THEO DÕI TIM THAI BẰNG MONITORING SẢN KHOA

THEO DÕI TIM THAI BẰNG MONITORING SẢN KHOA I MỤC TIÊU II Mô tả cấu trúc monitor sản khoa Giải thích nguyên tắc vận hành monitor sản khoa Gắn monitor thực monitoring sản khoa Mô tả băng ghi CTG Xếp loại băng ghi CTG theo ACOG 2009 Nêu giá trị thực monitoring sản khoa CẤU TẠO VÀ VẬN HÀNH MONITOR SẢN KHOA Monitor sản khoa gồm có phần: (1) Thân máy (2) Các thiết bị ngoại vi bao gồm: đầu dò tim thai đầu dò co tử cung Đơi monitor trang bị thêm phận đánh dấu cử động thai đầu ghi tim thai thứ hai, cho phép ghi lại lúc tim thai hai thai song thai Thân máy: Thân máy phận tiếp nhận xử lý tín hiệu từ đầu ghi Đây máy tính (computer) có nhiệm vụ thực cơng đoạn:  Tiếp nhận tín hiệu phi số (non-digital): liệu tần số hồi âm áp lực máy tiếp nhận dạng tín hiệu điện, tín hiệu phi số  Số hóa tín hiệu (digitalization): Một hệ thống vi xử lý đặt máy thực số hóa tín hiệu  Xử lý tín hiệu số: Cũng hệ thống vi xử lý thực việc xử lý tín hiệu số Nội dung việc xử lý bao gồm so sánh khác biệt tần số sóng siêu âm phát tần số hồi âm thu về, từ ghi nhận dịch chuyển có tính chu kỳ van dòng hồng cầu, cuối tính trị số tức thời độ dài chu chuyển tim thai  Báo cáo kết xử lý thời gian thật trực tiếp qua máy in (printer) và/hoặc LCD: In kết máy in giấy nhiệt định dạng sẵn Đầu dò co tử cung: Đầu dò co tử cung có chức thu nhận thay đổi áp lực đặt màng cảm biến Bộ cảm biến túy ghi nhận thay đổi trị số áp lực đặt mặt trống Áp lực mặt trống thay đổi theo co tử cung Khi co, khối tử cung cứng lên, tác động lên màng cảm biến cách gián tiếp qua thành bụng Như vậy, áp lực mà khối tử cung tạo không phản ánh trực tiếp sức co khối tử cung, mà bị ảnh hưởng tất yếu tố tác động lên màng cảm biến gồm: siết chặt dây đai, độ dày thành bụng thể khối tử cung vị trí đặt phận ghi nhận áp lực Áp lực ghi nhận chuyển thành tín hiệu điện (tín hiệu phi số) để chuyển thân máy theo đường dẫn thơng thường 3 Đầu dò tim thai: Đầu dò ghi tim thai khơng phải microphone Đầu dò tim thai thực chất phức có hai chức năng: phát thu sóng siêu âm Đây nguồn phát sơ cấp sóng siêu âm, đồng thời giữ vai trò người quan sát hiệu ứng Doppler Người ta thường dùng sóng siêu âm tần số thấp (khoảng 1.5MHz) monitoring sản khoa khả xuyên thấu sâu mội trường tử cung Các sóng âm tần số cao bị tiêu hao lượng nhiều môi trường truyền âm nên không dùng để khảo sát Doppler Ở monitor hệ trước, thường có tinh thể thạch anh đặt trường kích thích dòng cao tần để phát sóng siêu âm Trong monitor hệ sau, phận phát sóng siêu âm thường trang bị nhiều tinh thể phát siêu âm theo nhiều hướng khác nhau, cho phép tăng khả sóng đến van tim hay dòng chảy huyết cầu Sau va phải đối tượng khảo sát, sóng hồi âm quay trở lại đầu dò ghi nhận phận cảm biến âm Do nguồn âm thứ cấp di chuyển tương đối so với đầu dò nên tần số hồi âm không trùng với tần số âm phát từ nguồn âm sơ cấp Đầu dò sử dụng 160 nhịp/phút Khi có nhịp nhanh, cần lưu ý