Phác đồ điều trị xơ gan tiến triển khoa tiêu hóa

Phác đồ điều trị xơ gan tiến triển khoa tiêu hóa - Bệnh Viện Bạch Mai Tài liệu Phác đồ điều trị xơ gan tiến triển khoa tiêu hóa trình bày các nội dung cơ bản: định nghĩa, chuẩn đoán, chuẩn đoán lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đoán xác định, chẩn đoán xác định, chẩn đoán nguyên nhân, chẩn đoán nguyên nhân, cách điều trị, nguyên tắc điều trị, thuốc điều trị cụ thể, theo dõi và tái khám,... Đây là tài liệu tham khảo dành cho sinh viên Y khoa.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XƠ GAN TIẾN TRIỂN

Cập nhật ngày 30 /12 /2009

I Định nghĩa:

Xơ gan là tổn thương gan mạn tính không hồi phục, gây ra do nhiều nguyên nhân, đặc trưng trên mô bệnh học bởi sự xơ hóa lan tỏa, đảo lộn cấu trúc tế bào gan, hình thành các nốt (nodule) có cấu trúc bất thường

Xơ gan chia làm 2 giai đoạn:

 Giai đoạn tiềm tàng (còn bù)

 Giai đoạn tiến triển (mất bù)

II Chẩn đoán:

1 Lâm sàng:

 Xơ gan còn bù: Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn Khai thác tiền sử viêm gan, nghiện rượu…

 Xơ gan mất bù: Triệu chứng lâm sàng biểu hiện

 Hội chứng suy tế bào gan

 Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

2 Xét nghiệm:

 Công thức máu ngoại biên

 Đông máu cơ bản (PT%)

 Sinh hóa máu: Albumin, billirubin TP/TT, AST, ALT, GGT, FP, glucose, ure,creatinin, điện giải đồ, canxi, NH3 ( khi tiền hôn mê, hôn mê gan)

 Xét nghiệm virus: HbsAg, Anti HCV

 Nước tiểu: tổng phân tích nước tiểu, điện giải niệu (khi có cổ trướng)

 Siêu âm bụng

 Soi thực quản dạ dày phát hiện giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày

 Nếu có cổ trướng: xét nghiệm sinh hóa, tế bào

3 Chẩn đoán xác định: Dựa trên lâm sàng và xét nghiệm có

 Hội chứng suy tế bào gan

 Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

5 Chẩn đoán phân biệt: Viêm gan, tắc mật, xơ gan tim, tăng áp lực tĩnh mạch cửa do

các nguyên nhân khác

III Điều trị:

1 Nguyên tắc điều trị:

 Hồi phục chức năng gan

 Dự phòng biến chứng: Xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng dịch cổ trướng, tiền hôn

mê gan

 Dự phòng tiến triển: Nâng độ xơ gan (theo Chid-Pugh), ung thư hóa

2 Thuốc điều trị cụ thể:

- Rối loạn đông máu: vitamin K dùng 3 ngày nếu tỉ lệ prombin không tăng dừng

sử dụng vitamin K Truyền huyết tương tươi nếu có nguy cơ chảy máu

- Tăng đào thải mật: ursolvan, Cholestyramin (Questran)

- Truyền albumin human nếu albumin máu giảm (Albumin < 25g/l) và có phùhoặc kèm tràn dịch các màng

- Truyền dung dịch acid amin phân nhánh: morihepamin, aminosteril N-hepa 500ml/ ngày

- Vitamin nhóm B uống hoặc tiêm

- Lợi tiểu: nếu có phù hay cổ trướng: bắt đầu bằng spironolacton 100mg/ ngàytăng dần có thể phối hợp với furosemide liều ban đầu 40mg/ ngày Trong quátrình dùng thuốc lợi tiểu giai đoạn giảm cân nên duy trì giảm đều 500g/ ngàykhông vượt quá 1kg/ ngày

- Điều trị cổ trướng:

+ Hạn chế lượng muối hàng ngày <2g/ngày (<22 mmol/ngày)

