ĐẶC điểm lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ rối LOẠN TIC ở TRẺ EM

Xuất phát từ thực tiễn này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm gópphần nhận dạng lâm sàng tic, bước đầu áp dụng thang đo mức độ ảnh hưởngcủa tic trong đánh giá kết quả điều trị, giúp ch

LÊ THU PHƯƠNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN TIC Ở TRẺ EM

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Hà Nội – 2019

LÊ THU PHƯƠNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN TIC Ở TRẺ EM

Chuyên ngành : Nhi - Thần kinh

Mã số : CK 62721625

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN THỊ THANH MAI

Hà Nội – 2019

International Classification of the DeseasesNational Hospital of Paediatric

Obsessive Compulsive DisorderTourette Syndrome

Yale Global Tic Severity Scale

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Định nghĩa 3

1.2 Lịch sử phát hiện bệnh 3

1.3 Dịch tễ học 5

1.3.1 Tỷ lệ mắc bệnh 5

1.3.2 Tuổi 5

1.3.3 Giới 5

1.3.4 Địa dư 6

1.4 Bệnh nguyên 6

1.4.1 Yếu tố di truyền 6

1.4.2 Yếu tố sinh học thần kinh 7

1.4.3 Yếu tố nội tiết 8

1.4.4 Yếu tố miễn dịch 8

1.4.5 Yếu tố tâm lý và môi trường 8

1.5 Lâm sàng 10

1.6 Chẩn đoán và phân loại 10

1.7 Tiếp cận lâm sàng, đánh giá tic 12

1.7.1 Bước 1 - Sàng lọc tic 13

1.7.2 Bước 2 - Đánh giá tic 14

1.8 Điều trị 16

1.8.1 Liệu pháp tâm lý 16

1.8.2 Liệu pháp hoá dược 17

1.9 Tình hình nghiên cứu về rối loạn tic trên thế giới và ở Việt Nam 19

1.9.1 Tình hình nghiên cứu rối loạn tic trên thế giới 19

1.9.2 Tình hình nghiên cứu rối loạn tic ở Việt Nam 25

2.1.1 Thời gian nghiên cứu 27

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 27

2.2 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.3 Phương pháp nghiên cứu 28

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 28

2.3.3 Biến số và chỉ số 28

2.3.4 Tiêu chuẩn xác định và công cụ đánh giá 30

2.3.5 Phương pháp thu thập số liệu 32

2.3.6 Sai số và cách khống chế sai số 33

2.3.7 Quản trị số liệu và xử lý số liệu 34

2.3.8 Đạo đức nghiên cứu 34

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm chung 36

3.1.1 Phân bố bệnh theo nhóm tuổi 36

3.1.2 Phân bố bệnh theo giới 36

3.1.3 Phân bố bệnh theo địa dư 37

3.2 Đặc điểm lâm sàng rối loạn TIC 37

3.2.1 Một số yếu tố liên quan khởi phát tic 37

3.2.3 Thời gian tic xuất hiện trước khi đến khám 38

3.2.4 Tiền triệu 39

3.2.5 Đặc điểm lâm sàng từng loại tic 39

3.2.6 Tính chất xuất hiện 41

3.2.7 Các rối loạn kèm theo 41

khám chuyên khoa 42

3.3.2 Tuân thủ điều trị 43

3.3.3 Tiến triển của bệnh khi điều trị bằng Risperidone 44

3.3.4 Tiến triển của bệnh khi điều trị bằng Haloperidol 45

3.3.5 Tác dụng phụ không mong muốn 47

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 48

4.1 Đặc điểm lâm sàng để nhận biết và chẩn đoán chính xác Rối loạn tic 48

4.2 Đánh giá hiệu quả điều trị bằng thuốc ở những bệnh nhân đã được chẩn đoán Rối loạn tic 48

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Các thuốc sử dụng điều trị Tic và TS 18

Bảng 3.1 Phân bố bệnh theo nhóm tuổi 36

Bảng 3.2 Một số yếu tố liên quan khởi phát các loại tic 37

Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng tic vận động 39

Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng tic âm thanh 40

Bảng 3.5 Phân bố khu vực xuất hiện tic 40

Bảng 3.6 Liều Risperidone được sử dụng cho điều trị tic 42

Bảng 3.7 Liều Haloperidol được sử dụng cho điều trị tic 43

Bảng 3.8 Cách sử dụng thuốc điều trị tic 43

Bảng 3.9 Tiến triển của TS sau điều trị bằng Risperidone 44

Bảng 3.10 Tiến triển của CTD sau điều trị bằng Risperidone 44

Bảng 3.11 Tiến triển của tic nhất thời sau điều trị bằng Risperidone 45

Bảng 3.12 Tiến triển của TS thời sau điều trị bằng Haloperidol 45

Bảng 3.13 Tiến triển của CTD sau điều trị bằng Haloperidol 46

Bảng 3.14 Tiến triển của tic nhất thời sau điều trị bằng Haloperidol 46

Bảng 3.15 Tác dụng phụ không mong muốn 47

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính của nhóm nghiên cứu 36

Biểu đồ 3.2 Phân bố địa dư của nhóm nghiên cứu 37

Biểu đồ 3.3 Hoàn cảnh xuất hiện tăng tần suất tic 38

Biểu đồ 3.4 Thời gian xuất hiện tic trước khi khám 38

Biểu đồ 3.5 Triệu chứng báo hiệu trước tic 39

Biểu đồ 3.6 Tính chất xuất hiện tic 41

Biểu đồ 3.7 Rối loạn kèm theo 41

Biểu đồ 3.8 Loại thuốc dùng điều trị 42

Biểu đồ 3.9 Tình hình tuân thủ điều trị 43

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ bệnh sinh của tic 9

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn tic là những động tác không hữu ý, xảy ra nhanh, đột ngột, táidiễn, không nhịp điệu, thường bao gồm những nhóm cơ hạn chế (tic vậnđộng) hoặc sự phát âm đột ngột (tic âm thanh) không có mục đích rõ ràng Tic

có thể đơn giản (xảy ra nhanh, vô nghĩa) hoặc phức tạp (có mục đích hơn, tỉ

mỉ hoặc phối hợp), và thoáng qua hoặc mãn tính Rối loạn tic mạn tính(Chronic Tic Disorder - CTD) bao gồm hội chứng Tourette, Tic âm thanh vàvận động có tính dai dẳng, là những rối loạn tâm thần kinh kéo dài, điển hình

là khởi phát ở trẻ em (<18 tuổi) [1]

Các tic được cảm nhận như không thể cưỡng lại được nhưng có thể dừngchúng lại trong những khoảng thời gian khác nhau Đặc biệt khi có nhu cầubên ngoài tác động hoặc khi nỗ lực tập trung tham gia vào một nhiệm vụ hoặchoạt động khác Vì lý do này, giáo viên và gia đình thường nhận thức rằng tic

là sự cố ý hoặc những thói quen có thể dễ dàng dừng lại [2] Tic chịu tác độngcủa một số yếu tố tâm lý, giảm và mất đi khi ngủ Tic gây ra những ảnhhưởng đến quan hệ xã hội, học tập và sinh hoạt của bệnh nhân, khiến trẻ suygiảm hoạt động thường nhật và phải trải qua những căng thẳng tâm lý trongviệc kiểm soát sức khỏe [3]

Theo những nghiên cứu trên thế giới, tic các loại (gồm cả mạn tính vànhất thời) gặp khá phổ biến ở trẻ em, dao động khoảng 20% và còn nhiều trẻkhông được đánh giá và chẩn đoán [4] Trong đó, tỷ lệ CTD chiếm khoảng6,63% trẻ em [5], hội chứng Tourette hiếm gặp hơn, chỉ xuất hiện ở 0,3-0,8%[4] Tuổi phát bệnh trung bình của CTD là 7 tuổi [6] Tỷ lệ mắc và mức độnghiêm trọng của rối loạn tic có đỉnh điểm khoảng 9 đến 12 tuổi, sau đó giảm

tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi [7]

Trong vài thập niên trở lại đây, có nhiều công trình nghiên cứu về tic.Các tác giả đã nêu ra những giả thuyết khác nhau về bệnh nguyên, bệnh sinhcủa tic và tiến hành nhiều nghiên cứu về dịch tễ, di truyền, phương pháp lâmsàng đánh giá mức độ tic, phương pháp điều trị dược lý và tâm lý [2]

Các phương pháp điều trị đã được đề xuất, nghiên cứu và thảo luận baogồm can thiệp hành vi và dùng thuốc được cân nhắc cho các CTD từ trung bìnhđến nặng hoặc khi xuất hiện các hành vi tâm thần phối hợp Kích thích não sâu,chế độ ăn bổ sung theo kinh nghiệm không được khuyến cáo [7][8][9]