xem có biến động khác TT hay không Nhịp nhanh đơn thường liên quan đến tình trạng sinh lý, có ý nghĩa bệnh lý Cần lưu ý tháng đầu thai kỳ, nhịp TT nhanh Sốt làm tăng nhịp TTCB lên 10 nhịp/phút cho 1ºC tăng thân nhiệt Chén ép TM chủ TC bị lệch P làm tăng nhịp TT Các thuốc cường giao cảm hay ức chế đối giao cảm gây nhịp TT nhanh  Trị số TTCB chậm: < 110 nhịp/phút Khi có nhịp chậm, ln phải xem xét, đặc biệt cần lưu ý đến biến đổi kèm theo CTG đặc biệt dao động (variability) nhịp giảm Nhịp chậm kèm theo bất thường DĐNT biến động giảm thường có ý nghĩa bệnh lý Chúng liên quan đến nhiều yếu tố như: tưới máu tim, thuốc dùng hay dẫn truyền nhĩ thất Hiện tượng biểu đồ CTG khơng có DĐNT cho thấy khơng có can thiệp hành não đến trung tâm điều khiển nhịp thất Ảnh hưởng dược chất TTCB: Terbutaline betamimetics thuộc hệ khác tác động trị số TTCB cách trực tiếp TT hay gián tiếp qua thay đổi cung lượng tuần hoàn mẹ Các dược chất gây nên nhịp TTCB nhanh Dao động nội (Baseline variability) Định nghĩa: DĐNT biến động xảy bên trong, trị số TTCB, vốn không đặn biên độ tần số Các biến động nội đo cách ghi thông thường, mà lượng hóa cách gián tiếp Việc lượng gía thực cách đo biên độ từ giá trị cao đến thấp trị số tức thời TT đường biểu diễn, khơng tính đến khoảng xảy biến động tức thời, tính nhịp/phút Do nhịp tim kiểm soát hành não thông qua đường ly tâm giao cảm đối giao cảm, nên DĐNT rõ dần theo tuổi thai, chịu ảnh hưởng lành mạnh hành não thuốc tác động lên hệ TKTW a Khơng có DĐNT DĐNT gọi biên độ dao động trị số tim thai 0nhịp/phút Trên CTG, DĐNT làm cho biểu đồ trở nên tuyệt đối phẳng khoảng thời gian dài, nên gọi biểu đồ TT phẳng Mất DĐNT thể tê liệt can thiệp nhằm điều phối nhịp TT hành não Nguyên nhân tình trạng thiếu oxy gây toan hóa máu dẫn đến tổn thương hành não Đây trường hợp nặng, hành não hồn tồn khơng thể điều khiển hoạt động trung tâm hoạt động thất Tuy nhiên, kết luận tổn thương hành não Độ chuyên chẩn đoán thai bị đe dọa triệu chứng DĐNT cao tình trạng kèm theo trị số TTCB chậm nhịp giảm muộn nhịp giảm bất định lập lại b DĐNT tối thiểu DĐNT gọi giảm (DĐNT tối thiểu – minimal variability) biên độ dao động trị số TT ≤ 5nhịp/ph Trên CTG, giảm DĐNT làm cho biểu đồ có cảm giác phẳng lặng khoảng thời gian dài Do độ chuyên thấp nên biểu đồ giảm DĐNT cần phải khảo sát cẩn thận với tham khảo kiện khác CTG ghi dài hạn kiện lâm sang c DĐNT bình thường DĐNT xem bình thường biên độ dao động khoảng 6-25 nhịp/ph d DĐNT tăng DĐNT gọi tăng biến động nội trị số tức thời tạo nên biên độ dao động > 25nhịp/ph, gọi ‘nhịp nhảy’ (salutatory) phân loại trước Giá trị dự báo biến động không kết luận rõ ràng  Ý nghĩa DĐNT: - Dao động nội trung bình dự báo cách tin cậy vắng mặt toan chuyển hóa thời điểm quan sát - Sự diện đơn độc DĐNT tối thiểu hay khơng có DĐNT khơng dự báo cách tin cậy tình trạng thiếu oxy thai hay toan chuyển hóa Trong trường hợp này, phải tìm xem có biểu bất thường