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hòa (2015) tại một số phòng X-quang trên địabàn tỉnh Thái Nguyên cho thấy có sự khác biệt về thực hành tốt giữa các nhóm tuổi(p<0,05), những NVXQ được đào tạo ATBX thì có kiến thức tốt hơn so với nhữngNVXQ không được đào tạo ATBX (p<0,01) [4]

Nghiên cứu cúa Nguyễn Trọng Tín (2016) tại tất cả các cơ sở X-quang trên địabàn tỉnh Quảng Ngãi cho kết quả có sự khác biệt giữa các yếu tố trình độ chuyên môn,đào tạo ATBX và kiến thức ATBX chung của NVXQ Những NVXQ có trình độchuyên môn đại học và sau đại học có thực hành ATBX cao gấp 3,05 lần so với nhữngNVXQ có trình độ chuyên môn cao đẳng và trung cấp (OR=3,05; CI 95% 1,00-9,22).Kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra được mối liên quan giữa yếu tố tư vấn, nhắc nhở từ cán

bộ ATBX, yếu tố huấn luyện/tập huấn định kỳ hằng năm và thực hành chung ATBX.Bên cạnh đó nghiên cứu cũng cho thấy rằng những NVXQ có kiến thức chung vềATBX đạt thì có thực hành chung về ATBX cao gấp 5,81 lần so với những NVXQ cókiến thức chung về ATBX không đạt (OR=5,81; CI 95% 1,58-21,37) [5]

1.7 Khung lý thuyết nghiên cứu

Theo tác giả Glanz và cộng sự trong cuốn Health Behavior and Health

Education – 1997 [61] thì hành vi của một cá nhân chịu ảnh hưởng của nhiều yếu

tố, trong đó có 3 nhóm yếu tố chính đó là: nhóm yếu tố tiền đề; nhóm yếu tố tăngcường và nhóm yếu tố tạo điều kiện Các yếu tố ảnh hưởng đến hành vi sức khỏeđược mô hình hóa như sau:

Sơ đồ 1.3: Khung lý thuyết về hành vi sức khỏe của Glanz

Khung lý thuyết cho nghiên cứu được thiết kế xây dựng dựa trên tổng quan tàiliệu kết hợp tham khảo theo lý thuyết về hành vi sức khỏe của tác giả Glanz và cáccộng sự Với thiết kế này khung lý thuyết rất phù hơp mục tiêu nghiên cứu và sẽlàm tăng ý nghĩa thực tế cho kết quả nghiên cứu

Đối với NVBX tia X thì kiến thức và thực hành về ATBX có thể liên quanđến nhiều yếu tố như điều kiện làm việc, công tác quản lý (giám sát, kiểm tra nhắcnhở từ giám đốc, cán bộ an toàn, trưởng khoa công tác), điều kiện an toàn, cơ sởvật chất của bệnh viện; quá trình đào tạo (trong nhà trường, các lớp tập huấn tạibệnh viện, các lớp đào tạo an toàn bức xạ); sự tiếp nhận thông tin từ phương tiệntruyền thông công cộng, sách báo, từ các đồng nghiệp Trong nghiên cứu có xemxét đến những mối liên quan giữa các nhóm yếu tố với nhau và có bổ sung thêmcác yếu tố cá nhân như: giới tính, trình độ học vấn, trình độ chuyên môn, số nămcông tác của ĐTNC

KHUNG LÝ THUYẾT

Sơ đồ 1.4: Khung lý thuyết nghiên cứu

1.8 Địa bàn nghiên cứu

Nghiên cứu thực hiện tại 3 bệnh viện thuộc tỉnh Quảng Nam là BVĐK tỉnhQuảng Nam, BVĐK Trung Ương Quảng Nam, BVĐK Khu Vực Miền Núi Phía BắcQuảng Nam