Ở Việt Nam, đã từ lâu rối loạn tic đã được quan tâm chẩn đoán và điềutrị với Haloperidol là thuốc được lựa chọn hàng đầu Nhưng trong 1 thập kỷgần đây khi các an thần kinh thế hệ mới có mặt, thay đổi lựa chọn thuốc trongđiều trị rối loạn tic đã đưa đến sự cải thiện rõ rệt về kết quả điều trị rối loạnnày Tuy nhiên, mới chỉ có một vài báo cáo lâm sàng ngắn gọn và một nghiêncứu về “Đặc điểm lâm sàng của rối loạn tic” của Quách Thúy Minh thực hiệnnăm 1998 [10] Thực tế, nhiều trẻ bị tic còn bị bỏ qua chẩn đoán và điều trịhoặc nhầm lẫn trong chẩn đoán dẫn đến điều trị sai, do đó gây trở ngại tớinhận thức, hành vi, cảm xúc…và ảnh hưởng tới khả năng thích nghi xã hội Xuất phát từ thực tiễn này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm gópphần nhận dạng lâm sàng tic, bước đầu áp dụng thang đo mức độ ảnh hưởngcủa tic trong đánh giá kết quả điều trị, giúp cho các bác sỹ chuyên khoa Nhi

và tâm thần Nhi chẩn đoán và điều trị hiệu quả rối loạn tic

Mục tiêu nghiên cứu

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn tic ở trẻ đến khám tại phòng khám Tâm bệnh - Bệnh viện Nhi Trung Ương từ tháng 08/2019 đến tháng 07/2020

2 Nhận xét kết quả sử dụng thuốc an thần kinh điều trị rối loạn tic ở nhóm trẻ trên

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa

Tic là những động tác không hữu ý, xảy ra nhanh tái diễn, không nhịpđiệu, định hình (thường bao gồm những nhóm cơ hạn chế) hoặc một sự phát

âm xuất hiện đột ngột không mục đích rõ ràng Các tic được cảm nhận nhưkhông cưỡng lại được, nhưng có thể dừng chúng lại một cách hữu ý trongnhững khoảng thời gian khác nhau [11], [12]

1.2 Lịch sử phát hiện bệnh

Vào năm 1489 lần đầu tiên Sprenger và Kraemer đã mô tả một linh mụcvới những tic vận động và âm thanh Sau đó nhiều đối tượng được mô tảnhững cử động cơ thể, khuôn mặt nhăn nhó, tiếng kêu không chủ ý, thậm chítiếng càu nhàu, tiếng sủa gợi ý mạnh mẽ rằng những người này đã phải chịuđựng một hội chứng bệnh lý Năm 1825, Itard – bác sỹ người Pháp đã đưa ra

mô tả y khoa đầy đủ về các rối loạn tic, nhưng chỉ khi Charcot JM – nhà thầnkinh học nổi tiếng công bố nghiên cứu các bệnh nhân tic của ông thì tìnhtrạng này mới được công nhận liên quan đến thần kinh và được nhiều ngườibiết đến

Gilles de la Tourette (1885) là một học trò của Charcot JM đã viết luận

án về bệnh lý này Định nghĩa hiện đại của hội chứng Tourette kết hợp tất cảcác tiêu chuẩn chẩn đoán ban đầu do Charcot và Gilles de la Tourette đề xuất:khởi phát thời thơ ấu, tic vận động và âm thanh, mạnh lên và suy yếu, mãntính Trường hợp nặng có thể kết hợp với ám ảnh cưỡng bức Bệnh có tínhchất di truyền gia đình Hội chứng này đã được mang tên của ông (gọi tắt làhội chứng Tourette) [13] Sau Charcot, một số tác giả cũng đưa ra các quanđiểm khác nhau về rối loạn tic

Sau khi Gilles de la Tourette qua đời, cho đến đầu những năm 1960, córất ít sự quan tâm đến việc nghiên cứu TS so với các bệnh lý thần kinh khácnhư bệnh Parkinson và bệnh Alzheimer Tuy nhiên, điều này này bắt đầu thayđổi vào những năm 1960-1970 khi Shapiro và các đồng nghiệp chứng minhrằng Haloperidol là thuốc an thần kinh có thể hữu ích trong điều trị triệuchứng TS Từ kết quả trên, nhiều câu hỏi được đặt ra về quan điểm tâm lý xãhội/ phân tâm học đã được đề xuất trước đây và đưa ra cách tiếp cận mới đểđiều trị rối loạn này [14].

Việc thành lập Hiệp hội Quốc gia về Tourette tại Hoa Kỳ vào năm 1972

đã khích lệ sự quan tâm đáng kể đối với hội chứng này trong thập kỷ 70 vàcác thập kỷ tiếp theo Đầu năm 1984, hiệp hội Tourette đã khuyến khíchnhiều nhà khoa học nghiên cứu về nguyên nhân và các phương pháp điều trịrối loạn này Do đó, hiện nay chúng ta được hưởng lợi từ sự hiểu biết tốt hơnnhiều về TS và có thể áp dụng các chiến lược trị liệu khác nhau để điều trị tốthơn cho những người mắc TS [14]

Hội chứng Tourette nói riêng và tic nói chung được cả các nhà thần kinhhọc và tâm thần học quan tâm về ranh giới giữa hữu ý và không hữu ý, mốiquan hệ giữa các chất hoá học thần kinh với những biểu hiện phức tạp về tâmthần và hành vi

Theo ICD 10 (1992) và DSM IV (1994), rối loạn tic được xếp vào "Cácrối loạn hành vi và cảm xúc thường khởi phát ở trẻ em và thanh thiếu niên".Hai tài liệu này phân loại các thể theo những tiêu chuẩn tập trung vào biểuhiện lâm sàng, thời gian kéo dài, tiêu chuẩn loại trừ Sự phân loại này khá rõràng nên dễ sử dụng trong lâm sàng và chẩn đoán tic không gặp nhiều khókhăn Hiện nay, hệ thống phân loại mới ICD 11 (2016) và DSM 5 (2013) cậpnhật và chỉnh sửa phần lớn vẫn giữ nguyên các tiêu chuẩn và phân loại, chỉ đềxuất khung thời gian tối thiểu rút ngắn hơn để chẩn đoán tic nhất thời là ítnhất 2 tuần, nhằm tránh bỏ sót [1], [15]

1.3 Dịch tễ học

1.3.1 Tỷ lệ mắc bệnh

Tic biểu hiện rất khác nhau về mức độ, xảy ra ở khoảng 20% trẻ em,nhưng nhiều trẻ không được đánh giá hoặc chẩn đoán [4] Trẻ em bị tic nhiềuhơn người lớn từ 5 - 12 lần Tỷ lệ mắc CTD đã được ước tính là 0,5% đến3%, với khoảng 7% trẻ em trong độ tuổi đi học đã có tic trong những nămđầu Ước tính tỷ lệ mắc tic nhất thời là khoảng 5% [16], [17], [18] Cácnghiên cứu nêu ra những tỷ lệ mắc bệnh khác nhau ở trẻ em: 6,63% theoKhalifa N và Knorring ALV (2003) [5], 2,9% theo những nghiên cứu ở Ý(2004) [19]; nhưng tỷ lệ này chỉ còn là 0,8% ở nghiên cứu tại Đức khi mởrộng đối tượng từ 0-50 tuổi [20]

Hội chứng Tourette, loại nặng nhất, hiếm gặp hơn nhiều so với tic nhấtthời Tỷ lệ mắc phải hội chứng này là 3 đến 8/1000 trẻ theo Margaret C.McBride và cộng sự [4]; 0,6% theo báo cáo của CDC năm 2011-2012 [21] và0,3-1% dân số theo Verdellen C [22]

1.3.2 Tuổi

Theo Margaret C và cộng sự, tic bắt đầu trước 18 tuổi (thường là từ 4tuổi đến 6 tuổi); thường tăng đỉnh điểm vào khoảng 10 đến 12 tuổi và giảmtrong thời niên thiếu Hầu hết các tic có thể biến mất một cách tự nhiên Tuynhiên, trong khoảng 1% trẻ em, tic vẫn tồn tại đến tuổi trưởng thành [4].Nghiên cứu độc lập của Lanzi G và Schlander M chỉ ra rằng, trẻ em có thể bịtic từ 3 đến 15 tuổi, nhưng lứa tuổi gặp nhiều nhất là từ 7-12 tuổi [28], [29]

1.3.3 Giới

Tỷ lệ phổ biến cho tất cả các tic (mạn tính hoặc nhất thời) dao động từ5,9% đến 18% đối với bé trai và từ 2,9% đến 11% đối với bé gái CTD có ưuthế nam giới, với tỷ lệ giới tính ít nhất là 2:1 hoặc cao hơn theo Khalifa N,Knorring ALV [5]; 3:1 theo Margaret C và cộng sự [4]; 4:1 theo Lanzi G vàcộng sự [19]; và 3-4:1 theo Cath DC và cộng sự [24]