khác kèm theo hay khơng Khi đó, phức có ý nghĩa dự báo tình trạng toan chuyển hóa - Ý nghĩa DĐNT tăng cao rõ Một số tác giả cho tình trạng ‘stress’ thai Nhịp tăng nhịp tăng kéo dài Nhịp tăng định nghĩa trị số TT tức thời tăng cao trị số TTCB cách đột ngột, nghĩa từ lúc bắt đầu tăng đến lúc đạt đỉnh 30 giây Khi thời gian nhịp tăng kéo dài phút 10phút gọi nhịp tăng kéo dài (prolonged acceleration) Nếu nhịp tăng kéo dài >10phút khơng gọi nhịp tăng mà thay đổi trị số TTCB Nhịp giảm ACOG 2009 phân chia nhịp giảm dựa nguyên lý sau:  Nếu nhịp giảm có thời gian kéo dài ngắn có dạng tuần tiến, tùy theo mối liên hệ với co TC ta có nhịp giảm sớm hay nhịp giảm muộn  Nếu nhịp giảm có thời gian kéo dài ngắn đột ngột, mối liên hệ với co TC, ta có nhịp giảm bất định  Nếu nhịp giảm kéo dài, kiểu cách, mối liên hệ với co TC , ta có nhịp kéo dài Các tính chất nhịp giảm có giá trị dự báo tình trạng thai  Nhịp giảm sớm: ACOG 2009 định nghĩa nhịp giảm sớm nhịp giảm ngắn hạn, tuần tiến, cân xứng xảy co tử cung với thời điểm mà trị số tim thai đạt cực tiểu trùng với thời điểm mà cường độ co đạt cực đại Định nghĩa ACOG khác biệt với đ/n trước nhịp giảm sớm, hệ thống danh pháp Amsterdam 1972 RCOG 2001 điểm: Không quy định khoảng thời gian chênh lệch từ thời điểm co tử cung đạt cực đại thời điểm mà trị số TT đạt cực tiểu Không quy định khoảng thời gian chênh lệch từ thời điểm co tử cung trở mức trương lực thời điểm mà trị số TT phục hồi trở mức baseline 3 Chỉ ghi nhận phần lớn trường hợp, khởi điểm, cực tiểu phục hồi nhịp giảm trùng với thời điểm, đỉnh kết thúc co Nhịp giảm sớm có liên hệ với phản xạ dây X, xảy đầu thai bị chèn ép, thường xuất muộn chuyển Nhịp giảm sớm biểu đe dọa thai ACOG xếp biểu đồ CTG có nhịp giảm sớm vào kiểu I  Nhịp giảm muộn ACOG 2009 định nghĩa nhịp giảm muộn nhịp giảm ngắn hạn, tuần tiến, cân xứng xảy co tử cung với thời điểm mà trị số tim thai đạt cực tiểu chậm thời điểm mà cường độ co đạt cực đại Định nghĩa ACOG khác biệt với đ/n trước nhịp giảm muộn, hệ thống danh pháp Amsterdam 1972 RCOG 2001 điểm: (1) Không quy định khoảng thời gian chênh lệch từ thời điểm co tử cung đạt cực đại thời điểm mà trị số TT đạt cực tiểu (2) Không quy định khoảng thời gian chênh lệch từ thời điểm co tử cung trở mức trương lực thời điểm mà trị số TT phục hồi trở mức baseline (3) Chỉ ghi nhận phần lớn trường hợp, khởi điểm, cực tiểu phục hồi nhịp giảm xảy chậm pha so với thời điểm, đỉnh kết thúc co Nhịp giảm muộn gán cho tình trạng thiếu oxy thai, hệ rối loạn trao đổi TC-Nhau Sự diện nhịp giảm muộn yếu tố loại trừ biểu đồ khỏi kiểu I Khi có nhịp giảm muộn, phải xét đến (1) Sự lập lại nhịp giảm muộn (2) Dao động nội ACOG xếp biểu đồ CTG có nhịp giảm muộn lập lại DĐNT bình thường vào kiểu II ACOG xếp biểu đồ CTG có nhịp giảm muộn lập lại khơng có DĐNT vào kiểu III Nói chung, có nhịp giảm muộn, tính chất hay yếu tố kèm, biểu đồ CTG phải xếp vào nhóm II  Nhịp giảm bất định: ACOG 2009 