Đây là 3 bệnh viện lớn của tỉnh có số lượng thiết bị phát tia X nhiều và đadạng Trong chẩn đoán bệnh viện sử dụng nhiều máy phát tia X từ thông thườngđến hiện đại như máy X quang thường quy, máy chụp nhũ ảnh, máy đo độ loãngxương, tăng sáng truyền hình, máy CT-Scanner đa dãy đầu dò… Dùng cho mụcđích hỗ trợ điều trị các bệnh viện đều trang bị máy DSA dùng để chụp mạch, đặtstent mạch vành, thực hiện các kỹ thuật nút mạch điều trị ung thư gan (TOCE), u xơ

tử (UEA), cầm máu trong chấn thương…, máy C-Arm để nắn xương, tháo búilồng…, máy tán sỏi ngoài cơ thể

Với quy mô bệnh viện và số lượng thiết bị phát tia X nhiều nên số lượngNVBX tia X tại 3 bệnh vện chiếm tỷ lệ cao (chiếm 45% số NVBX tia X trên địa bàntoàn tỉnh [6]), thành phần vị trí công việc cũng đa dạng bao gồm những công việctiếp xúc trực tiếp, gián tiếp với tia X trong khoảng thời gian dài, ngắn khác nhau

Những yếu tố nêu trên rất phù hợp với mục tiêu yêu cầu của đề tài, chính vì vậytôi quyết định chon 3 bệnh viện này đề tiến hành thực hiện nghiên cứu của mình

trang thiết bị được sử dụng hiệu quả đem lại chất lượng chẩn đoán và điều trị cao.Hiện tại số giường bệnh thực kê của bệnh viện là trên 800 giường.

 BVĐK Trung Ương Quảng Nam

Bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam được thành lập theo Quyết định

số 428/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ ngày 16/4/2007, là bệnh viện hạng II,trực thuộc Bộ Y tế, có chức năng, nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho nhân dân khuvực Trung Trung bộ và Tây Nguyên Bệnh viện được KOICA Hàn Quốc tài trợ xâydựng với tổng kinh phí 45 triệu USD, bao gồm 10 triệu USD vốn đối ứng, được xâydựng trên khuôn viên gần 20 ha [8]

Bệnh viện gồm 20 khoa lâm sàng, 8 khoa cận lâm sàng, 7 phòng chức năng.Tổng số cán bộ, nhân viên y tế: 721 cán bộ Số giường bệnh kế hoạch năm là 600giường, số giường bệnh thực kê là 825 giường bệnh Bệnh viện được xây dựng theo

mô hình của Hàn Quốc, có kết cấu hạ tầng hiện đại, đồng bộ, với 12 phòng mổ đạttiêu chuẩn quốc tế, khoa cấp cứu và khoa điều trị tích cực có đầy đủ thiết bị hiện đại

Hệ thống trang thiết bị đồng bộ hiện đại vào nhóm bậc nhất khu vực Miền Trung –Tây Nguyên: CT 64 lát cắt, MRI 1.5T, chụp mạch xóa nền DSA, chụp nhũ ảnh, đo độkhoáng xương, hệ thống xquang kỹ thuật số, siêu âm màu 3D/4D, siêu âm tim, nộisoi phế quản, tiêu hóa, siêu âm nội soi và nhiều thiết bị xét nghiệm hiện đại khác…

 BVĐK Khu Vực Miền Núi Phía Bắc Quảng Nam

BVĐK vực miền núi phía Bắc Quảng Nam là bệnh viện đa khoa tuyến tỉnhhạng II, trụ sở tại khu 5, thị trấn Aí Nghĩa, huyện Đại Lộc, tỉnh Quảng Nam, giápranh với thành phố Đà Nẵng

Bệnh viện là cơ sở khám, chữa bệnh của tỉnh, có nhiệm vụ khám chữa bệnhcho nhân dân các huyện phía Bắc tỉnh Quảng Nam Bệnh viện hiện có 760 cán bộnhân viên với 22 khoa, 6 phòng chức năng và 2 phòng khám đa khoa khu vực Sốlượng bệnh nhân điều trị nội trú khoảng 1.000 bệnh nhân/ngày, khám bệnh ngoại trú600-700 bệnh nhân/ngày, phẫu thuật trung bình 6.000 bệnh nhân/năm Đội ngũ cán

bộ có trình độ chuyên môn sâu có trang bị thích hợp đủ khả năng hỗ trợ cho Bệnhviện hạng III