1.3.4 Địa dư

Một số tác giả nêu nhận xét những người ở vùng Capca và những nhómngười phương Đông bị tic nhiều hơn, nhưng nhìn chung chưa có nhữngnghiên cứu có hệ thống về đặc điểm địa dư Tic đã được báo cáo trong nhiềumẫu nghiên cứu châu Á, Trung Đông và châu Âu Mặc dù sự khác biệt về dântộc về tỷ lệ lưu hành được đánh giá thấp, nhưng nghiên cứu thanh niên vùngnúi Great Smoky và nghiên cứu CDC cho thấy tỷ lệ người da trắng cao hơn sovới thanh niên Mỹ gốc Phi [25], [26] Trong khi TS đã được nghiên cứu rộngrãi trong các quần thể phương Tây, nhưng lại ít được biết đến trong các nềnvăn hóa khác Tỷ lệ mắc TS thấp hơn đã được báo cáo ở Trung Quốc và vùngSahara và các khu vực khác của Châu Phi Theo Robertson, lý do sau đây cóthể giải thích cho sự hiếm gặp rõ ràng ở các khu vực này: các ưu tiên y tế,thiếu đào tạo y tế, sự khác biệt về dân tộc và sự khác biệt di truyền ở cácchủng tộc khác nhau [17]

hộ mối liên kết di truyền của CTD, với 77% đến 94% các cặp song sinh cùngtrứng cho thấy sự phù hợp với CTD và tỷ lệ này là 23% ở các cặp sinh đôikhác trứng [28] Nhưng các phân tích gen không định danh được gen nhạycảm với CTD [27]

1.4.2 Yếu tố sinh học thần kinh

- Cấu trúc thần kinh: Mặc dù sinh lý bệnh của CTD không hoàn toànđược hiểu, nhưng có bằng chứng cho thấy các chương trình vận động ở vỏnão và dưới vỏ không được điều chỉnh đúng Tic được cho là kết quả của cácrối loạn chức năng vỏ não-tiền đình-đồi thị-vỏ não, nổi bật là những chứcnăng vận động có mục đích Các nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ (MRI)

đã chứng minh sự mất đối xứng bình thường của đuôi hạch nhân [29], [30]

Các nghiên cứu về thần kinh chức năng đã cho thấy một mô hình giảmhoạt động trong hạch nền Một số nghiên cứu khác đã ghi nhận trong quátrình thực hiện một nhiệm vụ vận động, một vùng vỏ não lớn hơn đã đượchuy động trong các đối tượng có rối loạn tic Trong quá trình ngăn chặn tic,

có sự thay đổi đáng kể về cường độ tín hiệu ở hạch nền và đồi thị và liên kếtvới nhau vùng vỏ não Những thay đổi về cường độ tín hiệu này tương quannghịch với mức độ nặng của các triệu chứng tic [31]

- Sinh hoá thần kinh: Rối loạn tic (đặc biệt là hội chứng Tourette) cóliên quan tới sự rối loạn các monoamin ở não giữa trong điều hoà hoạt độngcủa hệ thống vỏ não với thể vân, đồi thị

+ Do điều trị tic bằng Haloperidol có hiệu quả (tác dụng phong toả thụthể sau xinap D2- dopaminergic) và định lượng có giảm axit homovanillic(HVA) (HVA là chất chuyển hoá chính của dopamin ở dịch não tuỷ) nên đãnên một giả thiết đã được nêu lên: tic là do tăng sự hoạt động của hệdopaminergic ở não giữa đặc biệt là thể vân

+ Tăng giải phóng noradrenalin ở tế bào thần kinh vì điều trị tic bằngclonidin là chất đối kháng thụ thể alpha 2 - noradrenergic có hiệu quả [32]

+ Giảm serotonin, tryptophan ở nhân xám trung ương vì nhận thấy nếudùng chất đối kháng serotonin là metachlorophenilpirazin làm tăng bệnh Tăngcác opiat nội sinh như dynorphin và met - enkephalin ở hệ ngoại tháp [33]

1.4.3 Yếu tố nội tiết

Các nghiên cứu đều nhận xét nam bị mắc nhiều hơn nữ có thể do ảnhhưởng của hormone giới tính đối với sự phát triển thần kinh của các mạch vỏnão – đồi thị do đó nêu giả thiết bệnh liên quan với nội tiết tố nam [31]

1.4.4 Yếu tố miễn dịch

Một số trường hợp rối loạn tic đã được chứng minh là kết quả của quátrình miễn dịch tự động kích hoạt nhiễm trùng tương tự như SydenhamChorea (SC) Swedo đưa ra thuật ngữ PANDAS (rối loạn tâm thần kinh tựmiễn ở trẻ em liên quan đến liên cầu khuẩn) để mô tả các trường hợp mắcOCD khởi phát ở trẻ em và/hoặc tic giống với SC đặc trưng bởi khởi phát cấptính sau nhiễm trùng liên cầu khuẩn, kèm theo dấu hiệu thần kinh Gần đây,PANS (hội chứng thần kinh khởi phát cấp tính ở trẻ em) đã được sử dụng để

mô tả một phân nhóm của OCD khởi phát đột ngột (không bắt buộc có tickèm theo) ở trẻ em, vì không phải lúc nào cũng liên quan đến nhiễm trùngliên cầu khuẩn trước đó Ngoài chẩn đoán OCD và/hoặc tic, trẻ em bị PANS/PANDAS thường được quan sát thấy có các triệu chứng lo âu chia ly, ácmộng, thay đổi tính cách, hành vi đối nghịch và suy giảm kỹ năng toán học vàchữ viết tay Các nghiên cứu cho thấy rằng, trong một số trường hợp, tiền sửnhiễm trùng trước đó có thể làm tăng nguy cơ mắc chứng rối loạn tic, mặc dùđiều này vẫn còn gây tranh cãi [34]

1.4.5 Yếu tố tâm lý và môi trường

Được nhiều tác giả đề cập đến trong bệnh sinh của tic Theo Elstner K

và cộng sự, liên quan đến cuộc sống gia đình, có sự gia tăng nguy cơ ở nhữngcuộc hôn nhân trục trặc, lạm dụng chất gây nghiện ở cha mẹ, mâu thuẫn giađình, chất lượng cuộc sống kém và mức độ thất vọng của cha mẹ cao hơntrong các gia đình có con bị CTD [35]

Yếu tố môi trường gồm những stress như vào năm học mới, chuyểntrường, học thi căng thẳng, sợ hãi nghiêm trọng, trong gia đình có sự bấtđồng, mâu thuẫn, cha mẹ có tính cầu toàn nên yêu cầu con quá cao và hay lolắng hoặc trẻ bị ngược đãi…là những yếu tố thuận lợi cho tic khởi phát Cácrối loạn Tic dường như nhạy cảm với một loạt các kích thích môi trường nhưthay đổi nhiệt độ, căng thẳng, bệnh tật và mệt mỏi có thể làm trầm trọng thêmcác tic [36], [37].

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ bệnh sinh của tic (theo Leckman, 1992)

Sơ đồ này mô tả mối tương quan giữa các yếu tố di truyền, môi trường

và sinh hoá thần kinh: Yếu tố di truyền ảnh hưởng tới chức năng não Yếu tốmôi trường (bao gồm: các yếu tố bất lợi trong thời kỳ thai sản của mẹ, sửdụng các thuốc kích thích tâm thần, các stress tâm lý) và những rối loạn sinhhoá thần kinh tác động làm bộc lộ tính di truyền dễ bị tổn thương, do đó gây

ra những biểu hiện lâm sàng Ngược lại, những biểu hiện lâm sàng của tic cóthể tác động trở lại làm thay đổi một số hoạt động của não và có thể làm thayđổi mức độ bộc lộ của yếu tố di truyền [38]

Biểu hiện lâm sàng

Yếu tố môi trường

Yếu tố sinh hóa thần kinhYếu tố di truyền

1.5 Lâm sàng

- Tic vận động: là chuyển động đột ngột, nhanh, không nhịp nhàng, có

từng cơn, có khi mạnh lên và suy yếu về tần số, cường độ và loại tic

+ Tic vận động đơn giản: Những động tác đơn giản thường liên quan

đến 1 nhóm cơ mặt, cổ hoặc cơ vai, ví dụ như chớp mắt, co giật miệng hoặcgiật vai

+ Tic vận động phức tạp: Các động cơ phức tạp có tính chất lặp đi lặp

lại hoặc bắt buộc như một số cách chạm vào một vật thể hoặc các chuỗichuyển động phức tạp [39]

- Tic âm thanh: là những âm thanh được tạo ra bởi luồng không khí đi

qua dây thanh âm, mũi hoặc miệng

+ Tic âm thanh đơn giản: là các âm thanh đơn độc, vô nghĩa và tiếng ồnnhư tiếng càu nhàu, khụt khịt, khịt mũi, hắng giọng, ngân nga, ho, sủa hoặc la hét

+ Tic âm thanh phức tạp: là những cách nói và lời nói có ý nghĩa vềmặt ngôn ngữ như một phần của từ (âm tiết), các từ ngoài ngữ cảnh, các câulặp đi lặp lại, chửi rủa không kiểm soát, nhại lời nói, nói lắp [2]

- Hội chứng Tourette (Tourette Syndrome - TS): là tic đa dạng, với các

tic vận động và một tic âm thanh cùng xuất hiện tại một số thời điểm trongkhoảng thời gian ít nhất một năm Các biểu hiện này khởi phát trước 18 tuổi,xuất hiện hàng ngày và không liên quan đến tình trạng bệnh lý cơ thể, thuốchoặc sử dụng chất gây nghiện [39]

1.6 Chẩn đoán và phân loại

Có 2 hệ thống phân loại đã được sử dụng rộng rãi trong nhiều thập kỷqua là Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD 10) và phân loại các rối loạntâm thần của Mỹ (DSM IV) Tiêu chuẩn các thể rối loạn tic theo 2 hệ thốngphân loại này giống nhau cơ bản về đặc điểm lâm sàng, thời gian kéo dài;nhưng DSM IV mô tả chi tiết hơn so với ICD 10, nêu tiêu chuẩn tuổi khởi

phát phải trước 18 tuổi, nhấn mạnh đến tiêu chuẩn loại trừ và ảnh hưởng dotic gây ra cho đối tượng [40], [41].