định nghĩa nhịp giảm bất định nhịp giảm ngắn hạn, đột ngột, khơngcân xứng lương hóa biên độ ( biên độ giảm ≥ 15 nhịp/ph) lượng hóa thời gian (kéo dài từ ≥ 15 giây < 2ph.) Định nghĩa ACOG khác biệt với đ/n trước nhịp giảm bất định, hệ thống danh pháp Amsterdam 1972 RCOG 2001 điểm: (1) Lượng hóa thời gian kéo dài nhịp giảm (2) Không phân biệt dạng bất định khác mà nói kiểu dáng, độ sâu, độ dài thay đổi theo co nhịp giảm bất định kèm theo co tử cung (3) Tách biệt nhịp giảm kéo dài khỏi nhóm nhịp giảm bất định Nhịp giảm bất định gán cho tình trạng rối loạn trao đổi Nhau- Thai thông qua lưu thông cuống rốn Sự diện nhịp giảm bất định yếu tố loại trừ biểu đồ khỏi kiểu I Khi có nhịp giảm bất định, phải xét đến (1) Các đặc trưng nhịp giảm bất định mang tính “xấu” chậm trở baseline, shoulders, overshoot,… (2) Sự lập lại nhịp giảm bất định (3) Dao động nội ACOG xếp biểu đồ CTG có nhịp giảm bất định nguy hiểm vào kiểu II ACOG xếp biểu đồ CTG có nhịp giảm bất định lập lại DĐNT tối thiểu hay bình thường vào kiểu II ACOG xếp biểu đồ CTG có nhịp giảm muộn lập lại khơng có DĐNT vào kiểu III Nói chung, có nhịp giảm bất định, tính chất hay yếu tố kèm, biểu đồ CTG phải xếp vào nhóm II Có hai dạng: Đặc điểm nhịp giảm bất định tính đa dạng Mỗi hình thái nhịp giảm bất định liên quan đến chế bệnh sinh khác Tương tự hệ thống RCOG, phân loại nhịp giảm bất định thành nhóm khơng giúp cho việc định kiểu (category) biểu đồ, tức khơng giúp cho việc dự báo tình trạng đe dọa thai, việc hiểu rõ chế sinh bệnh học nhịp giảm bất định giúp cho việc phân tích phán đốn tình lâm sàng - Nhóm thứ nhịp giảm bất định nhịp giảm hình tam giác ngắn, nhọn, khởi đầu đột ngột nhanh Đây nhịp giảm liên quan đến tình trạng biến động cung lượng cuống rốn tạm thời thoáng qua gây giảm lưu lượng tuần hoàn mạch máu rốn Nhịp giảm có ý nghĩa cảnh báo khơng có ý nghĩa bệnh lý Các nhịp giảm bất định kiểu trương lực thường dẫn trước nhịp tăng (shoulder) hay theo sau nhịp tăng bù trừ - Nhóm thứ hai biến động bất định liên quan đến chèn ép lưu thông máu cuống rốn Nhịp giảm bất định kiểu chèn ép thường có dạng hình thang, với đáy nhỏ phẳng cưa Các nhịp giảm bất định chèn ép khởi đầu thường chậm mang tính đột ngột, tương ứng với chèn ép tuần tiến dây rốn co TC Hồi phục nhịp giảm bất định tương tự nhịp giảm muộn Đáy nhỏ nhịp giảm có hình cưa cho phép nghĩ tới DĐNT Ngược lại, vắng mặt DĐNT cho phép nghĩ đến tiên lượng xấu tình trạng thiếu oxy gây nên  Nhịp giảm kéo dài: Nhịp giảm kéo dài nhịp giảm có biên độ ≥ 15nhịp/phút so với trị số TTCB, biến động kéo dài phút không 10 phút Định nghĩa nhịp giảm kéo dài ý đến yếu tố thời gian mà không xem xét đến yếu tố cấu thành khác nhịp giảm kiểu xuất hiện, hình dạng liên hệ với co TC ACOG 2009 xem tình trị số TT tức thời giảm kéo dài 10ph thay đổi TTCB nhịp giảm kéo dài  Giá trị dự báo nhịp giảm:  Có thể dự báo hình thái nhịp giảm  Giá trị dự báo nhịp giảm dựa độ trầm trọng:  Độ sâu