Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu mới nhất về chửa ngoài tử cung tại Thái Nguyên Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là bệnh viện tuyến Trung ương, hàng năm tại Khoa phụ Sản của bệnh viện đã tiếp nhận và điều trị hàng trăm trường hợp CNTC với nhiều hình thái lâm sàng khác nhau. Những năm gần đây, được sự quan tâm của Nhà nước, Bộ y tế đầu tư về trang thiết bị, nhân lực, cùng với việc chuyển giao công nghệ mới vào công tác khám chữa bệnh nên việc chẩn đoán và điều trị bệnh nhân CNTC tại viện đã có nhiều thay đổi.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa tử cung (CNTC) danh từ dùng để trường hợp trứng sau mthụ tinh không làm tổ buồng tử cung mà làm tổ vị trí khác như: ổ bụng, tạng ổ bụng (gan, mạc treo ruột…), buồng trứng, vòi tử cung, ống cổ tử cung [1], [2] Hiện CNTC vấn đề lớn chăm sóc sức khỏe sinh sản cộng đồng, khơng Việt Nam mà tồn giới gia tăng tần suất phơi nhiễm nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ quý đầu thai nghén CNTC không nguy hiểm sức khỏe mà ảnh hưởng đến kinh tế chi phí chẩn đốn điều trị, chi phí số ngày cơng lao động việc lại chăm sóc gia đình Bên cạnh lâu dài hậu CNTC ảnh hưởng tới khả sinh sản bệnh nhân [2] Tại Việt Nam giới tần suất CNTC ngày gia tăng Tại Mỹ năm 1970 tỷ lệ CNTC 4,5/1000 trường hợp mang thai, năm 1997 tỷ lệ 19,7/1000 [3], [4] Ở Việt Nam năm 2000 tỷ lệ CNTC 30,7/1000, năm 2002 40,06/1000 [5], [6] Tuy nhiên tỷ lệ tử vong CNTC lại giảm, theo De Cherney Meyer tỷ lệ 3,5/1000 vào năm 1970 0,4/1000 năm 1989 [7] Có tới 50% CNTC chẩn đốn muộn thầy thuốc không phát bệnh nhân đến muộn giảm 50% tử vong CNTC chẩn đoán sớm [7], [8], [9] Như tiên lượng bệnh phụ thuộc nhiều vào việc chẩn đoán sớm hay muộn phương pháp xử trí kịp thời, phù hợp tích cực hay không Tại Việt Nam, năm gần có nhiều tiến chẩn đốn, tỷ lệ chẩn đốn muộn CNTC cao tỉnh, theo Vương Tiến Hòa Phạm Văn Mẫn chẩn đoán sớm tỉnh Điện Biên chiếm 15.4%, chẩn đốn muộn chiếm 84.6% [10] Vai trò việc chẩn đốn sớm khơng để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cho bệnh nhân, đặc biệt bệnh nhân mong muốn có con, mà làm tăng tỉ lệ thành cơng phương pháp điều trị nhằm đảm bảo sức khỏe giảm gánh nặng chi phí điều trị cho bệnh nhân cộng đồng Một nguyên nhân gây tử vong CNTC phát bệnh muộn, khối chửa vỡ gây máu cấp Ngày nhờ áp dụng phương tiện đại chẩn đoán như: siêu âm đầu dò âm đạo, siêu âm Dopler màu, định lượng β hCG, nội soi chẩn đoán , nên chửa ngồi tử cung ngày chẩn đốn sớm điều trị có hiệu Thái Nguyên tỉnh miền núi, dân số 1,2 triệu người có dân tộc chủ yếu sinh sống bao gồm Kinh, Tày, Nùng, Sán dìu, H Mơng, Sán chay, Hoa Dao với phong tục tập quán sinh hoạt khác Địa hình tương đối phức tạp, tổng số có 180 xã 125 xã vùng cao miền núi, lại xã đồng trung du Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên bệnh viện tuyến Trung ương, hàng năm Khoa phụ Sản bệnh viện tiếp nhận điều trị hàng trăm trường hợp CNTC với nhiều hình thái lâm sàng khác Những năm gần