BỆNH án NHI KHOA sốt

BỆNH ÁN NHI KHOA I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên bệnh nhân: LÊ ĐỨC xxx 2. Sinh ngày: 26102017 3. Tuổi: 7 tháng tuổi. 4. Giới: nam 5. Dân tộc: Kinh 6. Địa chỉ: xxx, Hoàng Mai, Hà Nội 7. Họ tên bố: 8. Hộ tên mẹ: Nguyền Thị Mai xxx. Tuổi: 29 Tuổi. Nghề nghiệp: nhân viên văn phòng 9. Địa chỉ liên lạc: Mẹ số điện thoại: xxx 10. Ngày vào viện: 26042018 11. Ngày làm bệnh án: 27042018 II. LÝ DO VÀO VIỆN: Ho, sốt cao III. BỆNH SỬ Cách ngày vào viện 3 ngày trẻ xuất hiện ho, lúc đầu ho húng hắng sau đó tăng dần, ho nhiều về đêm, ho theo cơn, mỗi cơn khoảng 3 – 5 phút, trong cơn ho thấy đờm nhưng trẻ không khạc được, kèm theo trẻ có hắt hơi, thở khò khè. Cách ngày vào viện khoảng 2 ngày trẻ bắt đầu sốt cao, nhiệt độ cao nhất là 40°C, không thấy rét run, không thấy co giật, không nôn, trẻ đáp ứng tốt với thuốc hạ sốt. Sau đó trẻ đi ngoài 23 lần, phân sền sệt màu vàng có lẫn nhầy. Mẹ trẻ tự mua zitromax cho trẻ uống ở nhà không đỡ, vẫn sốt 38°6, ho nhiều, đờm nhiều, thở khò khè tăng, có thở rít nên vào khám tại khoa nhi Bạch mai trong tình trạng: Trẻ tỉnh táo, thở khò khè, sốt 38°6 Môi, đầu tay, chân hồng SpO2 9697% Có rút lõm lồng ngực nhẹ Nhịp thở: 58 lầnphút Phổi thông khí được có rales rít, rales ngáy 2 bên phổi Tim đều, chu kì 150 lầnphút Bụng mềm, gan lách không sờ thấy  Trẻ được chẩn đoán là viêm tiểu phế quản, được xử trí: truyền dịch, cho khí dung bằng Ventolin và Pulmicort Hiện tại: Trẻ tỉnh táo, hết sốt Không còn thở rít, thở khò khè Có giảm ho Đại tiện ngày 12 lần, phân sền sệt, màu vàng. IV. TIỀN SỬ 1. Bản thân:  Sản khoa: Con thứ nhất Đẻ đủ tháng, cân nặng lúc sinh: 3300g Đẻ thường  Dinh dưỡng: Trẻ bú mẹ ngay sau sinh Hiện tại trẻ vẫn còn bú mẹ Trẻ bắt đầu ăn bổ sung vào tháng thứ 6 Đợt này trẻ vẫn ăn được  Phát triển: Trẻ phát triển bình thường: Trẻ bắt đầu biết lẫy vào tháng thứ 4 Hiện tại trẻ đã biết ngồi vững  Bệnh tật: Chưa phát hiện bất thường  Tiêm phòng: Trẻ dã được tiêm phòng: lao, viêm gan virus B, đủ 3 mũi tiêm bạch hầu – ho gà – uốn ván bại liệt. 2. Gia đình và xung quanh: chưa phát hiện gì bất thường V. KHÁM HIỆN TẠI 1. Khám toàn thân Trẻ tỉnh táo Thể trạng trung bình: trẻ nặng 8kg, cao nằm 65cm. Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 150 lầnphút Nhịp thở: 52 lầnphút Nhiệt độ: 37°C 2. Khám bộ phận:  Khám da, cơ, xương: Da và phần phụ của da Da niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết dưới da Nếp véo da mất nhanh Lớp mỡ dưới da bình thường Lông tóc móng bình thường Cơ Cơ chắc khỏe, đối xứng hai bên Trương lực cơ bình thường Vòng cánh tay 12,5cm Xương Thóp trước không phồng Xương sọ không biến dạng Xương cột sống, lồng ngực, xương các chi bình thường  Hô hấp: Lồng ngực cân đối Nhịp thở nhanh, đều 52 lầnphút Không có