+ Hạn chế nước: < 1 lít/ ngày

+ Theo dõi điện giải đồ 3-7 ngày một lần

+ Theo dõi cân nặng và nước tiểu hàng ngày

Đối với cổ trướng ít và vừa tiến hành dùng lợi tiểu đơn thuần Trong trường hợp

cổ trướng nhiều làm bệnh nhân căng tức bụng hoặc khó thở tiến hành dùng thuốc lợitiểu đồng thời chọc tháo dịch 2-3l cứ 2-3 ngày một lần cùng với truyền albumine 8-10g/l dịch cổ trướng tháo đi

Đối với trường hợp cổ trướng nhiều khó điều trị ( là khi mà phải dùng lợi tiểuliều cao spirolactone 400mg và furosemide 160mg/ ngày mà không đáp ứng ): Tiếnhành chọc dịch cổ trướng nhiều lần trong tuần cùng với truyền albumine 8g/l dịch cổtrướng tháo đi hoặc dùng TIPS hoặc làm shunt màng bụng hoặc ghép gan.

- Dùng thuốc dự phòng xuất huyết tiêu hóa do giãn tĩnh mạch thực quản và giãn TM

dạ dày:

+ Đối trường hợp chưa có xuất huyết tiêu hóa mà có giãn TM thực quản độ IIhoặc III (phân chia theo 3 mức độ ): có thể dùng chẹn  giao cảm không chọn lọcnhư propranolol với liều sao cho giảm 25% nhịp tim cơ bản của người bệnh hoặc cóthể cân nhắc thắt giãn tĩnh mạch thực quản dự phòng Trong trường hợp kèm theo

có giãn TM phình vị thì cho dùng chẹn  giao cảm không chọn lọc

+ Đối trường hợp chưa có xuất huyết tiêu hóa mà có giãn TM thực quản độ IIhoặc III cho thắt tĩnh mạch thực quản và phối hợp chẹn  giao cảm không chọn lọc.Trong trường hợp có giãn TM phình vị kèm theo tiến hành tiêm histoacryl vào tĩnhmạch phình vị rồi tiến hành thắt TM thực quản Dùng phối hợp thuốc chẹn  giaocảm không chọn lọc

Tìm nguyên nhân gây ra đợt tiến triển để điều trị

* Điều trị theo nguyên nhân xơ gan :

Do virus viêm gan B: định lượng HBV DNA nếu phát hiện được cho dùng thuốc

nucleosides ức chế virus như adefovir divipoxil, entecavir, telbuvidine, tenofovir tùytheo điều kiện của bệnh nhân

Xơ gan còn bù

Chỉ định hỉ ị khi phát hiện được HBV DNA

- ALT≥2 lần

- ALT tăng ít hoặc không tăng, HBV DNA > 104 copies/ml

Thời gian dùng thuốc

- HBeAg dương tính: dùng tối thiểu thêm 6 tháng sau khi đảo huyết thanh và HBV DNA không phát hiện được

- HBeAg âm tính: Điều trị tới khi HBsAg âm tính

Xơ gan mất bù

- Điều trị khi phát hiện được HBV DNA

- Điều trị kéo dài suốt đời

Nguyên nhân do rượu: tuyệt đối không uống bia rượu.

3 Điều trị hỗ trợ:

 Chế độ ăn đủ chất đạm, chất xơ, giảm muối

 Kiêng rượu, bia, các thức uống có cồn

 Giáo dục người bệnh hiểu được tình trạng bệnh và phòng tránh biến chứng

IV Theo dõi và tái khám:

 Đông máu cơ bản: PT%

 Sinh hóa máu: Albumin, billirubin TP/TT, AST, ALT, GGT, FP, glucose, ure, creatinin, điện giải đồ

 Nếu đang điều trị thuốc ức chế virus: HbeAg, antiHBe, định lượng HBV DNA mỗi 6 tháng

 Siêu âm bụng 3-6 tháng/lần

 Soi thực quản dạ dày xét thắt TMTQ dự phòng hoặc tiêm xơ TMPV

2 Thời gian tái khám:

 7 – 10 ngày với bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu điều trị cổ trướng