Ngoài những trang thiết bị, máy móc đã có như CT Scanner, tăng sáng truyềnhình, X quang kỹ thuật số, siêu âm doppler màu 4D/3D, hệ thống nội soi dạ dày, đại– trực tràng, mật - tụy ngược dòng (ERCP) Trong thời gian gần đây bệnh viện đãđầu tư mua sắm thêm nhiều trang thiết bị hiện đại mới để phục vụ chẩn đoán vàđiều trị như MRI, DSA, C-Arm… Bệnh viện cũng đã triển khai nhiều kỹ thuật mới

và chuyển đổi công nghệ từ mổ hở sang mổ nội soi trong các lĩnh vực ngoại tiêuhóa, ngoại chấn thương, ngoại tiết niệu, Sản phụ khoa, tai mũi họng và mắt Bệnhviện KVMN phía bác Quảng Nam cũng là một trong ba bệnh viện lớn của tỉnhQuảng Nam triển khai chụp can thiệp mạch dưới máy DSA, làm các kỹ thuật ngoạikhoa dưới hướng dẫn của máy C-Arm

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 2/2018 đến tháng 6/2019 Trong đó:

- Thời gian viết, hoàn thiện và thông qua đề cương nghiên cứu từ tháng 2/2018đến tháng 7/2018

- Thời gian thu thập số liệu được tiến hành từ tháng 8/2018 đến tháng 12/2018

- Thời gian phân tích số liệu và viết báo cáo từ tháng 12/2018 đến tháng 5/2019

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu tại 3 cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh Quảng Nam là BVĐK tỉnhQuảng Nam, BVĐK Trung Ương Quảng Nam, BVĐK Khu Vực Miền Núi Phía BắcQuảng Nam

2.2 Đối tượng nghiên cứu

 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Nhân viên bức xạ tia X có thời gian làm việc từ 6 tháng trở lên bao gồm:Bác sỹ, kỹ thuật viên, điều dưỡng làm việc tiếp xúc trực tiếp với tia X đang công táctại 3 cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh Quảng Nam là BVĐK tỉnh Quảng Nam, BVĐKTrung Ương Quảng Nam, BVĐK Khu Vực Miền Núi Phía Bắc Quảng Nam

- NVBX tia X có mặt trong thời gian diễn ra điều tra

- NVBX tia X đồng ý tham gia nghiên cứu

 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Những nhân viên làm việc trong khoa phòng có thiết bị phát tia X nhưngkhông được phân công làm việc với các thiết bị phát tia X

- Những NVBX tia X đang đi học hoặc nghỉ theo quy định, hiện không cómặt tại địa điểm nghiên cứu trong thời gian triển khai nghiên cứu

- Những NVBX tia X không đồng ý tham gia nghiên cứu sau khi đã đượcgiải thích về mục đích nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang sử dụng phương pháp định lượng

05 Tỷ lệ % thời gian công

tác của NVBX tia X

Tỷ lệ % trong đó tử số là số năm công tác làmtròn theo nhóm của NVBX tia X, mẫu số làtổng số NVBX tia X điều tra

* Mục tiêu 1: Mô tả kiến thức và thực hành về an toàn bức xạ của nhân viên y tế

làm việc trong môi trường bức xạ tia X tại một số bệnh viện thuộc tỉnh Quảng Nam năm 2018.

1 KIẾN THỨC VỀ ATBX

1.1 Kiến thức về các qui định của nhà nước về ATBX tia X

P.Pháp thu thập

Bộ câuhỏiphỏngvấntrựctiếp02

là toàn bộ NVBX tia X được điều tra

chuẩn thiết bị phát tia X chuẩn thiết bị, mẫu số là toàn bộ NVBX

tia X được điều tra

là toàn bộ NVBX tia X được điều tra

có kiến thức đúng về thời gian quy định

đo liều kế cá nhân, mẫu số là toàn bộNVBX tia X được điều tra

1.2 Kiến thức về tia X, ảnh hưởng của bức xạ tia X lên cơ thể con người.

Bộ câuhỏiphỏngvấntrựctiếp02

X được điều tra