rút lõm lồng ngực Rung thanh đều hai bên Nghe phổi có rales ẩm to hạt hai bên phổi  Tuần hoàn: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Mỏm tim ở khoang liên sườn IV cách đường giữa đòn về bên trái khoảng 1 cm Không thấy ổ đập bất thường Nhịp tim đều, chu kì 150 lầnphút, T1, T2 rõ, không thấy tiếng tim bất thường Mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên  Tiêu hóa: Bụng cân đối, di động theo nhịp thở Bụng mềm, không chướng Ấn không có điểm đau khu trú Gan lách không sờ thấy  Thận,tiết niệu, sinh dục: Hố lưng không đầy, không nóng đỏ Không có cầu bang quang Không thấy dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận Cơ quan sinh dục: chưa phát hiện gì bất thường  Thần kinh: Trẻ tỉnh táo Không có dấu hiệu thần kinh khu trú Không có hội chứng màng não  Các cơ quan khác: chưa phát hiện gì bất thường VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN Trẻ nam 7 tháng tuổi, tiền sử khỏe mạnh, đợt này vào viện vì ho khan, sốt cao, bệnh diễn biến 3 ngày nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám, tham khảo bệnh án thấy trẻ có các triệu chứng sau: Trẻ tỉnh táo, không sốt Thể trạng trung bình: cân nặng: 8kg Ho khan, nho về đêm theo cơn Không còn thở khò khè, không thở rít Đại tiện ngày 12 lần, phân vàng, sền sệt. Nghe phổi thấy còn rales ẩm to hạt 2 bên phổi, không còn rales rít Không có hội chứng nhiễm trùng Không có hội chứng thiếu máu Không có hội chứng màng não VII. CẬN LÂM SÀNG 1. Công thức máu: HC: 4.6 Tl; Hemoglobin: 105gl; Hematocrit: 0.31; MCV: 68.3fl; MCH: 22.8pg; MCHC: 334 gl BC: 11.51 Gl; %NEUT: 42.6%; %MONO: 14.8%; NEUT: 4.91 Gl; MONO: 1.7 Gl TC:164 Gl 2. Sinh hóa máu GOT: 43 Ul; GPT: 23 Ul; CRP.hs: 4mgdl 3. Đề nghị làm thêm xét nghiệm: X – quang ngực thẳng để đánh giá mức độ tổn thương phổi trên phim chụp Lấy dịch tỵ hầu làm xét nghiệm vi sinh xác định vi khuẩn làm kháng sinh đồ VIII. CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán xác định: Viêm tiểu phế quản 2. Chẩn đoán phân biệt: Viêm phổi Viêm phế quản phổi Hen phế quản 3. Chẩn đoán nguyên nhân: dựa vào kết quả xét nghiệm dịch tỵ hầu để xác định vi khuẩn nào 4. Chẩn đoán thể bệnh: thể viêm tiểu phế quản nặng, vì tình trạng lúc vào trẻ có thở rít, nhịp thở tăng 58 lầnphút, có rút lõm lồng ngực nhẹ 5. Chẩn đoán biến chứng:chưa phát hiện thấy biến chứng nào 6. Chẩn đoán bệnh kèm theo: chưa phát hiện gì bất thường 7. Kết luận chẩn đoán: Viêm tiểu phế quản nặng chưa xác định được nguyên nhân. IX. ĐIỀU TRỊ Cho khí dung để giảm tình trạng thở rít, thở khò khè cho trẻ bằng: Ventolin, Pulmicort Cho kháng sinh phổ rộng đường tiêm truyền: Sau khi có kết quả xét nghiệm vi sinh thì điều trị theo nguyên nhân gây bệnh Chú ý dinh dưỡng cho trẻ Chăm sóc trẻ, vệ sinh sạch sẽ X. TIÊN LƯỢNG XI. PHÒNG BỆNH