đây, quan tâm Nhà nước, Bộ y tế đầu tư trang thiết bị, nhân lực, với việc chuyển giao công nghệ vào công tác khám chữa bệnh nên việc chẩn đoán điều trị bệnh nhân CNTC viện có nhiều thay đổi Chính vậy, chúng tơi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu thay đổi chẩn đốn xử trí chửa ngồi tử cung năm 2012 năm 2017 Khoa Phụ sản - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên" Với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân CNTC hai năm (2012 - 2017) Khoa Phụ sản BVTW Thái Nguyên So sánh chẩn đoán kết điều trị CNTC sau năm (2012 2017) Khoa Phụ sản BVTW Thái Nguyên Chương TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG: Chửa tử cung (CNTC) danh từ dùng để trường hợp trứng không làm tổ buồng tử cung mà làm tổ vị trí khác như: ổ bụng, tạng ổ bụng (gan, mạc treo ruột…), buồng trứng, vòi tử cung, ống cổ tử cung [1], [2], [3], [11] CNTC Albucasis đề cập lần vào năm 936 Vào kỷ 17 Mauriceau Rilani Vassal mô tả CNTC tử thi Cuối kỷ thầy thuốc cho bào thai CNTC nguyên nhân gây chết mẹ họ dùng biện pháp làm chết thai như: nhịn ăn, dùng thuốc tẩy để điều trị chửa tử cung [5], [12] Năm 1759 John Bard Huck chẩn đoán xử trí thành cơng trường hợp CNTC New York Bệnh nhân cứu sống vết thương liền sau 10 tuần nằm viện [12] Năm 1876 Parry Lea dựa vào kết nghiên cứu 500 bệnh nhân CNTC xuất sách: "Chửa ngồi tử cung: ngun nhân, hình thái, giải phẫu, bệnh học, triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán, tiên lượng điều trị" Tới năm 1883 Robert Lowson Tait bác sỹ người Anh cho mổ thắt mạch máu vòi tử cung có hiệu việc cứu sống người bệnh Phẫu thuật cắt vòi tử cung bên có khối chửa truyền máu tiến lớn điều trị CNTC cuối kỷ 20 [4], [13] Năm 1962 Palmer giới thiệu phương pháp dùng que đốt đơn cực điều trị CNTC Năm 1977 Bruhat người thực bảo tồn vòi tử cung qua nội soi Hiện phẫu thuật nội soi trở thành phương pháp điều trị chủ yếu điều trị CNTC, phương pháp khơng giới hạn nước phát triển mà trở thành phổ biến giới có Việt Nam [12], [14], [15] Năm 1982 Tanaka người dùng MTX điều trị CNTC Mỹ Từ đến phương pháp áp dụng rộng rãi nước [16] Tại Việt Nam điều trị CNTC MTX áp dụng từ 1998 tới năm 2003 phương pháp áp dụng Bệnh viện Phụ sản Trung ương ngày phổ biến [14], [16], [17] 1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ SINH LÝ VỊI TỬ CUNG: Vòi tử cung ống dẫn, bắt đầu bên từ sừng tử cung kéo dài tới sát thành chậu hông mở thông với ổ bụng sát bề mặt buồng trứng, có nhiệm vụ đưa nỗn trứng buồng tử cung [1], [5], [11] Vòi tử cung chia làm đoạn: [3], [11] - Đoạn kẽ: nằm thành tử cung, dài khoảng 1cm, hẹp duới 1mm - Đoạn eo: dài khoảng - 4cm, kính khoảng 1mm - Đoạn bóng: dài khoảng - 7cm, lòng không nếp gấp cao niêm mạc, nơi noãn tinh trùng gặp tạo nên thụ tinh - Đoạn loa dài khoảng 2cm, hình phễu có từ 10 - 12 tua, tua dài 1- 1,5cm Tua dài tua Richard dính vào dây chằng vòi - buồng trứng Có nhiệm vụ hứng nỗn phóng khỏi buồng trứng vào vòi tử cung Hình 1.1: Giải phẫu tử cung phần phụ [38] Cấu