Theo ICD 10 (1992), tic được chia làm 5 thể:

(1) Tic nhất thời (F 95.0)

(2) Tic vận động hoặc âm thanh mạn tính (F 95.1)

(3) Hội chứng Tourette (F 95.2)

(4) Các rối loạn tic khác (F 95.8)

(5) Tic không biệt định (F 95.9)

Theo DSM IV (1994) tic được chia làm 4 thể theo những tiêu chuẩn:

(1) Tic vận động hoặc âm thanh nhất thời ( 307.21):

- Tic vận động hoặc tic đa vận động hoặc tic âm thanh, nhưng khôngđồng thời cả 2 loại

- Triệu chứng xảy ra trên 4 tuần và dưới 12 tháng

- Không có đủ tiêu chuẩn của hội chứng Tourette và CTD

(2) Tic vận động hoặc âm thanh mạn tính (307.22):

- Tic vận động hoặc tic đa vận động và tic âm thanh hoặc tic đa âmthanh, nhưng không đồng thời cả 2 loại

- Triệu chứng xảy ra trên 12 tháng Trong thời gian đó không có 3tháng liên tục nào là không bị tic

- Không có đủ tiêu chuẩn của hội chứng Tourette

(3) Hội chứng Tourette (307.23):

- Kết hợp tic đa vận động với một hay tic đa âm thanh cùng tồn tạitrong một khoảng thời gian nào đó, mặc dù không nhất thiết phải luôn cóđồng thời

- Tic có nhiều lần trong ngày (thường thành cơn), hầu như có hàngngày, kéo dài trên 1 năm Trong thời gian đó không có 3 tháng liên tục nào làkhông bị tic

Ngoài những tiêu chuẩn riêng đã nêu trên cho mỗi thể, cả ba thể nàyđều phải đáp ứng những tiêu chuẩn chung như sau:

- Khởi phát trước 18 tuổi

- Không sử dụng các thuốc an thần kinh

- Không có bệnh thuộc hệ thần kinh trung ương, ví dụ: múa vờnHuntington, di chứng viêm não

- Tic gây ra ảnh hưởng tới hoạt động xã hội, nghề nghiệp, học tập vàcác hoạt động khác của đối tượng

(4) Tic không biệt định (307.20 ): là những tic kéo dài dưới 4 tuần, tickhởi phát sau 18 tuổi

Hiện nay Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 11 (ICD 11) và Phân loại cácrối loạn tâm thần của Mỹ lần thứ 5 (DSM 5) được đề xuất sử dụng thay thếtiêu chuẩn cũ Tiêu chuẩn các thể của rối loạn tic theo hai bảng phân loại nàygiống nhau cơ bản về đặc điểm lâm sàng; nhưng ICD 11 thiết lập khung thờigian tối thiểu là 2 tuần trước khi chẩn đoán rối loạn tic tạm thời được đưa ra,trong đó các triệu chứng xảy ra thường xuyên [42] Có thể có một lý do chínhđáng để ICD-11 đưa vào hướng dẫn thời lượng tối thiểu: tic là khá phổ biến

và thực sự thoáng qua ở trẻ nhỏ

1.7 Tiếp cận lâm sàng, đánh giá tic

Nhận định mức độ nặng của tic trong lâm sàng có những khó khăn nhấtđịnh, nhất là đối với hội chứng Tourette, vì triệu chứng tic vận động và âmthanh khác nhau về biểu hiện, tần số, cường độ Sự đánh giá này lại thêmphức tạp do bệnh nhân cố trấn áp tic, hoặc tic bị tăng khi có stress, lo âu, mệtmỏi Mặt khác gia đình có thể thông tin về bệnh sử không rõ ràng vì thiếu mộttiêu chuẩn xác định Một số gia đình đánh giá mức độ tic quá nhẹ, một sốkhác lại cường điệu tic quá mức so với thực tế

1.7.1 Bước 1 - Sàng lọc tic

- Nên sàng lọc hàng ngày các vận động bất thường, rập khuôn, tic vàlịch sử gia đình của rối loạn tic Bố mẹ và trẻ nên được hỏi về các vận độnghoặc âm thanh bất thường trong quá trình đánh giá ban đầu Sàng lọc các vậnđộng bất thường trước khi bắt đầu sử dụng bất kỳ loại thuốc hướng tâm thầnnào và đánh giá sự thay đổi/tiếp xúc với thuốc hướng tâm thần trước đó là rấtquan trọng khi đánh giá các vận động bất thường ở trẻ em

- Nhiều gia đình không biết rằng việc đánh hơi, ho hoặc chớp mắtthường xuyên có thể là biểu hiện của các vấn đề, quy cho những hành vi này

là dị ứng hoặc các vấn đề về thị giác Đánh giá cẩn thận về thời gian, yếu tốkích hoạt và đặc điểm có thể giúp phân biệt tic với một vấn đề y tế khác Nếukhông chắc chắn, hãy giới thiệu đến bác sĩ các chuyên khoa khác (dị ứng, hôhấp, nhãn khoa, di truyền học…) Một số phương pháp cận lâm sàng có thểđược tiến hành chỉ nhằm tìm hiểu và đánh giá bệnh nhân toàn diện hơn vàgiúp cho chẩn đoán loại trừ những rối loạn gần giống tic

Các xét nghiệm cơ bản như công thức máu, chức năng thận / gan,hormon tuyến giáp và ferritin, cùng với tổng phân tích nước tiểu cho bệnhnhân, là hợp lý Đối với tình trạng đột ngột, triệu chứng nghiêm trọng, bác sỹ

có thể đánh giá nhiễm trùng xảy ra với các xét nghiệm chẩn đoán cho thấybệnh cấp tính (ví dụ, nuôi cấy, xét nghiệm virus) Điện não đồ và MRI sọ nãokhông được chỉ định thường quy và được dành riêng cho các trường hợp cókết quả thần kinh khác [43]

- Các công cụ sàng lọc hành vi: sử dụng để phụ huynh đánh giá, phổbiến là Bảng kiểm hành vi cảm xúc ở trẻ em (Child Behavior Checklist-CBCL) [44] và phiên bản 90 mục của Swanson, Nolan và Pelham (SNAP)bao gồm các câu hỏi cụ thể về tic [45]

Điểm chính của CBCL dựa trên các nhóm thống kê các tập hợp hành vithường xảy ra cùng nhau với 8 thang đo hội chứng dựa trên các biểu hiện là:

1.7.2 Bước 2 - Đánh giá tic

- Nếu sàng lọc là dương tính, một đánh giá kỹ lưỡng và hệ thống hơncho các rối loạn tic nên được tiến hành, bao gồm tuổi khởi phát, các loại tic,tần suất tic, các yếu tố giảm bớt và làm nặng thêm, lịch sử gia đình của tic

- Một số thang đánh giá riêng cho tic có thể được sử dụng: Thang do bố

mẹ thực hiện về loại, mức độ nghiêm trọng và suy giảm của tic bao gồm:

+ Thang khảo sát tic vận động, ám ảnh và cưỡng chế, đánh giá âmthanh (The Motor tic, Obsession and compulsion, and Vocal tic EvaluationSurvey-MOVES) [46]

+ Thang đo rối loạn Tourette (The Tourette’s Disorder Scale-TODS) [47]+ Bảng câu hỏi bố mẹ về tic (Parent Tic Questionnaire-PTQ) [48]

- Đối với mức độ của tic: thường sử dụng phổ biến nhất là thang đo mức

độ nặng của Tic (YGTSS: The Yale Global Tic Severity Scale) [49], đánh giábản chất của tic vận động và âm thanh trong 1 tuần trước thời điểm lượng giá

YGTSS do Leckman và cộng sự thiết lập vào năm 1989 Thang đo này có đặctính lâm sàng tuyệt vời và độ nhạy điều trị đã được ghi nhận [33], [49] Chính

vì thế, mặc dù ngôn ngữ nguyên bản là Tiếng Anh nhưng nó được dịch ranhiều thứ tiếng để áp dụng trong thực hành lâm sàng ở nhiều quốc gia nhưCanada, Pháp, Nhật, Ả Rập, Ba LAn, Tây Ban Nha, Việt Nam…[50]

