BỆNH ÁN NỘI TIÊU HOÁI. HÀNH CHÁNH pdf

BỆNH SỬ - Cách nhập viện 4 ngày, bệnh nhân sau khi đi ăn giỗ về ăn nhiều mỡ, uống nhiều rượu, khoảng 3 giờ sau thì bị đau ở vùng thượng vị lan ra khắp nửa bụng trên và ra sau lưng.. Các

BỆNH ÁN NỘI TIÊU HOÁ

I HÀNH CHÁNH

Tên bệnh nhân : Phạm Hoài Tâm Nam 32 tuổi

Nghề nghiệp : Bảo vệ

Địa chỉ : Gò Vấp

Ngày nhập viện : 22/03/2009

II LÝ DO NHẬP VIỆN: đau bụng

III BỆNH SỬ

- Cách nhập viện 4 ngày, bệnh nhân sau khi đi ăn giỗ về (ăn nhiều mỡ, uống nhiều rượu), khoảng 3 giờ sau thì bị đau ở vùng thượng vị lan ra khắp nửa bụng trên và ra sau lưng Đau nhiều liên tục Đau tăng khi ăn,

khi nằm ngửa, giảm khi nằm nghiêng sang bên gập người lại hoặc ngồi dậy cúi gập người về phía trước

- Trong cơn đau làm bệnh nhân ói 4 lần dữ dội, lần đầu có lẫn thức ăn những lần sau không có thức ăn chỉ có dịch vàng, không sốt Sau ói, không giảm đau

Cách nhập viện 3 ngày bệnh nhân đi khám bác sĩ tư được chẩn đoán là viêm dạ dày, cho thuốc uống ( không rõ ) Sau khi uống thuốc, trong 3 ngày sau bệnh nhân vẫn không thấy giảm đau Hết ói nhưng vẫn còn buồn nôn và ợ chua Trong 3 ngày này, bệnh nhân ăn uống kém do ăn vào la đau Đi tiêu phân vàng, đóng khuôn không đàm nhớt, không máu Nước tiểu sậm màu như nước trà

- Trong quá khứ, bệnh nhân đã từng có những cơn đau tương tự (không nhớ rõ là từ khi nào) nhưng mức độ nhẹ hơn không cản trở sinh hoạt

IV TIỀN CĂN

a) Bản thân

- Viêm dạ dày đã được chẩn đoán và đang điều trị bằng thuốc tại nhà khoảng 2 năm

- Đái tháo đường khoảng 1,5 năm

- Uống rượu: 330ml*5/ngày X 4 năm

- Hút thuốc 1 gói/ngày X 20 năm

b) Gia đình

Có mẹ đang bị viêm dạ dày

V LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

- Không hồi hộp, không đánh trống ngực

- Vàng mắt

- Ăn uống không ngon, không đau bụng, tiêu phân vàng, đóng khuôn

- Tiểu vàng sậm như nước trà

VI KHÁM

A TỔNG QUÁT

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng trung bình

- Kết mạc mắt vàng

- Sinh hiệu: M 80 HA 110/70 to 37,5oC

- Sụt cân trong hơn 1 năm qua (không rõ bao nhiêu kg)

B KHÁM CƠ QUAN

1) Đau mặt cổ

- Kết mạc mắt vàng

- Niêm hồng, lưỡi sạch, tuyến mang tai không phì đại

- Tuyến giáp không to

- Tĩnh mạch cổ nổi (-)

2) Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Tim: T1, T2 đều rõ, không âm bệnh lý

- Phổi: trong, rì rào phế nang êm dịu

3) Khám bụng

a) Nhìn

- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở

- Không sẹo mỗ cũ

b) Nghe

Nhu động ruột 8lần/phút

c) Gõ

- Đục ở vùng thượng vị hơi lệch sang phải

- Trong ở các vùng còn lại

d) Sờ

- Ấn đau nửa bụng trên, nhiều ở vùng thượng vị

- Mallet-Guy (+) Mayo-Robson (+)