 14 – 21 ngày với bệnh nhân sau thắt TMTQ

 1 tháng sau tiêm xơ TMPV

 1 – 3 tháng với bệnh nhân đang điều trị thuốc ức chế virus

 3 – 6 tháng với bệnh nhân xơ gan giai đoạn ổn định

V Tài liệu tham khảo:

1 GARCIA-TSAO ET AL AASLD PRACTICE GUIDELINES Prevention andManagement of Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis.HEPATOLOGY, Vol 46, No 3, 2007: P 923-938

2.Bruce A Runyon AASLD PRACTICE GUIDELINE Management of Adult Patientswith Ascites Due to Cirrhosis: An Update HEPATOLOGY, June 2009, P2087-2017

3 Julie Polson and William M Lee AASLD Position Paper: The Management ofAcute Liver Failure.HEPATOLOGY, May 2005, P 1179-1197

4.Anna S F Lok and Brian J McMahon AASLD PRACTICE GUIDELINES ChronicHepatitis B: Update 2009 HEPATOLOGY, September 2009, P1-36.

 Tiền sử xơ gan, xuất huyết tiêu hóa.

 Nôn ra máu, đi ngoài phân đen

 Các triệu chứng lâm sàng thiếu máu cấp tính, shock giảm thể tích tuần hoàn

 Các triệu chứng lâm sàng xơ gan

2 Xét nghiệm: cấp

 Công thức máu ngoại biên: HC, Hb, TC, BC

 Đông máu cơ bản: PT%

 Sinh hóa máu: Billirubin TP, AST, ALT, glucose, ure, creatinin, điện giải đồ

 Nội soi thực quản dạ dày cấp

3 Chẩn đoán xác định:

Nội soi thực quản dạ dày phát hiện vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày

4 Chẩn đoán phân biệt: Các xuất huyết tiêu hóa cao khác do:

 Loét dạ dày tá tràng

 Rách tâm vị chảy máu (hội chứng Mallory-Weiss)

 Dị dạng mạch

 Polyp thực quản dạ dày chảy máu

 Chảy máu đường mật

 Ho ra máu

1 Nguyên tắc điều trị:

 Bồi phục khối lượng tuần hoàn, chống shock

 Nội soi thực quản dạ dày có can thiệp cầm máu

 Phòng ngừa các biến chứng: Nhiễm trùng dịch cổ trướng, hội chứng gan thận, tiền hôn mê gan

2 Điều trị cụ thể:

- Đặt đường truyền tĩnh mạch, để đầu thấp , thở oxy

- Nội soi cầm máu càng sớm càng tốt

- Truyền khối hồng cầu nếu có thiếu máu

- Thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa:

+ Somatostatin: bolus 250 µg tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền TM liên tục

+ Terlipressin (glypressin): tiêm TMC 1mg mỗi 6 giờ Tiêm TM liên tục

từ 48h – 5 ngày, nếu phân vàng, ngừng truyền

- Kháng sinh đường ruột: ciprobay 0,5 g  2viên /ngày dùng 7 ngày, flagyl,neomycin, viên uống nếu bệnh nhân còn uống được Nếu không có thể dùngkháng sinh dự phòng đường tiêm

- Lactulose đường uống 20 – 50 g/ 24 giờ hoặc thụt tháo

- Duy trì huyết áp bằng dịch truyền

- Theo dõi, huyết động, nước tiểu, tinh thần

- Nếu điều trị nội khoa thất bại, TIPS, hoặc phẫu thuật nối cửa – chủ

mononitrate Tuy nhiên không dùng isosorbid mononitrate đơn thuần vì không cótác dụng.

