LATS Y HỌC - Nghiên cứu mật độ khoáng của xương và các yếu tố nguy cơ gãy xương ở phụ nữ sau mãn kinh tại Thành phố Rạch Giá tỉnh Kiên Giang. (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Loãng xương được định nghĩa là bệnh xương hệ thống được đặc trưng bởi mật độ xương thấp và thay đổi vi cấu trúc trong xương làm tăng nguy cơ dễ bị tổn thương và dễ gãy. Loãng xương là bệnh diễn biến thầm lặng, không gây triệu chứng cho đến khi gãy xương xảy ra. Trên thế giới, trên 8,9 triệu người gãy xương do loãng xương mỗi năm, trong đó 61% phụ nữ gãy xương. Ở Châu Âu, khoảng 22 triệu phụ nữ và 5,5 triệu nam giới trong độ tuổi từ 50-84 bệnh loãng xương. Ở Úc, nguy cơ gãy xương do loãng xương sau 50 tuổi là 42% ở nữ; 27% ở nam. Ngày nay, dân số già ngày càng tăng, đang trở thành mối quan tâm cho sức khỏe cộng đồng trên toàn thế giới; bởi vì tần suất loãng xương và gãy xương tăng lũy tiến theo tuổi tác. Gãy xương không những gánh nặng cho bản thân bệnh nhân, mà còn là gánh nặng cho y tế cộng đồng, ảnh hưởng đến sinh hoạt xã hội, tài chính quốc gia. Chi phí mỗi năm liên quan đến điều trị ở Mỹ là đến 10-20 tỷ USD. Ở Anh Quốc 2,7 tỷ EUR. Ở Úc là 7,5 USD. Bệnh nhân bị gãy xương, đặc biệt là cổ xương đùi phải chịu nhiều biến chứng như đau, tàn phế và tử vong 12-20% trong năm đầu tiên. Những người còn sống sót thì chất lượng cuộc sống cũng bị giảm sút đi rất nhiều [1]. Vì những lý do trên, dự phòng và điều trị hiệu quả bệnh loãng xương trở nên cần thiết. Tuy nhiên, để có được những chiến lược, kế hoạch và biện pháp can thiệp, phòng ngừa ngắn hạn và dài hạn bệnh loãng xương ở cá thể hay cộng đồng thì bước sơ khởi là cần hiểu biết được mức độ của bệnh, các yếu tố nguy cơ và mối liên quan giữa các mối nguy cơ đó. Từ đó, xác định được đối tượng có nguy cơ cao đối với gãy xương do loãng xương. Chỉ khi đó mới cụ thể hóa chiến lược trong điều trị và dự phòng bệnh này. Hiện nay có nhiều phương pháp chẩn đoán loãng xương, trong đó đo mật độ xương bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA) được xem là tiêu chuẩn vàng. Ngoài ra, trên thế giới có nhiều mô hình tính toán, giúp người thầy thuốc dự đoán được bệnh, nhóm nguy cơ cao hay thấp, để có hướng điều trị hay dự phòng thích hợp, hạn chế được nguy cơ gãy xương. Hiện nay, có hai mô hình Frax và Garvan đang sử dụng dự đoán nguy cơ cao gãy xương 5 năm, 10 năm tới. Hai mô hình cũng chưa sử dụng rộng rãi ở Việt Nam trong đó có tỉnh Kiên Giang. Nhiều nghiên cứu cho thấy, yếu tố vùng miền, với thói quen, tập tục sinh hoạt khác nhau, sẽ dẫn đến tỷ lệ và mức độ loãng xương khác nhau. Tại Việt Nam, cũng có một số nghiên cứu xác định tỷ lệ các yếu tố nguy cơ loãng xương, mật độ xương và tỷ lệ loãng xương ở những vùng miền khác nhau, trên đối tượng nghiên cứu khác nhau [2],[3],[4]. Tỉnh Kiên Giang, cũng có những khác biệt về nhân trắc, văn hoá, tập tục sống, tuy nhiên vẫn chưa có một nghiên cứu nào về mật độ xương, tỷ lệ loãng xương, các yếu tố nguy cơ loãng xương, gãy xương. Để góp phần tìm hiểu về bệnh lý loãng xương ở Việt Nam, chúng tôi thực hiện đề tài "Nghiên cứu mật độ khoáng của xương và các yếu tố nguy cơ gãy xương ở phụ nữ mãn kinh tại Thành phố Rạch Giá, tỉnh Kiên Giang" nhằm hai mục tiêu sau 1.Khảo sát mật độ khoáng của xương bằng phương pháp DXA và xác định tỷ lệ loãng xương cùng các yếu tố nguy cơ liên quan đến loãng xương ở phụ nữ mãn kinh tại Thành phố Rạch Giá, tỉnh Kiên giang. 2.Xác định các yếu tố nguy cơ gãy xương và dự báo nguy cơ gãy xương qua hai mô hình Frax và Garvan. Nghiên cứu cũng so sánh giá trị tiên lượng của hai mô hình Garvan và FRAX, và đối chiếu với chỉ định điều trị theo khuyến cáo và phác đồ điều trị hiện hành.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y  THÁI VIẾT TẶNG NGHIÊN CỨU MẬT ĐỘ KHOÁNG CỦA XƯƠNG VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÃY XƯƠNG Ở PHỤ NỮ MÃN KINH TẠI THÀNH PHỐ RẠCH GIÁ, TỈNH KIÊN GIANG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 ĐẶT VẤN ĐỀ Loãng xương định nghĩa bệnh xương hệ thống đặc trưng mật độ xương thấp thay đổi vi cấu trúc xương làm tăng nguy dễ bị tổn thương dễ gãy Loãng xương bệnh diễn biến thầm lặng, không gây triệu chứng gãy xương xảy Trên giới, 8,9 triệu người gãy xương loãng xương năm, 61% phụ nữ gãy xương Ở Châu Âu, khoảng 22 triệu phụ nữ 5,5 triệu nam giới độ tuổi từ 50-84 bệnh loãng xương Ở Úc, nguy gãy xương loãng xương sau 50 tuổi 42% nữ; 27% nam Ngày nay, dân số già ngày tăng, trở thành mối quan tâm cho sức khỏe cộng đồng toàn giới; tần suất lỗng xương gãy xương tăng lũy tiến theo tuổi tác Gãy xương gánh nặng cho thân bệnh nhân, mà gánh nặng cho y tế cộng đồng, ảnh hưởng đến sinh hoạt xã hội, tài quốc gia Chi phí năm liên quan đến điều trị Mỹ đến 10-20 tỷ USD Ở Anh Quốc 2,7 tỷ EUR Ở Úc 7,5 USD Bệnh nhân bị gãy xương, đặc biệt cổ xương đùi phải chịu nhiều biến chứng đau, tàn phế tử vong 12-20% năm Những người sống sót chất lượng sống bị giảm sút nhiều [1] Vì lý trên, dự phòng điều trị hiệu bệnh loãng xương trở nên cần thiết Tuy nhiên, để có chiến lược, kế hoạch biện pháp can thiệp, phòng ngừa ngắn hạn dài hạn bệnh lỗng xương cá thể hay cộng đồng bước sơ khởi cần hiểu biết mức độ bệnh, yếu tố nguy mối liên quan mối nguy Từ đó, xác định đối tượng có nguy cao gãy xương lỗng xương Chỉ cụ thể hóa chiến lược điều trị dự phòng bệnh Hiện có nhiều phương pháp chẩn đốn lỗng xương, đo mật độ xương phương pháp hấp thụ tia X lượng kép (DXA) xem tiêu chuẩn vàng Ngoài ra, giới có nhiều mơ hình tính tốn, giúp người thầy thuốc dự đốn bệnh, nhóm nguy cao hay thấp, để có hướng điều trị hay dự phòng thích hợp, hạn chế nguy gãy xương Hiện nay, có hai mơ hình Frax Garvan sử dụng dự đoán nguy cao gãy xương năm, 10 năm tới Hai mơ hình chưa sử dụng rộng rãi Việt Nam có tỉnh Kiên Giang Nhiều nghiên cứu cho thấy, yếu tố vùng miền, với thói quen, tập tục sinh hoạt khác nhau, dẫn đến tỷ lệ mức độ loãng xương khác Tại Việt Nam, có số nghiên cứu xác định tỷ lệ yếu tố nguy loãng xương, mật độ xương tỷ lệ loãng xương vùng miền khác nhau, đối tượng nghiên cứu khác [2],[3],[4] Tỉnh Kiên Giang, có khác biệt nhân trắc, văn hoá, tập tục sống, nhiên chưa có nghiên cứu mật độ xương, tỷ lệ loãng xương, yếu tố nguy lỗng xương, gãy xương Để góp phần tìm hiểu bệnh lý lỗng xương Việt Nam, chúng tơi thực đề tài "Nghiên cứu mật độ khoáng xương yếu tố nguy gãy xương phụ nữ mãn kinh Thành phố Rạch Giá, tỉnh Kiên Giang" nhằm hai mục tiêu sau Khảo sát mật độ khoáng xương phương pháp DXA xác định tỷ lệ loãng xương yếu tố nguy liên quan đến loãng xương phụ nữ mãn kinh Thành phố Rạch Giá, tỉnh Kiên giang Xác định yếu tố nguy gãy xương dự báo nguy gãy xương qua hai mơ hình Frax Garvan Nghiên cứu so sánh giá trị tiên lượng hai mơ hình Garvan FRAX, đối chiếu với định điều trị theo khuyến cáo phác đồ điều trị hành CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sinh lý bệnh học lỗng xương 1.1.1 Cấu trúc xương chuyển hóa xương Khung xương người có 206 xương Những xương có nhiều chức quan trọng góp phần tạo nên dáng dấp thể, nâng đỡ trọng lượng thể, bảo vệ phận quan trọng thể, với hệ thống giúp cho di chuyển dễ dàng Xương “kho” lưu trữ chất khống calci phospho Xương có chức quan trọng khác nơi cung cấp tế bào gốc từ tủy xương phục vụ cho tăng trưởng nhiều loại tế bào Xương mô động cấu tạo từ hai loại mơ chính: vơ hữu Thành phần vơ chiếm 70% thành phần hữu chiếm 22% trọng lượng xương Thành phần vô chủ yếu calcium phosphate hydroxyapatite Thành phần hữu chủ yếu chất keo loại I (type I collagen), chiếm khoảng 85%, protein non-collagen (chiếm khoảng 15%) osteocalcin, osteopontine, sialoprotein, glycoprotein, proteoglycan