Slide bệnh án nội tiêu hóa

Phần chuyên môn• Lý do nhập viện: nôn ra máu • Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách nhập viện 3 giờ.. Sau khi thức dậy khoảng 5 giờ sáng, bệnh nhân đang làm vệ sinh cá nhân xong, cảm thấy lợm gi

Bệnh án nội tiêu hóa

Phần hành chánh

• Bn: PHAN ĐỨC HẠNH 55T, NAM

• Dân tộc: Kinh,

• Nghề nghiệp: CB hưu trí.

• Địa chỉ: phường An Hòa,Q Ninh Kiều, TP Cần Thơ

• Người thân: Vợ Trần Thị Cúc (cùng địa

chỉ)

• Nhập viện: 8h45 ph ngày 12/02/2012

Phần chuyên môn

• Lý do nhập viện: nôn ra máu

• Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách nhập viện 3 giờ Sau khi thức dậy khoảng 5 giờ sáng, bệnh nhân đang làm vệ sinh cá nhân xong, cảm thấy lợm giọng, ngứa họng cảm giác có mùi nòng nòng ở họng và đột ngột nôn ra máu đỏ tươi 1 lần

khoảng 600ml ,không lẩn thức ăn, sau nôn bệnh nhân thấy hơi mệt , choáng váng, tay chân lạnh,

vả mồ hôi Chưa điều trị gì, người nhà đưa bn nhập viện tại BVĐKTWCT

Tình trạng lúc nhập viện

• Bn tỉnh táo, tiếp xúc tốt

• Niêm hồng nhạt, môi khô,

• Vàng da nhẹ củng mạc mắt vàng

• Hơi mệt, không nôn ói thêm, than đau nhẹ ở vùng

thượng vị

• Dấu sao mạch ở ngực, bàn tay son

• Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ.

• Phù nhẹ hai chi dưới phù trắng mềm,ấn lõm, không đau.

• Tiểu khoảng 1000ml/ngày, uống khoảng 1500ml/ngày

• DHST: M:95 l/p, HA: 120/80 mmHg, Thở:24 l/p, Nhiệt độ:

37 độ C, SpO 2 : 99%

Tiền sử bệnh

Bản thân

• Xơ gan/ Viêm gan siêu vi C cách đây 4 năm có điều trị tại BVĐKTWCT

• Uống rượu 30năm ngày 250ml/ngày,từ lúc phát hiện bệnh đến nay nghỉ uống rượu

• Hút thuốc lá 35 gói.năm

• Tiền sử mổ ruột thừa 13 năm tại ĐKTWCT

• Kinh tế khá

Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

Khám lâm sàng

a) Khám toàn trạng:

- Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, tổng trạng trung bình

- Lưỡi còn gai, phù nhẹ 2 chi dưới

- Dấu sao mạch ở ngực, lòng bàn tay son.

- Tuyến giáp, hạch ngoại vi chưa ghi nhận to

- M 90 l/p, HA 120/80, t0=37oC, NT 24’/p

Khám lâm sàng

b) Khám bụng:

- Bụng cân đối, không chướng, di động đều theo nhịp thở, không sẹo

mổ cũ, rốn lõm

- Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ

- Nhu động ruột 8’/p

- Gõ đục vùng thấp (-)

- Bụng mềm, ấn đaunhẹ vùng thượng vị, gan không sờ chạm, lách to khoảng 4cm sờ mềm, đau nhẹ.

c) Khám tim mạch:

- Vùng trước tim cân đối, không ổ đập bất thường

- Mỏm tim liên sườn V đường nách trước T

- Không rung miu, Harzer (-)

- Tim đều rõ, tần số 90 l/p, không âm thổi

- Mạch quay, mạch cảnh mềm mại nẩy tốt đều hai bên, không âm thổi

ĐM Cảnh không dấu xơ cứng ngoại biên.

Khám lâm sàng

d) Khám phổi:

- Lồng ngực cân đối hai bên, di dộng đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp

phụ.

- Rung thanh đều 2 bên

- Phổi thông khí rõ đều hai bên, không rale.

Khám lâm sàng

e) Khám thận:

- Chạm thận (-)

- Bập bềnh thận (-)

f) Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý.

Tóm tắt bệnh án

Bn nam, 55 tuổi, nhập viện vì nôn ra máu, qua khai thác tiền sử, bệnh sử và khám LS ghi nhận:

- Hội chứng thiếu máu: da niêm hồng nhạt, tay chân lạnh, vã mồ hôi.

- Hội chứng xuất huyết tiêu hóa trên mức độ trung bình: nôn ra máu tươi khoảng 600ml không lẫn thức ăn, hơi mệt, niêm hồng nhạt, mạch nhanh , huyết áp 120/80 ( bình thường HA 140/90)

- HC suy tế bào gan: vàng da nhẹ củng mạc mắt vàng, sao mạch ở ngực, bàn tay son, Phù nhẹ 2chi dưới :phù mềm,ấn lõm,không đau

- Tăng áp lực TM cửa: lách to độ II

- Bụng mềm, ấn đau nhẹ vùng thượng vị

- Tiểu khoảng 1000ml/24h, uống khoảng 1500ml/24h

- Tiền căn

+Hút thuốc lá 35 gói.năm, uống rượu 30năm ngày 250ml/ngày

+ Xơ gan/ Viêm gan siêu vi C cách đây 4 năm có điều trị tại BVĐKTWCT

Chẩn đoán sơ bộ

• Xuất huyết tiêu hóa trên mức độ trung bình nghĩ do dãn vỡ tĩnh mạch thực quản/xơ gan