- Nội soi thắt TMTQ lại sau 14 – 21 ngày dự phòng nguy cơ chảy máu lại Tiếnhành thắt TM thực quản cho tới khi không còn khả năng thắt được Sau đó cứ 3-6tháng nội soi kiểm tra lại để thắt nếu có các búi giãn xuất hiện

- Trong trường hợp có giãn tĩnh mạch vùng tâm vị các búi giãn này liên tục vớicác búi của TM thực quản, tiến hành tiêm histoacryl tại búi giãn vùng tâm vị, sau

đó tiến hành thắt triệt để các búi giãn tại thực quản

- Bổ sung các yếu tố tạo máu acid folic, vitamin B12, sắt (chỉ dùng khi xuất huyếttiêu hóa đã ổn định)

IV Theo dõi và tái khám:

1 Các chỉ số cần theo dõi:

 Mạch, huyết áp

 Công thức máu: HC, Hb, TC, BC

 Đông máu cơ bản: PT%

 Sinh hóa máu: Albumin, billirubin TP/TT, AST, ALT, GGT, FP, glucose, ure, creatinin, điện giải đồ

 Nếu đang điều trị thuốc ức chế virus: HbeAg, antiHBe, định lượng HBV DNA mỗi 3 – 6 tháng

 Siêu âm bụng

 Soi thực quản dạ dày xét thắt TMTQ dự phòng hoặc tiêm xơ TMPV

2 Thời gian tái khám:

- Nội soi thắt TMTQ lại sau 14 – 21 ngày dự phòng nguy cơ chảy máu lại Tiếnhành thắt TM thực quản cho tới khi không còn khả năng thắt được Sau đó cứ 3-6tháng nội soi kiểm tra lại để thắt nếu có các búi giãn xuất hiện

V Tài liệu tham khảo:

1. GARCIA-TSAO ET AL AASLD PRACTICE GUIDELINES Prevention andManagement of Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage inCirrhosis HEPATOLOGY, Vol 46, No 3, 2007: P 923-938

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG GAN THẬN

Cập nhật ngày 30 / 12 /2009

I Định nghĩa:

Hội chứng gan thận là tình trạng lâm sàng xuất hiện ở những bệnh nhân có bệnhgan mạn tính, suy gan tiến triển và tăng áp lực tĩnh mạch cửa; đặc trưng bởi suy giảmchức năng thận nguyên nhân do co mạch tại thận, trong khi ngược lại, giãn mạch ngoàithận gây giảm trở kháng tuần hoàn hệ thống và hạ huyết áp

Hội chứng gan thận thường gặp ở bệnh nhân xơ gan tiến triển, nhưng cũng có thểxuất hiện trên nền viêm gan do rượu hoặc suy gan cấp

Hội chứng gan thận chia làm 2 typ:

 Typ 1: Suy thận tiến triển nhanh (trong vòng 2 tuần, lượng creatinin huyết thanhtăng gấp đôi so với ban đầu hoặc tăng cao hơn 221mol/l)

 Typ 2: Suy thận tiến triển chậm hơn (trung bình creatinin huyết thanh khoảng178mol/l), thường kết hợp với cổ trướng tái phát hoặc cổ trướng kháng lợi tiểu

II Chẩn đoán:

1 Lâm sàng:

 Triệu chứng lâm sàng xơ gan: Hội chứng suy tế bào gan, hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

 Thiểu niệu, vô niệu

 Không có biểu hiện của các bệnh gây suy thận chức năng và thực thể

2 Xét nghiệm:

 Xét nghiệm sinh hóa, tế bào đánh giá chức năng gan

 Creatin máu, điện giải đồ máu, điện giải đồ niệu

 Các xét nghiệm loại trừ nguyên nhân gây suy thận khác

 Siêu âm bụng

3 Chẩn đoán xác định:

* Tiêu chuẩn chẩn đoán (CLB cổ trướng quốc tế -1994)

 Tình trạng hiện tại có xơ gan và cổ chướng

 Giảm mức lọc cầu thận, biểu hiện bằng tăng creatinin máu trên 133mol/l hoặcgiảm độ thanh thải creatin-24h dưới 40ml/phút.