gla-protein Dựa vào cấu trúc hình dạng, xương chia thành hai loại: xương trục (axis) xương tứ chi (appendicular) Xương trục xương xương đốt sống (vertebrae) Xương tứ chi gồm xương tay, chân Sự phân chia liên quan đến hai nhóm xương đặc xốp đề cập Xương trục thường có thành phần xương xốp cao (khoảng 75-80%), xương tứ chi phần lớn có tỷ trọng xương đặc cao Xương đặc có hai đặc điểm chính: bề ngồi dày mật độ chất khoáng cao Với độ dày mật độ chất khống cao, xương đặc mơ cứng Xương đặc bao gồm đơn vị cấu trúc Haversian osteon, chạy dọc song song với trục thân xương dài Mỗi osteon có trung tâm ống Haversian chứa mạch máu, thần kinh mô liên kết, bao quanh phiến mỏng lamellae mô xương đồng tâm; khoảng hở lamellae gọi lacunae nối với nối với ống Haversian hệ thống ống nhỏ canaliculi Các hệ thống Haversian tách biệt lớp cement giàu thành phần vô cơ, nơi diễn q trình hủy khống hóa xương Xương xốp có cấu trúc giống tảng ong, có mật độ chất khống tương đối thấp, gồm phiến sơi collagen xếp song song Tỷ lệ diện tích bề mặt thể tích xương xốp cao, cho thấy hoạt động chuyển hóa xương khả thay đổi mật độ xương (MĐX) vùng mạnh so với xương đặc [5],[6],[7] Xương cấu thành từ bụng mẹ Xương dài bào thai “mơ hình hóa” để có hình dạng trưởng thành từ tuần thứ 26 sau thụ thai Sau sinh, xương phát triển nhanh giai đoạn trước dậy Khoảng 90% khối xương đỉnh (peak bone mass) người lưu trữ thời gian trước tuổi dậy Tốc độ tăng trưởng MĐX thời kỳ trước tăng trưởng nữ nhanh nam giới Nhưng đến độ tuổi 20, mức độ khác biệt MĐX nam nữ khơng khác đáng kể Sau thời kỳ tăng trưởng, MĐX trải qua giai đoạn ổn định, giai đoạn kéo dài khoảng đến 15 năm Đây giai đoạn MĐX đạt mức tối đa Sau độ tuổi 35, MĐX bắt đầu suy giảm, sau mãn kinh (MK) Mức độ suy giảm MĐX nữ thường cao nam Chính suy giảm MĐX, xương yếu dễ gãy 1.1.2 Quy trình chuyển hóa xương Xương mơ động tạo từ nhóm tế bào chính: osteoblast (tế bào tạo xương), osteoclast (tế bào hủy xương) osteocyte (tế bào xương) Tế bào tạo xương tế bào có chức tạo xương, chúng nằm bề mặt xương, chúng kích hoạt để biến chuyển thành tế bào xương Tế bào tạo xương có "tuổi thọ" trung bình tháng Tế bào hủy xương tế bào có chức đào thải xương cũ, chúng xuất phát từ tế bào gốc tủy xương Tế bào hủy xương có "tuổi thọ" tuần Tế bào xương có chức tạo protein chất keo loại (type I collagen) Tế bào xương nằm phía bề mặt xương Tế bào xương khơng phân bào có thời gian bán huỷ trung bình 25 năm Tế bào tạo xương tế bào huỷ xương vận hành với để hình thành hai trình xây dựng xương (bone modelling) tái tạo xương (bone remodelling) đề cập Quá trình xây dựng xương diễn độ tuổi thiếu niên trưởng thành, có chức "tạo hình" xương, hình thể, kích thức, cấu trúc Ở giai đoạn trưởng thành đến sau mãn kinh (nữ) cao tuổi (nam), trình tái tạo xương diễn ra, với tham gia tế bào huỷ xương tế bào tạo xương Quá trình tái tạo xương có chức đào thải xương cũ thay vào xương Quá trình huỷ xương tạo xương diễn liên tục suốt đời người Cứ 10 năm người có xương hồn tồn [8],[9] Q trình xây dựng xương (modeling) tái tạo xương (remodeling) Xương trải qua hai trình xây dựng xương trình tái tạo xương Hai trình xảy với chế riêng biệt để biệt hóa nhóm tế bào xương giúp đạt tạo thành xương và/ làm xương Hai trình này, phối hợp trình phát triển xương để định dạng xương thích hợp, trì nồng độ huyết ion, sửa chữa vùng cấu trúc xương bị tổn thương [10] Quá trình xây dựng xương xảy tuổi vị thành niên Chức xây dựng xương tạo dáng chiều dài, hình dạng cho xương Trong giai đoạn xây dựng xương, MĐX gia tăng đến mức tối đa Quá trình xây dựng xương, diễn bề mặt xương, hai trình tạo xương phân hủy xương xảy cách độc lập Một xương đạt tới mức trưởng thành, trình xây dựng xương giảm nhiều, hồn tồn khơng đáng kể so với giai