+ Thang đo này được tiến hành dựa vào báo cáo của bố mẹ bệnh nhân

về tic diễn ra một tuần trước đó, kết hợp với sự quan sát và đánh giá bệnhnhân của nhà lâm sàng

+ Thang đo bao gồm mô tả triệu chứng, xác định vị trí khu trú của tic;sau đó tiến hành đánh giá cho điểm tic theo 5 phần: số lượng, tần số, cường

độ, tính phức tạp, mức độ gây trở ngại (từ 0 đến 5 điểm), đánh giá mức độảnh hưởng do tic gây ra (cho điểm từ 0 đến 50 điểm) về các mặt: giảm tự tin,rối loạn trong gia đình, khó khăn trong học tập, hoạt động nghề nghiệp, kémthích nghi xã hội theo bảng hướng dẫn cho điểm (xem phụ lục)

+ Tính điểm tic toàn bộ gồm tổng điểm của 5 phần đầu Tổng điểm ticbao gồm điểm tic toàn bộ và điểm ảnh hưởng Các tác giả đã sử dụng thang

đo này cho các đối tượng nghiên cứu gồm 105 bệnh nhân tic tuổi từ 5 đến 51 Các tác giả nhận định thang đo này sử dụng thuận lợi trong lâmsàng, có độ tin cậy cao và có thể áp dụng đối với bệnh nhân tic ở mọi lứatuổi Thang đo này còn có giá trị trong theo dõi tiến triển của tic và đánh giákết quả điều trị

Ngoài ra, còn có thang đo mức độ nặng của hội chứng Tourette (The

TS Severity Scale-TSSS ) [51]; thang đo tổng quát của hội chứng Tourette(The TS Global Scale-TSGS) [52] đánh giá tần suất và mức độ của các ticđơn giản và phức tạp, cũng như các vấn đề đi kèm thông thường (ví dụ: cácvấn đề về hành vi, suy giảm chức năng)

1.8 Điều trị

1.8.1 Liệu pháp tâm lý

Mặc dù tic vận động và âm thanh là không hữu ý, nhưng có thể dùng ýthức ức chế tạm thời [53] Tic thường mất đi khi ngủ, giảm khi tập trung chú ývào một hoạt động hứng thú Tic thường tăng khi có stress tâm lý, mâu thuẫnnội tâm, kích thích cảm xúc, học hành căng thẳng, cơ thể mệt mỏi Tic nhấtthời chịu tác động tâm lý rõ hơn so với tic mạn tính và hội chứng Tourette

Can thiệp hành vi cung cấp một biện pháp thay thế không dùng thuốctrong điều trị tic Một loại hình can thiệp hành vi tiến hành một cách có hệthống chặt chẽ bao gồm đào tạo nâng cao nhận thức, xây dựng phản ứng cạnhtranh và hỗ trợ xã hội được gọi là huấn luyện đảo ngược thói quen (HRT -Habit reversal training) HRT đã được chứng minh là có hiệu quả lớn ở thanhthiếu niên bị tic mức độ trung bình, nặng so với những thanh thiếu niên khôngđược thực hiện HRT [54]

Nhiều trẻ sau khi bị tic sẽ xuất hiện tình trạng tránh né, xa lánh, thumình khỏi xã hội Điều trị hành vi có thể được sử dụng để làm thay đổi tìnhtrạng này Ở một số trẻ vị thành niên, nhận thức về bản thân có thể quá tậptrung vào diện mạo hơn là tập trung vào các lĩnh vực sức mạnh, năng lực, trítuệ và khả năng phục hồi của họ đã bị ảnh hưởng Các liệu pháp dựa trên hìnhthành kỹ năng, đối mặt với những nhận thức lệch lạc sẽ có lợi trong việc cảithiện chất lượng cuộc sống và giảm sự tránh né khi đối phó với tic Các tácgiả đã ghi nhận hiệu quả ban đầu của biện pháp tập huấn cha mẹ hỗ trợ giảiquyết hành vi gây rối ở vị thành niên mắc CTD trong nghiên cứu của Scahill

và cộng sự (2006) [55] Nghiên cứu này ghi nhận 24 thanh thiếu niên có tic và

ít nhất là kết hợp các hành vi gây rối vừa phải: 7 trong số 12 thanh niên có cha

mẹ tham gia tập huấn 10 buổi được coi là đáp ứng, so với chỉ 2 trong số 12thanh niên còn lại

Cho đến nay không có nghiên cứu có hệ thống nào so sánh HRT vớithuốc hoặc liệu pháp kết hợp ở thanh thiếu niên HRT dù sao cũng là một liệupháp mang lại lợi thế là có rủi ro thấp hơn so với tác dụng phụ chuyển hóa củathuốc Tic mức độ nặng hoặc tic có ảnh hưởng đến khả năng hoạt động ở trườngcủa trẻ có thể cần sử dụng thuốc vào thời điểm sớm hơn hoặc kết hợp thuốc vàHRT Trong mọi trường hợp, bác sĩ điều trị phải cân nhắc giữa mức độ nghiêmtrọng và hiệu quả điều trị với các ghi nhận về tác dụng phụ của thuốc

1.8.2 Liệu pháp hoá dược

Các thuốc điều trị CTD nên được xem xét cho các trường hợp CTD từtrung bình đến nặng; hội chứng Tourette; thậm chí là Tic nhất thời nhưng tầnsuất nhiều, cha mẹ quá căng thẳng hoặc gây suy giảm nghiêm trọng chấtlượng cuộc sống hoặc khi có các rối loạn tâm thần kinh phối hợp

Hai loại thuốc được sử dụng phổ biến nhất hiện nay tại Việt Nam làRisperidone và Haloperidol

- Risperidone: là thuốc chống loạn thần không điển hình, có tác dụngđối kháng dopamine và serotonin Liều ban đầu 0,125 - 0,5 mg/ngày, sau đó

có thể tăng dần lên 0,75 – 3,0 mg/ngày trong 4-8 tuần Có thể gặp một số tácdụng phụ như: buồn ngủ, chóng mặt, khó nhìn, táo bón, tăng cân, rối loạnvận động…

- Haloperidol: là thuốc an thần kinh, có tác dụng lên thần kinh trungương, đối kháng ở thụ thể dopamin Liều ban đầu là 0,25-0,5 mg/ngày, sau đó

có thể tăng dần tới 1-4 mg/ngày trong 4-8 tuần Nếu xuất hiện tác dụng phụcủa thuốc như: đau đầu, chóng mặt, trầm cảm, ngủ nhiều, rối loạn trương lực

cơ, hội chứng Parkinson, ngồi nằm không yên phải giảm liều và dùng thuốcchống Parkinson Dưới đây là thông tin cụ thể về một số thuốc được sử dụngtrong điều trị tic và TS

Bảng 1.1 Các thuốc sử dụng điều trị Tic và TS

Thuốc Liều bắt đầu

(mg)

Phạm vi liều thông thường (mg/ngày)

Nhận xét

Haloperidol 0.25-0.5 1-4 FDA chấp thuận cho TD, lo ngại về

EPS; báo cáo về lo lắng bùng lên Pimozide 0.5-1.0 2-8 FDA chấp thuận cho TD, theo dõi

ECG, thử nghiệm dược động học 2D6 Fluphenazine 0.5-1.0 1.5-10 EPS < haloperidol

Risperidone 0.125-0.5 0.75-3.0 Tác dụng chuyển hóa, tăng prolactin Ziprasidone 5-10 10-40 Các liều hiện có trên các liều được

sử dụng trong RCT Olanzapine 2.5-5.0 2.5-12.5 Hiệu ứng chuyển hóa là một mối

quan tâm chính Quetiapine 25 25-200 Hiệu ứng chuyển hóa

Aripiprazole 1.0-2.5 2.5-15 Không tăng prolactin, báo cáo cải

thiện OCD Sulpiride 50-100

(2mg/kg) 100-500

Không được chấp thuận tại Hoa Kỳ; nghiên cứu nhi khoa nhãn mở lớn hơn (N = 189)

Clonidine 0.025-0.05 0.1-0.4

An thần, tác dụng ngắn, hữu ích nhất cho những người bị mất ngủ ban đầu, ADHD

Clonidine ER 0.1 0.1-0.4 FDA chấp thuận cho ADHD

Guanfacine 0.5-1.0 1.0-4.0 Hỗ trợ đặc biệt cho tics + ADHD Guanfacine ER 1.0 1-4 FDA chấp thuận cho ADHD

Clonazepam 0.25 0.25-3 An thần, phụ thuộc, tác dụng phụ

hành vi

Chú ý: ADHD = thiếu chú ý/rối loạn tăng động; FDA = Cục Quản lý Thực phẩm và Dược; ECG = điện tâm đồ; EPS = tác dụng phụ ngoại tháp; ER = phát hành mở rộng; OCD = rối loạn ám ảnh cưỡng chế; RCT = thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng; TD = Rối loạn Tourette