 Không có biểu hiện của shock, nhiễm trùng tiến triển, tình trạng thiếu dịch, hoặc đang điều trị các thuốc gây độc với thận

 Chức năng thận không được cải thiện trong vòng 48h (giảm creatinin máu dưới133mol/l hoặc tăng độ thanh thải creatinin-24h trên 40ml/phút) sau khi sử dụng thuốc lợi tiểu và truyền albumin tăng thể tích huyết tương (từ 1g/kg cân nặng/ngày đến 100g/ngày)

 Protein niệu <0,5g/24h và không có bằng chứng trên siêu âm chứng tỏ có tắc nghẽn đường niệu hay bệnh lý nhu mô thận

4 Chẩn đoán phân biệt: Các nguyên nhân gây suy thận chức năng và thực thể.

III Điều trị:

1 Nguyên tắc điều trị:

* Hội chứng gan thận typ 1:

 Ghép gan là biện pháp điều trị triệt để duy nhất

 Trong khi chờ ghép gan điều trị duy trì bằng truyền albumin và sử dụng các thuốcgây co mạch

 Có thể làm TIPS nếu bệnh nhân không có suy gan nặng và thất bại với điều trị thuốc gây co mạch

 Không sử dụng lợi tiểu khi đã chẩn đoán xác định hội chứng gan thận typ 1

 Xét chạy thận nhân tạo nếu có phù phổi cấp, tăng kali máu nặng hoặc toan chuyểnhóa không đáp ứng điều trị

* Hội chứng gan thận typ 2:

 Ghép gan

 Chỉ dùng thuốc lợi tiểu điều trị cổ trướng khi natri niệu > 30mEq/l Hạn chế muối

 Kết hợp chọc tháo dịch cổ trướng và truyền albumin khi có cổ trướng căng/lớn

 Hạn chế dịch trong trường hợp hạ natri máu

 Có thể sử dụng thuốc co mạch hoặc TIPS trong khi chờ ghép gan

2 Thuốc:

 Terlipressin 1mg TM 2 -4 lần/ngày

 Albumin truyền TM ngày đầu 1g/kg cân nặng, những ngày sau 20 – 40g/ngày

 Hạn chế dịch vào (dưới 1000ml/ngày), tránh cân bằng dịch dương

 Phát hiện nhiễm trùng dịch cổ trướng và điều trị sớm để tránh tiến triển thành hộichứng gan thận typ 1

3 Điều trị hỗ trợ:

IV Theo dõi và tái khám:

1 Các chỉ số theo dõi:

Mạch, huyết áp

Số lượng nước tiểu, cân nặng

Creatin máu, điện giải máu, điện giải niệu, albumin máu

2 Tái khám:

V Tài liệu tham khảo:

1 Hepatorenal syndrome Textbook of Hepatology 3rd (2007), 711 – 719

2 Bruce A Runyon AASLD pratice guideline: Management of Adult Patients withAscites Due to Cirrhosis: An Update HEPATOLOGY, Vol 49, No 6, 2009, 2087 –2107

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XƠ GAN CÓ

 Tình trạng xơ gan, cổ trướng

 Đau bụng, đi ngoài phân lỏng, có thể có bán tắc ruột, cảm ứng phúc mạc

 Sốt, tình trạng shock nhiễm khuẩn

DMB có > 250 BCĐNTT/l (0,025G/l) hoặc cấy dịch màng bụng phát hiện VK

4 Chẩn đoán phân biệt:

Viêm phúc mạc thứ phát do thủng tạng rỗng, vết thương thành bụng, áp xe thành bụng

III Điều trị:

1 Nguyên tắc điều trị:

 Điều trị kháng sinh sớm khi nghi ngờ có nhiễm trùng dịch cổ trướng

 Dự phòng các biến chứng: Hội chứng gan thận, tiền hôn mê gan

2 Thuốc và điều trị cụ thể:

 Kháng sinh toàn thân: Đối với trường hợp không có nôn, không có sốc, không

có bệnh não gan và creatinine < 265 mol/l ( <3mg/dl) dùng đường uống

ciprofloxacine 500mg 2 lần /ngày Trong trường hợp không uống được dùngkháng sinh đường tiêm hàng đầu là cefotaxime 6g/24giờ chia 3 lần trong 5 ngày

 Nếu có điều kiện dùng albumine 1,5g/kg trong 6 giờ đầu và 1g/kg vào ngày thứ 3

có tác dụng làm giảm tỉ lệ bệnh nhân suy thận cũng như tử vong

 Sau đó nếu trong trường hợp bệnh nhân không đáp ứng có thể điều trị theo khángsinh đồ nếu có hoặc phối hợp thuốc