- Đề kháng nửa bụng trên

- Gan lách không sờ chạm

- Sờ thấy một mảng cứng ở vùng thượng vị hơi lệch sang phải, bề mặt nhẵn, mật độ chắc, giới hạn rõ, di động theo nhip thở, ấn đau, không âm thổi

4) Thần kinh – Cơ – Xương – Khớp

Cổ mếm, không liệt, không dấu thần kinh định vị

VII TÓM TẮT BỆNH ÁN

-BN nam, 32 tuổi nhập viện ngày 22/03/2009 vì đau bụng vào ngày thứ 4 của bệnh

- TCCN: đau bụng, ói, ăn uống kém, sụt cân, nước tiểu vàng, phân sống đóng khuôn

- TCTT: vàng mắt, gõ đục vùng thượng vị lệch trái, đau nửa bụng trên, đề kháng, Mallet-Guy (+), Mayo-Robson (+), mảng cứng vùng

- Tiền căn: tiểu đường + viêm dạ dày

VIII ĐẶT VẤN ĐỀ

ü Vàng mắt, nước tiểu vàng sậm như nước trà

ü Đau vùng thượng vị lan ra nửa bụng trên và ra sau lưng

ü Ói nhiều

ü Sờ thấy mảng cứng

ü Tiền căn: viêm dạ dày, tiểu đường, hút thuốc lá + uống rượu nhiều

IX CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ & CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

∆sb: Đợt cấp viêm tuỵ mạn

∆pb: Viêm tuỵ cấp

K đầu tuỵ

K dạ dày

X BIỆN LUẬN

A) Nghĩ nhiều đến bệnh lý viêm tuỵ cấp hoặc mạn do rượu vì:

- Đau bụng nửa bụng trên lan ra sau lưng

- Nôn ói nhiều, sau ói không giảm đau

- Mallet-Guy (+), Mayo-Robson (+)

- Uống rượu nhiều

- Tiểu đường

Ở đây ta nghĩ khả năng là đợt cấp viêm tuỵ mạn nhiều hơn viêm tuỵ cấp

vì

- Bệnh nhân này nhập viện vào ngày thứ 4 của bệnh trong khi viêm tuỵ

cấp là một đau bụng cấp ngoại khoa mức độ đau rất nặng, bệnh nhân

không thể chịu đựng đau trong 4 ngày

- Bệnh nhân đã bị tiểu đường từ hơn một năm nay cũng gợi ý đến tổn thương tuỵ một thời gian dài

B) B) Nghĩ đến K đầu tuỵ vì

- Sờ thấy mảng cứng ở vùng thượng vị lệch phải

- Vàng mắt, nước tiểu vàng sậm như nước trà

- Tiểu đường

- Sụt cân

Từ các triệu chứng của bệnh lý viêm tuỵ đã trình bày ở mục (A) cộng với

sờ được khối cứng ở vùng thượng vị lệch phải ta nghi ngờ đến khối cứng

đó là K đầu tuỵ

Ngoài ra, còn 1 số triệu chứng như: vàng mắt, nước tiểu vàng sậm như nước trà, tiểu đường cũng làm nghĩ đến K đầu tuỵ gay tổn thương gan mật

Sụt cân cũng làm ta nghĩ đến bệnh nhân hiện có thể đang mắc một bệnh

ác tính nào đó như K ( mặc dù bệnh nhân cũng có thể sụt cân do tiểu

đường)

C) Nghĩ đến K dạ dày

- Đau vùng thượng vị, đau tăng khi ăn

- Tiền căn: viêm dạ dày, uống rượu nhiều

- Sờ thấy mảng cứng ở vùng thượng vị lệch phải

XI ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

Công thức máu

Siêu âm

Amylase máu và nước tiểu

Bilirubine nước tiểu

Đường huyết

Nội soi dạ dày

Xét nghiệm Helicobacter Pylory

CT bụng