nhịp giảm  Trị số tuyệt đối giá trị TT cực tiểu  Chưa đủ chứng để kết luận giá trị dự báo hệ thống đánh giá Biểu đồ hình sin: có dạng sóng sin thỏa đầy đủ đặc điểm hình thái sau: (1) Baseline có dạng sóng sin với độ cong nhẹ mướt (2) Tần số ổn định: 3-5nhịp/phút (3) Tồn ≥ 20phút Về mặt chất, biểu đồ hình sin kiểu biến động DĐNT Là tình gặp hình ảnh đặc trưng lâm sàng, biểu đồ CTG dạng hình sin đặc trưng thiếu máu bào thai, mà thường thiếu máu tán huyết Nếu biểu đồ uốn lượn dạng sóng sin khơng thỏa đủ đặc điểm hình thái kể trên, ta có biểu đồ giả hình sin Các biểu đồ giả hình sin có chất kiểu biến động DĐNT Là tình thường gặp đa dạng lâm sang, biểu đồ CTG dạng giả hình sin thể gia tăng DĐNT, biến động nhịp theo nhịp lẫn DĐNT ngắn hạn dài hạn chúng thường thấy 25% chuyển bình thường  VII GIÁ TRỊ CỦA CTG Biểu đồ CTG với đặc điểm hoàn tồn bình thường có giá trị dự báo âm cao thời điểm khảo sát, 95% Do giá trị dự báo âm cao này, EFM biện pháp tầm sốt tốt Nó chuyển mà tình trạng thăng kiềm toan thai chiều hướng bình thường Khi di chứng bại não, hậu tình trạng thiếu oxy não, tỉ lệ dương tính giả EFM cao , >99% Như vậy, khả dự báo dương EFM thấp Vì thế, CTG khơng thể xem yếu tố định chẩn đoán suy thai hay toan máu Tuy nhiên, giảm có ý nghĩa co giật sơ sinh, hậu khác tình trạng thiếu oxy não, việc dùng CTG theo dõi chuyển có tính bảo vệ Điều khơng có nghĩa khả dự báo dương cao EFM, ngược lại, kèm với gia tăng đáng kể tần suất mổ sanh sanh can thiệp VIII KHI NÀO THỰC HIỆN EFM: CTG dùng test sàng lọc để trường hợp khơng giới hạn an tồn, là: - Một test ban đầu (admission test) cho thai phụ nhập viện - Non-stress test cho trường hợp chuyển CTG dùng theo dõi trường hợp bệnh lý: - Đối tượng nguy cao - Thai nhi có vấn đề nghi ngờ - Cần thực CTG liên tục, cần lưu ý độ đặc hiệu thấp CTG thận trọng đặt việc diễn giải biểu đồ bối cảnh lâm sàng cụ thể IX CHỈ ĐỊNH CỦA CTG Tình trạng mẹ  Trước chuyển  Cao huyết áp  Đái tháo đường  Ra huyết âm đạo trước sanh  Bệnh lý nội khoa  Bệnh tim có tím  Thiếu máu nặng  Cường giáp  Bệnh lý mạch máu  Bệnh lý thận  Trong chuyển  Xuất huyết âm đạo chuyển  Nhiễm trùng TC  Gây tê màng cứng giảm đau sản khoa  Vết mổ lấy thai cũ, thử thách sanh ngã âm đạo  Ối vỡ lâu  Khởi phát chuyển  Tăng co  Rối loạn co kiểu tăng động Tình trạng thai  Trước chuyển dạ:  Chậm tăng trưởng TC (IUGR)  Thai nhỏ so với tuổi thai (SGA)  Non tháng  Thiểu ối  Bất thường siêu âm Doppler velo  Đa thai  Ngôi ngược  Trong chuyển  Nước ối lẫn phân su  Bất thường tim thai nghe với Doppler  Thai ngày X XẾP LOẠI BĂNG GHI CTG THEO ACOG 2009 ACOG phân định loại biểu đồ CTG Biểu đồ loại I: Biểu đồ loại I loại biểu đồ yên tâm, dự báo mạnh tình trạng toan-kiềm thai nhi bình thường thời điểm quan sát Biểu đồ loại I dễ nhận yêu cầu khắc khe phải thỏa mãn đầy đủ tiêu chuẩn biểu đồ CTG bình thường, gồm: - Trị số tim thai 110-160 nhịp/ph - DĐNT bình thường - Khơng có nhịp giảm muộn hay