trúc mơ VTC gồm có lớp [18]: - Ngoài lớp phúc mạc gồm lớp mạc mạc - Ở lớp trơn gồm tầng dọc vòng - Trong lớp niêm mạc: lớp niêm mạc gồm ba loại tế bào: + Tế bào có lơng + Tế bào chế tiết + Tế bào hình thoi lớp đệm có khả phát triển giống tế bào đệm nội mạc tử cung biệt hố thành tế bào màng rụng CNTC Niêm mạc gấp lại thành – nếp dọc lớn, nếp lớn lại có nhiều nếp nhỏ (nếp cấp hai) tạo nên diện tích niêm mạc rộng Niêm mạc VTC thuộc loại thượng mơ có lơng chuyển có tác dụng đẩy chứng phía buồng tử cung Sinh lý chức vòi tử cung: [19], [20], [21] Thời gian di chuyển phơi vòi tử cung - ngày Nỗn, tinh trùng, phơi vận chuyển VTC nhờ yếu tố: + Sự co bóp lớp VTC chủ yếu vai trò lớp dọc + Sự di chuyển lông tế bào lông đẩy nỗn phơi phía tử cung + Tác dụng dòng nước vòi tử cung Tất nguyên nhân cản trở trình di chuyển trứng buồng tử cung dân đến CNTC [1], [22], [23] 1.3 NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH: 1.3.1 Các yếu tố học làm trứng di chuyển chậm lại: - Viêm vòi tử cung: nguyên nhân hàng đầu gây CNTC Tác nhân gây viêm làm huỷ hoại lớp niêm mạc gây tắc hồn tồn khơng hồn tồn vòi tử cung [4], [6], [23] - Dính quanh VTC viêm tiểu khung, lạc nội mạc tử cung [11],[23],[24] - Tiền sử bị CNTC tỷ lệ bị bệnh lần có thai sau tăng lên - 10% [1], [11] - Tiền sử phẫu thuật vòi tử cung [5] - Nạo hút thai nhiều lần [25], [26], [27] - Khối u: u xơ tử cung, u buồng trứng, u tiểu khung làm rối loạn chức vòi trứng [3], [4] - Dụng cụ tử cung tăng nguy CNTC gấp lần.[11], [27] 1.3.2 Các yếu tố làm trứng chậm di chuyển hướng tử cung: Một số tác giả cho cân hormon sinh dục Estrogen Progesteron gây rối loạn chức vòi tử cung [11] Thời gian di chuyển nỗn dài bình thường trường hợp nỗn phóng từ buồng trứng bên lại sang để thụ tinh vòi tử cung bên đối diện [7], [11] 1.3.3 Sự bất thường phơi: Do phơi phát triển q nhanh q trình phân bào chửa nhiều thai nên đường kính lớn VTC bị giữ lại, làm tổ vòi tử cung [3], [11] 1.4 TRIỆU TRỨNG 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng: 1.4.1.1 Triệu chứng toàn thân: Khi CNTC vỡ có chống máu, đau khắp bụng, bụng chướng Biểu sớm choáng máu mạch nhanh huyết áp tụt Đôi bệnh nhân có ngất đau máu khối chửa vỡ, triệu chứng gặp có giá trị chẩn đốn [1], [11], [15] 1.4.1.2 Triệu chứng năng: Chậm kinh: triệu chứng thường gặp Có số bệnh nhân máu âm đạo trùng với ngày kinh nên khó phân biệt, cần khai thác kỹ tiền sử kinh nguyệt để phân biệt, [13], [28], [29] Ra máu âm đạo bong nội mạc tử cung chức nội tiết khơng hồn chỉnh rau thai Ra máu một, sẫm màu, liên tục hay không liên tục lẫn màng, khoảng 80% CNTC có triệu chứng [1], [11] Đau bụng: đau hai bên hố chậu, hạ vị, mức độ đau khác nhau, CNTC vỡ đau khắp ổ bụng [1], [4], [11] Đơi đau bụng kèm theo mót rặn, đái dắt khối máu tụ kích thích vào trực tràng bàng quang [1], [15] 1.4.1.3 Triệu chứng thực thể: Thăm âm đạo tử cung to bình thường khơng tương xứng tuổi thai, mật độ mềm ảnh hưởng nội tiết thai nghén Sờ nắn thấy khối cạnh tử cung mềm, ranh giới