đoạn phát triển Tuy nhiên, q trình xây dựng xương xảy sau giai đoạn trưởng thành, bệnh lý có thay đổi lực tác dụng lên xương [11] Ngược lại, trình tái tạo xương (remodelling) ln xảy theo trình tự kích hoạt, hủy xương, tạo xương (Bảng 1.1) Quá trình tái tạo xương có chức phân hủy mảng xương cũ hay xương bị tổn hại thay mảng xương Quá trình tái tạo xương diễn liên tục (suốt đời), 25% lượng xương xốp 5% lượng xương đặc thay đổi vòng năm [11] Việc phân hủy xương cũ thay xương trình tái tạo xương xảy theo trình tự bước: khởi động, phân hủy, tạm ngừng, tạo xương (Hình 1.1) Bước khởi động tùy thuộc vào tế bào tạo xương, bề mặt xương tủy xương, gửi tín hiệu đến tế bào tạo máu để hình thành tế bào hủy xương Bước phân hủy xảy phía lớp tế bào liên kết Sau bước tạm ngưng ngắn ngủi, tế bào tạo xương bắt đầu tạo lớp xương Một số tế bào tạo xương lại xương chuyển hóa thành tế bào xương, tế bào liên kết với với tế bào tạo xương khác Khi giai đoạn tạo xương hồn tất, xương có khoảng thời gian bất động Giai đoạn phân hủy kéo dài vài tuần, giai đoạn tạo xương cần đến vài tháng để hồn tất [11],[12] Hình 1.1 Q trình tái tạo xương *Nguồn Stucke S.A.(2008)[11] Quá trình tái tạo xương cần thiết để trì lực xương Quá trình diễn bề mặt xương Trước bước vào giai đoạn trưởng thành, trình tạo xương diễn với mức độ cao q trình hủy xương, đó, MĐX tăng nhanh thời kỳ Mật độ khoáng xương đạt mức độ cao độ tuổi 20 – 30 yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng giai đoạn gọi khối xương đỉnh (Hình 1.2) Sau MĐX đạt mức độ tối đa, bắt đầu suy giảm với tốc độ khác theo độ tuổi Sau thời kỳ mãn kinh vài năm (ở nữ) sau 50 tuổi (ở nam), tế bào hủy xương động tế bào tạo xương, dẫn đến tình trạng suy giảm MĐX gia tăng nguy gãy xương (GX) [13],[14] Quá trình hủy xương xảy có thiếu hụt calci phospho ăn uống, hormone điều tiết thể phản ứng cách di chuyển chất khoáng khỏi xương để dùng cho chức khác thể Khi trình tiếp tục xảy nhiều lần xương trở nên yếu dễ dẫn đến GX Ngược lại, cung cấp calci phospho đầy đủ, trình hình thành xương hấp thụ chất khoáng bổ sung lượng dự trữ xương [15],[16],[17] Hình 1.2 Các giai đoạn hình thành khối xương đỉnh * Nguồn: theo Reid D.M (2011) [7] Các tế bào tham gia trình tái tạo xương Ở bậc phân tử, xương cấu thành từ loại tế bào chính: tế bào tạo xương (osteoblast), tế bào hủy xương (osteoclast), tế bào xương (osteocyte), tế bào liên kết (lining cells) Những tế bào tương tác với số chất khoáng, protein, hormon, phân tử khác để nuôi dưỡng xương, liên tục đục bỏ xương cũ thay xương qua trình tái tạo xương + Tế bào tạo xương (osteoblast), có nguồn gốc từ tế bào mầm trung mô (mesenchymal stem cell - MSC) tủy xương Chúng có vai trò sinh tổng hợp chất xương, điều hòa chất khống sản sinh nhiều protein tham gia q trình tạo xương Một protein (có tên macrophage colony stimulating factor -M-CSF) qua tương tác với thụ thể M-CSF làm tăng tế bào tạo xương Đời sống tế bào tạo xương khoảng từ đến 10 tuần Trong trình tái tạo xương, tế bào tạo xương tạo lớp xương góp phần tạo lực xương [18],[19] + Tế bào xương (osteocyte), tế bào tạo xương chôn vùi lớp xương trở thành tế bào xương, có số lượng nhiều nhất, chiếm 90% tế bào xương người lớn có đời sống lâu tuổi thọ trung bình 25 năm Tế bào xương cảm nhận biến dạng xương, báo hiệu cần thiết phải thích nghi kích thước xương, hình dạng để đáp ứng trọng tải thể [20],[21] + Tế bào liên kết (lining cells- màng tế bào, có nguồn gốc từ tế bào tạo xương, có hình dài dẹt, nằm bề mặt xương, đóng vai trò quan trọng liên kết tế bào xương liên kết tế bào tạo xương, hình thành mạng tế bào có chức chuyển giao tín hiệu chuyển giao chất dinh dưỡng xương [11] + Tế bào hủy xương (osteoclast), tế bào xuất phát từ tế bào tạo máu Tế bào hủy xương có chức đục bỏ xương cũ hay xương bị tổn