 Nếu có tình trạng xơ gan tiến triển tiến hành điều trị xơ gan

3 Điều trị dự phòng:

 Đối với xơ gan mà có XHTH cần điều trị dự phòng nhiễm trùng dịch màngbụng: ciprofloxacine 500mg  2 lần /ngày trong 7 ngày có thể dùng đường uốnghoặc đường tiêm

 Trường hợp cần điều trị dự phòng nhiễm trùng dịch cổ trướng: bệnh nhân đã bịnhiễm trùng dịch cổ trướng, hoặc protein dịch cổ trướng< 10g/l hoặc bilirubin

> 51 mol/l dùng ciprofloxacine 500mg hàng ngày hoặc trimethoprim/sulfamethoxazole 800mg/160mg/ ngày tuần dùng 5 ngày từ thứ 2 đến thứ 6, dùngkéo dài

IV Theo dõi và tái khám:

V Tài liệu tham khảo:

1 Bacterial infections in portal hypertension Textbook of Hepatology 3rd (2007), 761 – 770

2 Bruce A Runyon AASLD pratice guideline: Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: An Update HEPATOLOGY, Vol 49, No 6, 2009, 2087 – 2107

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XƠ GAN CÓ

TIỀN HÔN MÊ GAN – HÔN MÊ GAN

Cập nhật ngày 30 /12 /2009

I Định nghĩa:

Hôn mê gan là rối loạn chức năng thân kinh – tâm thần do suy gan, là biến chứng quan trọng và nặng nề của tình trạng suy gan nặng, hoặc sau những phẫu thuật cửa-chủ ở bệnh nhân xơ gan Hôn mê gan thường là giai đoạn cuối cùng của suy gan dễ dẫn đến tử vong

II Chẩn đoán:

1 Lâm sàng:

 Xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng dịch cổ trường thường là các nguyên nhân khởi phát tình trạng hôn mê gan

 Biểu hiện rối loạn tâm thần và thần kinh

 Đánh giá mức độ hôn mê theo thang điểm Glassgow

 Rối loạn nhịp thở, hơi thở có mùi táo thối

5 giai đoạn hôn mê của Morgan (1987)

Mất phươnghướng, rốiloạn cư xử,quá buồn

Lơ mơ, lẫnlộn, chậmchạp

 Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan

 Các xét nghiệm loại trừ nguyên nhân hôn mê khác: Điện não đồ, MRI sọ não

Dựa trên lâm sàng và xét nghiệm.

4 Chẩn đoán phân biệt:

 Tai biến mạch não

 Alzheimer, Parkjinson, động kinh

III Điều trị:

1 Nguyên tắc điều trị:

Điều trị sớm kết hợp điều trị nguyên nhân gây khởi phát hôn mê gan

2 Thuốc:

 Ornicetil: dùng loại ống 5g truyền tĩnh mạch 10 – 20 g/ 24 giờ

 Dung dịch acid amin phân nhánh: Morihepamin, AminoNhepa 500 / 24 giờ

 Lactulose: uống hoặc cho qua sonde 5 – 10 g / 24 giờ hoặc thụt tháo

 Kháng sinh đường ruột: Ciprobay 500mg  2 lần /ngày hoặc Neomycin hoặcFlagyl

 Vitamin nhóm B đường tiêm

 Chế độ ăn giảm protid tăng chất xơ Lượng protein đưa vào < 1g/kg/ngày

 Tìm nguyên nhân khởi phát hôn mê gan xử trí nguyên nhân

3 Điều trị duy trì:

 Lactulose

 Chế độ ăn giảm protid tăng chất xơ

 Phòng tránh xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng dịch cổ trướng

IV Theo dõi và tái khám:

1 Chỉ số theo dõi:

 Tinh thần, số lượng nước tiểu, cổ trướng

 Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan

2 Tái khám: 1 - 4 tuần.

V Tài liệu tham khảo:

1 Hepatic encephalopathy Textbook of Hepatology 3rd (2007), 728 – 750

2. Julie Polson and William M Lee AASLD Position Paper: The Management of

Acute Liver Failure.HEPATOLOGY, May 2005, P 1179-1197.

