BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG I. Hành chính Họ và tên: NGUYỄN HỮU xxxx Tuổi: 55 Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Công nhân Địa chỉ: Tiên Trà, Trung Nghĩa, Yên Phong, Bắc Ninh Địa chỉ liên lạc: vợ Trần Thị xxx SĐT: 0976.294.xxx Ngày vào viện: 11 giờ ngày 3112018 Ngày làm bệnh án: 13112018 II. Hỏi bệnh. 1. Lý do vào viện: Nuốt khó, khó thở 2. Bệnh sử. Cách vào viện 2 ngày, bệnh nhân đau họng, nuốt khó, nuốt đau, ăn uống kém, kèm sốt không rõ nhiệt độ, đã tự mua thuốc điều trị nhưng không đỡ. Cách vào viện 1 ngày bệnh nhân xuất hiện khó thở tăng dần, khó thở thì hít vào, phải ngửa đầu mới dễ thở, kèm theo khàn tiếng nhiều, ho ông ổng, không buồn nôn, không sốt vào BV TMH TW. Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 85 lp HA: 12070 mmHg Nhiệt độ: 36.7 độ C Nhịp thở: 18 lp Khám lúc vào viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da nhợt nhẹ, củng mạc mắt vàng Tuyến giáp không to Không sờ thấy hạch Tai: Màng nhĩ, ống tai ngoài 2 bên bình thường. Hòm nhĩ không có dịch Mũi: khe sàn mũi 2 bên thông thoáng, cuốn mũi bình thường. Họng: nẹp họng thanh thiệt và xoang lê (T) có khối dạng nang, phù nề sụn nắp, chủ yếu bên (T), thanh môn không quan sát rõ Được chẩn đoán Khó thở TQNang họng thanh thiệt. Tại BV TMH TW, bệnh nhân được xử trí: Mở khí quản – Nội soi thanh khí quản kiểm tra sinh thiết U. 3. Tiền sử. a. Bản thân. Xơ gan rượu phát hiện năm 2017, điều trị không đều. Uống rượu nhiều năm. Hút thuốc 2 baonăm. Trước đây chưa phát hiện bệnh lý TMH khác. b. Gia đình. Chưa phát hiện bất thường III. Khám bệnh. 1. Khám toàn thân. BN tỉnh, tiếp xúc tốt, G = 15 điểm. Không khó thở, thở thông qua cannula. Đặt sonde dạ dày. Không sốt, không buồn nôn, nôn. Da, niêm mạc vàng nhẹ. Không phù, không XHDD. Hạch ngoại vi không sờ thấy. Các dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 85 lp HA: 11080 mmHg Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 20 lp 2. Khám Tai – Mũi – Họng Chân cannula không chảy máu, ứ đọng ít đờm dãi. 4. Khám bộ phận. a. Khám tim mạch. Lồng ngực 2 bên cân đối. Mỏm tim KLS V đường giữa đòn (T), diện đập 1,5 cm. Tim nhịp đều, tần số 85 lầnphút. Mạch ngoại vi bắt rõ 2 bên. b. Khám hô hấp. Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở. RRPN rõ, phổi không rale. Rung thanh rõ, đều 2 bên. c. Khám bụng. Bụng mềm không chướng, không THBH, không sao mạch. Gan lách không sờ thấy. Không có điểm đau khu trú. d. Khám thận – tiết niệu. Hố thắt lưng không sưng nóng đỏ, không u cục. Chạm thận () Bập bềnh thận () Vỗ hông lưng () e. Khám cơ quan khác. Chưa phát hiện bất thường. IV. Tóm tắt bệnh án. Bệnh nhân nam, 55 tuổi, tiền sử xơ gan rượu, hút thuốc 2 baonăm, vào viện vì khàn tiếng, khó thở. Chẩn đoán tại viện TMH TW: Khó thở nang họng thanh thiệt, đã xử trí mở khí quản. Bệnh diễn biến 10 ngày nay. Qua thăm khám và hỏi bệnh thấy một số hội chứng, triệu chứng sau: HC nhiễm trùng () HC thiếu máu () V. Xét nghiệm CLS đã có. Tổng phân tích TB máu: 311 411 511 611 WBC 12,48 13,59 11,33 11,09 %NEU 83,43 78.9 81,76 74,5 RBC 4,1 4,01 3,8 3,49 PLT 72 55 68 111 3112018: Sinh hóa máu: AST: 104 ALT: 69 Glucose: 8.3 Xquang cột sống cổ thẳng nghiêng: Hình mờ thanh quản. Dày nhẹ phần mềm trước C5,6,7. CT – scanner: 8112018: U hạ họng thanh quản, chít hẹp hạ họng thanh quản đã mở khí quản và đặt sonde dạ dày. VI. Chẩn đoán xác định: Khó thở thanh quản đã mở khí quản U hạ họng thanh quản Xơ gan rượu.
BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG I Hành Họ tên: NGUYỄN HỮU xxxx Tuổi: 55 Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Công nhân Địa chỉ: Tiên Trà, Trung Nghĩa, Yên Phong, Bắc Ninh Địa liên lạc: vợ Trần Thị xxx SĐT: 0976.294.xxx Ngày vào viện: 11 ngày 3/11/2018 Ngày làm bệnh án: 13/11/2018 II Hỏi bệnh Lý vào viện: Nuốt khó, khó thở Bệnh sử Cách vào viện ngày, bệnh nhân đau họng, nuốt khó, nuốt đau, ăn uống kém, kèm sốt không rõ nhiệt độ, tự mua thuốc điều trị không đỡ Cách vào viện ngày bệnh nhân xuất khó thở tăng dần, khó thở hít vào, phải ngửa đầu dễ thở, kèm theo khàn tiếng nhiều, ho ông ổng, không buồn nôn, không sốt vào BV TMH TW Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 85 l/p HA: 120/70 mmHg Nhiệt độ: 36.7 độ C Nhịp thở: 18 l/p Khám lúc vào viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da nhợt nhẹ, củng mạc mắt vàng Tuyến giáp không to Không sờ thấy hạch Tai: Màng nhĩ, ống tai ngồi bên bình thường Hòm nhĩ khơng có dịch Mũi: khe sàn mũi bên thơng thống, mũi bình thường Họng: nẹp họng thiệt xoang lê (T) có khối dạng nang, phù nề sụn nắp, chủ yếu bên (T), môn khơng quan sát rõ Được chẩn đốn Khó thở TQ/Nang họng thiệt Tại BV TMH TW, bệnh nhân xử trí: Mở khí quản – Nội soi khí quản ki ểm tra sinh thiết U Tiền sử a Bản thân Xơ gan rượu phát năm 2017, điều trị không Uống rượu nhiều năm Hút thuốc bao/năm Trước chưa phát bệnh lý TMH khác b Gia đình Chưa phát bất thường III Khám bệnh Khám toàn thân BN tỉnh, tiếp xúc tốt, G = 15 điểm Khơng khó thở, thở thơng qua cannula Đặt sonde dày Không sốt, không buồn nôn, nôn Da, niêm mạc vàng nhẹ Không phù, không XHDD Hạch ngoại vi không sờ thấy Các dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 85 l/p HA: 110/80 mmHg Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 20 l/p Khám Tai – Mũi – Họng Chân cannula không chảy máu, ứ đọng đờm dãi Khám phận a Khám tim mạch Lồng ngực bên cân đối Mỏm tim KLS V đường đòn (T), diện đập 1,5 cm Tim nhịp đều, tần số 85 lần/phút Mạch ngoại vi bắt rõ bên b Khám hô hấp Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở RRPN rõ, phổi không rale Rung rõ, bên c Khám bụng Bụng mềm không chướng, không THBH, không mạch Gan lách khơng sờ thấy Khơng có điểm đau khu trú d Khám thận – tiết niệu Hố thắt lưng khơng sưng nóng đỏ, khơng u cục Chạm thận (-) Bập bềnh thận (-) Vỗ hông lưng (-) e Khám quan khác Chưa phát bất thường IV Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam, 55 tuổi, tiền sử xơ gan rượu, hút thuốc bao/năm, vào viện khàn tiếng, khó thở Chẩn đốn viện TMH TW: Khó thở/ nang họng thiệt, xử trí m khí quản Bệnh diễn biến 10 ngày Qua thăm khám hỏi bệnh thấy số hội ch ứng, triệu chứng sau: HC nhiễm trùng (-) HC thiếu máu (-) V Xét nghiệm CLS có Tổng phân tích TB máu: WBC %NEU RBC PLT 3/11 4/11 5/11 6/11 12,48 83,43 4,1 72 13,59 78.9 4,01 55 11,33 81,76 3,8 68 11,09 74,5 3,49 111 3/11/2018: Sinh hóa máu: AST: 104 ALT: 69Glucose: 8.3 X-quang cột sống cổ thẳng nghiêng: Hình mờ quản Dày nhẹ phần mềm trước C5,6,7 CT – scanner: 8/11/2018: U hạ họng quản, chít hẹp hạ họng quản mở khí quản đặt sonde dày VI Chẩn đoán xác định: Khó thở quản mở khí quản/ U hạ họng quản / Xơ gan rượu ... IV Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam, 55 tuổi, tiền sử xơ gan rượu, hút thuốc bao/năm, vào viện khàn tiếng, khó thở Chẩn đốn viện TMH TW: Khó thở/ nang họng thiệt, xử trí m khí quản Bệnh diễn biến... Các dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 85 l/p HA: 110/80 mmHg Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 20 l/p Khám Tai – Mũi – Họng Chân cannula khơng chảy máu, ứ đọng đờm dãi Khám phận a Khám tim mạch Lồng ngực bên cân... trước C5,6,7 CT – scanner: 8/11/2018: U hạ họng quản, chít hẹp hạ họng quản mở khí quản đặt sonde dày VI Chẩn đốn xác định: Khó thở quản mở khí quản/ U hạ họng quản / Xơ gan rượu