hại qua trình phân hủy chất khoáng gọi hủy xương Trong điều kiện bình thường, chức tế bào hủy xương tế bào tạo xương hoạt động song song mức độ tương đương nhau, với tín hiệu loại tế bào ảnh hưởng đến loại tế bào Trong điều kiện bình thường thế, lượng xương bị đào thải lượng xương thay vào [11],[12] Trong yếu tố, vai trò RANKL (Receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand) OPG (Osteoprotegerin) quan trọng Các tế bào huỷ xương sản xuất RANKL, RANK có chức kích hoạt q trình biệt lập tế bào hủy xương, trì hoạt động tế bào Các tế bào tạo xương sản xuất OPG, OPG có chức ức chế RANKL Các yếu tố kích thích tế bào hủy xương gia tăng hoạt động RANKL tế bào tạo xương, giảm hoạt động OPG Một số nghiên cứu gần cho thấy sau MK, RANKL kích hoạt nhanh, dẫn đến xương (lỗng xương) (Hình 1.3) x 86 Osteoporosis National action plan working group (20160, Osteoporosis National action plan Sydney, 1:1-32 87 Trémollieres F.A., Pouilles J.M., Drewniak N., et al (2010) Fracture risk prediction using BMD and clinical risk factors in early posmennopausal women: Sensitivity of the WHO Frax tool Journal of bonne and mineral research, 25(5):1002-1009 88 Sornay-Rendu E., Munoz F., Delmas P.D., et al (2010) The Frax tool in French women: How well does it describe the real incidence of fracture in the OFELY cohort J Bone Miner Res., 25(10): 2101-7 89 Bolland M.J., Siu A.T.Y., Mason B.H., et al (2011) Evaluation of the FRAX and Garvan fracture risk calculators in older women J Bone Miner Res., 26 (2):420-427 90 Ninh Thị Nhung (2008) Nghiên cứu tình trạng LX áp dụng số biện pháp can thiệp dự phòng cho phụ nữ từ 40-65 tuổi Thái Bình Luận án Tiến sĩ Y học, Học viện Quân y 91 Vũ Đình Chính (1996) Nghiên cứu lỗng xương số yếu tố liên quan tới loãng xương phụ nữ sau mãn kinh thuốc huyện Cẩm Bình Hải Hưng Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội 92 Vũ Thị Thu Thuỷ, Đoàn Văn Đệ, Nguyễn Văn Tuấn cs (2003) Assessment of low bone mass in Vietnamese: comparison of QUS calcaneal ultrasonometer and data-derived T-scores J Bone Miner metab., 21:114-119 93 Nguyễn Thị Ngọc Lan, Hoàng Hoa Sơn, Nguyễn Vĩnh Ngọc cs (2015) Khảo sát yếu tố nguy loãng xương phụ nữ Việt Nam từ 50 tuổi trở lên nam giới từ 60 tuổi trở lên Tạp chí nghiên cứu Y học, 97(5):91-98 94 Frax (2008) Fracture Risk Assessment tool Website http:// www shef.ac.uk /FRAX xi 95 Garvan (2008) Fracture Risk Assessment calculator Website http: // garvan Org.au/promotions/bonefracturerisk/calculation 96 Suzanne H., Chen Y.M., Jean L.F.W (2005) Educational Level and Osteoporosis Risk in Postmenopausal Chinese Women American Journal of Epidemiology, 161 (7) : 680 – 690 97 Maddah M., Sharami S.H., Karandish M (2011) Education difference in the prevalence of osteoporosis in posmenopausal women: a study in northern Iran, BMC public health,11:845 98 Allali F., Rostom S., Bennani L., et al (2010) Education level and osteoporosis risk in postmenopausal Moroccan women: a classification tree analysis Clin Rheumatol, 29:1269-1275 99 Mayer H.E., Berntsen G.K.R., Soggard A.J., et al (2004) Higher bone mineral density in rural compared with urban dwellers: The Norepos study American Journal of Epidemiology, 160 (11):1039-1046 100 Søgaard A.J., Gustad T.K., Bjertness E., et al (2007) Urban-rural differences in distal forearm fractures: Cohort Norway Osteoporos Int., 18(8):1063-1072 101 Matsuzaki M., Pant R., Kulkarni B., et al (2015) Comparison of Bone Mineral Density between Urban and Rural areas: Systematic review and meta-analysis PLoS ONE., 10(7):e0132239 102 Hassa H., Tanir H.M., Senses T., et al (2005) Related factors in bone mineral density of lumbal and femur in natural postmenopausal women Arch Gynecol Obstet, 273: 86–89 103 Karlsson M.K., Nordqvist A., Karlsson