1.9 Tình hình nghiên cứu về rối loạn tic trên thế giới và ở Việt Nam

1.9.1 Tình hình nghiên cứu rối loạn tic trên thế giới

Trong những năm gần đây, nghiên cứu về rối loạn tic đã tiến triểnnhanh chóng trên nhiều mặt và nhận được tài trợ kinh phí từ nhiều tổ chức.Điều đó chứng tỏ sự quan tâm của xã hội đến mô hình bệnh tật này

Hiệp hội Tourette Hoa Kỳ đã tổ chức Đại hội Thế giới lần thứ nhất vềHội chứng Tourette & Rối loạn Tic vào tháng 6 năm 2015 tại London và trởthành đại hội thường niên [51], [52] Các kỳ đại hội sẽ cập nhật các nghiêncứu khoa học mới của các quốc gia trên thế giới về nguyên nhân, bệnh sinh,điều trị và hợp tác toàn cầu cho rối loạn Tic và Tourette

1.9.1.1 Nghiên cứu đặc điểm các thể lâm sàng: theo nghiên cứu của nhiều tác

giả, khởi phát, lâm sàng và tiến triển của mỗi thể có những đặc điểm khác nhau:

 Tic nhất thời:

Theo Boenheim C, tic nhất thời luôn luôn khởi phát trong thời thơ ấu,khoảng 3-9 tuổi, và trung bình hầu hết nặng nhất xung quanh khoảng 9-11tuổi [56] Margaret C và cộng sự qua nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, tic nhấtthời xảy ra trước 18 tuổi, khởi phát quanh 4-6 tuổi và tăng cao nhất ở giaiđoạn 10-12 tuổi [4]

Tic vận động thường gặp biểu hiện như nâng cao lông mày, đảo mắt,lắc đầu, nháy mắt, nhăn mặt, gật đầu hoặc một số động tác tic ở tay và cáchiện tượng phức tạp hơn như sờ vào 1 bộ phân cơ thể lặp đi lặp lại Tic âmthanh hiếm gặp hơn so với tic vận động, thường gặp các biểu hiện như ngửi,khịt mũi, hắng giọng, tiếng sủa, khụt khịt, tiếng rít hoặc nói từ hoặc cụm từ[56] Trẻ thường không có ý thức về tic hoặc có thể nêu lý do để giải thíchnhững động tác và âm thanh tái diễn, ví dụ bị cảm lạnh nên khụt khịt ở mũihọng Do nháy mắt, khụt khịt, hắng giọng nhiều nên trẻ nhiều lần đi khám ởcác chuyên khoa tai mũi họng, nhi khoa, dị ứng Trong một số trường hợp ticxuất hiện như một giai đoạn độc nhất, nhưng cũng có thể thuyên giảm, sau đólại tái phát Một vài báo cáo chỉ ra rằng tic nhất thời tái phát trong vòng 1 năm

đầu có biểu hiện tương tự như tic mạn tính nhưng không phải mọi trường hợptic nhất thời đều chuyển thành tic mạn tính hay Tourette [57].

 Tic mạn tính

Khởi phát tic mạn tính (CTD) thường gặp ở trẻ em lứa tuổi nhỏ TheoJayne Leonard, CTD thường xuất hiện ở tuổi lên 6 và các triệu chứng tiếp tụcđến dưới 18 tuổi [58] Ngay từ ban đầu, tic có thể là đơn giản hoặc phức tạp.Phần lớn tic vận động mạn tính xuất hiện ở mặt, đầu, cổ và chi trên [56] Tic

có thể biểu hiện lúc tăng, lúc giảm về tần số và cường độ nhưng kéo dài trên 1năm Tic âm thanh mạn tính thường là những tiếng kêu từ mũi – hầu - họng,hoặc tiếng sủa, tiếng rít và ít gặp hơn so với tic vận động [56] Tic âm thanh

có thể không vang to rõ, chúng có thể chỉ là âm hơi gây ra bởi sự co của các

cơ ngực, bụng và cơ hoành chứ không nhất thiết phải xuất phát từ thanh quản.Nhìn chung tiến triển của tic tăng, giảm ở những mức độ khác nhau Tic kéodài trên một năm, 2/3 các trường hợp hết triệu chứng ở tuổi vị thành niênnhưng có thể tái phát ở tuổi trưởng thành Tiên lượng xấu nếu có rối loạn tâmthần và bệnh cơ thể kèm theo, lo âu, trầm cảm, OCD, ADHD, ASD, khó khăntrong học tập, khó khăn về ngôn ngữ, rối loạn giấc ngủ, môi trường gia đìnhkhông ổn định, nghiện ma tuý [58]

 Hội chứng Tourette

Theo Bloch MH và cộng sự, TS thường được chú ý đầu tiên trong độtuổi từ 5 đến 9 tuổi và thường đạt mức độ nghiêm trọng nhất ở đầu đến giữatuổi thiếu niên và có xu hướng suy yếu dần ở tuổi vị thành niên Vài nghiêncứu dọc của bệnh nhân TS cho thấy rằng mức độ nghiêm trọng và tần suất có

xu hướng giảm vào đầu tuổi trưởng thành chỉ còn 10-20% tic trung bình đếnnặng khi trưởng thành [59] Tic có xu hướng bắt đầu trong mắt, mặt, hoặc đầu

và thay đổi theo thời gian đến các vị trí cơ thể khác nhau, rập khuôn các vậnđộng phức tạp, thường xuyên nhịp nhàng, uốn cong / mở rộng, hoặc phát âm /

cử động tay hoặc cánh tay đã khởi phát trước 3 tuổi và không liên quan đến sựxuất hiện của các tic mới, khác biệt lặp đi lặp lại ở các vị trí khác trong cơ thể.Ngoài ra, tic có xu hướng mạnh lên và suy yếu dần và bị ức chế trong thờigian ngắn [60] Gần 85% người tham gia 1 nghiên cứu quốc tế lớn về TS đápứng các tiêu chí có 1 tình trạng bệnh phối hợp, thường xuyên nhất là OCD vàADHD và tăng tỷ lệ căng thẳng, lo lắng, gây rối và rối loạn hành vi [61].

Có một cảm giác thúc giục trước tic là hiện tượng khó chịu như cần hắthơi, ngứa, cảm giác bồn chồn, áp lực hoặc căng thẳng bên trong [43] Quakhảo sát bằng bảng hỏi cho 135 bệnh nhân bị tic, kết quả cho thấy các khuvực giải phẫu có mật độ thúc giục lớn nhất là lòng bàn tay, vai, bụng và cổhọng [49] Tic xảy ra làm giảm nhẹ nhất thời sự thôi thúc khó chịu xảy ratrước biểu hiện tic, vì thế tic được coi là không chủ đích (Belluscio, Tinaz2011) Bệnh nhân TS có khả năng ức chế tạm thời cảm giác khó chịu nhưng

sự thôi thúc kéo dài, trở nên mãnh liệt đến mức tic xảy ra ngoài tầm kiểm soátcủa bệnh nhân [53]

1.9.1.2 Nghiên cứu về các rối loạn kèm theo:

Các tác giả đều nhận xét tic có kèm theo các rối loạn tâm thần kinhkhác như ám ảnh cưỡng chế (OCD), tăng động giảm chú ý (ADHD), rối loạnphổ tự kỷ (ASD)…

Theo Khalifa N có 1/3 đến 1/2 cá nhân TS có OCD kèm theo OCDliên quan đến tic có ưu thế nam giới, tuổi khởi phát sớm hơn, mức độ đáp ứngkém hơn với các loại thuốc chống ám ảnh tiêu chuẩn và khả năng cao hơn cácthành viên gia đình thế hệ một bị rối loạn tic [18]

Cũng theo Khalifa N, có khoảng 30-50% trẻ TS được chẩn đoán phốihợp ADHD Các triệu chứng ADHD đi kèm ở trẻ em bị tic đáp ứng với điều trịdược lý tương tự như ADHD ở trẻ em không có tic (Bloch, Panza et al

2009) Do đó, việc sàng lọc các triệu chứng ADHD ở trẻ em bị rối loạn tic là bắtbuộc [59].