không rõ, đau gặp khoảng 20% số người bệnh Túi sau đầy đau có chảy máu [1], [3], [27] 1.4.2 Cận lâm sàng: 1.4.2.1 hCG (human Chorionic Gonadotropin): Bình thường sau thụ tinh - ngày hCG chế tiết hàm lượng nhỏ khó phát hiện, xét nghiệm thường có giá trị sau chậm kinh tuần mà trứng làm tổ chắn buồng tử cung [19], [25], [30] Trong thai nghén bình thường thời gian tăng gấp đơi hCG từ 36 48 Trong 85% thai kỳ bình thường, nồng độ hCG tăng 66% 48 suốt 40 ngày đầu thai kỳ, có 15% trường hợp thai buồng tử cung có tỷ lệ tăng ngưỡng này, Sự gia tăng chậm ghi nhận 48 với thai tử cung 53% [32] Nếu tăng không tăng biểu thai bất thường như: CNTC, thai chết lưu, sẩy thai [4], [31], [32] Braustein nhận thấy 3/4 trường hợp CNTC có nồng độ hCG ngưỡng bình thường nhiều nghiên cứu cho CNTC có nồng độ hCG thấp trứng khơng làm tổ buồng TC nên hCG chế tiết [25], [34] Do cấu tạo chuỗi βhCG có tính đặc hiệu nên định lượng βhCG có độ xác nhiều so với định lượng hCG tồn phần Trong ba tháng đầu trung bình lượng βhCG tăng gấp đôi sau 48 Nhiều nghiên cứu cho thấy CNTC nồng độ βhCG huyết thanh: [4], [21] - Tăng giảm dạng bình nguyên - Thời gian tăng gấp đôi kéo dài ≥ ngày - 15% CNTC có nồng độ βhCG huyết giống thai tử cung - 10% thai tử cung có nồng độ βhCG huyết giống CNTC - Nồng độ βhCG huyết vị trí CNTC khơng liên quan đến Vì định lượng βhCG huyết định kỳ thai nghén giúp ích nhiều việc chẩn đoán phân biệt CNTC, sẩy thai khơng hồn tồn theo dõi CNTC tồn sau điều trị bảo tồn với thai nghén bình thường 1.4.2.2 Siêu âm: Chẩn đốn xác định CNTC cần kết hợp hình ảnh siêu âm với định tính hCG nước tiểu hay định lượng βhCG huyết Những hình ảnh siêu âm CNTC bao gồm: - Hình ảnh tử cung: kích thước to bình thường, khơng thấy túi thai buồng TC, βhCG > 1000 UI/ml niêm mạc phát triển tác dụng nội tiết thai nghén tạo thành hình ảnh vệt đậm âm Đơi thấy hình ảnh túi ối giả dịch ứ đọng buồng tử cung Nếu chậm kinh tuần mà khơng thấy hình ảnh túi thai buồng tử cung hình ảnh gợi ý CNTC [4], [35] - Hình ảnh chửa vòi tử cung: giai đoạn đầu thấy có khối đường kính - 3cm, thưa âm vang viền xung quanh vùng âm vang dày, Tạo nên hình ảnh nhẫn vòng Nếu lòng "cái nhẫn" mà có âm vang thai túi nỗn hồng tính đặc hiệu cao Khi thấy hoạt động tim thai thường muộn nguy vỡ cao [4], [35], [36], [23] - Hình ảnh chửa ổ bụng: tử cung to, niêm mạc tử cung phát triển Bờ khối thai không đều, mặt bánh rau không không phẳng, nuớc ối thường Mạc nối, ruột, tổ chức rau tạo thành hình ảnh vỏ dày [37] - Dịch túi Douglas: thấy hình ảnh thường muộn khối thai bị vỡ rỉ máu [38], [11] Siêu âm kết hợp với xét nghiệm hCG giá trị cao 1.4.2.3 Mối liên quan siêu âm βhCG chẩn đoán CNTC: Kadar cộng (1981) cho rằng: nồng độ βhCG huyết ≥ 6000mUI/ml mà không thấy túi thai trong tử cung siêu âm đầu dò đường bụng phải nghĩ đến CNTC [39] Năm 1985 Nyber hạ ngưỡng phân biệt siêu âm qua đường bụng để thấy túi thai xuống 3600 mUI/ml [23] Năm 1990 Cacciarore nhận thấy siêu âm phát túi thai buồng tử cung nồng độ βhCG huyết từ 467 - 935 mUI/ml [4] Năm 1999 Job - Spira nhận thấy 60,8% CNTC chưa vỡ có nồng độ βhCG nhỏ 1000mUI/ml nghiên cứu 849 trường hợp CNTC [7] Năm 2001 Phan Văn Quyền cho 45% bệnh nhân CNTC có nồng độ βhCG huyết nhỏ 1000mUI/ml [40] Năm 2002 theo Vương Tiến Hoà nồng độ βhCG huyết ≥ 700mUI/ml có giá trị chẩn đoán ngưỡng kết hợp với siêu âm đầu dò âm đạo mà khơng thấy túi thai buồng tử cung SOB [25] Năm 2006 Huang YY cho so với việc định lượng βhCG lần, việc theo dõi nồng độ βhCG huyết cung cấp chứng quan trọng cho việc chẩn đoán sớm CNTC Nên kết hợp siêu âm đầu dò âm đạo để chẩn đốn CNTC [32] 1.4.2.4 Định lượng progesteron huyết thanh: Trong - 10 tuần đầu thai nghén, hàm lượng progesteron thay đổi ít, phản ánh hoạt động hoàng thể thai nghén Xét nghiệm dùng để kiểm sốt thai nghén nói chung CNTC nói riêng Khi nồng độ 10 progesteron huyết < 15ng/ml phải nghĩ tới thai nghén bất thường: CNTC, thai chết lưu Tuy nhiên xét nghiệm sử dụng thực tế [15], [41] 1.4.2.5 Nạo niêm mạc tử cung: Nếu thấy có tượng Arias - Stella chắn thai tử cung Nếu thấy màng rụng CNTC Xét nghiệm cho kết không chắn phải đợi - ngày có kết Vì nạo sinh thiết nội mạc tử cung đặt bệnh nhân chảy máu nhiều, kết siêu âm khơng phù hợp [1], [31] 1.4.2.6.Chọc dò túi Douglas: Do hiệu phương pháp thăm dò đại thủ thuật sử dụng Dịch chọc hút làm xét nghiệm định lượng βhCG [15], [28], [29] 1.4.2.7 Soi ổ bụng: Hình ảnh CNTC qua soi ổ bụng khối tím, sẫm màu, làm căng phồng vòi tử cung, kích thước phụ thuộc vào trường hợp có nhiều mạch máu Có thể thấy rỉ máu qua loa có máu túi Douglas [12], [14] Theo Vương Tiến Hoà (2002) nồng độ βhCG 700mUI/ml siêu âm dầu dò âm đạo khơng thấy túi thai buồng tử cung nên soi ổ bụng chẩn đốn [25] 1.4.2.8 Giải phẫu bệnh lý: Về đại thể: chẩn đốn sớm giao đoạn khối chửa chưa vỡ khối chửa vòi tử cung giống miếng dồi lợn màu tím, kèm theo xung huyết tồn vòi tử cung, mặt cắt theo chiều dọc thấy túi ối, bào thai, rau lẫn máu cục [1], [7] Vi thể: chẩn đoán xác định CNTC thấy gai rau tế bào nuôi tiêu bệnh phẩm [11] PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU Số hồ sơ Tuổi Địa Thành thị Nông thôn Nghề nghiệp: Cán bộ, công chức Công nhân Nông dân Khác Ngày vào viện: / / Thời gian từ lúc vào viện đến mổ: Ra viện: ./ / Thời gian mổ: Thời gian hậu phẫu: Tổng thời gian điều trị: Tiền sử sản, phụ khoa: Số lần có thai Số sống Số lần sảy thai, thai lưu Số lần nạo hút thai Hút thai trước vào viện: Có Khơng Tiền sử điều trị CNTC: Có Nếu có: Khơng Phẫu thuật bảo tồn Cắt vòi TC MTX Tiền sử phẫu thuật quan sinh dục, tiểu khung Tạo hình vòi tử cung Bóc nhân xơ tử cung Bóc lạc nội mạc tử cung Mổ lấy thai Tiền sử phẫu thuật vùng tiểu khung Đặt dụng cụ TC: Có Khơng Điều trị vơ sinh: Có Khơng Viêm phụ khoa: Có Khơng Tuổi thai: tuần Triệu chứng năng: Chậm kinh Đau bụng Rong kinh Ngất Ra máu Không rõ Triệu chứng thực thể: Phản ứng thành bụng PP có khối nề đau Cùng đồ đầy đau Di động tử cung đau Không rõ Tồn thân: Có chống Khơng chống Chẩn đốn vào viện: Theo