PHÁC đồ điều TRỊ xơ GAN TIẾN TRIỂN bệnh viện bạch mai

Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XƠ GAN TIẾN TRIỂN Cập nhật ngày 30 /12 /2009 I Định nghĩa: Xơ gan tổn thương gan mạn tính khơng hồi phục, gây nhiều ngun nhân, đặc trưng mơ bệnh học xơ hóa lan tỏa, đảo lộn cấu trúc tế bào gan, hình thành nốt (nodule) có cấu trúc bất thường Xơ gan chia làm giai đoạn:  Giai đoạn tiềm tàng (còn bù)  Giai đoạn tiến triển (mất bù) II Chẩn đốn: Lâm sàng:  Xơ gan bù: Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn Khai thác tiền sử viêm gan, nghiện rượu…  Xơ gan bù: Triệu chứng lâm sàng biểu  Hội chứng suy tế bào gan  Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa Xét nghiệm:  Công thức máu ngoại biên  Đơng máu (PT%)  Sinh hóa máu: Albumin, billirubin TP/TT, AST, ALT, GGT, FP, glucose, ure, creatinin, điện giải đồ, canxi, NH3 ( tiền hôn mê, hôn mê gan)  Xét nghiệm virus: HbsAg, Anti HCV  Nước tiểu: tổng phân tích nước tiểu, điện giải niệu (khi có cổ trướng)  Siêu âm bụng  Soi thực quản dày phát giãn tĩnh mạch thực quản, dày  Nếu có cổ trướng: xét nghiệm sinh hóa, tế bào Chẩn đốn xác định: Dựa lâm sàng xét nghiệm có  Hội chứng suy tế bào gan -1- Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí  Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa Chẩn đoán nguyên nhân: Do rượu, virus, tự miễn, nguyên nhân gặp Chẩn đoán phân biệt: Viêm gan, tắc mật, xơ gan tim, tăng áp lực tĩnh mạch cửa nguyên nhân khác III Điều trị: Nguyên tắc điều trị:  Hồi phục chức gan  Dự phòng biến chứng: Xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng dịch cổ trướng, tiền mê gan  Dự phòng tiến triển: Nâng độ xơ gan (theo Chid-Pugh), ung thư hóa Thuốc điều trị cụ thể: - Rối loạn đông máu: vitamin K dùng ngày tỉ lệ prombin không tăng dừng sử dụng vitamin K Truyền huyết tương tươi có nguy chảy máu - Tăng đào thải mật: ursolvan, Cholestyramin (Questran) - Truyền albumin human albumin máu giảm (Albumin < 25g/l) có phù kèm tràn dịch màng - Truyền dung dịch acid amin phân nhánh: morihepamin, aminosteril N-hepa 500 ml/ ngày - Vitamin nhóm B uống tiêm - Lợi tiểu: có phù hay cổ trướng: bắt đầu spironolacton 100mg/ ngày tăng dần phối hợp với furosemide liều ban đầu 40mg/ ngày Trong trình dùng thuốc lợi tiểu giai đoạn giảm cân nên trì giảm 500g/ ngày không vượt 1kg/ ngày - Điều trị cổ trướng: + Hạn chế lượng muối hàng ngày cm  Nếu sốt phối hợp kháng sinh chọc áp xe có kèm mủ vàng  Cấy máu có vi khuẩn dùng thêm theo kháng sinh đồ  Diệt amip đường ruột: +Tinidazole 2g/ngày ×3 ngày + Direxiod 0,21g 4-6 viên/ngày kéo dài 21 ngày Điều trị hỗ trợ: - 23 - Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí IV Theo dõi tái khám: Các số theo dõi:  Nhiệt độ, tình trạng bụng  CTM, máu lắng  Siêu âm bụng Tái khám: Sau – tuần V Tài liệu tham khảo: Điều trị apxe gan amip Điều trị học nội khoa (2007), 202 – 204 B APXE GAN ĐƯỜNG MẬT: I Định nghĩa: Apxe gan đường mật ổ mủ nhu mô gan đường mật gan, viêm nhiễm hoại tử cấp tính vi khuẩn khí yếm khí gây nên II Chẩn đoán: Lâm sàng:  Đau HSP – sốt – vàng da - gan to  Tiền sử có giun chui ống mật, sỏi mật Xét nghiệm:  CTM, máu lắng, ĐMCB, ure, glucose, ĐGĐ, ALT, AST, bilirubin toàn phần, trực tiếp, CRP HBsAg, HIV  Cấy máu sốt cao 38,5, cấy mủ ổ áp xe  Siêu âm ổ bụng Chẩn đoán xác định: Dựa vào  Lâm sàng  Siêu âm: nhiều ổ giảm âm gan  Chọc hút ổ apxe có mủ màu vàng xanh có mùi thối, ni cấy mủ có vi khuẩn mọc Chẩn đoán phân biệt:  Apxe gan amip - 24 - Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí  Ung thư gan III Điều trị: Nguyên tắc điều trị:  Kháng sinh dùng liều cao, phối hợp kháng sịnh dùng kháng sinh phổ rộng, khuếch tán tốt máu thải trừ qua gan mật  Tham khảo kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp  Chống sốc có, chống đau  Chọc hút mủ hướng dẫn siêu âm ổ apxe >5cm  Điều trị biến chứng Điều trị cụ thể: - Điều trị chống sốc có, đặt catheter TMTT theo dõi ALTMTT Bù dịch đẳng trương: NaCl 9%o, glucose 5% - Kháng sinh phối hợp, liều cao: thường gram âm, gram dương + Cephalosporin hệ 3: 2-6 g/24h cefotaxim (claforan), cefoperazone ceftriaxone + Aminoglycoside + Quinolon - Nên dùng hai kháng sinh metronidazole - có kết KSĐ cấy máu cấy mủ: kết hợp KS theo KSĐ - Chọc hút mủ ổ áp xe hướng dẫn SA, cấy mủ - Hạ sốt sốt cao: paracetamol - Bù nước, điện giải theo ĐGĐ ALTMTT - Nâng cao thể trạng - Lấy sỏi ống mật chủ ERCP dẫn lưu đường mật tạm thời trường hợp bệnh nhân nặng - Chỉ định ngoại khoa có biến chứng áp xe gan vỡ không lấy sỏi qua ERCP Điều trị hỗ trợ: IV Theo dõi tái khám: Chỉ số cần theo dõi: - 25 - Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí  Nhiệt độ, tình trạng toàn thân  CTM, máu lắng  Siêu âm bụng Tái khám: Sau – tuần V Tài liệu tham khảo: Điều trị apxe gan vi khuẩn Điều trị học nội khoa (2007), 206 – 207 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP Cập nhật ngày 30 / 12 /2009 I Định nghĩa: Viêm tụy cấp tượng tụy bị viêm hoạt hóa proenzym tuyj, gây nên tụy tự tiêu hủy giải phóng enzym tiêu protid ezym tiêu lipid vào máu vào ổ bụng II Chẩn đoán: Lâm sàng:  Khởi phát đột ngột  Đau thượng vị dội, lan sau lưng mạn sườn trái kèm buồn nôn – nơn, bụng chướng  Trường hợp nặng có biểu shock - 26 - Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí Xét nghiệm:  CTM, CRP, glucose máu, ALT, AST, calci máu, Lipase, Amylase, thành phần lipid máu (Cholesterol, Triglycerid, LDL, HDL), CN gan thận,  Tiên lượng tính theo bảng điểm Imrie  SÂ CT bụng,  Một số trường hợp nặng cần làm khí máu  Nội soi quan sát vùng bóng vater khơng tìm thấy ngun nhân  SÂNS khơng tìm thấy nguyên nhân  Tiến hành ERCP trường hợp sỏi mật, tắc mật nghi divisum tụy Chẩn đoán xác định: Dựa lâm sàng, xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh (siêu âm, CT bụng) Bảng điểm IMRIE đánh giá tiên lượng nặng     Tuổi > 55 Bạch cầu > 15.G / L Đường huyết > 10 mmol/L bệnh nhân khơng có TS tiểu đường LDH huyết tương > 600 U/L - 27 -      AST ALT huyết tương > 100 UI/L Calcium huyết tương < mmol/l PaO2 < 60 mm Hg Albumin huyết tương < 32 g/L Urea huyết tương > 16.0 mmol/L Tính điểm: điểm cho tiêu chuẩn xuất sau 48 nhập viện Viêm tụy cấp đánh giá nặng điểm Imrie >=3 CT Severity Index Phân độ Balthazar Grade A: Tụy bình thường Grade B: Tụy to tồn hay cục Grade C: Tụy khơng đồng nhất, có thâm nhiễm mỡ quanh tụy Grade D: Có dòng chảy quanh tụy Grade E: Có hai nhiều dòng chảy quanh tụy CT index = Phân độ Balthazar + Độ hoại tử tụy 0đ 1đ 2đ 3đ 4đ Độ hoại tử tụy Không hoại tử Hoại tử < 30% Hoại tử 30 – 50% 0đ 2đ 4đ Hoại tử >50% 6đ Chẩn đoán phân biệt:  Viêm loét dày tá tràng  Giun chui ống mật  Nhồi máu tim sau III Điều trị: Nguyên tắc điều trị:  Chống shock có  Ức chế tiết dịch tụy, làm hoạt tính dịch