I. Định nghĩa:
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN B MẠN TÍNH
Cập nhật ngày 30 / 12 /2009
I. Định nghĩa:
Viêm gan mạn tính là bệnh gan có tổn thương hoại tử và viêm, có hoặc không có kèm theo xơ hóa, diễn ra trong thời gian trên 6 tháng.
II. Chẩn đoán:
1. Lâm sàng:
− Khai thác tiền sử có HbsAg (+), vàng da, viêm gan.
− Các triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu, có thể biểu hiện của đợt triến triển hoặc biến chứng xơ gan: Vàng da, cổ trướng…
2. Xét nghiệm:
− HBsAg, HBeAg, Anti HBe, Anti -HBc IgM và IgG, Anti-HCV − CTM, ĐMCB
− SHM: ure, creatinin, glucose, GOT, GPT, Bilirubin, protid, Albumin, ĐGĐ, aFP, TPT nước tiểu
− Sinh thiết gan theo hướng dẫn phần sau − Siêu âm gan 3 tháng một lần
3. Chẩn đoán xác định:
− HbsAg (+) và men gan cao liên tục trên 6 tháng.
− Sinh thiết gan làm giải phẫu bệnh có hình ảnh hoại tử khoảng cửa (hình cầu nối, mối gặm).
4. Chẩn đoán phân biệt: Với các nguyên nhân gây viêm gan mạn tính khác như: virus viêm gan C, tự miễn, do thuốc, rượu.
III. Điều trị.
1. Chỉ định điều trị:
Đối với bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính có HBeAg dương tính và HBV DNA cao (> 105 copies/ ml):
+ ALT bình thường: 3-6 tháng XN ALT một lần, 6-12 tháng XN HBeAg một lần. Cần sinh thiết gan đối với BN > 40 tuổi có ALT bình thường , tiến hành điều trị khi có viêm hoại tử mức độ vừa và nặng hoặc xơ nhiều
+ ALT từ 1-2 lần so với bình thường: 3 tháng XN ALT một lần, 6 tháng XN HBeAg một lần. Cần sinh thiết gan đối với BN > 40 tuổi hoặc ALT tăng thường xuyên. Tiến hành điều trị khi có viêm hoại tử mức độ vừa và nặng hoặc xơ nhiều + ALT >2 lần so với bình thường: Nếu có vàng da hoặc xơ gan mất bù điều trị ngay, nếu không có thể trĩ hoãn điều trị sau 6 tháng
Đối với bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính có HBeAg âm tính
+ ALT bình thường có HBV DNA < 104 copies/ ml: 3 tháng XN ALT một lần trong năm đầu, nếu không tăng sau đó 6-12 tháng XN ALT một lần.
+ ALT từ 1-2 lần so với bình thường :
3 tháng XN ALT và HBV DNA một lần, nếu nồng độ virus không thay đổi cần tiến hành sinh thiết gan đối với người trên 40 tuổi. Tiến hành điều trị khi có viêm hoại tử mức độ vừa và nặng hoặc xơ nhiều
+ ALT >2 lần so với bình thường và HBV DNA ≥ 104 copies/ ml : Tiến hành điều trị.
2. Thuốc:
Các thuốc dẫn chất nucleotid:
− Lamivudine: liều dùng 100mg/ ngày đây là thuốc có tỉ lệ kháng thuốc cao nhất .Tỉ lệ kháng thuốc 14- 32 % sau 1 nămvà tỉ lệ này là 60-70% sau 5 năm. − Adefovir Dipivoxil: liều dùng 10mg/ngày. Tỉ lệ kháng thuốc sau 1 năm là
11%, 5 năm là 20-29%.
− Telbivdine: Liều dùng 200mg/ngày tỉ lệ kháng thuốc sau 2 năm 21%
− Entecavir: Liều dùng 0,5mg/ngày, đối với bệnh nhân đã kháng lamivudine dùng liều 1mg/ngày. Tỉ lệ kháng thuốc sau 2 năm là 3% .
− Tenofovir: 300 mg/ngày . Tỉ lệ kháng thuốc thấp Thời gian điều trị đối với nucleoside:
− Nếu dùng thuốc 6 tháng mà HBV DNA giảm < 102 copie/ml thêm thuốc hoặc thay đổi thuốc.
− Đối với bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính có HBeAg dương tính: dùng đến khi chuyển đổi huyết thanh HBeAg âm tính và anti HBe dương tính và tiếp tục duy trì thuốc tối thiểu 6 tháng.
− Đối với bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính có HBeAg âm tính: dùng đến khi nào mất HBsAg.
− Đối bệnh nhân xơ gan mất bù hoặc tái phát sau điều trị đủ liệu trình hoặc sau gép gan thì dùng suốt đời.
Các Interferon và Peg- interferon: ít hiệu quả đối với người châu Á
− Interferone µ: dùng điều trị 24 tuần với HBeAg dương tính, tối thiểu 12 tháng với HBeAg âm tính. Tác dụng đối genotype A tốt hơn genotype B ít hiệu quả với genotype C. Người Việt Nam phần lớn là genotyp B, C do vậy ít tác dụng khi dùng interferon hoặc Peg-interferon.
− Đối với với HBeAg dương tính Peginterferone µ2a dùng 180µg/tuần trong 48tuần cho thấy có 27% đảo huyết thanh và 29% đối với dùng Peginterferone µ 2b.
− Đối với với HBeAg âm tính Peginterferone µ2a dùng 180µg/tuần trong 48 tuần cho thấy có 15% bệnh nhân có tỉ lệ ALT bình thường tại tuần 72 và HBVDNA vẫn phát hiện được tuy nhiên ở nồng độ thấp.
3. Điều trị hỗ trợ:
IV. Theo dõi và tái khám:
1. Các chỉ số theo dõi:
− ALT, HBV DNA, HbeAg, AntiHBe, αFP. − Siêu âm bụng.
2. Tái khám:
Sau 1- 3 tháng.
V. Tài liệu tham khảo:
1. Anna S. F. Lokand Brian J. McMahon. AASLD PRACTICE GUIDELINES