Slide bệnh án nội tiêu hóa

Bệnh án nội tiêu hóa Phần hành chánh • • • • Bn: PHAN ĐỨC HẠNH 55T, NAM Dân tộc: Kinh, Nghề nghiệp: CB hưu trí Địa chỉ: phường An Hòa,Q Ninh Kiều, TP Cần Thơ • Người thân: Vợ Trần Thị Cúc (cùng địa chỉ) • Nhập viện: 8h45 ph ngày 12/02/2012 Phần chun mơn • Lý nhập viện: nơn máu • Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách nhập viện Sau thức dậy khoảng sáng, bệnh nhân làm vệ sinh cá nhân xong, cảm thấy lợm giọng, ngứa họng cảm giác có mùi nòng nòng họng đột ngột nơn máu đỏ tươi lần khoảng 600ml ,không lẩn thức ăn, sau nôn bệnh nhân thấy mệt , chống váng, tay chân lạnh, vả mồ Chưa điều trị gì, người nhà đưa bn nhập viện BVĐKTWCT Tình trạng lúc nhập viện • • • • • • • • • Bn tỉnh táo, tiếp xúc tốt Niêm hồng nhạt, môi khô, Vàng da nhẹ củng mạc mắt vàng Hơi mệt, khơng nơn ói thêm, than đau nhẹ vùng thượng vị Dấu mạch ngực, bàn tay son Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ Phù nhẹ hai chi phù trắng mềm,ấn lõm, không đau Tiểu khoảng 1000ml/ngày, uống khoảng 1500ml/ngày DHST: M:95 l/p, HA: 120/80 mmHg, Thở:24 l/p, Nhiệt độ: 37 độ C, SpO2 :99% Tiền sử bệnh Bản thân • Xơ gan/ Viêm gan siêu vi C cách năm có điều trị BVĐKTWCT • Uống rượu 30năm ngày 250ml/ngày,từ lúc phát bệnh đến nghỉ uống rượu • Hút thuốc 35 gói.năm • Tiền sử mổ ruột thừa 13 năm ĐKTWCT • Kinh tế Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan Khám lâm sàng a) - Khám toàn trạng: Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, tổng trạng trung bình Da niêm hồng nhạt Vàng da nhẹ củng mạc mắt vàng Lưỡi gai, phù nhẹ chi Dấu mạch ngực, lòng bàn tay son Tuyến giáp, hạch ngoại vi chưa ghi nhận to M 90 l/p, HA 120/80, t0=37oC, NT 24’/p Khám lâm sàng b) Khám bụng: - Bụng cân đối, không chướng, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, rốn lõm - Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ - Nhu động ruột 8’/p - Gõ đục vùng thấp (-) - Bụng mềm, ấn đaunhẹ vùng thượng vị, gan không sờ chạm, lách to khoảng 4cm sờ mềm, đau nhẹ c) Khám tim mạch: - Vùng trước tim cân đối, không ổ đập bất thường - Mỏm tim liên sườn V đường nách trước T - Không rung miu, Harzer (-) - Tim rõ, tần số 90 l/p, không âm thổi - Mạch quay, mạch cảnh mềm mại nẩy tốt hai bên, không âm thổi ĐM Cảnh không dấu xơ cứng ngoại biên Khám lâm sàng d) Khám phổi: - Lồng ngực cân đối hai bên, di dộng theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ - Rung bên - Phổi thơng khí rõ hai bên, khơng rale Khám lâm sàng e) Khám thận: - Chạm thận (-) - Bập bềnh thận (-) f) Các quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý Tóm tắt bệnh án Bn nam, 55 tuổi, nhập viện nơn máu, qua khai thác tiền sử, bệnh sử khám LS ghi nhận: - Hội chứng thiếu máu: da niêm hồng nhạt, tay chân lạnh, vã mồ hôi - Hội chứng xuất huyết tiêu hóa mức độ trung bình: nơn máu tươi khoảng 600ml không lẫn thức ăn, mệt, niêm hồng nhạt, mạch nhanh , huyết áp 120/80 ( bình thường HA 140/90) - HC suy tế bào gan: vàng da nhẹ củng mạc mắt vàng, mạch ngực, bàn tay son, Phù nhẹ 2chi :phù mềm,ấn lõm,không đau - Tăng áp lực TM cửa: lách to độ II - Bụng mềm, ấn đau nhẹ vùng thượng vị - Tiểu khoảng 1000ml/24h, uống khoảng 1500ml/24h - Tiền +Hút thuốc 35 gói.năm, uống rượu 30năm ngày 250ml/ngày + Xơ gan/ Viêm gan siêu vi C cách năm có điều trị BVĐKTWCT Chẩn đốn sơ • Xuất huyết tiêu hóa mức độ trung bình nghĩ dãn vỡ tĩnh mạch thực quản/xơ gan Chẩn đốn Phân biệt: • Xuất huyết tiêu hóa mức độ trung bình nghĩ loét dày/ xơ gan BIỆN LUẬN • • • • • Em