tụy tiết  Bồi phụ nước điện giải, đảm bảo nhu cầu lượng người bệnh  Chống viêm nhiễm  Điều trị triệu chứng Điều trị cụ thể:  Nhịn đói đến hết đau bụng bệnh nhân có cảm giác đói, amylase lipase bình thường  Đặt sonde dày dẫn lưu có tắc ruột bệnh nhân nơn nhiều  Điều chỉnh nước điện giải  Nuôi dưỡng TM: Glucose 20%(insulin) + protide (1500- 2000 kcal/ngày)  Điều trị giảm đau : Perfalgan, Dolargan  TD men tụy, CN thận điện giải đặc biệt hạ Kali máu  Thể nặng nên truyền dịch theo áp lực TMTT, HA nước tiểu  Khi có tổn thương dày tá tràng dùng thuốc ức chế H2 ức chế bơm proton  Nếu có sốc có suy tạng phải điều trị khoa ĐTTC (thí dụ : tụt HA tăng creatinin máu SP02 10.000 sốt viêm tụy hoại tử nguyên nhân viêm tụy sỏi mật Trong trường hợp sỏi ống mật chủ cần tiến hành dẫn lưu mật mũi đặt stent cắt oddi lấy sỏi qua chụp mật tụy ngược dòng (ERCP)  Ngoại khoa: Khi áp xe tụy mà chọc hút không giải được, viêm tụy hoại tử gây chảy máu ổ bụng, tắc nghẽn (sỏi giun) mà ERCP thất bại Điều trị hỗ trợ: IV Theo dõi tái khám: Các số theo dõi:  Toàn trạng, mạch, huyết áp, nhiệt độ, thành bụng, lượng nước tiểu  Amylase máu, lipase máu, CTM, CRP, điện giải đồ, ure, creatinin, đường máu Tái khám: Sau – tuần V Tài liệu tham khảo: Điều trị viêm tụy cấp Điều trị học nội khoa (2007), 226 – 229 Acute pancreatitis Textbook of Gastroenterology 5th (2009) 1780 – 1829 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN B MẠN TÍNH Cập nhật ngày 30 / 12 /2009 I Định nghĩa: Viêm gan mạn tính bệnh gan có tổn thương hoại tử viêm, có khơng có kèm theo xơ hóa, diễn thời gian tháng II Chẩn đoán: Lâm sàng:  Khai thác tiền sử có HbsAg (+), vàng da, viêm gan  Các triệu chứng lâm sàng thường khơng đặc hiệu, biểu đợt triến triển biến chứng xơ gan: Vàng da, cổ trướng… Xét nghiệm:  HBsAg, HBeAg, Anti HBe, Anti -HBc IgM IgG, Anti-HCV  CTM, ĐMCB  SHM: ure, creatinin, glucose, GOT, GPT, Bilirubin, protid, Albumin, ĐGĐ, aFP, TPT nước tiểu  Sinh thiết gan theo hướng dẫn phần sau  Siêu âm gan tháng lần Chẩn đoán xác định:  HbsAg (+) men gan cao liên tục tháng  Sinh thiết gan làm giải phẫu bệnh có hình ảnh hoại tử khoảng cửa (hình cầu nối, mối gặm) Chẩn đốn phân biệt: Với nguyên nhân gây viêm gan mạn tính khác như: virus viêm gan C, tự miễn, thuốc, rượu III Điều trị Chỉ định điều trị: Đối với bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính có HBeAg dương tính HBV DNA cao (> 105 copies/ ml): + ALT bình thường: 3-6 tháng XN ALT lần, 6-12 tháng XN HBeAg lần Cần sinh thiết gan BN > 40 tuổi có ALT bình thường , tiến hành điều trị có viêm hoại tử mức độ vừa nặng xơ nhiều + ALT từ 1-2 lần so với bình thường: tháng XN ALT lần, tháng XN HBeAg lần Cần sinh thiết gan BN > 40 tuổi ALT tăng thường xuyên Tiến hành điều trị có viêm hoại tử mức độ vừa nặng xơ nhiều + ALT >2 lần so với bình thường: Nếu có vàng da xơ gan bù điều trị ngay, khơng trĩ hỗn điều trị sau tháng Đối với bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính có HBeAg âm tính + ALT bình thường có HBV DNA < 104 copies/ ml: tháng XN ALT lần năm đầu, không tăng sau 6-12 tháng XN ALT lần + ALT từ 1-2 lần so với bình thường : tháng XN ALT HBV DNA lần, nồng độ virus không thay đổi cần tiến hành sinh thiết gan người 40 tuổi Tiến hành điều trị có viêm hoại tử mức độ vừa nặng xơ nhiều + ALT >2 lần so với bình thường HBV DNA ≥ 104 copies/ ml : Tiến hành điều trị Thuốc: Các thuốc dẫn chất nucleotid:  Lamivudine: liều dùng 100mg/ ngày thuốc có tỉ lệ kháng thuốc cao Tỉ lệ kháng thuốc 14- 32 % sau nămvà tỉ lệ 60-70% sau năm  Adefovir Dipivoxil: liều dùng 10mg/ngày Tỉ lệ kháng thuốc sau năm 11%, năm 20-29%  Telbivdine: Liều dùng 200mg/ngày tỉ lệ kháng thuốc sau năm 21%  Entecavir: Liều dùng 0,5mg/ngày, bệnh nhân kháng lamivudine dùng liều 1mg/ngày Tỉ lệ kháng thuốc sau năm 3%  Tenofovir: 300 mg/ngày Tỉ lệ kháng thuốc thấp Thời gian điều trị nucleoside:  Nếu dùng thuốc tháng mà HBV DNA giảm < 102 copie/ml thêm thuốc thay đổi thuốc  Đối với bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính có HBeAg dương tính: dùng đến chuyển đổi huyết HBeAg âm tính anti HBe dương tính tiếp tục trì thuốc tối thiểu tháng  Đối với bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính có HBeAg âm tính: dùng đến HBsAg  Đối bệnh nhân xơ gan bù tái phát sau điều trị đủ liệu trình sau gép gan dùng suốt đời Các Interferon Peg- interferon: hiệu người châu Á  Interferone  : dùng điều trị 24 tuần với HBeAg dương tính, tối thiểu 12 tháng với HBeAg âm tính Tác dụng đối genotype A tốt genotype B hiệu với genotype C Người Việt Nam phần lớn genotyp B, C tác dụng dùng interferon Peg-interferon  Đối với với HBeAg dương tính Peginterferone  2a dùng 180g/tuần 48tuần cho thấy có 27% đảo huyết 29% dùng Peginterferone  2b  Đối với với HBeAg âm tính Peginterferone  2a dùng 180g/tuần 48 tuần cho thấy có 15% bệnh nhân có tỉ lệ ALT bình thường tuần 72 HBVDNA phát nhiên nồng độ thấp Điều trị hỗ trợ: IV Theo dõi tái khám: Các số theo dõi:  ALT, HBV DNA, HbeAg, AntiHBe, FP  Siêu âm bụng Tái khám: Sau 1- tháng V Tài liệu tham khảo: Anna S F Lok and Brian J McMahon AASLD PRACTICE GUIDELINES Chronic Hepatitis B: Update 2009 HEPATOLOGY, September 2009, P1-36 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN C MẠN TÍNH Cập nhật ngày30 / 12 /2009 I Định nghĩa: Viêm gan mạn tính bệnh gan có tổn thương hoại tử viêm, có khơng có kèm theo xơ hóa, diễn thời gian tháng II Chẩn đoán: Lâm sàng:  Khai thác tiền sử vàng da, viêm gan, truyền máu, nghiện chích  Các triệu chứng lâm sàng thường khơng đặc hiệu, biểu đợt triến triển biến chứng xơ gan: Vàng da, cổ trướng… Xét nghiệm:  Anti-HCV, định lượng HCV RNA, định týp HCV  CTM, ĐMCB  SHM: TSH, ure, creatinin, glucose, GOT, GPT, Bilirubin, protid, Albumin, ĐGĐ, aFP, TPT nước tiểu  Sinh thiết gan định cần thiết để đánh giá truớc điều trị  Siêu âm gan tháng lần Chẩn đoán xác định: AntiHCV (+), có HCV RNA, tăng ALT Chẩn đốn phân biệt: Với nguyên nhân gây viêm gan mạn tính khác như: virus viêm gan B, tự miễn, thuốc, rượu III Điều trị: Chỉ định chống định điều trị: Chỉ định điều trị:  Bệnh nhân phát có HCV RNA  Tuổi từ 18 trở lên  Có tăng ALT  Sinh thiết gan cho thấy có viêm gan mạn có xơ hóa đáng kể Metavir  Ishak   Bệnh gan bù: bilirubin tồn phần 75g/l, khơng có cổ trướng khơng có bệnh não gan  Các số huyết học sinh hóa: Hb >13g/l nam >12g/l nữ bạch cầu trung tính > 1,5G/l, creatinin bình thường  Sẵn sàng tuân thủ điều trị Chỉ định điều trị tùy theo bệnh nhân cụ thể:  ALT thường xuyên bình thường  Xơ gan bù  Sinh thiết gan khơng có xơ xơ với Metavir < Ishak <  Viêm gan virus c cấp tính  Nhiễm HIV  Tuổi 2 lần so với bình thường: Nếu có vàng da xơ gan bù điều trị ngay, không trĩ hỗn điều trị sau tháng Đối với bệnh nhân viêm gan