Một số bệnh nhân bị rối loạn tic sẽ biểu hiện các triệu chứng của rốiloạn phổ tự kỷ Đánh giá cẩn thận để xác định trẻ mắc TD là rối loạn chủ yếuhay ASD là chủ yếu hay ASD là rối loạn xuất hiện đồng thời Burd và cộng

sự (2009) phát hiện 4,6% thanh thiếu niên mắc TD có ASD phối hợp, phổbiến là nam giới [62]

Ngoài ra, các rối loạn khác như lo âu, trầm cảm, hành vi chống đối,thách thức, rối loạn mối quan hệ với người thân và xung quanh, rối loạn ngônngữ, khó ngủ…cũng gặp phổ biến ở các bệnh nhân TD [44]

1.9.1.3 Nghiên cứu về phương pháp điều trị

 Liệu pháp tâm lý

Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh liệu pháp đào tạo đảo ngượchành vi (HRT) với kiểm soát chú ý ở 25 thanh thiếu niên bị rối loạn tic, HRTlàm giảm 30% mức độ nghiêm trọng và giảm khoảng 50% những suy giảmchức năng có liên quan đến tic [54] Trong nhóm HRT, 46% được ghi nhận là

có đáp ứng điều trị so với tỷ lệ tương ứng chỉ là 25% trong nhóm kiểm soátchú ý Từ đó, một hướng dẫn trị liệu và sách bài tập cho cha mẹ về HRT luônđược cung cấp cho cha mẹ bệnh nhân tic [63]

Chương trình can thiệp toàn diện, ngẫu nhiên có đối chứng đối với Tic(C-BIT), được đồng tài trợ bởi Hiệp hội Hội chứng Tourette (TSA) và Việnnghiên cứu Y học Quốc gia, đã đánh giá một nghiên cứu dựa trên HRT so vớikiểm soát tâm lý xã hội trong điều trị tic [64] Trong thử nghiệm C-BIT, 126thanh thiếu niên bị TD được chọn ngẫu nhiên để can thiệp 8 tháng, dựa trênHRT trong 10 tuần hoặc kiểm soát tâm sinh lý tương đương Trong điều kiệnHRT, 52,5% đáp ứng so với 18,5% trong điều kiện kiểm soát tâm sinh lý

tương đương; mức độ nghiêm trọng của triệu chứng tic giảm được 51% đốivới HRT và 30% đối với kiểm soát tâm sinh lý tương đương.

Ngoài HRT, can thiệp C-BIT bao gồm các buổi tập trung vào đánh giáchức năng thông qua các báo cáo, nhằm mục đích giúp phụ huynh xác địnhcác yếu tố duy trì hoặc làm trầm trọng thêm các vấn đề của tic Nguyên nhânsinh học của tic đã được nhấn mạnh; tuy nhiên, vai trò của các yếu từ môitrường như buông bỏ và chú ý cũng được nhấn mạnh Các phân tích chứcnăng liên quan đến việc xác định các tiền đề và hậu quả ảnh hưởng đến cáctic, tiếp theo là việc thực hiện các chiến lược hành vi để giảm thiểu mức độnghiêm trọng / tần suất tic [63] Can thiệp C-BIT cũng bao gồm các chươngtrình đào tạo thư giãn Trong nghiên cứu này, 87% những người thực hiệnHRT cũng đang dùng thuốc Một thử nghiệm thí điểm cho thấy C-BIT đượcbác sĩ thực hiện từ xa cũng vẫn có thể có hiệu quả [65]

Liệu pháp hóa dược

Các thử nghiệm lớn, đa trung tâm, ngẫu nhiên, có đối chứng giả dượctrong điều trị rối loạn tic rất ít về số lượng, đặc biệt là ở trẻ em [64], [66],[67], [68], [69] Mặc dù số lượng các nghiên cứu còn hạn chế, hầu hết cácnghiên cứu điều trị bằng thuốc đều chọn lựa đối tượng mắc tic mức độ từtrung bình đến nặng, hướng đến làm giảm triệu chứng Hai loại thuốc duynhất được cơ quan quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phêduyệt để điều trị TD là haloperidol và pimozide; tuy nhiên, hầu hết các bác sĩlâm sàng sử dụng thuốc chống loạn thần không điển hình cho các rối loạnnày Các nghiên cứu đánh giá gần đây cung cấp một tổng quan về các phươngpháp dược lý và liều lượng được đề xuất trong điều trị tic [70], [71] Một cuộckhảo sát các bác sĩ lâm sàng cho thấy các loại thuốc phổ biến nhất được sửdụng để điều trị tic gần đây là risperidone, tiếp theo là clonidine, sau đó làaripiprazole [72] Tuy nhiên trong một cuộc khảo sát khác lại cho thấy:

aripiprazole được sử dụng phổ biến nhất, tiếp theo là clonidine, sau đó làrisperidone [73].

Clonidine kích hoạt các thụ thể tự động tiền sinh học, do đó làm giảmgiải phóng norepinephrine, có thể làm giảm các tic Liều khởi đầu là 0,05 mgmỗi ngày với mức tăng dần lên đến 0,3 mg mỗi ngày, thường được dùng vớiliều chia 3 đến 4 lần mỗi ngày Tác dụng phụ chính hạn chế sử dụng của nó là

an thần, tim mạch [74]

So với clonidine, guanfacine dường như liên kết có chọn lọc hơn vớicác chất ức chế trước  (2A) sau synap để tăng cường chức năng của vỏ nãotrước trán Một thử nghiệm mù đôi, có đối chứng giả dược cho thấyguanfacine có hiệu quả đối với mức độ nặng của tic [75]

Một số loại thuốc an thần kinh thông thường đã được chứng minh là cóhiệu quả để giảm mức độ nghiêm trọng tic, mặc dù những nghiên cứu này chủyếu là người lớn Haloperidol là một thuốc đã được chứng minh là có hiệuquả rõ rệt với tic trong một số thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCTs);tuy nhiên, có tới 84% bệnh nhân đã trải qua các tác dụng phụ với khoảng 1/3

có tác dụng phụ ngoại tháp [76] Một thử nghiệm so sánh có đối chứnghaloperidol và pimozide cho thấy pimozide có hiệu quả hơn trong việc giảmtổng số thuốc và được dung nạp tốt hơn so với haloperidol [76] Mặc dù khi

sử dụng thuốc chống loạn thần điển hình hoặc không điển hình cho CTD cầnchỉ định liều thấp hơn nhiều so với điều trị rối loạn lưỡng cực hoặc rối loạntâm thần, vẫn nên đánh giá rủi ro/lợi ích một cách cẩn thận và theo dõi tácdụng phụ

Mối quan tâm về tác dụng phụ đã dẫn đến các nghiên cứu với thuốcchống loạn thần không điển hình để điều trị TD Thuốc chống loạn thầnkhông điển hình được nghiên cứu tốt nhất cho đến nay là risperidone với 4thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng; tuy nhiên chỉ có 1 trong số các thử

nghiệm được thực hiện riêng cho trẻ em và thanh thiếu niên, cho thấyrisperidone là một phương pháp điều trị hiệu quả [66] Các thử nghiệm sosánh tích cực (clonidine và pimozide so với risperidone) đã tìm thấyrisperidone có hiệu quả hơn Ở các đối tượng trẻ em, tác dụng phụ thường gặp

là tăng cân và an thần nhẹ đến trung bình và không quan sát thấy các triệuchứng ngoại tháp có ý nghĩa lâm sàng ở bệnh nhân nhi [66], [67] Liều hiệuquả cho bệnh nhân mắc TD dao động từ 1,0 đến 3,5 mg mỗi ngày [67]

1.9.2 Tình hình nghiên cứu rối loạn tic ở Việt Nam

Một thực tế đáng suy nghĩ là rối loạn tic và Tourette chưa được quantâm đúng mức ở nước ta Ngay cả nhiều bác sỹ và nhân viên y tế khi được hỏi

về tic cũng “chưa nghe thấy bao giờ” Các nghiên cứu còn rất hiếm và thường

là nghiên cứu trên vài ca bệnh, chưa có tính hệ thống

Hoàng Cẩm Tú, Nguyễn Hữu Cầu và cộng sự (1991) bước đầu nghiêncứu 15 trường hợp bị tic, thấy tỉ lệ mắc bệnh chủ yếu ở lứa tuổi 8-13 Giữanam và nữ không có sự chênh lệch Trẻ ở thành phố cao hơn ở nông thôn(9/15), tập trung vào gia đình cán bộ ít con Tic âm thanh gặp nhiều (9/15),đều sau 1 nhiễm trùng hoặc dị vật đường hô hấp trên như viêm họng, viêmphế quản, hóc xương cá hình thành phản xạ ho, khạc, khịt mũi, hắng giọng tồn tại kéo dài trở thành tic Tic vận động (4/15) gặp giật cơ ở nhóm cơ mặt,

cổ như nháy mắt, bạnh mồm, lắc đầu 2 trường hợp còn lại là tic hỗn hợp cả 2loại trên Thời gian kéo dài trước khi điều trị dưới 1 năm gặp ở 14 trường hợp.Như vậy hầu hết ở nhóm tic nhất thời, 1 trường hợp tic mạn tính kéo dài 6năm [38]

Quách Thúy Minh (1998) nghiên cứu về “Đặc điểm lâm sàng của rốiloạn tic” trên 68 trẻ tại Bệnh viện bảo vệ sức khỏe trẻ em [10] đưa ra một vàikết luận: Tuổi khởi phát tic trung bình là 7.64 + 0.83 Trẻ nam gặp nhiều hơn

