VAI TRÒ CỦA βhCG TRONG THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG

VAI TRỊ CỦA β-hCG TRONG THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ THAI NGỒI TỬ CUNG KHOA NỘI SOI BS NGUYỄN BÁ MỸ NHI ĐẠI CƯƠNG TNTC • Thai ngồi tử cung tình trạng túi thai nằm ngồi tử cung • Tần suất mắc TNTC khoảng 9% thai kỳ • Tần suất mắc hàng năm Anh 11,5 1000 thai kỳ, với tỷ suất tử vong 4% YẾU TỐ NGUY CƠ TNTC Mức độ nguy Yếu tố nguy Tiền TNTC Tiền PT vòi trứng Cao Tiền thắt vòi trứng Bệnh lý vòi trứng Phơi nhiễm DES tử cung Đang sử dụng DCTC Vơ sinh Tiền viêm CTC (lậu, chlamydia) Trung bình Viêm nhiễm vùng chậu Nhiều bạn tình Hút thuốc Tiền PT bụng/chậu Thấp Thụt rửa âm đạo QHTD sớm (< 18 tuổi) REF: WM, Mol, BWJ, Van Der Veen, F, Bossuyt, PMM Fertil Steril 1996; 65:1093 Murray, H, Baakdah, H, Bardell, T, Tulandi, T CMAJ 2005; 173:905 Bouyer, J, Coste, J, Shojaei, T, et al Am J Epidemiol 2003; 157: 185 β-hCG TRONGTHAI KỲ Cấu trúc hCG • Phân tử hCG dimer gồm chuỗi : α (92 amino acid) β (145 amino acid) • Chuỗi α mã hóa gen chromosome 6, gen mã hóa chung cho chuỗi α lại LH, FSH, TSH • Chuỗi β-hCG β-LH gen chromosome 19 mã hóa / gen cho β-hCG - 1gen cho β-LH β-hCG TRONGTHAI KỲ Sinh tổng hợp • < tuần vơ kinh: HBN (syncytiotrophoblast) TBN (cytotrophoblast) sản xuất hCG • Đến nồng độ đỉnh: HBN sản xuất • β-hCG đạt nồng độ đỉnh 8-10 tuần vk, Èdần, α-hCG tăng dần đến tuần 36 liên quan khối lượng bánh • hCG: thai kỳ, bệnh ngun bào ni, u TB mầm BT – TH, u thùy trước n, bệnh lý K (gan, ruột, BQ ) β-hCG TRONGTHAI KỲ Các yếu tố ảnh hưởng kết hCG • Bảo quản mẫu, đo khơng kỹ thuật • hCG / nước tiểu phụ thuộc độ thải cầu thận, đặc hay pha lỗng nước tiểu • hCG / nước tiểu = 50 % hCG / máu với tỷ trọng nước tiểu 1,015 • BN có sẵn KT phản ứng với KT chuột XN, nhiên KT khơng thải nước tiểu Ỉ hCG / nước tiểu âm tính giúp phát βhCG dương tính giả / máu • Nồng độ hCG / máu thấp khơng đủ thể KQ ( + ) • Vài khối u chế tiết hCG http://www.mcl.tulane.edu/classware/pathology/medical_pathology/prenatal/03pregna ncy.html β-hCG TRONGTHAI KỲ VÀ CHẨN ĐỐN TNTC • ngày sau thụ thai phát máu • Tại thời điểm trễ kinh: 100 mUI/Ml • Đỉnh cao tuần - 10: 100.000 mUI/mL • Sau giảm dần tới tuần 18 - 20 • Ổn định đến cuối thai kỳ : 10.000-20.000 mUI/mL • Tăng gấp đơi 1,4 - 2,1 ngày • Nghi ngờ TNTC > ngày tăng gấp đơi (Obstet Gynecol 75:421,1990) β-hCG TRONGTHAI KỲ VÀ CHẨN ĐỐN TNTC • 85% thai / TC có β - hCG tăng 66% ngày, 40 ngày • Giá trị tăng thấp ngày thai / TC 53%, nhiên 21% TNTC có β – hCG tăng giống thai / TC ngưỡng • β- hCG > 1500 mUI/mLỈ SÂ đầu dò ÂĐ thấy túi thai • β- hCG > 6500 mUI/mLỈ SÂ bụng thấy túi thai • Thời gian bán hủy β-hCG 24 - 36 • Nghi ngờ TNTC (86%) bán hủy >7 ngày (Fertility & Sterility 1988) β-hCG TRONG CHẨN ĐỐN VÀ THEO DÕI TNTC • 20% TNTC chẩn đốn ( + ) / SA: túi thai ngồi TC có yolk sac phơi thai [1] • SA / AĐ – GS = - 3mm (4,5 - tuần) tương ứng β-hCG 1000 1500mUI/mL – GS = 8mm, có yolk sac – GS = 16mm, có phơi [1] http://emedicine.medscape.com/article/104382-overview Bedside Ultrasonography, First-Trimester Pregnancy [2] CLARISA R GRACIA Diagnosing Ectopic Pregnancy: Decision Analysis Comparing Six Strategies Obstet Gynecol 2001;97:464 –70 β-hCG TRONG CHẨN ĐỐN VÀ THEO DÕI TNTC SA có khối cạnh TC - BT, dịch đồ, khơng thấy thai / TC, β-hCG > 1500mUI/mL ỈÇ độ nhạy SA chẩn đốn TNTC từ 93% lên 99% Ỉgiúp È 40% tỷ lệ chấm dứt thai kỳ thai / TC qua nạo lòng TC chẩn đốn [2] [2] CLARISA R GRACIA Diagnosing Ectopic Pregnancy: Decision Analysis Comparing Six Strategies Obstet Gynecol 2001;97:464 –70 β-hCG TRONG THEO DÕI VÀ ĐiỀU TRỊ TNTC Theo dõi • Thối triển tự nhiên: – 88% TNTC β-hCG < 1000mUI/mL – 60% TNTC β-hCG < 2000mUI/mL – 25% TNTC β-hCG > 2000mUI/mL [1] • Tiên lượng thối triển tự nhiên: – tỷ số β-hCG 48g / β-hCG 0g < 0,87 (sen 92,7% spe 96,7%) – progesterone < 5ng/ml (68% thành cơng) – SA lượng dịch đồ < 100ml, khơng rõ vị trí thai – TNTC với huyết động ổn định [1] ACOG practice bulletin Medical management of tubal pregnancy Number 3, December 1998 Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists American College of Obstetricians and Gynecologists Int J Gynaecol Obstet 1999; 65:97 [2] Tulandi, T, Hemmings, R, Khalifa, F Rupture of ectopic pregnancy in women with low and declining serum beta-human chorionic gonadotropin concentrations Fertil Steril 1991; 56:786 β-hCG TRONG CHẨN ĐỐN VÀ THEO DÕI TNTC • TNTC vỡ xảy β-hCG progesterone thấp È Ỉ theo dõi đến βhCG < 5mUI/mL [2] • 29% TNTC có β-hCG < 100mUI/mL bị vỡ [1] ACOG practice bulletin Medical management of tubal pregnancy Number 3, December 1998 Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists American College of Obstetricians and Gynecologists Int J Gynaecol Obstet 1999; 65:97 [2] Tulandi, T, Hemmings, R, Khalifa, F Rupture of ectopic pregnancy in women with low and declining serum beta-human chorionic gonadotropin concentrations Fertil Steril 1991; 56:786 β-hCG TRONG THEO DÕI VÀ ĐiỀU TRỊ TNTC Điều trị nội: MTX đơn liều ± Mifepristone (khi progesterone > 10 ng/ml?) • 35% TNTC điều trị MTX • Thành cơng 85% /TNTC VT • Tiêu chuẩn điều trị : ¾ Khối thai < 4cm ¾ β-hCG < 5000mUI/mL ¾ SA khơng có thành phần thai yolk sac, phơi, tim thai ¾ Huyết động ổn định ¾ Lượng dịch đồ < 100ml ¾ Khơng đau bụng nhiều > 24g β-hCG TRONG THEO DÕI VÀ ĐiỀU TRỊ TNTC Bảng điểm Fernandez (1991) Tiêu chuẩn 5000 10 Khơng có Đau khám Đau liên tục Khối thai (cm) 3 Dịch ổ bụng (mL) 1–100 >100 β-hCG (mIU/mL) Progesterone (ng/mL) Đau bụng Ỉ Điểm 5000 1500–5000 3.0–3.5 2.6–3.0 24g Β- hCG > 5000 mUI/mL Khơng Β- hCG ≥ 1000 mUI/mL Khơng Theo dõi: Β- hCG lần/tuần x tuần Có Β- hCG tăng sau 48g Túi thai ngồi TC > 3,5-4cm Khơng & BC, HC, chức gan thận ổn Có tim thai & Khơng cho bú Dấu hiệu TNTC vỡ Có Khơng Điểm tiên lượng thành cơng < 12 Có Có MTX ± Mifepristone Cắt TV nếu: T/Cđoạn sản Khơng cầm máu Ứ dịch TV T/C TNTC TV Một dấu hiệu: Tăng Β- hCG Đau bụng nhiều Huyết động học bất ổn định Dịch ổ bụng Có Phẫu thuật Khơng Β- hCG tuần đến khơng đo Bảo tồn TV nếu: TV Muốn sanh thêm Huyết động học ổn định TV lại bất thường PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ VÀ KHUYẾN CÁO CÁC KHUYẾN CÁO The Journal of Family Practice, June 2006 (Vol 55, No 6) • Theo dõi khơng can thiệp thích hợp cho BN khơng TCLS, kích thước khối thai ≤3 cm, β-hCG 10 ng/ml?) • 35% TNTC điều trị MTX • Thành cơng 85% /TNTC VT • Tiêu chuẩn điều trị : ¾ Khối thai. .. β-hCG TRONG THEO DÕI VÀ ĐiỀU TRỊ TNTC Theo dõi điều trị MTX / TNTC ¾ β-hCG N so N È < 15% Ỉ định MTX lần (14% ) ¾ β-hCG N 14 È < 15% Ỉ định MTX lần (1%) ¾ Tối đa liều MTX ¾ 7% TNTC vỡ q trình theo