TỶ LỆ VÀ SỐ ĐO VÒNG EO, CHỈ SỐ BMI TRONG SÀNG LỌC HỘI CHỨNG CHUYỂN HOÁ TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP TẠI BỆNH VIỆN CAO LÃNH

Chẩn đoán HCCH đòi hỏi nhiều xét nghiệm xâm lấn và tốn kém, đặc biệt với bệnh nhân nghèo. Yếu tố nào có thể giúp sàng lọc HCCH để tiết kiệm chi phí, thời gian và hạn chế xâm lấn cho bệnh nhân không? Nghiên cứu của Wang và cộng sự tại miền Bắc Trung Quốc cho thấy vòng eo (VE) và chỉ số khối cơ thể (BMI) có giá trị sàng lọc HCCH tốt hơn tỷ số eo hông (WHR) nhưng kết quả này chưa được chứng minh ở Việt Nam Kết quả nghiên cứu cho thấy:  Tỷ lệ bệnh nhân mắc HCCH trên đối tượng có THA chiếm tỷ lệ rất cao lên đến 82,7% trong đó nữ giới mắc bệnh nhiều hơn nam giới (90,5% so với với 67,7%).  Có mối liên quan chặt chẽ giữa 3 chỉ số nhân trắc VE, BMI và WHR với HCCH trong đó việc tăng bất thường các chỉ số này đều làm tăng nguy cơ mắc HCCH trên bệnh nhân ở cả hai giới.  Đối với nam giới, hai chỉ số VE (ngưỡng cắt 88cm) và BMI (ngưỡng cắt 22,1 kgm2) là hai chỉ số sàng lọc HCCH tốt nhất, trong khi ở nữ giới chỉ có VE (ngưỡng cắt 82cm) là chỉ số sàng lọc HCCH tốt nhất trong bước đầu tiếp cận sàng lọc HCCH trên những đối tượng THA tại huyện Cao Lãnh. Chỉ số WHR có giá trị hạn chế trong sàng lọc HCCH ở cả hai giới. Một đề tài hay và lạ về hội chứng chuyển hóa. Tài liệu có trích dẫn Endnote đầy đủ, tiện cho việc tham khảo cho học viên y dược.

Bảng 1.1 Số đo VE điều chỉnh theo dân tộc 12

Bảng 1.2 Tác động của yếu tố nguy cơ ngoài tim mạch so với trị số huyết áp trên nguy cơ tim mạch ở từng cá thể theo JNC–VI 24Bảng 1.3 Đánh giá nguy cơ tổn thương cơ quan đích và tình trạng lâm sàng kết hợp với tăng huyết áp 26Bảng 1.4 Phân loại nguy cơ THA 27Bảng 2.5 Phân loại béo phì của TCYTTG (2000) dành cho người châu Á 39Bảng 3.6 Đặc điểm dân số - xã hội của mẫu nghiên cứu phân bố theo giới tính, tần số và tỷ lệ % 47Bảng 3.7 Các đặc điểm nhân trắc học và các chỉ số sinh hóa của mẫu nghiên cứu phân theo giới, trung bình và độ lệch chuẩn 48Bảng 3.8 Tỷ lệ phần trăm mắc HCCH trên bệnh nhân THA 50Bảng 3.9 Tỷ lệ các chỉ số nhân trắc học và sinh hóa trong HCCH theo giới, tần

số và tỷ lệ % 50Bảng 3.10 Mối liên quan giữa các yếu tố dân số - xã hội và HCCH 51Bảng 3.11 Mối liên quan giữa các yếu tố nhân trắc học, tiền sử gia đình đái tháođường type 2, tiền sử gia đình tăng huyết áp và hội chứng chuyển hóa trong mẫunghiên cứu chung 52Bảng 3.12 Mối liên quan giữa các chỉ số nhân trắc học và HCCH theo giới tính, tần số và tỷ lệ % 54Bảng 3.13 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm tạiđiểm cắt của vòng eo ở nam ≥ 40 tuổi 55Bảng 3.14 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm tạiđiểm cắt của BMI ở nam ≥ 40 tuổi 57Bảng 3.15 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm tạiđiểm cắt của WHR ở nam ≥ 40 tuổi 58

Bảng 3.17 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm tạiđiểm cắt của BMI ở nữ ≥ 40 tuổi 60Bảng 3.18 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm tạiđiểm cắt của WHR ở nữ ≥ 40 tuổi 61Bảng 3.19 So sánh diện tích dưới đường cong ROC, điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm của VE, BMI và WHR theo giới tính 61

Sơ đồ 1.2 Mối liên hệ kháng insulin và các bất thường chuyển hóa và tim mạch 13

Sơ đồ 1.3 Mối liên quan giữa THA và HCCH 28

Sơ đồ 2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu và chọn mẫu 34

Biểu đồ 2.1 Đường biểu diễn đường cong ROC và giá trị dưới đường cong 44

Biểu đồ 3.2 Đường cong ROC của vòng eo ở nam ≥ 40 tuổi 54

Biểu đồ 3.3 Đường cong ROC của BMI ở nam ≥ 40 tuổi 55

Biểu đồ 3.4 Đường cong ROC của WHR ở nam ≥ 40 tuổi 56

Biểu đồ 3.5 Đường cong ROC của VE ở nữ ≥ 40 tuổi 57

Biểu đồ 3.6 Đường cong ROC của BMI ở nữ ≥ 40 tuổi 59

Biểu đồ 3.7 Đường cong ROC của WHR ở nữ ≥ 40 tuổi 60

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Hội chứng chuyển hóa 5

1.2 Mức độ tầm quan trọng của VE, BMI, và WHR đối với HCCH 18

1.3 Tăng huyết áp 21

1.4 Mối liên quan giữa THA và HCCH 26

1.5 Tình hình mắc HCCH trên thế giới và Việt Nam 28

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Thiết kế nghiên cứu 33

2.2 Đối tượng nghiên cứu 33

2.3 Liệt kê và định nghĩa các biến số 36

2.4 Các tiêu chuẩn chẩn đoán và đánh giá: 38

2.5 Thu thập dữ kiện: 39

2.6 Xử lý và phân tích số liệu 42

2.7 Khả năng ứng dụng thực tế 44

2.8 Y đức 44

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 46

3.2 Tỷ lệ hội chứng chuyển hóa 49

3.3 Tỷ lệ các chỉ số nhân trắc học và sinh hóa trong HCCH theo giới 49

3.4 Xác định mối liên quan giữa các yếu tố dân số-xã hội và HCCH 50

3.5 Giá trị sàng lọc của VE, BMI, và WHR với HCCH theo giới 54

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 63

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 63

4.2 Đặc điểm về huyết áp, nhân trắc học và chỉ số sinh hóa của mẫu nghiên cứu 67

4.3 Tỷ lệ HCCH và các thành phần trong HCCH 70

4.4 Các yếu tố liên quan với HCCH 75

4.5 Giá trị sàng lọc của VE, BMI, và WHR với HCCH theo giới 81

4.6 So sánh giá trị sàng lọc của VE, BMI, và WHR theo giới 82

4.7 Điểm mới và tính ứng dụng của đề tài 85

KIẾN NGHỊ 89 TÀI LIỆU THAM KHẢO 90

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng chuyển hóa (HCCH) được định nghĩa là một chuỗi các yếu tốlàm tăng nguy cơ bệnh tim mạch và đái tháo đường (ĐTĐ) type 2, có liên quanđến sự đề kháng insulin bao gồm béo bụng, rối loạn chuyển hóa glucose, rốiloạn lipide huyết và tăng huyết áp (THA)

Y học hiện đại nhận định thế kỷ XXI là thế kỷ của các bệnh nội tiết vàchuyển hóa, trong đó HCCH được xem là một trong những vấn đề thời sự.Trong vài thập kỷ qua, tỷ lệ mắc HCCH gia tăng nhanh chóng theo kiểu leothang và là thách thức hiện nay về sức khỏe trên toàn cầu Người ta ước tính cókhoảng 20–25% dân số trưởng thành của thế giới mắc HCCH Tỷ lệ mắcHCCH trên thế giới thay đổi từ 22–47% tùy theo quốc gia và châu lục Nhiềubằng chứng cho thấy tỷ lệ mắc HCCH ngày càng gia tăng ở các nước đang pháttriển và gia tăng theo tuổi đặc biệt ở lứa tuổi từ 40–59 tăng gấp 3 lần lứa tuổi20–39 [35], đồng thời quan trọng ở những bệnh nhân có THA [72] do nhữnggánh nặng chi phí vì nhiều biến cố tim mạch xảy ra [79]

Những người mắc HCCH tăng nguy cơ tử vong gấp 1,5–2 lần, tăng nguy

cơ bị bệnh động mạch vành và đột quỵ gấp 3 lần, tăng nguy cơ mắc bệnh ĐTĐtype 2 gấp 5 lần so với những người không có HCCH và họ sẽ thêm vào 230triệu người trên thế giới đã có sẵn bệnh ĐTĐ [47]

Tại Việt Nam có nhiều nghiên cứu về HCCH trên bệnh nhân bị bệnhđộng mạch vành, đột quỵ, đái tháo đường type 2 Một số tác giả khác bước đầu

đã nghiên cứu HCCH trên bệnh nhân THA Một khảo sát thực hiện tại bệnhviện Trung ương Huế trên đối tượng từ 40 tuổi trở lên có tăng huyết áp (THA)

đã ghi nhận tỷ lệ mắc HCCH là 53% (tiêu chuẩn NCEP ATP III có điều chỉnhcho người châu Á) Tương tự một nghiên cứu tại Tiền Giang cho thấy tỷ lệmắc HCCH trên bệnh nhân THA là 29,3% Tại thành phố Hồ Chí Minhnghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc HCCH chung trên bệnh nhân THA là 38,2%

Đến nay chưa có khảo sát về HCCH trên bệnh nhân THA ở huyện Cao Lãnh,

là huyện nông nghiệp chưa có đô thị hóa như Huế hay thành phố Hồ Chí Minh.Vậy tỉ lệ mắc HCCH ở bệnh nhân THA điều trị tại bệnh viện huyện Cao Lãnh

là bao nhiêu?

Chẩn đoán HCCH đòi hỏi nhiều xét nghiệm xâm lấn và tốn kém, đặcbiệt với bệnh nhân nghèo Yếu tố nào có thể giúp sàng lọc HCCH để tiết kiệmchi phí, thời gian và hạn chế xâm lấn cho bệnh nhân không? Nghiên cứu củaWang và cộng sự tại miền Bắc Trung Quốc cho thấy vòng eo (VE) và chỉ sốkhối cơ thể (BMI) có giá trị sàng lọc HCCH tốt hơn tỷ số eo hông (WHR)nhưng kết quả này chưa được chứng minh ở Việt Nam [92]

Huyện Cao Lãnh được triển khai dự án phòng chống THA từ năm 2010với nguồn kinh phí lớn nhưng chỉ tập trung chẩn đoán THA và cấp thuốc điềutrị, do đó chưa phát huy hết hiệu quả của dự án và bỏ sót cơ hội để bệnh nhânđược phát hiện những rối loạn đi kèm như HCCH chẳng hạn nên đề tài nàyđược tiến hành trên những đối tượng có THA

Câu hỏi nghiên cứu

 Tỷ lệ mắc HCCH ở bệnh nhân THA điều trị tại bệnh viện đa khoa huyện CaoLãnh trong năm 2012 là bao nhiêu?

 VE, BMI và WHR có giá trị hay không để sàng lọc HCCH trên bệnh nhântăng huyết áp không?

Mục tiêu nghiên cứu

1 Mục tiêu tổng quát

Xác định tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa (theo tiêu chuẩn chẩn đoán củaNCEP ATP III có điều chỉnh cho người châu Á) và giá trị của vòng eo, BMI,

WHR để sàng lọc HCCH trên bệnh nhân tăng huyết áp cả hai giới từ ≥ 20 tuổi

điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa huyện Cao Lãnh năm 2013

2 Mục tiêu chuyên biệt

2.1 Xác định tỷ lệ mắc HCCH (NCEP ATP III có điều chỉnh cho người châu

Á) trên bệnh nhân tăng huyết áp từ ≥ 20 tuổi điều trị ngoại trú tại bệnh

viện đa khoa huyện Cao Lãnh năm 2013

2.2 Xác định mối liên quan giữa các yếu tố dân số-xã hội, nhân trắc học và

hội chứng chuyển hóa (NCEP ATP III có điều chỉnh cho người châu Á) ở

bệnh nhân tăng huyết áp ở hai giới ≥ 20 tuổi điều trị ngoại trú tại bệnh

viện đa khoa huyện Cao Lãnh năm 2013

2.3 Xác định điểm cắt của VE, BMI và WHR để sàng lọc hội chứng chuyển

hóa ở bệnh nhân tăng huyết áp ở cả hai giới ≥ 40 tuổi điều trị ngoại trú tại

bệnh viện đa khoa huyện Cao Lãnh năm 2013

Sơ đồ 1.1 Dàn ý trình bày mối liên quan giữa các biến số trong nghiên cứu.

TuổiGiới tínhNơi cư trúTrình độ học vấnTiền sử gia đình

Hội chứng chuyển hóa trên bệnh

nhân tăng huyết áp

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Hội chứng chuyển hóa

1.1.1 Lịch sử của hội chứng chuyển hóa

Vào đầu thập niên 20, Kylin đã mô tả sự phối hợp giữa THA, tăng đườnghuyết (ĐH) và gout như là một hội chứng Năm 1947, Vague đã đề xuất chia béophì thành hai loại là béo “Gynoid” và béo “Android” Béo Gynoid đặc trưng bởitập trung mỡ quanh đùi và mông Béo android đặc trưng bởi tập trung mỡ ởbụng và kiểu béo này có liên quan đến đề kháng insulin Năm 1960, y học ghinhận THA, béo phì (BP), ĐTĐ và rối loạn chuyển hóa lipid có tỷ lệ kết hợp khácao

Năm 1970, Haller nhấn mạnh sự xuất hiện cùng lúc của THA, ĐTĐ, béophì và rối loạn chuyển hóa Haller đã đặt tên cho sự cùng tập hợp của 4 thành tốtrên là HCCH, và chứng minh có mối liên quan giữa HCCH với tiến triển xơvữa động mạch Năm 1988, Gerald Reaven đã đưa ra thuật ngữ hội chứng X,còn được gọi là hội chứng các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành Theo Reaventình trạng đề kháng insulin là cơ sở chung của các rối loạn trên Năm 1991,Ferrannini cho rằng những bất thường tim mạch và HCCH là nguyên nhân của

đề kháng insulin [37] Một lần nữa hội chứng này có tên mới là “Hội chứng đềkháng insulin”

Năm 1998, Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) đã tổ chức hội thảo vàthống nhất với tên gọi chung là “hội chứng chuyển hóa”

1.1.2 Định nghĩa hội chứng chuyển hóa

Từ năm 1998, TCYTTG đã thống nhất dùng tên gọi HCCH cho nhómnguy cơ tim mạch này để tránh ý tưởng cho rằng đề kháng insulin là nguyênnhân duy nhất và đồng thời cũng đưa ra tiêu chuẩn để chẩn đoán HCCH Sau đó,theo thứ tự thời gian các định nghĩa khác về hội chứng này lần lượt ra đời bao

gồm định nghĩa HCCH của TCYTTG (Tổ chức y tế thế giới) năm 1998, EGIR(Nhóm nghiên cứu đề kháng insulin châu Âu) năm 1999, NCEP ATP III (Ủy bangiáo dục cholesterol Quốc gia của Hoa Kỳ dành cho người lớn lần thứ III) năm

2001, AACE (Hiệp hội đái tháo đường cùa Hoa Kỳ) năm 2003 và gần đây nhất

là định nghĩa toàn cầu của IDF (Hiêp hội đái tháo đường Quốc tế) năm 2005

1.1.2.1 Định nghĩa của TCYTTG năm 1998

HCCH theo định nghĩa của TCYTTG [39] đánh giá dựa trên hai tiêu chí:

Tiêu chí (1): Đề kháng insulin là tiêu chí luôn luôn phải có Được xem là

kháng insulin khi có một trong các biểu hiện sau:

 ĐTĐ type 2

 Rối loạn dung nạp Glucose

 Glucose máu bình thường nhưng có tăng insulin máu

Tiêu chí (2):

 HA tâm thu ≥ 140mmHg và hoặc HA tâm trương ≥ 90 mmHg

 Rối loạn chuyển hóa Lipide như: TG > 1,7mmol/l và hoặc trị số của HDL–C < 0,9 mmol/l (nam) , và < 1,0 mmol/l (nữ)

 Một trong 3 yếu tố của tiêu chí (1)

 Hai yếu tố trở lên của tiêu chí (2)

Theo định nghĩa của TCYTTG, kháng insulin là tiêu chuẩn bắt buộc phải

có Tuy nhiên việc đo lường kháng insulin không phải là một chẩn đoán cận lâmsàng được thực hiện thường qui, chính vì vậy định nghĩa này khó được áp dụng

trong trên lâm sàng cũng như các nghiên cứu dịch tễ quy mô lớn (các nghiêncứu này thường sử dụng các chẩn đoán nhanh, đơn giản để đo lường các biến sốquan tâm)

1.1.2.2 Định nghĩa của Nhóm Nghiên Cứu Về Kháng Insulin Châu Âu năm 1999

Năm 1999, nhóm nghiên cứu về đề kháng insulin Châu Âu đề xuất mộtđịnh nghĩa bổ sung định nghĩa của TCYTTG Định nghĩa này có một số thay đổi

so với định nghĩa TCYTTG bao gồm: 1) kháng insulin vẫn là một tiêu chí bắtbuộc tuy nhiên việc đo lường lại được đơn giản hóa bằng cách chỉ cần đo nồng

độ insulin huyết lúc đói, 2) Béo phì được đo lường bằng VE thay vì WHR hoặcBMI như định nghĩa của TCYTTG, và 3) vi đạm niệu được loại ra khỏi địnhnghĩa HCCH

Theo định nghĩa của nhóm nghiên cứu này, người mắc HCCH phải có:Tăng insulin huyết lúc đói

Kèm theo bất kỳ 2 trong 4 yếu tố nguy cơ dưới đây:

Rối loạn chuyển hóa

1.1.2.3 Định nghĩa của Ủy Ban giáo dục quốc gia về Cholesterol ở người lớn lần thứ III của Mỹ (NCEP ATP III) năm 2001

Năm 2001, NCEP ATP III dựa trên định nghĩa của Hiệp Hội Tim MạchHoa Kỳ và Viện Tim Phổi Huyết Học Hoa Kỳ đã đề xuất một định nghĩa vềHCCH mới Trong định nghĩa này tiêu chuẩn bắt buộc phải có kháng insulin đã

bị loại bỏ [69] Thay vào đó để định nghĩa một bệnh nhân mắc HCCH chỉ cầnthỏa 3 trong số 5 tiêu chuẩn sau đây:

Rối loạn chuyển hóa

Rối loạn chuyển hóa

lipid (tiêu chí phụ)

HDL–C < 40 mg/dl ở nam; HDL–C ≤ 50 mg/dl ởnữ

Định nghĩa của NCEP ATP III được sử dụng tương đối phổ biến vì tínhđơn giản và dễ nhớ của nó Các phương pháp đo lường các tiêu chí đơn giản,không có tiêu chí bắt buộc và chỉ cần thỏa 3 trong số 5 tiêu chí là đủ để xác địnhngười bệnh có HCCH

Khi so sánh giữa định nghĩa của NCEP ATP III và của TCYTTG, cả haiđịnh nghĩa đều có thành phần chính là ĐTĐ type 2 và rối loạn đường huyết lúcđói, tăng TG và giảm HDL–C Tuy nhiên định nghĩa của TCYTTG bao gồm cảbệnh nhân bất dung nạp glucose được xác định bằng test dung nạp glucose, vìtheo TCYTTG coi kháng insulin có giá trị như ĐTĐ, như các bất thường kháccủa chuyển hóa glucose Trong khi NCEP ATP III chỉ có một tiêu chí là ĐH lúcđói ≥ 6,1 mmol/L và rõ ràng trong tiêu chí này không có vai trò của khánginsulin Do không sử dụng nghiệm pháp tăng đường huyết vào chẩn đoán nêntiêu chuẩn này bỏ sót một số người mắc bệnh ĐTĐ dạng tiềm ẩn Trong thực tế,

nghiên cứu đã chứng minh những người có rối loạn dung nạp đường huyết,những nguy cơ về bệnh mạch máu cũng giống như ở người có bệnh ĐTĐ type 2.

Trong tiêu chuẩn chẩn đoán của TCYTTG, béo phì được tính bằng BMI

và WHR, trong khi đó NCEP ATP III xác định béo phì trung tâm bằng cách đo

VE Tuy nhiên vấn đề sử dụng tiêu chuẩn béo phì trung tâm được thống nhất cao

vì thực chất người thừa cân, béo phì thường có đề kháng insulin, đặc biệt thể béobụng được chú ý nhiều hơn Ngoài ra ngưỡng tăng huyết áp trong NCEP ATP IIIthấp hơn so với TCYTTG

1.1.2.4 Tiêu chí chẩn đoán của các nhà nội tiết học lâm sàng Hoa Kỳ năm 2003

Theo định nghĩa này, HCCH cũng được đánh giá dựa vào hai tiêu chí sauđây :

Tiêu chí (1): Gồm những yếu tố sau

 Thừa cân/ béo phì khi BMI > 25 hoặc VE > 102 cm (nam) và > 88 cm (nữ)

1.1.2.5 Tiêu chí chẩn đoán của Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế năm 2005

Trên lâm sàng, các định nghĩa của TCYTTG, EGIR, NCEP ATP IIIthường khó sử dụng hoặc cho kết quả trái ngược nhau ở bệnh nhân mắc HCCH.Ngoài ra, vì có nhiều định nghĩa khác nhau nên dẫn đến sự thiếu nhất quán trongđịnh nghĩa hội chứng và buộc nhiều nghiên cứu phải so sánh tính giá trị của cácđịnh nghĩa này Một khó khăn khác là khó có thể so sánh số liệu từ các nghiêncứu với nhau vì sử dụng các định nghĩa khác nhau

Xuất phát từ thực tế đó Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế vào năm 2005

đã đề ra một định nghĩa mới với cách đo lường đơn giản, dễ sử dụng và có thể

áp dụng trên toàn thế giới đồng thời bổ sung thêm các tiêu chứ mới có thể được

sử dụng cả trong các nghiên cứu dịch tễ học cũng như lâm sàng [47]

Theo định nghĩa mới, một người mắc HCCH phải có:

Béo phì trung tâm: được đo bằng VE với giá trị đặc hiệu theo dân tộc

Kèm theo bất kỳ 2 trong 4 yếu tố nguy cơ dưới đây:

hoặc đang điều trị đặc hiệu rối loạn lipid này

< 50 mg/dL (1.29 mmol/L) ở nữ

hoặc đang điều trị THA

đã được chẩn đoán ĐTĐ và đã điều trị trước đó

Bảng 1.1 Số đo VE có nguy cơ điều chỉnh theo dân tộc

1.1.2.6 Tiêu chí chẩn đoán HCCH theo NCEP ATP III có điều chỉnh theo người châu Á:

HCCH được xác định khi có ít nhất 3 trong 5 rối loạn theo tiêu chí chẩnđoán của NCEP ATP III có điều chỉnh cho người châu Á gồm [48, 95]:

Định nghĩa HCCH theo NCEP ATP III dành cho người châu Á được sửdụng rộng rãi trên lâm sàng vì tính khả thi của nó và có điều chỉnh số đo VEtheo từng quốc gia trong đó có người châu Á, nên tương đối dễ áp dụng vàkhông đòi hỏi những kỹ thuật xét nghiệm khó khăn tốn kém Tiêu chuẩn nàyđược áp dụng làm tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH trong nghiên cứu này vì những

lý do trên

1.1.3 Sinh lý bệnh HCCH

1.1.3.1 Béo phì và sự phân bố mỡ bất thường của cơ thể

Theo NCEP ATP III thì béo phì như một yếu tố chính làm tăng tỷ lệHCCH, ít nhất là về khía cạnh dịch tễ học Béo phì còn là yếu tố thuận lợi gópphần làm THA, tăng nồng độ cholesterol máu, hạ thấp nồng độ HDL–C máu,làm tăng ĐH Những yếu tố này kết hợp với nhau làm tăng nguy cơ bệnh lý timmạch [40]

Trong các loại béo phì, thể béo bụng có liên quan với HCCH chặt chẽ hơn

cả Các mô mỡ dư thừa là nguồn gốc phóng thích vào tuần hoàn các axít béokhông este hóa, các cytokin, PAI–1 và adiponectin Các yếu tố này đã làm tăng

đề kháng insulin, tăng tạo khả năng gây viêm của lớp tế bào nội mô mạch máu,tạo thuận lợi cho mảng xơ vữa hình thành và phát triển Béo phì được coi là mộtyếu tố nguy cơ của ĐTĐ

1.1.3.2 Kháng insulin

Các trường phái đều thừa nhận vai trò của kháng insulin có liên quan chặtchẽ và có vai trò trung tâm trong mối quan hệ các rối loạn khác trong HCCH.Một chuỗi thay đổi chuyển hóa của nó gồm tăng glucose máu, rối loạn chuyểnhóa lipid, THA Đây là những nguy cơ tiềm tàng, đặc biệt với bệnh lý tim mạch,bệnh mạch máu ngoại vi [40] Kháng insulin tăng song hành với tăng tỷ lệ mỡcủa cơ thể, tăng nồng độ insulin và proinsulin trong máu; gây ra hậu quả làmtăng lượng PAI–1 từ đó làm quá trình tiêu fibrin bị rối loạn, tổn thương mạch

máu dễ dàng hơn, thúc đẩy nhanh sự tăng tạo ra các LDL–C, TG, làm tăng cácsản phẩm tạo glucose ở gan

Kháng insulin vừa là một yếu tố độc lập, vừa là yếu tố liên kết các yếu tốkhác để tạo ra hội chứng này; vì người bệnh có kháng insulin sẽ gây rối loạndung nạp glucose và việc tăng ĐH lại đã là yếu tố nguy cơ gây ra bệnh lý mạchvành Haffner nhận thấy tăng insulin có thể dẫn đến THA, béo phì, rối loạnchuyển hóa lipid, cụ thể là tăng TG và giảm HDL-C huyết tương Theo Haffner,mối liên hệ giữa đề kháng insulin với bất thường chuyển hóa đã nêu ra ở trên vàmối liên hệ giữa chúng có thể minh họa qua sơ đồ sau:

Sơ đồ 1.2 Mối liên hệ kháng insulin và các bất thường chuyển hóa và tim mạch

Ngoài ra có nhiều bất thường khác được phát hiện, chúng có thể có mặttrong hội chứng này như đạm niệu, sự gia tăng protein–C phản ứng có độ nhạycao, ly giải fibrinogen cũng như bất thường về đông máu

Tăng yếu tố ức chế hoạt

hóa Plasminogen-1

Rối loạn lipid máu(↑Triglyceride, ↓HDL)

Tăng huyết áp

Đề kháng insulin Tăng insulin máu

Rối loạn dung nạp Glucose

Đái tháo đường type 2

Béo phì

1.1.3.3 Các yếu tố liên quan khác nhau trong HCCH

Các yếu tố về gen và môi trường, yếu tố về tuổi, các yếu tố về sự thay đổinội tiết, tình trạng dễ viêm nhiễm

1.1.4 Sinh bệnh học HCCH

- Hình thành các mảng xơ vữa : Là cả một quá trình từ rối loạn các tế bàonội mô mạch máu tạo ra các tế bào viêm, phối hợp với các yếu tố khác để tạomảng xơ vữa Quá trình này từ lúc bắt đầu (tích tụ các lipoprotein trên bề mặt tếbào nội mô) cho đến khi kết thúc (tạo ra mảng xơ vữa) đều có sự tham dự củakháng insulin và/hoặc các yếu tố khác tạo nên HCCH

- Hủy hoại tế bào nội mô mạch máu: Tế bào nội mô mạch máu có vai tròbài tiết các chất làm có mạch như Endothelin–1, Angiotensin–II, bài tiết các chấtgây giãn mạch như Prostacyclin và nitric oxide để điều hòa trương lực thànhmạch và dòng chảy của máu Ngoài ra, nó còn điều hòa phân hủy fibrin thôngqua quá trình hoạt hóa và ức chế hoạt hóa các plasminogen mô được tiết ra từcác tế bào nội mô Người ta cho rằng ở những người đề kháng insulin có tăngtiết các PAI–1 sẽ làm khởi phát quá trình tạo các mảng xơ vữa Kháng insulin vàhội chứng suy giảm chuyển hóa kết hợp với sự suy giảm chức năng tế bào nội

mô dẫn đến hiện tượng tăng co mạch và tăng đông máu

- Béo phì, tăng TG và sự thúc đẩy quá trình xơ vữa mạch:

Béo phì là tình trạng mất cân bằng giữa năng lượng hấp thu vào và nănglượng tiêu thụ Năng lượng dư thừa sẽ được dự trữ tại tế bào mỡ, làm chúngphình to ra hoặc tăng về số lượng làm tăng bài tiết của các a-xít béo tự do và cácpeptide khác Mô mỡ trong các tạng của ổ bụng như một tuyến nội tiết có chứcnăng phóng thích các chất do nó tạo ra vào dòng máu nhất là tĩnh mạch cửa và

đổ thẳng về gan với nồng độ cao hơn nhiều so với các tế bào mỡ ngoại vi

Androgen và estrogen từ tuyến sinh dục và tuyến thượng thận và sự biếnđổi ngoại vi của androtenedione thành estrogen ở tổ chức mỡ, đóng vai trò thenchốt trong điều hòa sự phân bố mỡ và sự phân bố mỡ ở phụ nữ sau mãn kinh

Đặc tính về giới hay sự phân bố mỡ kiểu nam và sự phân bố mỡ kiểu nữ đượcphát triển trong trong thời kỳ niên thiếu Sự tăng tích lũy mỡ tạng ở ngườitrưởng thành cũng liên quan đến giới tính, nhưng chính tác dụng của cortisol,của sự giảm hormon tăng trưởng, và giảm mức testosterone mới là yếu tố quantrọng trong việc làm thay đổi sự phân bố theo tuổi tác Tăng mỡ tạng làm tăng

sự đề kháng insuline liên quan đến tình trạng thừa cân và tăng insuline máu Sựphát triển của béo phì, đặc biệt là béo bụng, thường thấy có kháng insulin kèmtheo với rối loạn chuyển hóa lipid Béo tạng có liên quan đến tăng TG, đặc biệtgắn bó chặt chẽ đến bệnh mạch vành Các thụ thể của LDL–C thường gắn trên

bề mặt các tiểu cầu khi hoạt động chúng sẽ làm tăng nồng độ calci nội bào.Trong trường hợp này sẽ làm tăng tốc độ lắng và gắn của tiểu cầu vào tế bào nội

mô Ngoài ra các chất tách ra từ mô mỡ như adiponectin, leptin, TNF–α vàresistin đều có ảnh hưởng đến sự nhạy cảm của insulin Như vậy, kháng insulin

có vai trò quan trọng trong nhiều vấn đề của HCCH và bệnh lý tim mạch

- Vai trò của các axít béo tự do: Nhiều công trình đã chứng minh rằng các

a xit béo tự do rất cân thiết cho sự tiết insulin Nếu các axít béo tự do tronghuyết tương tăng thường xuyên sẽ làm nhiễm độc mỡ tế bào tụy và làm rối loạnchức năng tế bào beta tuyến tụy và cuối cùng gây chết tế bào theo chương trình

- Vai trò của các adipokines và cytokines: Adiponnectin bản chất là mộtpeptid, tham gia vào điều hòa tính nhạy cảm của insulin và quá trình oxy hóalipid Adiponectin có mối liên hệ nghịch với các yếu tố nguy cơ tim mạch truyềnthống như tăng huyết áp, nhịp tim, cholesterol toàn phần, LDL–C, TG máu vàliên quan thuận với HDL–C Resistin là một protein đặc biệt do tế bào mỡ tiết ra

và cũng có liên quan đến kháng insulin Hiện nay đã có nhiều công trình nghiêncứu và giải thích cơ chế tác dụng và chức năng của Resistin cũng nhưAdiponectin TNF–α do tế bào mỡ tiết ra, kích thích tiết ra PAL–1 trong tế bào

mỡ, trong các tế bào cơ trơn mạch máu và ở trong một số tổ chức khác.Tăngnồng độ PAL–1 trong huyết tương có liên quan đến rối loạn chức năng nội mạc,

ức chế tiết NO là một yếu tố giãn mạch phụ thuộc nội mạc PAL–1 là thành viêncủa các chất ức chế serine protease có hoạt tính kép trên tim mạch và thận, kíchthích cả hai quá trình tắc mạch và xơ Trong huyết tương, PAL–1 kích thích hìnhthành cục, cục này đóng vai trò chìa khóa trong hình thành xơ vữa động mạch vàbiến chứng của nó là nhồi máu cơ tim, đột quỵ và các biến chứng tim mạchkhác Trong các tổ chức, PAL–1 kích thích quá trình tái cấu trúc mạch máu, xơcứng tim và xơ tiểu cầu thần Những quá trình này sẽ tăng lên ở những bệnhnhân ĐTĐ và PAL–1 được cho là thủ phạm đóng vai trò quan trọng trong cácbiến chứng mạch máu do ĐTĐ Nhiều loại tế bào tham gia sản xuất ra PAL–1 như tế bào gan, tế bào cơ trơn mạch máu, các tế bào nội mạc mạch máu,nguyên bào sợi, và tế bào mỡ.

1.1.5 Điều trị HCCH

1.1.5.1 Điều trị bậc 1

Theo IDF khuyến cáo điều trị bậc 1 chính là thay đổi lối sống Việc thayđổi lối sống bao gồm:

 Hạn chế tăng calorie mức độ vừa (giảm 5–10% cân nặng trong năm đầu tiên)

 Tăng hoạt động thể chất mức độ vừa

 Thay đổi thành phần dinh dưỡng

1.1.5.2 Điều trị bậc 2

Ở bệnh nhân mắc HCCH điều trị bậc 1 không hiệu quả và có nguy cơ mắcbệnh tim mạch, thì phải sử dụng thuốc điều trị Vì cơ chế sinh bệnh của HCCHcho đến nay vẫn chưa được biết rõ vì vậy chưa có các loại thuốc điều trị đặchiệu Vì vậy, cách điều trị nhắm vào từng yếu tố thành phần của hội chứng đểlàm giảm thiểu nguy cơ gây bệnh của từng yếu tố đó đồng thời giảm thiểu tácđộng của bệnh tim mạch và nguy cơ ĐTĐ

Điều trị béo phì và các rối loạn phân bố mỡ của cơ thể

Việc điều trị phải đạt được mục đích là giảm cân Giảm cân nặng sẽ làmgiảm nồng độ LDL–C và TG, tăng nồng độ HDL–C, làm giảm huyết áp và điềuhòa chuyển hóa glucose, làm giảm mức đề kháng insulin Điều này sẽ có lợi chonhững người béo phì nội tạng [73]

Nhóm statin được xem như có tác dụng làm giảm nồng độ LDL–C tốt

nhất Thuốc còn làm giảm cả các apolipoprotein B Gần đây những nghiên cứu

về fibrate cũng đang được tiến hành ở những người có rối loạn lipid máu-vữa xơđộng mạch có HCCH Một vài nghiên cứu cho rằng sự kết hợp 2 nhóm thuốcnày sẽ có lợi hơn nhưng có thể xảy ra tác dụng phụ không mong muốn [80]

Điều trị kháng insulin

Với quan niệm kháng insulin là yếu tố quyết định then chốt trong HCCHthì mục đích cải thiện tình trạng kháng insulin sẽ được xem là mục đích hàngđầu Người ta cũng thừa nhận việc giảm cân, tăng hoạt động thể lực cũng lànhững yếu tố chính để cải thiện tình trạng kháng insulin Về thuốc, cho đến naynhóm metformin và glitazon là hai nhóm được xem là có khả năng làm tăng độnhạy cảm của insulin Đã có những nghiên cứu dùng metformin điều trị dựphòng tiến tới mắc đái tháo đường cho những người có nguy cơ cao và đượcchứng minh trong nghiên cứu UKPDS [80]

Điều trị những rối loạn đông máu

Không có thuốc đặc hiệu để điều chỉnh các PAI–1 và fibrinogen nên chỉdùng liệu pháp tác động lên tiểu cầu Thông thường dùng aspirin liều thấp

Điều trị tình trạng dễ viêm nhiễm

Việc phát hiện ra quá trình hình thành các mảng vữa xơ động mạch có vaitrò rất quan trọng của CRP đã làm thay đổi hẳn quan niệm về bệnh lý này.Người ta cũng hy vọng việc điều trị làm giảm các CRP sẽ cải thiện được tiênlượng bệnh Nhiều thuốc điều trị tăng lipid máu cũng có tác dung tốt lên quátrình viêm nhiễm.

Điều trị tình trạng tăng glucose máu

Xét về một khía cạnh nào đó, các rối loạn chuyển hóa glucose (nhẹ nhất làsuy giảm dung nạp glucose máu lúc đói, nặng nhất là ĐTĐ) không chỉ là mộttiêu chí tạo ra HCCH, mà còn là tiêu chí để phân độ nặng nhẹ Trong nhiềutrường hợp những thay đổi về thành phần lipid huyết sẽ trở lại bình thường khitình trạng ĐTĐ được kiểm soát tốt Như vậy, HCCH gắn bó chặt chẽ với bệnh lýtim mạch về mặt tiên lượng Nếu xét về khía cạnh dự phòng, HCCH là yếu tốnguy cơ với bệnh ĐTĐ type 2

1.2 Mức độ tầm quan trọng của VE, BMI, và WHR đối với HCCH

1.2.1 Giá trị của VE đối với HCCH

Béo phì vùng bụng hay sự tích lũy mỡ ở vùng bụng có mối liên quan chặtchẽ với tăng các nguy cơ tim mạch và chuyển hóa Chỉ số VE có liên quan đếnkhối mỡ bụng (cả mỡ dưới da và mỡ nội tạng) và liên quan đến nguy cơ bệnhtim mạch và chuyển hóa Có khá nhiều định nghĩa về VE được sử dụng Mộttrong các phương pháp đó là đo ngang qua mức rốn Nhược điểm của phươngpháp này là ở những người rất thừa cân thì vị trí của rốn có xu hướng nằm kháthấp, nên vị trí đo bị thay đổi ở từng người theo mức độ béo phì Các phươngpháp khác điều có những vị trí đo rất khác nhau, ví dụ đo VE đi ngang qua màochậu, qua phần nhỏ nhất của eo Do vậy cho các kết quả rất khác nhau tùy thuộcvào phương pháp sử dụng Năm 1995, TCYTTG đề nghị phương pháp đo VEngang mức điểm giữa đường nối từ xương sườn cuối cùng đến mào chậu trướctrên, đây cũng là phương pháp sử dụng trong nghiên cứu của chúng tôi vìphương pháp này có các mốc giải phẩu cố định

Mối liên quan giữa VE và nguy cơ về sức khỏe chịu tác động bởi các yếu

tố bao gồm: tuổi, giới và chủng tộc Các nghiên cứu cho thấy VE là yếu tố dựđoán nguy cơ sức khỏe quan trọng ở cả nam và nữ, ở người da trắng, người Mỹgốc Phi, người Châu Á, người gốc Bồ Đào Nha, và người trưởng thành ở cácnhóm tuổi Trên thực tế, mối liên quan của VE và nguy cơ sức khỏe chặt chẽhơn mối liên quan của BMI và nguy cơ sức khỏe theo tuổi tác Điểm cắt tối ưucủa VE tùy thuộc vào chủng tộc và các yếu tố nhân khẩu học Chỉ có riêng VE

có thể thay thế BMI và WHR và nó như là một dấu ấn để xác định béo phì và làyếu tố nguy cơ cho các nguyên nhân tử vong [99]

Đo VE là cách thuận tiện để đánh giá mức độ phân bổ chất béo trung tâm.Phép đo này đơn giản đã được chứng minh một cách hữu ích trong việc đánh giánhững người béo phì có nguy cơ rối loạn chuyển hóa và biểu hiện béo phì kiểutrung tâm

Điểm cắt VE được lấy từ giá trị VE tương quan với BMI ≥ 30, nghiên cứuban đầu dựa trên người da trắng sống ở Scotland Nam giới có VE >102 cm và

nữ giới có VE > 88cm được coi là có tăng nguy cơ bị mắc các bệnh tim mạch vàbệnh chuyển hóa Theo NHANES III, có khoảng 14% nữ giới và 1% nam giới

có chỉ số VE lớn nhưng BMI nằm trong giới hạn bình thường là 18,5–24,9

kg/m2 có VE > 88cm, và khoảng 25% nam giới thừa cân có VE > 102 cm Dovậy, chỉ số VE có ý nghĩa khi nhận biết những người “béo phì về chuyển hóanhưng cân nặng bình thường”, giúp mang lại lợi ích lớn nhất khi điều trị, canthiệp thay đổi lối sống trên những đối tượng này và không bỏ sót vì chỉ số BMIbình thường Chỉ số VE cũng giúp nhận dạng những người “béo phì nhưng bìnhthường về chuyển hóa” là những người chưa cần phải can thiệp vì không có tăngnguy cơ về tim mạch và chuyển hóa

1.2.2 Giá trị của BMI đối với HCCH

BMI không phải là một khái niệm mới, thực ra nó đã có từ cách đây 1 thế

kỷ, do Lambert–Adolphe–Jacques–Quetelte giới thiệu lần đầu tiên năm 1832dựa trên những tính toán thống kê của ông về sự thay đổi trọng lượng của conngười Chỉ số BMI được tính bằng khối lượng (đơn vị là kg) chia cho chiều cao(đơn vị là mét) bình phương [34] Chỉ số này chỉ sử dụng rộng rãi từ những thậpniện 80 của thế kỷ này trở lại đây, thay thế cho bảng tính chiều cao, cân nặngđược các công ty bảo hiểm đưa ra trước đó

TCYTTG phân loại béo phì theo BMI năm 1998, dựa vào các nghiên cứu

ở trên người Châu Âu trước đó, các khoảng BMI như thiếu cân, cân nặng bìnhthường, thừa cân, béo phì được phân chia theo những hậu quả tử vong xảy ra,khi hạn chế tối đa các biến số gây nhiễu như hút thuốc lá và các bệnh mạn tính

đi cùng Mục đích của TCYTTG nhằm thống nhất và phổ biến cách đánh giátrọng lượng theo cách này rộng rãi trên toàn cầu, nhưng trên thực tế chỉ số nàylại không đồng nhất giữa các chủng tộc (người Châu Á và người Châu Âu).Người Châu Á có tỷ lệ BP thấp hơn nhưng các nguy cơ sức khỏe liên quan đếnbéo phì và tử vong lại xuất hiện ở những người có BMI thấp hơn so với các dântộc Châu Âu Năm 2000, TCYTTG và Hiệp hội Nghiên cứu Béo phì Quốc tế đãđưa ra bảng phân loại BMI dành cho khu vực Châu Á Thái Bình Dương vớiđiểm cắt của thừa cân (BMI ≥ 23 kg/m2) và béo phì (BMI ≥ 25 kg/m2) thấp hơn

so với tiêu chuẩn của TCYTTG Những số liệu ủng hộ cho điểm cắt này lấy từnhóm những người Hoa sinh sống tại Hồng Kông

Ưu điểm của BMI là xác định rất đơn giản và chính xác bằng cách đochiều cao và cân nặng với cân để bàn hay điện tử và thước chia độ Hạn chếchính của phương pháp này là khi chỉ số BMI nằm trong khoảng bình thường

từ 18,5–24,9 kg/m2, mối tương quan giữa BMI và khối lượng mỡ của cơ thể làrất thấp do đó không phải là chỉ dẫn tốt về khối mỡ của cơ thể cá nhân Với trị

số BMI > 25 kg/m2 và đặc biệt BMI >30 kg/m2 là chỉ dẫn tốt hơn rất nhiều vềmức độ thừa mỡ cũng như nguy cơ sức khỏe

1.2.3 Giá trị của WHR đối với HCCH

Nghiên cứu cho thấy rằng những người có cơ thể "hình quả táo" phải đốimặt với những rủi ro sức khỏe hơn so với những người có cơ thể "hình quả lê".WHR được sử dụng như một thước đo của bệnh béo phì, do đó nó là một chỉ số

có thể báo động tình trạng sức khỏe

TCYTTG định nghĩa béo bụng khi WHR > 0,90 đối với nam giới và >0,85 đối với nữ giới, hoặc BMI > 30,0 kg/m2 Theo Viện Quốc gia về bệnh tiểuđường, tiêu hóa và thận của Mỹ cho rằng khi WHR > 0,8 (nữ) và WHR > 1,0(nam) sẽ làm tăng nguy cơ mắc bênh tim mạch WHR là một yếu tố dự báo tỷ lệ

tử vong ở người lớn tuổi tốt hơn hơn so với VE hoặc BMI Nếu béo phì đượcđịnh nghĩa bằng cách sử dụng WHR thay vì BMI, thì tỷ lệ người có nguy cơ timmạch tăng lên [102] Hai người có BMI rất khác nhau, nhưng WHR có thể nhưnhau, hoặc có chỉ số BMI giống nhau nhưng WHR lại rất khác nhau

WHR đã được chứng minh là một yếu tố dự báo tốt đối với bệnh timmạch hơn so với VE và BMI Một số nghiên cứu đã tìm thấy rằng VE là một chỉ

số tốt để dự báo các yếu tố nguy cơ tim mạch, tình trạng phân bố mỡ trong cơthể, THA, và bệnh ĐTĐ type 2 Theo Seidell, cả VE và WHR đều liên quan đếngia tăng các nguyên nhân tử vong đồng thời dự đoán này ở người tuổi trẻ vàngười tuổi trung niên tốt hơn so với người lớn tuổi và những người có BMI thấp.Nghiên cứu INTERHEART là nghiên cứu bệnh chứng về nhồi máu cơ tim trongcác quần thể ở 52 nước cho thấy rằng BMI, VE và WHR có liên quan tuyến tínhvới nguy cơ nhồi máu cơ tim Đo vòng mông có thể khó khăn hơn so với đo VEmột mình, điều này có thể hạn chế khả năng sử dụng WHR hơn so với VEhaychỉ số BMI [51]

1.3 Tăng huyết áp

1.3.1 Dịch tễ học tăng huyết áp

THA là một trong những yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch và độtquỵ, và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên thế giới

Năm 2000, có 972 triệu người mắc THA trên toàn thế giới, và người taước lượng rằng con số này sẽ tăng lên 1,56 tỷ người vào năm 2025 Hai phần ba

số ca THA sống tại các nước thu nhập thấp và vừa gây ra một gánh nặng kinh tếrất cao [30]

Năm 2004, THA là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn cầu với7,5 triệu ca tử vong chiếm 13% tổng số ca tử vong do 10 nguyên nhân hàng đầu.Tại các quốc gia thu nhập thấp, THA là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ haisau suy dinh dưỡng ở trẻ em với 2 triệu ca tử vong chiếm 8% Tại các nước thunhập vừa, THA lại là nguyên nhân đứng hàng thứ nhất với 4,2 triệu ca tử vongchiếm 17% Tại các nước thu nhập cao thì THA là nguyên nhân gây tử vonghàng thứ hai sau hút thuốc lá với 1,5 triệu ca tử vong chiếm 18% [53]

Hiện nay có một sự dịch chuyển THA trên thế giới từ các nước phát triểnchuyển sang các nước đang phát triển Trung bình HA đã giảm đáng kể ở hầu hếtcác quốc gia có thu nhập cao Năm 2008 trung bình HATT hiệu chuẩn theo tuổitrên toàn thế giới là 128,1 mmHg (KTC95%: 126,7-129,4) ở nam và 124,4mmHg (123-125,9) ở nữ Trong giai đoạn từ 1980 và 2008, trên toàn thế giớiHATT giảm xuống 0,8 mmHg mỗi thập kỷ ở đàn ông và 1 mmHg ở nữ HATT ở

nữ giảm 3,5 mmHg hoặc hơn mỗi thập kỷ ở các quốc gia Tây Âu và Úc HATT

ở nam giảm nhiều nhất ở các quốc gia Bắc Mỹ có thu nhập cao đến 2,8 mmHgmỗi thập kỷ, kế đến là Úc và Tây Âu giảm > 2 mmHg mỗi thập kỷ HATT tănglên ở Châu Đại Dương, Đông Phi và Nam và Đông Nam Á ở cả hai giới và tạiTây Phi đối với nữ, tăng từ 0,8-1,6 mmHg mỗi thập kỷ ở nam và 1-2,7 mmHg ở

nữ HATT ở nữ tăng cao nhất ở các quốc gia Tây và Đông Phi, với trung bình là

135 mmHg hoặc lớn hơn HATT ở nam cao nhất tại Baltic và các quốc gia Đông

và Tây Phi, trong đó trung bình HATT đạt >= 138 mmHg Nam và nữ ở Tây Âu

có HATT cao nhất ở các khu vực có thu nhập cao Trung bình HATT của dân sốtoàn cầu giảm nhẹ từ 1980, nhưng xu hướng thay đổi đáng kể theo vùng và quốcgia HATT hiện tại cao nhất tại các quốc gia có thu nhập thấp và vừa Các

chương trình can thiệp dựa trên cộng đồng hoặc cá nhân nên tập trung vào cácquốc gia thu nhập thấp và vừa [97].

Tại Việt Nam tỷ lệ mắc THA thay đổi theo thời gian như sau :

 Năm 1960, theo nghiên cứu của Đặng Văn Chung thì tỷ lệ THA là 1–2% dân

số trưởng thành ở miền Bắc, tỷ lệ này vào năm 1982 khoảng 1,9%, năm 1992 là11,8%

 Năm 2000, theo nghiên cứu của Viện Tim mạch Việt Nam thực hiện tại miềnBắc Việt Nam vào năm 2000 tỷ lệ này là 16% ở người trên 25 tuổi Năm 2008,theo kết quả điều tra tại 8 tỉnh/ thành phố Việt Nam tỷ lệ THA là 27% Qua các

tỷ lệ THA theo các năm cho thấy tình hình THA tại Việt Nam có xu hướng giatăng nhanh nhất là trong những năm gần đây và là một trong những thách thứcnặng nề mà cộng đồng phải quan tâm

1.3.2 Cách tiếp cận bệnh nhân THA

THA có mối tương quan với tăng nguy cơ bệnh mạch vành và đột quỵ.Tuy nhiên, các nguy cơ khác như tuổi, hút thuốc lá và cholesterol cũng dẫn đếntăng mạnh nguy cơ BTM với bất cứ mức THA nào Do đó nguy cơ tuyệt đốiBTM ở bệnh nhân THA dao động mạnh khoảng trên 20 lần tùy thuộc vào tuổi,giới, mức HA và sự hiện diện các yếu tố nguy cơ khác Theo JNC–VI ngoài trị

số huyết áp, tác động của các yếu tố nguy cơ ngoài tim mạch là yếu tố quantrọng để đánh giá toàn diện bệnh nhân có THA hơn

Các yếu tố nguy cơ phổ biến nhất, tổn thương cơ quan đích và các dấuhiệu lâm sàng kèm theo được sử dụng dể phân loại nguy cơ chủ yếu dựa vàokhuyến cáo TCYTTG/ISH 2003 Cần lưu ý béo phì ở đây là dạng béo phì dạngnam là dấu chứng quan trọng của HCCH và nên sử dụng tiêu chuẩn VE theovùng Đông Nam Á phù hợp với người Việt Nam hơn ĐTĐ được xem như mộttiêu chuẩn riêng biệt, là một yếu tố nguy cơ làm tăng nguy cơ tim mạch ít nhất 2lần so với người không mắc ĐTĐ

Bảng 1.2 Tác động của yếu tố nguy cơ ngoài tim mạch so với trị số huyết áp

trên nguy cơ tim mạch ở từng cá thể theo JNC – VI[50]

Bảng 1.3 Đánh giá nguy cơ tổn thương cơ quan đích và tình trạng lâm sàng kết

hợp với tăng huyết áp

Yếu tố nguy cơ về bệnh tim

 Có bằng chứng siêu

âm hoặc X-quang

về xơ vữa ĐM lan rộng (ĐM chủ, ĐM cảnh, ĐM vành,

 Bệnh tim+ Đau thắt ngực+ Tái tưới máu mạch vành + Suy tim sung huyết

 Bệnh thận + Nồng độ creatinin máu

Nữ >1,4 mg/dLNam >1,5 mg/dL + Albumin niệu

>300mg/ngày +Bệnh mạch ngoại biênNhững mức LDL-cholesterol và cholesterol toàn phần thấp hơn được dùng để mô tả nguy

cơ gia tăng nhưng không dùng trong bảng phân loại này

Bảng 1.4 Phân loại nguy cơ THA

Bình thường cao

THA độ 1 THA độ 2 THA độ 3

Không có yếu tố

nguy cơ

Nguy cơtrung bình

Nguy cơtrung bình

Nguy cơthấp

Nguy cơtrung bình

Nguy cơcao

Có 1-2 yếu tố nguy

cơ

Nguy cơthấp

Nguy cơthấp

Nguy cơtrung bình

Nguy cơtrung bình

Nguy cơcao

Nguy cơcao

Nguy cơcao

Nguy cơcao

Nguy cơcao

Có tình trạng lâm

sàng đi kèm hoặc

bệnh thận

Nguy cơrất cao

Nguy cơrất cao

Nguy cơrất cao

Nguy cơrất cao

Nguy cơrất cao

Ngày nay việc dùng thuốc chống THA tích cực dựa trên tổng nguy cơ timmạch chứ không phải dựa trên mức THA một cách đơn độc Mục tiêu điều trị

HA là đạt mức giảm tối đa lâu dài về nguy cơ toàn bộ của bệnh tim mạch vàthận cũng như nguy cơ tử vong Đa số bệnh nhân, đích kiểm soát huyết áp phảidưới 140/90 mmHg đi kèm việc kiểm soát các yếu nguy cơ tim mạch đi cùng cóthể thay đổi được

1.4 Mối liên quan giữa THA và HCCH

Mặc dù tranh cãi xung quanh định nghĩa và nguyên nhân của HCCH,nhưng HCCH rất hữu ích và đơn giản trong lâm sàng cho phép hiện sớm ĐTĐtype 2 và tiên lượng nguy cơ bệnh tim mạch [60] Kháng insulin và béo phìtrung tâm được công nhận là những yếu tố chính liên quan đến sinh lý bệnh củaHCCH góp phần THA, thúc đẩy tổn thương mạch máu ở tim, thận và mô não:

 Đề kháng insulin và tăng insulin kết quả gây ra THA bằng cách kích hoạt hệthống thần kinh giao cảm và hệ thống renin-angiotensin-aldosterone trongmạch máu, tim, mô mỡ dưới da và nội tạng Hậu quả là Natri tái hấp thu vàtăng thể tích dịch ngoại bào góp phần làm THA, rối loạn chúc năng nội môi

và thay đổi chức năng thận, kích thích phân bào và con đường protein kinasegây tổn thương mạch máu và tim Angiotensin II hoạt động thông qua thụ thếangiotensin I đã được kích hoạt quá mức bởi insulin tăng trong máu dẫn đến

co mạch và tăng khối lượng dịch ngoại bào cơ thể

 Béo phì liên quan sự gia tăng tổng khối lượng cơ thể, tăng nguy cơ tim mạchkết hợp với mỡ nội tạng Tăng cường tích tụ chất béo nội tạng là một yếu tố

dự báo mạnh mẽ của THA động mạch Một trong những cơ chế THA liênquan béo phì trung tâm gồm hoạt động quá mức và kéo dài của hệ thần kinhgiao cảm

Qua cơ chế trên cho thấy THA liên quan với HCCH THA và nhiều yếu tốnguy cơ bệnh tim mạch khác thường đi chung với nhau nhiều hơn là khả năngchỉ có THA đơn độc Ở bệnh nhân có HCCH, phương pháp tiếp cận dựa trênviệc đánh giá tổng thể nguy cơ tim mạch được áp dụng rất quan trọng trongchiến lược điều trị tổng thể ở những bệnh nhân mắc HCCH

Sơ đồ 1.3 Mối liên quan giữa THA và HCCH[60]

1.5 Tình hình mắc HCCH trên thế giới và Việt Nam

1.5.1 Tình hình mắc HCCH trên thế giới:

Một nghiên cứu của Yasein năm 2010 tại Jordan cho thấy HCCH ngàycàng phổ biến tại khu vực Trung Đông Đối tượng nghiên cứu là những bệnhnhân THA đến khám tại Bệnh viện đại học Jordan từ tháng 1-7/2006 được xácđịnh xem có mắc HCCH hay không Trong số 345 bệnh nhân tham gia nghiêncứu thì có 65% mắc HCCH ĐTĐ là thành phần của HCCH phổ biến nhất ở namgiới, trong khi giảm HDL-C và VE tăng lại là hai thành phần cao thứ 1 và thứ 2

Kích hoạt hệ thốngthần kinh giao cảm

Tăng tái hấp thụ Natri

ở nữ Chính vì vậy nhân viên y tế cần chú trọng đến tầm quan trọng của tầm soátbệnh nhân THA để chẩn đoán HCCH nhằm ngăn ngừa và kiểm soát các biếnchứng của hai bệnh này [101].

Kelminda Bulhoes và cộng sự thực hiện nghiên cứu trên 1020 đối tượng

có THA tại Brazil tìm thấy tỷ lệ mắc HCCH chung là 82% theo tiêu chuẩn chẩnđoán của NCEP ATP III, trong đó nữ có tỷ lệ mắc HCCH cao hơn rất nhiều sovới nam giới (63% so với 10%) Các yếu tố xuất hiện trong chẩn đoán HCCHgặp theo thứ tự là VE(90,4%), HDL–C thấp (76,7%), tăng TG (64%), tăng ĐH(33%) [55]

Nghiên cứu của Sorkhou El vào năm 2004 khảo sát trên 250 bệnh nhânTHA trên 40 tuổi để tầm soát HCCH bằng cách tính chỉ số BMI, VE Tổng sốbệnh nhân đáp ứng tiêu chí HCCH là 85 (34%), trong đó 55% là nam và 45% là

nữ Số hiện mắc HCCH là 28,2% ở nhóm tuổi 40-55 và 41,9% ở nhóm > 55.Trong số 250 bệnh nhân THA thì ĐTĐ type 2 là 52,8% (54% là nam và 46% lànữ), giảm dung nạp glucose là 8%, tăng TG là 44,8%, và giảm HDL-C là 63,2%[83]

Theo Shrestha và cộng sự khảo sát trên 1500 bệnh nhân người lớn ởNepal có THA cho thấy tỷ lệ HCCH của người lớn có THA ở Nepal là 55% theotiêu chuẩn của NCEP ATP III, 42% theo tiêu chuẩn của IDF BMI, VE và HDL–

C có liên quan chặt chẽ với HCCH theo định nghĩa của NCEP ATP III Tỷ lệHCCH ở người 60–69 tuổi là 31% [82]

Nghiên cứu của Surender tại Ấn Độ khảo sát số hiện mắc HCCH trên các

ca THA mắc mới tại bệnh viện Ấn Độ 118 bệnh nhân > 20 tuổi được đưa vàonghiên cứu Kết quả cho thấy thành phần của HCCH thường hay đi kèm vớiTHA chính là VE (90,1%), HDL-C (70,4%), và tăng TG (67,9%) Đường huyếtlúc đói là yếu tố liên quan kém có ý nghĩa nhất với HCCH Số hiện mắc HCCH

ở bệnh nhân THA khá cao và cho thấy nhu cầu cần sàng lọc HCCH ở bệnh nhânTHA [89]

Nghiên cứu của Charles vào năm 2012 khảo sát tỷ lệ HCCH trên 250bệnh nhân mắc THA Kết quả cho thấy số hiện mắc HCCH là 31,2% Nam có tỷ

lệ mắc HCCH là 15,1% còn nữ là 47,6% Tỷ lệ HCCH tăng dần theo tuổi từ14,3% ở nhóm 24-33 tuổi lên 23,8% ở nhóm 34-43 tuổi và đạt đỉnh 40,4% ởnhóm 44-53 tuổi trước khi giảm dần ở nhóm tuổi 54-63 (31,8%), 64-73 (33,3%)

và > 74 tuổi (20,6%) Béo phì trung tâm là thành phần của HCCH phổ biến nhất

ở bệnh nhân THA (50,4%), HDL-C (38,8%), và tăng đường huyết lúc đói là12,8% và tăng TG là 8,8% [27]

Nghiên cứu của Kelishadi năm 2005 khảo sát tỷ lệ HCCH trên 12.514 đốitượng trong đó có 1736 bệnh nhân mắc THA Tỷ lệ HCCH được phát hiện rấtcao có ý nghĩa thống kê ở nhóm THA so với nhóm không THA (14,2% so với9,5%) THA với HCCH xảy ra phổ biến ở nữ hơn so với nam (72% so với 28%)[54]

Nghiên cứu của Kjeldsen khảo sát dữ liệu của bệnh nhân THA tại Châu

Âu nhằm tìm hiểu tỷ lệ HCCH trên các đối tượng này Kết quả cho thấy huyết ápđược kiểm soát chỉ ở 28,1% Bệnh nhân không kiểm soát huyết áp có trọnglượng, BMI, VE và đường huyết, tổng cholesterol và TG cao hơn so với bệnhnhân có HA được kiểm soát tốt Tỷ lệ HCCH và ĐTĐ type 2 cũng rất cao có ýnghĩa thống kê ở bệnh nhân không kiểm soát được HA (66,5% so với 35,5%).95,3% vừa có HCCH vừa ĐTĐ type đều có HA không được kiểm soát tốt trongphân tích hồi quy đa biến, ĐTĐ và HCCH có mối kết hợp với nguy cơ cao HAtăng cao (OR = 2,56 đối với HCCH và 5,16 đối với ĐTĐ) [56]

1.5.2 Tình hình mắc HCCH tại Việt Nam

Ở Việt Nam, HCCH trên bệnh nhân THA đã được các tác giả nghiên cứu

và nhắc đến trong nhiều hội nghị gần đây

Nghiên cứu của Quách Hữu Trung và Hoàng Trung Vinh tìm thấy 41%bệnh nhân THA bị HCCH với tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH theo TCYTTG

Nghiên cứu của Đào Duy An tại Kontum với tỷ lệ HCCH là 56,8% ở lứatuổi từ 29–95 Tỷ lệ HCCH ở nhóm THA là 83%, nhóm bệnh nội khoa là 17,9%.Trong 5 yếu tố của HCCH thường gặp nhất là giảm HDL–C (100% ở nữ, 92,3%

ở nam), THA (92% đối với HATT, và 83% đối với HATTr) và tăng TG 87,5%,tăng VE (57,4% ở nữ , 11,5% ở nam) và tăng ĐH 21,6%

Tô Viết Thuấn và cộng sự nghiên cứu ở 125 bệnh nhân THA trên 40 tuổi

ở bệnh viện Trung ương Huế, tần suất HCCH ở bệnh nhân THA theo tiêu chuẩnNCEP ATP III là 53% nữ cao hơn nam là 73% và 37%

Nghiên cứu của Lê Hoài Nam thực hiện trên 952 bệnh nhân THA tạithành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ mắc HCCH thay đổi theo giới, nữ caohơn nam, tỳ lệ mắc chung là 38,2% theo tiêu chuẩn NCEP ATP III và 51,4% nếu

sử dụng VE cho người châu Á Thứ tự các thành phần trong HCCH trên bệnhnhân THA là tăng TG (90%), giảm HDL–C (71%), tăng ĐH (31,3%), tăng VE(36,5%)

Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Linh thực hiện trên 647 bệnh nhân THA,

tỷ lệ mắc HCCH là 21,4% theo tiêu chuẩn NCEP ATP III Tần suất thay đổi theogiới, nữ cao hơn nam và tỷ lệ này gia tăng theo tuổi kể cả hai giới, thành phầngiảm HDL–C (79%) gặp nhiều nhất, kế đến là tăng TG (73,3%), tăng ĐH(46,7%), tăng VE (35,5%)

Nghiên cứu của Phan Hải Phương thực hiện trong vòng 12 tháng trên 523bệnh nhân THA có tuổi ghi nhận tỷ lệ mắc HCCH là 58,6% theo tiêu chuẩnNCEP ATP III, nữ mắc cao hơn nam và sự gia tăng về tỉ lệ HCCH theo tuổi.Thành phần trong HCCH thường gặp chiếm tỷ lệ cao nhất là TG, kế đến làHDL–C, tăng VE và cuối cùng là tăng ĐH

Võ Thị Hà Hoa và Đặng Văn Trí thực hiện tại bệnh viện C Đà Nẵng trên

372 phụ nữ trên 45 tuổi, cho thấy HCCH chiếm tỷ lệ 48,7% Bệnh nhân mắcHCCH có 3 thành phần là thường gặp nhất với tỷ lệ 64,4% Thành phần thườnggặp theo thứ tự là tăng TG, giảm HDL-C, tăng ĐH

1.6 Nhận xét về các đề tài nghiên cứu liên quan HCCH

 Phần lớn các khảo sát chủ yếu tập trung nghiên cứu tỷ lệ mắc chung HCCH

và các thành phần của HCCH trên bệnh nhân THA trong cộng đồng Tuynhiên do chưa thống nhất trong tiêu chuẩn chẩn đoán nên tỷ lệ mắc HCCHthay đổi rất lớn tùy theo nghiên cứu

 Các nghiên cứu tìm ra mức độ tác hại của HCCH trên nguy cơ tử vong dobệnh mạch vành, bệnh tim

 Tuy nhiên với bối cảnh khi mà HCCH đã trở thành vấn đề thời sự và phổbiến thì nghiên cứu tìm hiểu tỷ lệ và các yếu tố để sàng lọc HCCH đặc biệtquan trọng và cần thiết, nhất là trong điều kiện còn hạn chế về mọi mặt củanhững cơ sở y tế như ở cấp huyện hiện nay

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Cắt ngang mô tả và phân tích

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Các bước tiến hành chọn mẫu và tiến hành nghiên cứu như sau :

Sơ đồ 2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu và chọn mẫu

Dân số nghiên cứu

Phỏng vấn người bệnh theo bộ

câu hỏi soạn sẵn

400 đối tượng đủ tiêu chí chọn

vào nghiên cứu

Kết luận

2.2.4 Kỹ thuật chọn mẫu

Nghiên cứu tiến hành chọn mẫu thuận tiện Mẫu được lấy liên tiếp từ lúcbắt đầu nghiên cứu cho đến khi đủ cỡ mẫu

2.2.5 Tiêu chí chọn mẫu

 Tiêu chí đưa vào:

o Bệnh nhân nam và nữ từ ≥ 20 tuổi, cư ngụ tại huyện Cao Lãnh đếnkhám tại bệnh viện đa khoa huyện Cao Lãnh được chẩn đoán THA

o Lâm sàng ổn định, tự đi đứng được (để thực hiện đo chiều cao, cânnặng, VE và vòng mông)

o Làm đầy đủ các xét nghiệm cần thiết cho nghiên cứu như: ĐH, TG,HDL–C, Cholesterol–total

o Đồng ý tham gia nghiên cứu

 Tiêu chí loại trừ:

o Suy thận, hội chứng thận hư

o Suy gan, xơ gan

o Phụ nữ có thai

o Đang dùng hormon thay thế

o Các bệnh lý cấp tính

Vì các trường hợp trên làm thay đổi giá trị xét nghiệm sinh hóa

2.2.6 Kiểm soát sai lệch chọn lựa

Dù phương pháp chọn mẫu không ngẫu nhiên, nhưng cũng cần có biệnpháp hạn chế bớt những trường hợp từ chối tham gia nghiên cứu hay vắng mặt

để bảo đảm đủ mẫu

 Từ chối tham gia nghiên cứu:

o Các đối tượng từ chối tham gia nghiên cứu có thể có những yếu tốtiềm ẩn gây ra hiện tượng này làm ảnh hưởng kết quả nghiên cứu nhưbiết bản thân có thể bị hoặc không bị bệnh nghiên cứu, ảnh hưởng bởi