nghĩ xuất huyết tiêu hóa mức độ trung bình bệnh nhân nôn máu tươi khoảng 600ml không lẫn thức ăn, Sau nơn bn mệt, chống váng ,tay chân lạnh ,vả mồ hôi Kèm mạch nhanh , huyết áp 120/80 ( bình thường HA 140/90) Em nghĩ nhiều dãn vỡ TMTQ : bn nơn máu đỏ tươi, không dấu hiệu báo trước, xảy đột ngột Nghĩ xơ gan bệnh nhân có tiền sử xơ gan,LS có DH suy tế bào gan,HC tăng áp lực TM cửa Phân biệt XHTH loét dày/ xơ gan xảy bn trước bn có thường xun uống rượu liên tiếp ( tiếp khách) bn hạn chế rượu, rượu yếu tố gây loét dày tá tràng.1 yếu tố loại trừ lt dày tá tràng: bn khơng có đau bụng trước đó, đau khơng liên quan đến bữa ăn, chu kỳ đau khơng có, đặc biệt khơng tiền sử loét dày tá tràng Phù suy thận không loại trừ …tuy nhiên cho ta yếu tố loại trừ phù thận thường phù mắt, sau phù tồn thân phù trắng mềm ấn lõm khơng đau Còn bệnh nhân phù bàn chân Để làm rõ chẩn đoán em đề nghị số cân lâm sàng sau: Đề nghị cận lâm sàng • CTM : HC , HB,HCT,CTBC,TC • Nội soi TQ, Nội soi DD-TT • Sinh hóa máu: gan, thận, ion đồ, bilirubin TT, GT, Albumin, Protein, AST, ALT • Yếu tố đơng máu:TP, APTT, Fib • Echo bụng tổng quát • ECG, Xquang phổi Kết CLS CTM: • Hc 4.510.000m3, Hb 9.2g/dl(nam 15g/dl) Hct 28.2% ( nam 42%), TC 73.000mm3 → có thiếu máu mức độ TB • MCV: 62,4 fl (80-100fl), MCH:20.3pg (27-32pg), MCHC: 32.6g/dl (27-32), → thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc • BC 3,4, Neu75%, lym15% Sinh hóa máu: - CN thận:Ure 3.5mmol/l (bt), Cre 74mmol/l(bt) →CN thận bt - AST:38 U/L.(37), ALT: 35 U/L.(40) ,- Glucose 4mmol/l( 3,6-6,4) - Bil Tp 15, TT 4.4 → bt - Albumin 4mg/dl giảm (5,2-6,8), Na 132 giảm (135-145mEq/l), K 4,1mEq/l (bt) - CN đông máu: Tỷ lệ Prothrombin 74 % giảm, (80-100) , aPTT 30s (30-45s), Fibrinogen 5.3g/l (tăng) Kết CLS • Nội soi thực quản; dày: • ECG: nhịp nhanh xoang 100 l/p • Xquang tim phổi: chưa ghi nhận bất thường • Echo bụng: khơng dịch ,khơng hạch, gan cấu trúc mơ thơ, bờ khơng đều, góc nhọn, TM cửa ĐK 13mm Lách to độ III chiều cao 16cm Chẩn đốn • Xuất huyết tiêu hóa mức độ trung bình dãn vỡ tĩnh mạch thực quản/xơ gan child A Điều trị Hướng điều trị Truyền dịch Kháng sinh Cầm máu ức chế tiết Chống táo bón Điều trị Cụ thể -Nằm đầu thấp, tiêu tiểu giường - Dịch truyền: Natriclorua 0,9% 500ML, TTM XXXg/p Octride ( Sandóstatine)100mg ống … _> TM qua BTĐ XV giọt/phút -Kháng sinh: TV.Zidim 1g 1lọ x (TMC) - RitaZol 40mg 1lọ (TMC) - Vitamin K1 10mg ống TB - Davylac 1gói uống - Theo dõi tri giác,DHST,tình trạng xuất huyết( nơn ói,tiêu,tình trạng bụng,lượng nước ) Tiên lượng Gần: bn đáp ứng điều trị tốt: hết nôn máu, giảm triệu chứng, tri giác ,sinh hiệu ổn Xa : Xấu, tái phát bc xơ gan, lần sau sẽnặng lần đầu, đến bv muộn Dự phòng: tái phát xuất huyết loét dày.Hạn chế rượu, cà phê, hút lá,tránh lao động nặng….ăn uống hợp lý đầy đủ dd, ăn thức ăn mềm dể tiêu, tránh táo bón  ... huyết tiêu hóa mức độ trung bình nghĩ dãn vỡ tĩnh mạch thực quản/xơ gan Chẩn đốn Phân biệt: • Xuất huyết tiêu hóa mức độ trung bình nghĩ loét dày/ xơ gan BIỆN LUẬN • • • • • Em nghĩ xuất huyết tiêu. .. lõm khơng đau Còn bệnh nhân phù bàn chân Để làm rõ chẩn đoán em đề nghị số cân lâm sàng sau: Đề nghị cận lâm sàng • CTM : HC , HB,HCT,CTBC,TC • Nội soi TQ, Nội soi DD-TT • Sinh hóa máu: gan, thận,... 8h45 ph ngày 12/02/2012 Phần chuyên mơn • Lý nhập viện: nơn máu • Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách nhập viện Sau thức dậy khoảng sáng, bệnh nhân làm vệ sinh cá nhân xong, cảm thấy lợm giọng, ngứa họng