 Nôn ra máu đỏ tươi hoặc máu cục.

 Đi ngoài phân đen

 Thiếu máu: Mạch nhanh, huyết áp tụt, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, tình trạngshock do giảm thể tích

2 Xét nghiệm:

 CTM, ĐMCB, ure, creatinin, ĐGĐ, HBsAg, Anti HIV

 Bệnh nhân > 50 tuổi: Làm điện tâm đồ, CK, CKMB

3 Chẩn đoán xác định:

Dựa vào nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng

Bảng phân loại xuất huyết tiêu hóa qua nội soi của Forrest (1991)

IB Đang chảy máu Chảy máu rỉ rat không phun thành tia

IIB Còn dấu hiệu bất thường Thấy rõ mạch máu ở đáy ổ loét

III Máu ngừng chảy không có dấu hiệu bất thường Tổn thương không có dấu hiệu chảy máu

4 Chẩn đoán phân biệt:

 XHTH do vỡ giãn TMTQ

 XHTH do rách tâm vị

 XHTH do di dạng mạch, khối u

 XHTH do polyp thực - quản dạ dày – tá tràng chảy máu

 Chảy máu đường mật

III Điều trị:

1 Nguyên tắc điều trị:

 Nội soi dạ dày xác định chẩn đoán và can thiệp cầm máu.

 Sử dụng thuốc ức chế bài tiết acid sớm

 Cho thở oxy qua xông mũi 3-6 L/phút

 Các bệnh đi kèm phải được nhận biết và điều trị thích hợp

 Plasma tươi đông lạnh là thích hợp đối với BN bị XHTH cấp có tình trạngrối loạn đông máu Truyền tiểu cầu cho BN đang bị XHTH và có con số tiểucầu < 50.000/mm3

 Truyền khối hồng cầu: đối với người > 60 tuổi duy trì Hb>100g/l

 Ức chế bơm Proton đường tiêm TM: thuốc ức chế bơm proton (PPI) 80mg tiêmtĩnh mạch sau đó duy trì 8 mg/giờ trong 72 giờ (đôí với omeprazole,pantoprazole, esomeprazole), riêng omeprazole không truyền được mà tiêm TM.Nếu dùng rabeprazole liều 40mg tiêm tĩnh mạch sau đó duy trì 4 mg/giờ trong

72 giờ

 Nội soi dạ dày – tá tràng cấp: tiêm câm máu, clip

 Theo dõi sát huyết động

 Hội chẩn bác sỹ chẩn đoán hình ảnh để phối hợp can thiệp hoặc hội chẩn ngoạikhoa khi nội soi cầm máu thất bại hoặc nếu sau nội soi cầm máu 2 lần vẫn chảymáu tái phát

3 Điều trị duy trì:

 Thuốc ức chế bơm proton dạng viên: Esomeprazole 40mg/ngày, Pantoprazole40mg/ngày, Rabeprazole 40mg/ngày

 Chỉ phối hợp điều trị diệt H.P nếu có sau khi XHTH đã ổn định

IV Theo dõi và tái khám:

V Tài liệu tham khảo:

1 Chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hóa cao Bệnh học Nội khoa (dành cho đốitượng sau đại học) tập 1, 28 - 35

2 Peptic ulcers Textbook of Gastroenterology 5th (2009), 936 – 981

3. Ian M Gralnek, M.S.H.S., Alan N Barkun, and Marc Bardou, Management of AcuteBleeding from a Peptic Ulcer.Th e new england journal o f medicine august 28, 2008, p928-937

B XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO NGUYÊN NHÂN KHÁC: dị dạng mạch

- Nội soi cấp cầm máu nếu có thể (nội soi dạ dày, soi đại tràng)

- Siêu âm gan mật nếu nghi ngờ chảy máu đường mật

- Không tìm thấy nguyên nhân chảy máu: chỉ định chụp mạch, chụp MSCT ruộttùy vị trí chảy máu nghi ngờ lựa chọn động mạch để chụp

- Một số trường hợp chảy máu nặng mà chụp mạch không thấy tổn thương cần hộichẩn với bác sỹ ngoại để mổ thăm dò

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN