Bệnh án nGOẠI 04

Bệnh án - Ngoại - 04 ây bệnh án hậu phẫu, mong anh chị góp ý kiến: I/ Hành chính: Họ tên: Trần Văn T Nam 25t Địa chỉ: Lý Nhân, Hà Nam Nghề: LR Khi cần liên hệ với: Vào viện: 10/4/2010 II/Hỏi bệnh 1.Lý vv: TNSH - bị kéo đâm vào ngực 2.Bệnh sử: Bn bị người khác dùng kéo đâm vào vùng bả vai trái đường lúc 23h 10/4/2010 Sau TN, bệnh nhân tỉnh, chảy nhiều máu, đau tức ngực trái, khó thở sơ cứu viện Hòe Nhai(băng VT, truyền R.lactat).Bn chuyển lên Việt Đức lúc 23h40 ngày tình trạng lơ mơ, thở mùi rượu, đau ngực ko khó thở, HA 90/60 M90 Bn mổ cc lúc 0h30 ngày 11/4/2010 với chẩn đốn trước mổ: VT thấu vai trái PP vơ cảm: gây mê NKQ Mở băng thấy VT 2cm vùng vai, xun đòn T sâu, ngực phì máu, khí Xử trí: rạch da theo đường vào đm nách, kiểm tra bó mạch đòn, nách trái, ko thấy tổn thương Mổ nội soi ngực thấy KMP có màu hồng, máu cục Vt đỉnh phổi xuyên nhu mô thùy phổi T, tổn thương đm cạnh sống, phun máu thành tia, ko thể cầm máu, chuyển mổ mở Mở ngực đường nách trước, KLS V Khâu VT thùy phổi trái, khâu cầm máu đm cạnh sống, cắt lọc, khâu lại VT vai trái Đặt dẫn lưu KMP, dẫn lưu vai trái Ko có tai biến xảy mổ Sau mổ khoảng 12h, Bn tỉnh hoàn toàn Đại, tiểu tiện Dẫn lưu dịch hồng Hiện tại: ngày thứ sau mổ - Bn đau vết mổ ko sốt, ko khó thở - Đại tiểu tiện bình thường - Dẫn lưu KMP 50ml dịch hồng Dẫn lưu vai T ko dịch Tiền sử: thân: ko phát đặc biệt gia đình: III/Khám Toàn thân - Bn tỉnh, tiếp xúc tốt - thể trạng bình thường - Da, niêm mạc nhợt - Ko phù - Hạch ngoại biên, tuyến giáp ko sờ thấy - HA 110/70 M 86 - to Ngực Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở VT khô sạch, ko sưng nề có ống dẫn lưu: KMP, vai T RRPN rõ, ko rale Nhịp tim: TS 86 T1, T2 rõ, ko phát tiếng bất thường 3.Bụng Bụng mềm, ko chướng Gan lách ko sờ thấy Chạm thận (-), BBT (-) Ko phát điểm đau khu trú Các quan khác ko phát đặc biệt IV/ Tóm tắt: Bn nam 25t vào viện ngày trước lý TNSH- bị kéo đâm vào vùng bả vai trái.Bn tỉnh, đau ngực T, chảy nhiều máu,Vt 2cm xun đòn sâu, ngực phì máu, khí Bn mổ cc lúc 0h30 11/4/2010 với cd trước mổ: VT thấu vai T Xử trí: cắt lọc VT phần mềm, khâu VT đm cạnh sống, đặt DL Chẩn đoán sau mổ: VTNH, TMTKMP T, tổn thương đm cạnh sống, sốc máu Hiện tại: ngày thứ sau mổ, Bn tỉnh, Vt khô sạch, DL KMP 50 ml dịch hồng Đại tiểu tiện bình thường Chẩn đốn: VTNH- TMTKMP T, tổn thương đm cạnh sống, sốc máu Diễn biến bình thường ... với cd trước mổ: VT thấu vai T Xử trí: cắt lọc VT phần mềm, khâu VT đm cạnh sống, đặt DL Chẩn đoán sau mổ: VTNH, TMTKMP T, tổn thương đm cạnh sống, sốc máu Hiện tại: ngày thứ sau mổ, Bn tỉnh,