dõi CNTC CNTC vỡ HTTN Khác Siêu âm Số lần Trước Sau Kết siêu âm: Dày nội mạc tử cung Khối hình nhẫn cạnh tử cung Khối âm vang không đồng Buồng tử cung có thai Thai tim thai Dịch đồ Khác Thử thai que thử HCG: Có Khơng XN β hCG: Số lần: Trước: Sau: Kết quả: Nhóm máu: A HIV: B Khơng làm Chọc dò đồ: Có làm O AB XN (-) XN (+) Không làm Nếu chọc dò đồ: Có máu Khơng có máu Nạo buồng tử cung: Có làm Khơng làm Nếu có : GPB (+) GPB (-) Điều trị: Nội soi điều trị Nội soi chẩn đoán - Nội soi điều trị Nội soi chẩn đoán - Nội soi điều trị - Mổ mở Nội soi điều trị - Mổ mở Nội soi chẩn đoán - Mổ mở Nội soi chẩn đoán - Nội Khoa Nội khoa Nội Khoa - Nội soi - Mổ mở Nội khoa – Mổ mở 10.Mổ mở Cách thức phẫu thuật Cắt VTC Bảo tồn Cắt TCTP Cắt TC BP Tình trạng khối chửa: Chưa vỡ Rỉ máu Đã vỡ Sảy qua loa Huyết tụ thành nang Khác Cắt góc BT Cắt góc TC Lấy khối HT Đình sản Khác Kích thước khối chửa: 1.< 3cm – 5cm > 5cm Ví trí: Vòi trứng: Loa Bóng Eo Kẽ Buồng trứng Ống cổ tử cung Sừng tử cung Ổ bụng Khác Lượng máu ổ bụng: ml Truyền máu: Ngoài Hoàn hồi Kháng sinh: Dự phòng Điều trị Biến chứng: Sốt Chảy máu Cả hai Nhiễm trùng Khác Điều trị nội khoa MTX: Kết Thành công Thất bại Số liều điều trị: 1mũi 2 mũi 3 mũi 4.≥ mũi Tác dụng phụ: Đau đầu Buồn nôn Rối loạn tiêu hóa Khơng có bất thường 5.Khác BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ ĐỨC THỌ nghiªn cøu THAY i chẩn đoán xử trí chửa tử cung năm 2012 năm 2017 khoa phụ sản - bệnh viện trung ơng thái nguyên LUN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ ĐỨC THỌ nghiªn cøu sù Thay I chẩn đoán xử trí chửa tử cung năm 2012 năm 2017 khoa phụ sản - bệnh viện trung ơng thái nguyên Chuyờn ngnh : Sản phụ khoa Mã số : 60720131 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Ngọc Minh HÀ NỘI – 2019 CÁC CHỮ VIẾT TẮT BVPSTW : Bệnh viện Phụ sản Trung ương BVTW TN : Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên βhCG : β human chorionic gonadotropin CNTC : Chửa tử cung MTX : Methotraxate PTNS : Phẫu thuật nội soi TC : Tử cung SOB : Soi ổ bụng VTC : Vòi tử cung MỤC L ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG 1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU, MƠ HỌC VÀ SINH LÝ VỊI TỬ CUNG 1.3 NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH 1.3.1 Các yếu tố học làm trứng di chuyển chậm lại 1.3.2 Các yếu tố làm trứng chậm di chuyển hướng tử cung 1.3.3 Sự bất thường phôi 1.4 TRIỆU TRỨNG 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng .6 1.4.2 Cận lâm sàng 1.5 PHÂN LOẠI CHỬA NGOÀI TỬ CUNG 11 1.5.1 Phân loại theo vị trí khối chửa 11 1.5.2 Phân loại theo lâm sàng 11 1.5.3 Phân loại theo diễn biến bệnh 13 1.6 CHẨN ĐOÁN CHỬA NGOÀI TỬ CUNG 13 1.7 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG .14 1.7.1 Điều trị ngoại khoa 14 1.7.2 Điều trị nội khoa 16 1.8 CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 20 1.8.1 Các nghiên cứu điều trị chửa tử cung giới .20 1.8.2 Các nghiên cứu điều trị CNTC Việt Nam .22 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .26 2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 26 2.2 Phương pháp nghiên cứu .26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .26 2.2.2 Cỡ mẫu chọn mẫu nghiên cứu .26 2.2.3 Kỹ thuật thu thập thông tin nghiên cứu 27 2.2.4 Các số nghiên cứu 27 2.2.5 Hạn chế sai số nghiên cứu phân tích số liệu 30 2.2.6 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu 30 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: 31 3.1.1 Phân bố theo tuổi 31 3.1.2 Phân bố theo nghề nghiệp 32 3.1.3 Phân bố theo địa .32 3.1.4 Phân bố theo tiền sử sản - phụ khoa 33 3.1.5 Hút thai trước vào viện 33 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34 3.2.1 Triệu chứng .34 3.2.2 Triệu chứng thực thể 35 3.2.3 Triệu chứng toàn thân 35 3.2.4 Xét nghiệm hCG trước điều trị 36 3.2.5 Siêu âm .38 3.2.6 Các thăm dò khác .40 3.3 CHẨN ĐỐN CHỬA NGỒI TỬ CUNG 41 3.3.1 Các phương pháp chẩn đoán chửa ngồi tử cung 41 3.3.2 Vị trí khối chửa phẫu thuật 42 3.3.3 Tình trạng kích thước khối chửa phẫu thuật .43 3.3.4 Lượng máu ổ bụng phẫu thuật 44 3.3.5 Kết giải phẫu bệnh lý 45 3.4 XỬ TRÍ CHỬA NGỒI TỬ CUNG 46 3.4.1 Các phương pháp điều trị .46 3.4.2 Các phương pháp xử trí phẫu thuật 47 3.4.3 Thời gian theo dõi điều trị 48 3.4.4 Biến chứng 50 3.4.5 Điều trị nội khoa CNTC MTX 50 Chương 4: BÀN LUẬN 53 4.1 Một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu liên quan đến CNTC 53 4.1.1 Tuổi CNTC 53 4.1.2 Nghề nghiệp CNTC 53 4.1.3 CNTC tiền sử sản phụ khoa 54 4.1.4 CNTC tiền sử phẫu thuật vùng tiểu khung 56 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 57 4.2.1 Triệu chứng .57 4.2.2 Triệu chứng thực thể 58 4.2.3 Triệu chứng toàn thân 59 4.3 CẬN LÂM SÀNG 60 4.3.1 Xét nghiệm hCG 60 4.3.2 Siêu âm .62 4.3.3 Chọc dò dịch túi Douglas .63 4.3.4 Nội soi ổ bụng 64 4.3.5 Nạo buồng tử cung .64 4.4 CHẨN ĐỐN CHỬA NGỒI TỬ CUNG 65 4.4.1 Các phương pháp chẩn đoán CNTC 65 4.4.2 Một số đặc điểm khối CNTC phẫu thuật 67 4.5 XỬ TRÍ CHỬA NGỒI TỬ CUNG 70 4.5.1 Các phương pháp điều trị 70 4.5.2 Các phương pháp xử trí phẫu thuật 71 4.5.3 Thời gian theo dõi điều trị 73 4.5.4 Truyền máu tai biến 74 4.5.5 Điều trị nội khoa MTX 75 KẾT LUẬN .77 KIẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤCY DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi .31 Bảng 3.2 Phân bố theo nghề nghiệp 32 Bảng 3.3 Phân bố theo tiền sử sản - phụ khoa 33 Bảng 3.4 Triệu chứng năng: 34 Bảng 3.5 Triệu chứng thực thể 35 Bảng 3.6 Triệu chứng toàn thân 35 Bảng 3.7 Số bệnh nhân xét nghiệm định tính hCG que thử thai Quick Stick 36 Bảng 3.8 Số lần xét nghiệm βhCG trước điều trị .37 Bảng 3.9 Số lần siêu âm trước điều trị 38 Bảng 3.10 Kết siêu âm 39 Bảng 3.11 Phối hợp phương pháp chẩn đốn chửa ngồi tử cung 41 Bảng 3.12: Tỷ lệ chẩn đoán sớm muộn CNTC .42 Bảng 3.13 Vị trí khối chửa phẫu thuật 42 Bảng 3.14 Tình trạng khối chửa 43 Bảng 3.15 Kích thước khối chửa 44 Bảng 3.16 Lượng máu ổ bụng phẫu thuật 44 Bảng 3.17 Kết giải phẫu bệnh lý 45 Bảng 3.18 Các phương pháp điều