Chẩn đoán Phân biệt:

• Xuất huyết tiêu hóa trên mức độ trung bình nghĩ do loét dạ dày/ xơ gan

BIỆN LUẬN

• Em nghĩ xuất huyết tiêu hóa trên mức độ trung bình vì bệnh nhân nôn ra máu tươi khoảng 600ml không lẫn thức ăn, Sau nôn bn hơi mệt, choáng váng ,tay chân lạnh ,vả mồ hôi Kèm mạch nhanh ,

huyết áp 120/80 ( bình thường HA 140/90)

• Em nghĩ nhiều do dãn vỡ TMTQ : vì bn nôn ra máu đỏ tươi, không dấu hiệu báo trước, xảy ra đột ngột

• Nghĩ do xơ gan vì bệnh nhân có tiền sử xơ gan,LS có DH suy tế bào gan,HC tăng áp lực TM cửa.

• Phân biệt XHTH do loét dạ dày/ xơ gan cũng có thể xảy ra trên bn này vì trước đó bn có thường xuyên uống rượu liên tiếp ( tiếp

khách) mặc dù hiện giờ bn đã hạn chế rượu, nhưng rượu cũng là yếu tố gây loét dạ dày tá tràng.1 yếu tố loại trừ do loét dạ dày tá tràng: là bn không có đau bụng trước đó, đau không liên quan đến bữa ăn, chu kỳ đau không có, đặc biệt không tiền sử loét dạ dày tá tràng

• Phù do suy thận cũng không loại trừ …tuy nhiên cũng cho ta yếu tố loại trừ vì phù do thận thường phù ở mắt, sau đó phù toàn thân phù trắng mềm ấn lõm không đau Còn trên bệnh nhân này chỉ phù 2 bàn chân

Đề nghị cận lâm sàng

• CTM : HC , HB,HCT,CTBC,TC

• Nội soi TQ, Nội soi DD-TT.

• Sinh hóa máu: gan, thận, ion đồ, bilirubin

TT, GT, Albumin, Protein, AST, ALT

• Yếu tố đông máu:TP, APTT, Fib

• Echo bụng tổng quát

• ECG, Xquang phổi

Kết quả CLS

CTM:

• Hc 4.510.000m3, Hb 9.2g/dl(nam 15g/dl)

Hct 28.2% ( nam 42%), TC 73.000mm3

→ có thiếu máu mức độ TB

• MCV: 62,4 fl (80-100fl), MCH:20.3pg (27-32pg), MCHC: 32.6g/dl (27-32), → thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc

• BC 3,4, Neu75%, lym15%

Sinh hóa máu:

- CN thận:Ure 3.5mmol/l (bt), Cre 74mmol/l(bt) →CN thận bt

- AST:38 U/L.(37), ALT: 35 U/L.(40)

,- Glucose 4mmol/l( 3,6-6,4)

- Bil Tp 15, TT 4.4 → bt

- CN đông máu: Tỷ lệ Prothrombin 74 % giảm, (80-100) , aPTT 30s (30-45s), Fibrinogen 5.3g/l (tăng)

Kết quả CLS

• Nội soi thực quản; dạ dày:

• ECG: nhịp nhanh xoang 100 l/p

• Xquang tim phổi: chưa ghi nhận bất

thường

• Echo bụng: không dịch ,không hạch,

gan cấu trúc mô thô, bờ không đều, mất góc nhọn, TM cửa ĐK 13mm

Lách to độ III chiều cao 16cm

Chẩn đoán hiện tại

• Xuất huyết tiêu hóa trên mức độ trung bình do dãn vỡ tĩnh mạch thực quản/xơ gan child A

Điều trị

Hướng điều trị

Truyền dịch

Kháng sinh

Cầm máu

ức chế tiết

Chống táo bón

Điều trị

Cụ thể

-Nằm đầu thấp, tiêu tiểu tại giường

- Dịch truyền: Natriclorua 0,9% 500ML, TTM XXXg/p Octride ( Sandóstatine)100mg 1 ống

… _> TM qua BTĐ XV giọt/phút

-Kháng sinh: TV.Zidim 1g 1lọ x 3 (TMC)

- RitaZol 40mg 1lọ (TMC)

- Vitamin K1 10mg 1 ống TB

- Davylac 1gói uống

- Theo dõi tri giác,DHST,tình trạng xuất huyết( nôn

ói,tiêu,tình trạng bụng,lượng nước ).

Tiên lượng

Gần: khá vì bn đáp ứng điều trị tốt: hết nôn máu, giảm triệu chứng, tri giác ,sinh hiệu ổn

Xa : Xấu, có thể tái phát do những bc của xơ gan, lần sau sẽnặng hơn lần đầu, có thể đến bv

muộn

Dự phòng: tái phát xuất huyết do loét dạ dày.Hạn

chế rượu, cà phê, hút lá,tránh lao động

nặng….ăn uống hợp lý đầy đủ dd, ăn thức ăn mềm dể tiêu, tránh táo bón