3 lần so với trẻ nữ Tic vận động ở vùng đầu mặt cổ chiếm tỷ lệ cao (78.57%),

biểu hiện thường gặp là nháy mắt, lắc và gật đầu, máy môi miệng Hắnggiọng và khịt mũi là những tic âm thanh thường gặp Riêng hội chứngTourette có nhiều tic ở tay, chân, thân mình, nhiều tic phức tạp kết hợp nhiềuloại vận động và âm thanh xảy ra đồng thời với tỷ lệ cao hơn so với 2 thể cònlại Các rối loạn kèm theo thường gặp là ADHD (26.47%), OCD (16.18%).Kết quả thang đo mức độ Tic (YTGSS) cho thấy điểm từng phần của tic (sốlượng, tần số, cường độ, tính phức tạp, mức độ gây trở ngại) và điểm toàn bộcủa TS cao hơn so với điểm của 2 thể còn lại Điểm ảnh hưởng của TS vàCTD cao hơn so với điểm của tic nhất thời.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Thời gian nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu từ 08/2019- 30/07/2020

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu thực hiện tại phòng khám chuyên khoa Tâm thần - Bệnhviện Nhi Trung ương

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Trẻ được chẩn đoán rối loạn tic và điều trị ngoại trú tại phòng khámchuyên khoa Tâm thần - Bệnh viện Nhi Trung ương từ 08/2019 - 7/2020

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhi được chẩn đoán rối loạn tic dựa theo tiêu chuẩn lâm sàng củaDSM 5 (2013) với các thể lâm sàng như sau:

(1) Tic vận động hoặc âm thanh nhất thời (307.21):

- Tic vận động hoặc tic đa vận động hoặc tic âm thanh, nhưng khôngđồng thời cả 2 loại

- Triệu chứng xảy ra trên 2 tuần và dưới 12 tháng

(2) Tic vận động hoặc âm thanh mạn tính (307.22):

- Tic vận động hoặc tic đa vận động và tic âm thanh hoặc tic đa âm thanh

- Triệu chứng xảy ra trên 12 tháng

(4) Tic không xác định ( 307.20 ): là những tic kéo dài dưới 2 tuần, tic khởiphát sau 18 tuổi.

- Tuổi < 18

- Bắt đầu đợt điều trị rối loạn tic bằng thuốc an thần kinh

- Gia đình và bản thân trẻ đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Trẻ đang sử dụng các thuốc an thần kinh điều trị cho các rối loạn tâmthần khác đã được chẩn đoán xác định trước đó

- Trẻ đang mắc các bệnh lý thực thể nặng như nhiễm trùng, nhiễm độc,suy chức năng, bệnh lý ác tính… kèm theo

- Bố/mẹ/người chăm sóc trẻ không có khả năng hiểu và trả lời trongquá trình thu thập thông tin và không thực hiện được thang đo tâm lý

- Bố/mẹ/người chăm sóc trẻ mắc các bệnh lý tâm thần được chẩn đoánxác định và đang điều trị trong quá trình thực hiện nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang loạt ca bệnh, phân tích so sánhtrước sau điều trị trên cùng nhóm đối tượng

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

- Cách chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện, lấy tất cả bệnh nhi đủ tiêuchuẩn lựa chọn và loại trừ trong thời gian nghiên cứu

- Dự kiến tối thiểu là 50 bệnh nhân

2.3.3 Biến số và chỉ số

* Đặc điểm đối tượng nghiên cứu:

+ Tuổi: Tính theo ngày tháng năm đến khám – ngày tháng năm sinh(đơn vị: năm tuổi) Tính theo qui định của WHO, ví dụ: Từ sinh nhật 4 tuổiđến trước ngày sinh nhật 5 tuổi = được tính là 4 tuổi

Phân nhóm tuổi: < 5 tuổi 5 – 9 tuổi

10 – 14 tuổi ≥ 15 tuổi

+ Giới: Nam/nữ

+ Khu vực sống: thành thị / nông thôn

** Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn tic

- Một số yếu tố liên quan:

+ Sự kiện sống, stress: thay đổi môi trường, stress trong gia đình,trường lớp, các mối quan hệ xã hội

+ Sức khỏe chung/bệnh cơ thể: mệt mỏi, suy kiệt, tiền sử bệnh tật, tìnhtrạng nhiễm trùng

+ Sử dụng thuốc điều trị các bệnh lý khác

+ Tiền sử gia đình: Bố/ mẹ/ anh chị em ruột bị tic

- Đặc điểm lâm sàng:

+ Hoàn cảnh xuất hiện Tic

+ Thời gian Tic đã xuất hiện trước khi khám (tuần)

+ Triệu chứng tiền triệu

+ Vị trí xuất hiện tic

+ Đặc điểm tic

+ Tính chất xuất hiện: đồng thời/ kế tiếp

+ Phân loại tic

+ Hoàn cảnh tăng cường tần suất tic

+ Hoàn cảnh giảm tần suất tic

+ Các rối loạn kèm theo: OCD/ADHD/ASD

+ Ảnh hưởng của tic: tâm lý/ tính tình/ học tập/ mối quan hệ/ giấc ngủ + Số lượng, tần số, cường độ, sự phức tạp, mức độ gây trở ngại, mức độảnh hưởng = thang đo YGTSS

***Mục tiêu 2: Đánh giá kết quả điều trị

- Phương pháp điều trị:

+ Thuốc: Tên thuốc, liều dùng, số lần uống/ ngày, thời điểm uống

Đơn trị liệu/ phối hợp thuốc, thời điểm phối hợp

Tác dụng phụ: các triệu chứng, thời điểm xuất hiện, mức độ (theo bảngnhật ký theo dõi sử dụng thuốc/ hàng ngày trong 2 tuần đầu, hàng tuần/6 tuầntiếp theo)

+ Tuân thủ điều trị: dùng thuốc đúng liều, đúng thời gian, tái khám theo hẹn+ Kết quả điều trị: thay đổi số lượng, tần số, cường độ, sự phức tạp, mức

độ gây trở ngại, mức độ ảnh hưởng (sử dụng thang đo YGTSS)-Phụ lục 2Thời điểm đánh giá tuân thủ và kết quả điều trị :

Sau 4 tuần

Sau 8 tuần

2.3.4 Tiêu chuẩn xác định và công cụ đánh giá

- Tiêu chuẩn chẩn đoán Tic: theo DSM V (2013)

Tourette Rối loạn tic vận động hoặc âm

thanh dai dẳng/ mãn tính

Rối loạn tic nhất thời/ thoáng qua

-Tic đa vận động và 1

hoặc nhiều tic âm

thanh tại vài thời

điểm trong thời kỳ

bệnh.

-Có thể tăng lên hoặc

giảm đi, nhưng dai

-Có thể tăng lên hoặc giảm đi, nhưng dai dẳng trên 1 năm từ khi khởi phát.

-Khởi phát trước 18 tuổi -Không có nguyên nhân thực thể hoặc điều kiện khác.

-Không có tiền sử Tourette -Định rõ chỉ tic vận động, chỉ tic âm thanh

-Tic vận động hoặc tic đa vận động và/ hoặc tic âm thanh

-Tic xuất hiện dưới 1 năm

từ khi khởi phát -Khởi phát trước 18 tuổi -Không có nguyên nhân thực thể hoặc điều kiện khác.

-Không có tiền sử Tourette hoặc rối loạn tic dai dẳng

- Tiêu chuẩn phân loại Tic:

+ Phân loại theo đặc điểm lâm sàng:

Tic vận động đơn giản

Tic vận động phức tạp

Tic âm thanh đơn giản

Tic âm thanh phức tạp

+ Phân loại theo thời gian mắc bệnh: theo ICD 11 (2016):

Rối loạn tic nhất thời: Triệu chứng xảy ra trên 2 tuần và dưới 12 thángRối loạn tic mãn tính: Triệu chứng xảy ra trên 12 tháng

Hội chứng Tourette: Triệu chứng xảy ra trên 12 tháng

- Tiêu chuẩn xác định các rối loạn đi kèm: Trẻ được chẩn đoán bởi các bác sỹchuyên khoa thần kinh tâm bệnh là có hoặc không OCD/ ADHD/ ASD…theoDSM-IV-TR: + OCD: 300.3

+ ADHD: 314.00

+ ASD: 299.00

- Thang đo mức độ ảnh hưởng của tic-YGTSS:

+ Thang đo này được tiến hành dựa vào báo cáo của bố mẹ bệnh nhân vềtic diễn ra một tuần trước đó, kết hợp với sự quan sát và đánh giá bệnh nhâncủa nhà lâm sàng

+ Thang đo bao gồm mô tả triệu chứng, xác định vị trí khu trú của tic;sau đó tiến hành đánh giá cho điểm tic theo 5 phần: số lượng, tần số, cường

độ, tính phức tạp, mức độ gây trở ngại (từ 0 đến 5 điểm), đánh giá mức độảnh hưởng do tic gây ra (cho điểm từ 0 đến 50 điểm ) về các mặt: giảm tự tin,rối loạn trong gia đình, khó khăn trong học tập, hoạt động nghề nghiệp, kémthích nghi xã hội theo bảng hướng dẫn cho điểm (xem phụ lục)

+ Tính điểm tic toàn bộ gồm tổng điểm của 5 phần đầu Tổng điểm ticbao gồm điểm tic toàn bộ và điểm ảnh hưởng

Đánh giá tại 3 thời điểm: