Bệnh án tai mũi họng

BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG I. Hành chính Họ và tên: NGUYỄN HỮU xxxx Tuổi: 55 Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Công nhân Địa chỉ: Tiên Trà, Trung Nghĩa, Yên Phong, Bắc Ninh Địa chỉ liên lạc: vợ Trần Thị xxx SĐT: 0976.294.xxx Ngày vào viện: 11 giờ ngày 3112018 Ngày làm bệnh án: 13112018 II. Hỏi bệnh. 1. Lý do vào viện: Nuốt khó, khó thở 2. Bệnh sử. Cách vào viện 2 ngày, bệnh nhân đau họng, nuốt khó, nuốt đau, ăn uống kém, kèm sốt không rõ nhiệt độ, đã tự mua thuốc điều trị nhưng không đỡ. Cách vào viện 1 ngày bệnh nhân xuất hiện khó thở tăng dần, khó thở thì hít vào, phải ngửa đầu mới dễ thở, kèm theo khàn tiếng nhiều, ho ông ổng, không buồn nôn, không sốt  vào BV TMH TW. Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 85 lp HA: 12070 mmHg Nhiệt độ: 36.7 độ C Nhịp thở: 18 lp Khám lúc vào viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da nhợt nhẹ, củng mạc mắt vàng Tuyến giáp không to Không sờ thấy hạch Tai: Màng nhĩ, ống tai ngoài 2 bên bình thường. Hòm nhĩ không có dịch Mũi: khe sàn mũi 2 bên thông thoáng, cuốn mũi bình thường. Họng: nẹp họng thanh thiệt và xoang lê (T) có khối dạng nang, phù nề sụn nắp, chủ yếu bên (T), thanh môn không quan sát rõ Được chẩn đoán Khó thở TQNang họng thanh thiệt. Tại BV TMH TW, bệnh nhân được xử trí: Mở khí quản – Nội soi thanh khí quản kiểm tra sinh thiết U. 3. Tiền sử. a. Bản thân. Xơ gan rượu phát hiện năm 2017, điều trị không đều. Uống rượu nhiều năm. Hút thuốc 2 baonăm. Trước đây chưa phát hiện bệnh lý TMH khác. b. Gia đình. Chưa phát hiện bất thường III. Khám bệnh. 1. Khám toàn thân. BN tỉnh, tiếp xúc tốt, G = 15 điểm. Không khó thở, thở thông qua cannula. Đặt sonde dạ dày. Không sốt, không buồn nôn, nôn. Da, niêm mạc vàng nhẹ. Không phù, không XHDD. Hạch ngoại vi không sờ thấy. Các dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 85 lp HA: 11080 mmHg Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 20 lp 2. Khám Tai – Mũi – Họng Chân cannula không chảy máu, ứ đọng ít đờm dãi. 4. Khám bộ phận. a. Khám tim mạch. Lồng ngực 2 bên cân đối. Mỏm tim KLS V đường giữa đòn (T), diện đập 1,5 cm. Tim nhịp đều, tần số 85 lầnphút. Mạch ngoại vi bắt rõ 2 bên. b. Khám hô hấp. Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở. RRPN rõ, phổi không rale. Rung thanh rõ, đều 2 bên. c. Khám bụng. Bụng mềm không chướng, không THBH, không sao mạch. Gan lách không sờ thấy. Không có điểm đau khu trú. d. Khám thận – tiết niệu. Hố thắt lưng không sưng nóng đỏ, không u cục. Chạm thận () Bập bềnh thận () Vỗ hông lưng () e. Khám cơ quan khác. Chưa phát hiện bất thường. IV. Tóm tắt bệnh án. Bệnh nhân nam, 55 tuổi, tiền sử xơ gan rượu, hút thuốc 2 baonăm, vào viện vì khàn tiếng, khó thở. Chẩn đoán tại viện TMH TW: Khó thở nang họng thanh thiệt, đã xử trí mở khí quản. Bệnh diễn biến 10 ngày nay. Qua thăm khám và hỏi bệnh thấy một số hội chứng, triệu chứng sau: HC nhiễm trùng () HC thiếu máu () V. Xét nghiệm CLS đã có. Tổng phân tích TB máu: 311 411 511 611 WBC 12,48 13,59 11,33 11,09 %NEU 83,43 78.9 81,76 74,5 RBC 4,1 4,01 3,8 3,49 PLT 72 55 68 111 3112018: Sinh hóa máu: AST: 104 ALT: 69 Glucose: 8.3 Xquang cột sống cổ thẳng nghiêng: Hình mờ thanh quản. Dày nhẹ phần mềm trước C5,6,7. CT – scanner: 8112018: U hạ họng thanh quản, chít hẹp hạ họng thanh quản đã mở khí quản và đặt sonde dạ dày. VI. Chẩn đoán xác định: Khó thở thanh quản đã mở khí quản U hạ họng thanh quản Xơ gan rượu.

B NH ÁN TAI MŨI H NG ỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG ỌNG

I Hành chính

H và tên: NGUY N H U xxxxọ và tên: NGUYỄN HỮU xxxx ỄN HỮU xxxx ỮU xxxx

Tu i: 55ổi: 55

Gi i tính: Namới tính: Nam

Dân t c: Kinh ộc: Kinh

Ngh nghi p: Công nhânề nghiệp: Công nhân ệp: Công nhân

Đ a ch : Tiên Trà, Trung Nghĩa, Yên Phong, B c Ninhịa chỉ: Tiên Trà, Trung Nghĩa, Yên Phong, Bắc Ninh ỉ: Tiên Trà, Trung Nghĩa, Yên Phong, Bắc Ninh ắc Ninh

Đ a ch liên l c: v Tr n Th xxx SĐT: 0976.294.xxxịa chỉ: Tiên Trà, Trung Nghĩa, Yên Phong, Bắc Ninh ỉ: Tiên Trà, Trung Nghĩa, Yên Phong, Bắc Ninh ạc: vợ Trần Thị xxx SĐT: 0976.294.xxx ợ Trần Thị xxx SĐT: 0976.294.xxx ần Thị xxx SĐT: 0976.294.xxx ịa chỉ: Tiên Trà, Trung Nghĩa, Yên Phong, Bắc Ninh

Ngày vào vi n: 11 gi ngày 3/11/2018ệp: Công nhân ờ ngày 3/11/2018

Ngày làm b nh án: 13/11/2018ệp: Công nhân

II H i b nh.ỏi bệnh ệp: Công nhân

1 Lý do vào vi n: Nu t khó, khó thệp: Công nhân ốt khó, khó thở ở

2 B nh s ệp: Công nhân ử

Cách vào vi n 2 ngày, b nh nhân đau h ng, nu t khó, nu t đau, ăn u ng kém, kèm s t ệp: Công nhân ệp: Công nhân ọ và tên: NGUYỄN HỮU xxxx ốt khó, khó thở ốt khó, khó thở ốt khó, khó thở ốt khó, khó thở không rõ nhi t đ , đã t mua thu c đi u tr nh ng không đ Cách vào vi n 1 ngày b nh nhân ệp: Công nhân ộc: Kinh ốt khó, khó thở ề nghiệp: Công nhân ịa chỉ: Tiên Trà, Trung Nghĩa, Yên Phong, Bắc Ninh ưng không đỡ Cách vào viện 1 ngày bệnh nhân ỡ Cách vào viện 1 ngày bệnh nhân ệp: Công nhân ệp: Công nhân

xu t hi n khó th tăng d n, khó th thì hít vào, ph i ng a đ u m i d th , kèm theo khàn ệp: Công nhân ở ần Thị xxx SĐT: 0976.294.xxx ở ải ngửa đầu mới dễ thở, kèm theo khàn ử ần Thị xxx SĐT: 0976.294.xxx ới tính: Nam ễ thở, kèm theo khàn ở

ti ng nhi u, ho ông ng, không bu n nôn, không s t ếng nhiều, ho ông ổng, không buồn nôn, không sốt ề nghiệp: Công nhân ổi: 55 ồn nôn, không sốt ốt khó, khó thở  vào BV TMH TW

D u hi u sinh t n:ệp: Công nhân ồn nôn, không sốt

M ch: 85 l/pạc: vợ Trần Thị xxx SĐT: 0976.294.xxx HA: 120/70 mmHg Nhi t đ : 36.7 đ Cệp: Công nhân ộc: Kinh ộc: Kinh Nh p th : 18 l/pịa chỉ: Tiên Trà, Trung Nghĩa, Yên Phong, Bắc Ninh ở

Khám lúc vào vi n:ệp: Công nhân

B nh nhân t nh, ti p xúc t tệp: Công nhân ỉ: Tiên Trà, Trung Nghĩa, Yên Phong, Bắc Ninh ếng nhiều, ho ông ổng, không buồn nôn, không sốt ốt khó, khó thở

Da nh t nh , c ng m c m t vàngợ Trần Thị xxx SĐT: 0976.294.xxx ẹ, củng mạc mắt vàng ủng mạc mắt vàng ạc: vợ Trần Thị xxx SĐT: 0976.294.xxx ắc Ninh

Tuy n giáp không toếng nhiều, ho ông ổng, không buồn nôn, không sốt

Không s th y h chờ ngày 3/11/2018 ạc: vợ Trần Thị xxx SĐT: 0976.294.xxx

Tai: Màng nhĩ, ng tai ngoài 2 bên bình thốt khó, khó thở ưng không đỡ Cách vào viện 1 ngày bệnh nhân ờ ngày 3/11/2018ng Hòm nhĩ không có d chịa chỉ: Tiên Trà, Trung Nghĩa, Yên Phong, Bắc Ninh

Mũi: khe sàn mũi 2 bên thông thoáng, cu n mũi bình thốt khó, khó thở ưng không đỡ Cách vào viện 1 ngày bệnh nhân ờ ngày 3/11/2018ng

H ng: n p h ng thanh thi t và xoang lê (T) có kh i d ng nang, phù n s n n p, ch ọ và tên: NGUYỄN HỮU xxxx ẹ, củng mạc mắt vàng ọ và tên: NGUYỄN HỮU xxxx ệp: Công nhân ốt khó, khó thở ạc: vợ Trần Thị xxx SĐT: 0976.294.xxx ề nghiệp: Công nhân ụn nắp, chủ ắc Ninh ủng mạc mắt vàng

y u bên (T), thanh môn không quan sát rõếng nhiều, ho ông ổng, không buồn nôn, không sốt

Đưng không đỡ Cách vào viện 1 ngày bệnh nhân ợ Trần Thị xxx SĐT: 0976.294.xxxc ch n đoán Khó th TQ/Nang h ng thanh thi t.ẩn đoán Khó thở TQ/Nang họng thanh thiệt ở ọ và tên: NGUYỄN HỮU xxxx ệp: Công nhân

T i BV TMH TW, b nh nhân đạc: vợ Trần Thị xxx SĐT: 0976.294.xxx ệp: Công nhân ưng không đỡ Cách vào viện 1 ngày bệnh nhân ợ Trần Thị xxx SĐT: 0976.294.xxx ử.c x trí: M khí qu n – N i soi thanh khí qu n ki m tra sinh ở ải ngửa đầu mới dễ thở, kèm theo khàn ộc: Kinh ải ngửa đầu mới dễ thở, kèm theo khàn ểm tra sinh thi t U.ếng nhiều, ho ông ổng, không buồn nôn, không sốt

3 Ti n s ề nghiệp: Công nhân ử

a B n thân.ải ngửa đầu mới dễ thở, kèm theo khàn

X gan rơ gan rượu phát hiện năm 2017, điều trị không đều ưng không đỡ Cách vào viện 1 ngày bệnh nhân ợ Trần Thị xxx SĐT: 0976.294.xxxu phát hi n năm 2017, đi u tr không đ u.ệp: Công nhân ề nghiệp: Công nhân ịa chỉ: Tiên Trà, Trung Nghĩa, Yên Phong, Bắc Ninh ề nghiệp: Công nhân

U ng rốt khó, khó thở ưng không đỡ Cách vào viện 1 ngày bệnh nhân ợ Trần Thị xxx SĐT: 0976.294.xxxu nhi u năm.ề nghiệp: Công nhân Hút thu c 2 bao/năm.ốt khó, khó thở

Trưng không đỡ Cách vào viện 1 ngày bệnh nhân ới tính: Namc đây ch a phát hi n b nh lý TMH khác.ưng không đỡ Cách vào viện 1 ngày bệnh nhân ệp: Công nhân ệp: Công nhân

b Gia đình

Ch a phát hi n b t thưng không đỡ Cách vào viện 1 ngày bệnh nhân ệp: Công nhân ưng không đỡ Cách vào viện 1 ngày bệnh nhân ờ ngày 3/11/2018ng III Khám b nh.ệp: Công nhân

1 Khám toàn thân

BN t nh, ti p xúc t t, G = 15 đi m.ỉ: Tiên Trà, Trung Nghĩa, Yên Phong, Bắc Ninh ếng nhiều, ho ông ổng, không buồn nôn, không sốt ốt khó, khó thở ểm tra sinh

Không khó th , th thông qua cannula.ở ở

Đ t sonde d dày.ặt sonde dạ dày ạc: vợ Trần Thị xxx SĐT: 0976.294.xxx

Không s t, không bu n nôn, nôn.ốt khó, khó thở ồn nôn, không sốt

Da, niêm m c vàng nh ạc: vợ Trần Thị xxx SĐT: 0976.294.xxx ẹ, củng mạc mắt vàng

Không phù, không XHDD

H ch ngo i vi không s th y.ạc: vợ Trần Thị xxx SĐT: 0976.294.xxx ạc: vợ Trần Thị xxx SĐT: 0976.294.xxx ờ ngày 3/11/2018

Các d u hi u sinh t n:ệp: Công nhân ồn nôn, không sốt

M ch: 85 l/pạc: vợ Trần Thị xxx SĐT: 0976.294.xxx HA: 110/80 mmHg Nhi t đ : 37 đ Cệp: Công nhân ộc: Kinh ộc: Kinh Nh p th : 20 l/pịa chỉ: Tiên Trà, Trung Nghĩa, Yên Phong, Bắc Ninh ở

2 Khám Tai – Mũi – H ngọ và tên: NGUYỄN HỮU xxxx

Chân cannula không ch y máu, đ ng ít đ m dãi.ải ngửa đầu mới dễ thở, kèm theo khàn ứ đọng ít đờm dãi ọ và tên: NGUYỄN HỮU xxxx ờ ngày 3/11/2018

4 Khám b ph n.ộc: Kinh ận

a Khám tim m ch.ạc: vợ Trần Thị xxx SĐT: 0976.294.xxx

L ng ng c 2 bên cân đ i.ồn nôn, không sốt ốt khó, khó thở

M m tim KLS V đỏi bệnh ưng không đỡ Cách vào viện 1 ngày bệnh nhân ờ ngày 3/11/2018ng gi a đòn (T), di n đ p 1,5 cm.ữa đòn (T), diện đập 1,5 cm ệp: Công nhân ận

Tim nh p đ u, t n s 85 l n/phút.ịa chỉ: Tiên Trà, Trung Nghĩa, Yên Phong, Bắc Ninh ề nghiệp: Công nhân ần Thị xxx SĐT: 0976.294.xxx ốt khó, khó thở ần Thị xxx SĐT: 0976.294.xxx

M ch ngo i vi b t rõ 2 bên.ạc: vợ Trần Thị xxx SĐT: 0976.294.xxx ạc: vợ Trần Thị xxx SĐT: 0976.294.xxx ắc Ninh

b Khám hô h p

L ng ng c cân đ i di đ ng theo nh p th ồn nôn, không sốt ốt khó, khó thở ộc: Kinh ịa chỉ: Tiên Trà, Trung Nghĩa, Yên Phong, Bắc Ninh ở RRPN rõ, ph i không rale.ổi: 55

Rung thanh rõ, đ u 2 bên.ề nghiệp: Công nhân

c Khám b ng.ụn nắp, chủ

B ng m m không chụn nắp, chủ ề nghiệp: Công nhân ưng không đỡ Cách vào viện 1 ngày bệnh nhân ới tính: Namng, không THBH, không sao m ch.ạc: vợ Trần Thị xxx SĐT: 0976.294.xxx Gan lách không s th y.ờ ngày 3/11/2018

Không có đi m đau khu trú.ểm tra sinh

d Khám th n – ti t ni u.ận ếng nhiều, ho ông ổng, không buồn nôn, không sốt ệp: Công nhân

H th t l ng không s ng nóng đ , không u c c.ốt khó, khó thở ắc Ninh ưng không đỡ Cách vào viện 1 ngày bệnh nhân ưng không đỡ Cách vào viện 1 ngày bệnh nhân ỏi bệnh ụn nắp, chủ

Ch m th n (-) B p b nh th n (-) V hông l ng (-)ạc: vợ Trần Thị xxx SĐT: 0976.294.xxx ận ận ề nghiệp: Công nhân ận ỗ hông lưng (-) ưng không đỡ Cách vào viện 1 ngày bệnh nhân

e Khám c quan khác.ơ gan rượu phát hiện năm 2017, điều trị không đều

Ch a phát hi n b t thưng không đỡ Cách vào viện 1 ngày bệnh nhân ệp: Công nhân ưng không đỡ Cách vào viện 1 ngày bệnh nhân ờ ngày 3/11/2018ng

IV Tóm t t b nh án.ắc Ninh ệp: Công nhân

B nh nhân nam, 55 tu i, ti n s x gan rệp: Công nhân ổi: 55 ề nghiệp: Công nhân ử ơ gan rượu phát hiện năm 2017, điều trị không đều ưng không đỡ Cách vào viện 1 ngày bệnh nhân ợ Trần Thị xxx SĐT: 0976.294.xxxu, hút thu c 2 bao/năm, vào vi n vì khàn ốt khó, khó thở ệp: Công nhân

ti ng, khó th Ch n đoán t i vi n TMH TW: Khó th / nang h ng thanh thi t, đã x trí m khí ếng nhiều, ho ông ổng, không buồn nôn, không sốt ở ẩn đoán Khó thở TQ/Nang họng thanh thiệt ạc: vợ Trần Thị xxx SĐT: 0976.294.xxx ệp: Công nhân ở ọ và tên: NGUYỄN HỮU xxxx ệp: Công nhân ử ở

qu n B nh di n bi n 10 ngày nay Qua thăm khám và h i b nh th y m t s h i ch ng, tri u ải ngửa đầu mới dễ thở, kèm theo khàn ệp: Công nhân ễ thở, kèm theo khàn ếng nhiều, ho ông ổng, không buồn nôn, không sốt ỏi bệnh ệp: Công nhân ộc: Kinh ốt khó, khó thở ộc: Kinh ứ đọng ít đờm dãi ệp: Công nhân

ch ng sau:ứ đọng ít đờm dãi

HC nhi m trùng (-)ễ thở, kèm theo khàn

HC thi u máu (-)ếng nhiều, ho ông ổng, không buồn nôn, không sốt

V Xét nghi m CLS đã có.ệp: Công nhân

T ng phân tích TB máu:ổi: 55

3/11/2018:

Sinh hóa máu:

AST: 104 ALT: 69 Glucose: 8.3

X-quang c t s ng c th ng nghiêng:ộc: Kinh ốt khó, khó thở ổi: 55 ẳng nghiêng:

Hình m thanh qu n.ờ ngày 3/11/2018 ải ngửa đầu mới dễ thở, kèm theo khàn

Dày nh ph n m m trẹ, củng mạc mắt vàng ần Thị xxx SĐT: 0976.294.xxx ề nghiệp: Công nhân ưng không đỡ Cách vào viện 1 ngày bệnh nhân ới tính: Namc C5,6,7

CT – scanner:

8/11/2018: U h h ng thanh qu n, chít h p h h ng thanh qu n đã m khí qu n và ạc: vợ Trần Thị xxx SĐT: 0976.294.xxx ọ và tên: NGUYỄN HỮU xxxx ải ngửa đầu mới dễ thở, kèm theo khàn ẹ, củng mạc mắt vàng ạc: vợ Trần Thị xxx SĐT: 0976.294.xxx ọ và tên: NGUYỄN HỮU xxxx ải ngửa đầu mới dễ thở, kèm theo khàn ở ải ngửa đầu mới dễ thở, kèm theo khàn

đ t sonde d dày ặt sonde dạ dày ạc: vợ Trần Thị xxx SĐT: 0976.294.xxx

VI Ch n đoán xác đ nh: Khó th thanh qu n đã m khí qu n/ U h h ng thanh qu n / ẩn đoán Khó thở TQ/Nang họng thanh thiệt ịa chỉ: Tiên Trà, Trung Nghĩa, Yên Phong, Bắc Ninh ở ải ngửa đầu mới dễ thở, kèm theo khàn ở ải ngửa đầu mới dễ thở, kèm theo khàn ạc: vợ Trần Thị xxx SĐT: 0976.294.xxx ọ và tên: NGUYỄN HỮU xxxx ải ngửa đầu mới dễ thở, kèm theo khàn

X gan rơ gan rượu phát hiện năm 2017, điều trị không đều ưng không đỡ Cách vào viện 1 ngày bệnh nhân ợ Trần Thị xxx SĐT: 0976.294.xxxu