nhịp giảm bất định - Có hay khơng có nhịp giảm sớm - Có hay khơng có nhịp tăng Biểu đồ loại I theo dõi cách bình thường khơng cần có can thiệp Khi biểu đồ CTG khơng thỏa tiêu chuẩn loại I, phải xem chúng có thỏa tiêu chuẩn biểu đồn loại III không Biểu đồ loại III: Là loại biểu đồ bất thường, kèm theo tình trạng toan-kiềm thai nhi bất thường thời điểm quan sát, đòi hỏi phải lượng giá giải cách thỏa đáng vấn đề lâm sàng cụ thể Là biểu đồ thuộc hai dạng sau:  Khi có vắng mặt tuyệt đối DĐNT yếu tố :  Nhịp giảm muộn lập lại  Nhịp giảm bất định lập lại  Nhịp TTCB chậm  Biểu đồ hình sin: cần phân biệt biểu đồ hình sin thật biểu đồ dạng giả hình sin Khi có biểu đồ loại III cần xem xét điều chỉnh nguyên nhân dẫn đến Một vài gợi ý: - Cung cấp oxygen cho mẹ thể nguy cơ/ biểu thiếu oxy mẹ/con - Thay đổi tư mẹ trường hợp nghi ngờ thăng cung lượng trở tim - Ngưng kích thích chuyển có nhịp TT nhanh và/ hay sử dụng oxytocics - Giải tình trạng huyết áp thấp có tác nhân gây tụt huyết áp (thuốc hạ áp, gây tê màng cứng…) - Giải nhịp TT nhanh có biến đổi nhịp tim thai Nếu khơng thể điều chỉnh biểu đồ nhóm III hành động gợi ý trên, nên nghĩ đến chấm dứt chuyển 3 Biểu đồ loại II: Khi biểu đồ không thỏa điều kiện nghiêm ngặt biểu đồ loại I, không mang đặc điểm biểu đồ laoị III, xếp vào biểu đồ loại II Loại II tập hợp tất biểu đồ mà thời điểm ta an tam tình trạng thăng kiềm toan thai nhi, không đủ chứng xác thực bất thường có ý nghĩa bệnh lý tình trạng khí máu toan kiềm thai Đòi hỏi phải đánh theo dõi liên tục, đánh giá lại bối cảnh lâm sàng tổng thể Trong số trường hợp cần thực thêm số xét nghiệm như: khí máu, pH máu da đầu,… để bảo đảm thai an toàn Các biện pháp hồi sức thai xét đến Các yếu tố liên quan đến biểu đồ loại II:  Bất thường baseline:  Trị số TTCB chậm không kèm DĐNT  Trị số TTCB nhanh  Bất thường DĐNT  Khơng có DĐNT khơng kèm theo nhịp giảm lập lại  Tăng DĐNT  Nhịp tăng:  Vắng mặt nhịp tăng, không xảy nhịp tăng sau kích thích thai  Hiện diện kiểu nhịp giảm khác với đặc tính thay đổi  Nhịp giảm bất định lập lại kèm theo DĐNT tối thiểu  Nhịp giảm kéo dài  Nhịp giảm kéo dài  Nhịp giảm muộn lập lại với DĐNT bình thường  Nhịp giảm bất định với đặc điểm khác XI TÀI LIỆU THAM KHẢO: Bài giảng CTG 2010, Âu Nhựt Luân Fetal Monitoring Interpretation, 2nd Edition, Lippincott Williams &Wilkins ... (khoảng 1.5MHz) monitoring sản khoa khả xuyên thấu sâu mội trường tử cung Các sóng âm tần số cao bị tiêu hao lượng nhiều môi trường truyền âm nên không dùng để khảo sát Doppler Ở monitor hệ trước,... sóng hồi âm ghi nhận từ cảm biến chuyển sang tín hiệu điện (tín hiệu phi số), sau truyền tải theo dây dẫn thông thường thân máy III NGUYÊN TẮC VẬN HÀNH CỦA MONITOR SẢN KHOA Do nguồn âm thứ cấp (các... mạch đến hồ máu Trương lực đo xác áp kế đặt buồng TC Như vậy, trương lực khảo sát xác monitor ghi Khi thực monitor ghi ngồi, đo áp lực TC tạo trạng thái nghỉ, áp lực đo chịu ảnh hưởng nhiều yếu