trị .46 Bảng 3.19 Các phương pháp xử trí phẫu thuật 47 Bảng 3.20 Thời gian theo dõị từ vào viện đến phẫu thuật 48 Bảng 3.21 Thời gian phẫu thuật 48 Bảng 3.22 Thời gian điều trị hậu phẫu 49 Bảng 3.23 Truyền máu 49 Bảng 3.24 Tai biến sau mổ 50 Bảng 3.25 Số liều methotrexate 50 Bảng 3.26 Kết điều trị CNTC MTX 51 Bảng 4.1 So sánh bệnh nhân có tiền sử nạo hút thai bị CNTC với tác giả khác: 54 Bảng 4.2 So sánh tỉ lệ bệnh nhân hút thai trước vào viện so với tác giả khác 56 Bảng 4.3 So sánh triệu chứng với tác giả khác 57 Bảng 4.4 So sánh tỉ lệ bệnh nhân làm xét nghiệm βhCG trước điều trị so với tác giả khác 61 Bảng 4.5 So sánh kết chọc dò dịch túi với số tác giả khác.63 Bảng 4.6 So sánh chẩn đoán nội soi với số tác giả khác 66 Bảng 4.7 So sánh tình trạng khối chửa số tác giả khác 68 Bảng 4.8 So sánh tỉ lệ bảo tồn vòi tử cung tác giả 72 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo điều trị 32 Biểu đồ 3.2 Hút thai trước vào viện .33 Biểu đồ 3.3 Số bệnh nhân xét nghiệm βhCG trước điều trị 37 Biểu đồ 3.4 Các thăm dò trước điều trị 40 Biểu đồ 3.5 Tác dụng phụ điều trị 51 LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Ngọc Minh, cán giảng dạy Bộ môn Phụ Sản trường Đại học Y Hà Nội, người thầy giúp đỡ, hướng dẫn suốt q trình học tập, nghiên cứu để hồn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau Đại học trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi giúp tơi học tập hồn thành luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, khoa phòng Bệnh viện Phụ sản Trung ương giúp đỡ tơi nhiều q trình học tập lâm sàng bệnh viện Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa Phụ Sản bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên tạo điều kiện thuận lợi cho lấy số liệu nghiên cứu để hoàn thành luận văn Xin chân thành cảm ơn đồng nghiệp, bạn bè động viên, giúp đỡ, chia sẻ khó khăn với tơi suốt q trình học tập làm luận văn Đặc biệt, xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, người thân chia sẻ, động viên tạo điều kiện giúp đỡ tơi n tâm học tập hồn thành luận văn Xin chân thành cảm ơn! Lê Đức Thọ LỜI CAM ĐOAN Tôi Lê Đức Thọ, học viên Cao học khóa 26 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Ngọc Minh Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 10 tháng năm 2019 Tác giả luận văn Lê Đức Thọ 4,32,33,37,40,51,92 1-3,5-31,34-36,38,39,41-50,52-90,93- ... hợp chửa tử cung khoảng1/30.000 trường hợp có thai Ngồi gặp chửa dây chằng rộng, chửa tạng gan, lách, chửa vết mổ cũ tử cung chửa tử cung [10], [45] 1.5.2 Phân loại theo lâm sàng: 1.5.2.1 Chửa tử. .. trí phẫu thuật: +Cắt vòi tử cung + Bảo tồn vòi tử cung + Cắt vòi tử cung bên có khối chửa + Cắt tử cung bán phần + Cắt tử cung hồn tồn, + Cắt góc buồng trứng + Cắt góc tử cung * Thời gian từ vào... ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG 1.7.1 Điều trị ngoại khoa: 1.7.1.1 Mổ mở: Phẫu thuật cắt bỏ vòi tử cung bên có khối chửa phương pháp cổ điển điều trị CNTC Có thể tiến hành bảo tồn vòi tử cung cách