C (2008) Sustainability of exercise-inducced increases in bone density and skeletal structure Food & nutrition research, 1:1-7 xii 104 Feskanich D., Willett W.C., Stampfer M.J., et al (1997) Milk, dietary calcium, and bone fractures in women: A 12 - year prospective study American Journal of Public Health, 87(6):992-997 105 Feskanich D., Willett W.C., Colditz G.A (2003) Calcium, vitamin D, milk consumption, and hip fractures: a prospective study among postmenopausal women American Journal Clinical Nutrition, 77:504511 106 Hong H., Kim E-K., Lee J-S (2013) Effects of calcium intake, milk dairy product intake,and blood vitamin D level on osteoporosis risk in Korean adults: analysis of the 2008 and 2009 Korea National Health and Nutrition examination survey Nutrition research and practice., 7(5):409-417 107 Parker S.E., Troisi R., Wise L.A., et al (2014) Menarche, Menopause, years of Menstruation, and the incidence of Osteoporosis: The Influence of Prenatal exposure to Diethylstilbestrol J Clin Endocrinol metab.,99(2):594-601 108 Naves M., Diaz-López J.B., Gomez C., et al (2005) Determinants of incidence of osteoporotic fractures in female Spanish population older than 50 Osteoporos Int., 16:2013-2017 109 Streeten EA., Ryan K.A.,McBride D.J., et al (2005) The relationship between parity and bone mineral density in women characterized by a homogeneous lifestyle and high parity J Clin Endocrinol Metab 2005 Aug; 90 (8): 4536-41 110 Elnefily R (2013) Determinants of Bone Mineral Density Changes in Women Transitioning to menopause: A MONET group study, Canada University, Ottawa, Canada xiii 111 Svejme O., Ahlborg H.G., Nilsson J-A et al (2012) Early menopause and risk of osteoporosis, fracture and mortality: a34-year prospective observational study in 390 women BJOG., 119:810-816 112 Lau E.M.C., Suriwongpaisal., Lee J.K et al (2001) Risk Factors for Hip Fracture in Asian Men and Women: The Asian Osteoporosis Study Journal of Bone and Mineral research., 16(3): 572-580 113 Habib J.L (2012) Early menopause ups risk for osteoporotic fractures, death Menopause, Osteoporosis, Integrative Medicine, 1:1-2 114 Nguyen N.D., Eisman J.A., Tuan V Nguyen., et al (2007) Risk Factors for Fracture in Nonosteoporotic Men and Women The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 92(3):955–962 115 Schousboe J.T., Fink H.A., Taylor B.C et al (2005) Association between self-reported prior wrist fractures and risk of subsequent hip and radiographic vertebral fractures in older women: A Prospective Study J Bone Miner Res., 20(1)100–106 116 Kanis J.A., Johnell O., De Laet C et al (2004) A meta-analysis of previous fracture and subsequent fracture risk Bone., 35:375-382 117 Pisani P., Renna D.M., Conversano F (2016) Major osteoporotic fragility fractures : risk factor updates and societal impact Wold journal of orthopedics, 7(3) : 171-181 118 Geraci A (2012) Osteoporosis in Rheumatoid Arthritis In: Insights and Perspectives in Rheumatology, (Harrison A, ed), IntechOpen, 7592 119 Van Staa T.P., Geusens P., Bijlsma J.W.J., et al (2006) Clinical assessment of the long-term risk of fracture in patients with rheumatoid arthritis Arthritis & Rheumatism, 54(10): 3104-3112 120 Nguyen N.D., Ahlborg H.G., Center J.C., et al.(2007) Residual lifetime risk of fractures in women and men J Bone Miner Res ;22(6):781-8) xiv 121 Kung A.W.C., Lee K.K., Ho A.Y.Y., et al (2007) Ten-year risk of osteoporotic fracture in posmennopausal Chinese women according to clinical risk fractors and BMD T-score: A Prospective study J bone miner res.,22(8):1080-1087 122 Billington E.O., Gamble G.D., Reid I.R (2015) Reasons for discrepancies in hip fracture risk estimates using Frax and Garvan calculators In: Maturitas., Elsevier Ireland Ltd, 85:11-18 123 Pluskiewicz W., Adamczyk P., Czekajlo A., et al (2015) High fracture probability predicts fractures in a 4-year fpllow-up in women from the RAC-OST-POL study Osteoporosis Int., 1: 1-10 124 Kanis J.A., Johnell O., Odean A., et al (2008) FRAX TM and the assessment of fracture probability in men and women from the UK Osteoporos Int., 19: 385-397 125 De Laet C., Kanis J.A., Oden A., et al (2005) Body mass index as a predictor of fracture risk: A meta- analysis Osteoporos Int., 16: 133301338 126 Tinetti M.E (2003) Preventing falls in elderly persons Clinical Practice, New England Journal Medicine, 348:42 127 Van Geel T.A., Van den Bergh J.P., Dinant G.J., et al (2010) Individualizing fracture risk prediction Maturitas.,Elsevier Ireland Ltd, 65:143-148 128 Pluskiewicz W., Franek E., Adamczyk P., et al (2010) Ten-year probability of osteoporotic fracture in 2012 Polish women assessed by FRAX and nomogram by Nguyen et al – Conformity between methods and their clinical utility Bone., 46:1661–1667 129 Kauppi M., Heliovaara M., Knekt P., et al (2011) Parity and risk of fracture in postmenopausal wome Osteoporos Int., 22:1765-1771 xv BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y  THÁI VIẾT TẶNG NGHIÊN CỨU MẬT ĐỘ KHOÁNG CỦA XƯƠNG VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÃY XƯƠNG Ở PHỤ NỮ MÃN KINH TẠI THÀNH PHỐ RẠCH GIÁ, TỈNH KIÊN GIANG Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS Đoàn Văn Đệ HÀ NỘI - 2019 i LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa cơng bố cơng trình Tác giả Thái Viết Tặng ii MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt luận văn Danh mục bảng Danh mục sơ đồ Danh mục ảnh 1.2 Mãn kinh .14 1.2.1 Khái niệm mãn kinh .14 1.2.2 Yếu tố ảnh hưởng đến mãn kinh 15 1.2.3 Ảnh hưởng mãn kinh .16 3.3.1 Mối liên quan tiền sử gãy xương với yếu tố nguy gãy xương 64 DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN i DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN TT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Phần viết tắt AP BMI BN CXĐ DXA Phần viết đầy đủ Alkaline phosphatase (Phosphatase kiềm ) Body Mass Index (Chỉ số khối thể ) Bệnh nhân Cổ xương đùi Dual-energy X ray absorptiometry DPA Đo loãng xương hấp thụ tia X lượng kép (Dual Proton Absorptiometry) FSH GH GX Hyl Hyp IOF IL LH MĐX MK MSC Đo hấp thụ Proton kép Follide stimulatinh hormone Growth hormone (Hormone tăng trưởng) Gãy xương Hydroxylisine (Dấu ấn sinh học hủy xương) Hydroxyproline (Dấu ấn sinh học hủy xương) International Osteoposis Foundation Interlekine Luteinizing hormone (Hormone tạo hoàng thể) Mật độ xương Mãn kinh Mesenchymal stem cell-MSC M-CSF (Tế bào mầm trung mô) macrophage colony stimulating factor NOF (tên protein) National Osteoporosis Foundation OC OPG PTH QCT Quỹ loãng xương Quốc gia Osteocalcin (marker tạo xương) Osteoprotegerin Parahormone (Hormone tuyến cận giáp) Quantitative computer tomography QUS (Chụp cắt lớp vi tính) Quantitative UltraSound RA (Phương pháp siêu âm) Radiographic Absorptiometry TT Phần viết tắt 26 RANKL Phần viết đầy đủ (Đo quang đồ tia X) Receptor activator of nuclear factor kappa-B SPA ligand (Single Proton Absorptiometry) TNF (Đo hấp thụ Proton đơn) Toumor necrosis factor TRAP (Yếu tố hủy hoại khối u) Tartrate-resistant acid phosphatase VĐKDT WHO (Men phosphatase acid kháng tartrate) Viêm đa khớp dạng thấp World health organization 27 28 29 30 31 (Tổ chức Y tế giới) DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1 Các yếu tố hormone có ảnh hưởng đến chu trình chuyển hóa 13 Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi .49 Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo số khối thể 49 Bảng 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi có kinh nguyệt 50 Bảng 3.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo số 50 Bảng 3.5 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi mãn kinh .50 Bảng 3.6 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian mãn kinh .51 Bảng 3.7 Tỷ lệ loãng xương cổ xương đùi 51 Bảng 3.14 Mối liên quan tiền sử té ngã mật độ xương 58 Bảng 3.15 Mối liên quan tiền sử gia đình gãy xương mật độ xương .58 Bảng 3.18 Mối liên quan mức độ loãng xương theo số lần sinh 60 Bảng 3.19 Mối liên quan mức độ loãng xương theo tuổi có kinh lần đầu 60 Bảng 3.20 Mối liên quan mức độ loãng xương theo tuổi mãn kinh .61 Bảng 3.21 Mối liên quan mức độ loãng xương theo thời gian mãn kinh .61 Bảng 3.22 Mối liên quan mức độ loãng xương theo tiền sử té ngã 62 Bảng 3.23 Mối liên quan mức độ lỗng xương theo tiền sử gia đình gãy xương .62 Bảng 3.24 Mối liên quan mức độ loãng xương theo tiền sử gãy xương 63 Bảng 3.25 Mối liên quan tiền sử gãy xương loãng xương 64 Bảng 3.26 Mối liên quan tiền sử gãy xương tuổi 64 Bảng 3.27 Mối liên quan tiền sử gãy xương BMI 65 Bảng 3.28 Mối liên quan tiền sử gãy xương tuổi có kinh .65 Bảng 3.29 Mối liên quan tiền sử gãy xương không sinh 66 Bảng 3.30 Mối liên quan tiền sử gãy xương tuổi mãn kinh 66 Bảng 3.31 Mối liên quan tiền sử gãy xương thời gian mãn kinh 67 Bảng 3.32 Mối liên quan tiền sử gãy xương tiền sử té ngã .67 Bảng 3.33 Mối liên quan gãy xương tiền sử gia đình gãy xương 68 Bảng 3.34 Phân tích hồi qui đa biến tiền sử gãy xương yếu tố nguy 68 69 Bảng 3.35 Dự đoán nguy gãy cổ xương đùi theo nhóm tuổi 69 Bảng 3.36 Dự đốn nguy gãy xương đùi theo nhóm BMI 70 Bảng 3.37 Dự đoán nguy gãy xương đùi theo tiền sử té ngã 71 Bảng 3.38 Dự đoán nguy gãy xương đùi theo tiền sử gia đình gãy xương 73 Bảng 3.39 So sánh định điều trị loãng xương nguy cao dựa vào giá trị tiên lượng gãy xương đùi 73 Bảng 3.40 So sánh định điều trị loãng xương nguy cao dựa vào giá trị tiên lượng gãy xương toàn thân 74 Bảng 3.41 So sánh định điều trị tiền sử gãy xương nguy cao dựa vào giá trị dự đoán gãy xương đùi 74 Bảng 3.42 So sánh định điều trị tiền sử GX nguy cao dựa vào giá trị tiên lượng gãy xương đùi 74 Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ loãng xương nghiên cứu 78 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 53 Biểu đồ 3.1 Tương quan tuổi mật độ xương 53 Biểu đồ 3.2 Tương quan mật độ xương cân nặng (n=206) 54 Biểu đồ 3.3 Tương quan mật độ xương chiều cao (n=206) .55 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ đối tượng có tiền sử gãy xương (n=206) 64 Biểu đồ 3.6 Tương quan giá trị tiên lượng gãy xương mơ hình FRAX mơ hình Garvan .69 DANH MỤC CÁC ẢNH Ảnh Tên ảnh Trang Hình 1.1 Quá trình tái tạo xương *Nguồn Stucke S.A.(2008)[11] .7 Hình 1.2 Các giai đoạn hình thành khối xương đỉnh .8 Hình 1.3 Mối tương tác dòng tế bào tạo xương hủy xương 10 *Nguồn Stucke S.A.(2008) [11] 10 Hình 1.4a Xương bình thường .18 Hình 1.4b Xương bị loãng xương 18 Hình 1.5 Cơ chế lỗng xương ngun phát (liên quan đến tuổi, MK) 20 Hình 2.1 Cơng cụ đánh giá nguy gãy xương mơ hình FRAX 42 43 Hình 2.2 Kết đánh giá nguy gãy xương mơ hình FRAX 43 Hình 2.3 Cơng cụ đánh giá nguy gãy xương mơ hình Garvan 44 Hình 2.4 Kết đánh giá nguy gãy xương mơ hình Garvan 45 ... loãng xương, y u tố nguy loãng xương, g y xương Để góp phần tìm hiểu bệnh lý lỗng xương Việt Nam, thực đề tài "Nghiên cứu mật độ khoáng xương y u tố nguy g y xương phụ nữ mãn kinh Thành phố Rạch Giá, ... g y xương Y u tố gia đình, mẹ có tiền sử g y CXĐ y u tố nguy g y CXĐ hệ sau [66] + Hút thuốc Theo Kanis J.A cs (2005), nghiên cứu 59.232 nam nữ (nữ 74%) cho th y người hút thuốc có nguy g y xương. .. tỉnh Kiên Giang" nhằm hai mục tiêu sau Khảo sát mật độ khoáng xương phương pháp DXA xác định tỷ lệ loãng xương y u tố nguy liên quan đến loãng xương phụ nữ mãn kinh Thành phố Rạch Giá, tỉnh Kiên