BỆNH ÁN NHI KHOA

I HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên bệnh nhân: LÊ ĐỨC xxx

2 Sinh ngày: 26/10/2017

3 Tuổi: 7 tháng tuổi

4 Giới: nam

5 Dân tộc: Kinh

6 Địa chỉ: xxx, Hoàng Mai, Hà Nội

7 Họ tên bố:

8 Hộ tên mẹ: Nguyền Thị Mai xxx Tuổi: 29 Tuổi Nghề

nghiệp: nhân viên văn phòng

9 Địa chỉ liên lạc: Mẹ - số điện thoại: xxx

10.Ngày vào viện: 26/04/2018

11.Ngày làm bệnh án: 27/04/2018

II LÝ DO VÀO VIỆN:

Ho, sốt cao

III BỆNH SỬ

Cách ngày vào viện 3 ngày trẻ xuất hiện ho, lúc đầu ho húng hắng sau đó tăng dần, ho nhiều về đêm, ho theo cơn, mỗi cơn khoảng 3 – 5 phút, trong cơn ho thấy đờm nhưng trẻ không khạc được, kèm theo trẻ có hắt hơi, thở khò khè Cách ngày vào viện khoảng 2 ngày trẻ bắt đầu sốt cao, nhiệt độ cao nhất là 40°C, không thấy rét run, không thấy co giật, không nôn, trẻ đáp ứng tốt với thuốc hạ sốt Sau đó trẻ đi ngoài 2-3 lần, phân sền sệt màu vàng có lẫn nhầy Mẹ trẻ tự mua zitromax cho trẻ uống ở nhà không đỡ, vẫn sốt 38°6, ho nhiều, đờm nhiều, thở khò khè tăng, có thở rít nên vào khám tại khoa nhi Bạch mai trong tình trạng:

Trẻ tỉnh táo, thở khò khè, sốt 38°6

Môi, đầu tay, chân hồng

SpO2 96-97%

Có rút lõm lồng ngực nhẹ

Nhịp thở: 58 lần/phút

Phổi thông khí được có rales rít, rales ngáy 2 bên phổi

Tim đều, chu kì 150 lần/phút

Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

 Trẻ được chẩn đoán là viêm tiểu phế quản, được xử trí: truyền dịch, cho khí dung bằng Ventolin và Pulmicort

Hiện tại:

Trẻ tỉnh táo, hết sốt Không còn thở rít, thở khò khè

Có giảm ho Đại tiện ngày 1-2 lần, phân sền sệt, màu vàng

IV TIỀN SỬ

1 Bản thân:

 Sản khoa:

Con thứ nhất

Đẻ đủ tháng, cân nặng lúc sinh: 3300g

Đẻ thường

 Dinh dưỡng:

Trẻ bú mẹ ngay sau sinh Hiện tại trẻ vẫn còn bú mẹ Trẻ bắt đầu ăn bổ sung vào tháng thứ 6 Đợt này trẻ vẫn ăn được

 Phát triển:

Trẻ phát triển bình thường:

Trẻ bắt đầu biết lẫy vào tháng thứ 4 Hiện tại trẻ đã biết ngồi vững

 Bệnh tật:

Chưa phát hiện bất thường

 Tiêm phòng:

Trẻ dã được tiêm phòng: lao, viêm gan virus B, đủ 3 mũi tiêm bạch hầu – ho gà – uốn ván - bại liệt

2 Gia đình và xung quanh: chưa phát hiện gì bất thường

V KHÁM HIỆN TẠI

1 Khám toàn thân

Trẻ tỉnh táo

Thể trạng trung bình: trẻ nặng 8kg, cao nằm 65cm

Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 150 lần/phút Nhịp thở: 52 lần/phút Nhiệt độ: 37°C

2 Khám bộ phận:

 Khám da, cơ, xương:

- Da và phần phụ của da

Da niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết dưới da Nếp véo da mất nhanh

Lớp mỡ dưới da bình thường Lông tóc móng bình thường

- Cơ

Cơ chắc khỏe, đối xứng hai bên Trương lực cơ bình thường Vòng cánh tay 12,5cm

- Xương

Thóp trước không phồng Xương sọ không biến dạng Xương cột sống, lồng ngực, xương các chi bình thường

 Hô hấp:

Lồng ngực cân đối

Nhịp thở nhanh, đều 52 lần/phút

Không có rút lõm lồng ngực

Rung thanh đều hai bên

Nghe phổi có rales ẩm to hạt hai bên phổi

 Tuần hoàn:

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

Mỏm tim ở khoang liên sườn IV cách đường giữa đòn về bên trái khoảng 1 cm

Không thấy ổ đập bất thường

Nhịp tim đều, chu kì 150 lần/phút, T1, T2 rõ, không thấy tiếng tim bất thường

Mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên

 Tiêu hóa:

Bụng cân đối, di động theo nhịp thở

Bụng mềm, không chướng

Ấn không có điểm đau khu trú Gan lách không sờ thấy

 Thận,tiết niệu, sinh dục:

Hố lưng không đầy, không nóng đỏ Không có cầu bang quang

Không thấy dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận

Cơ quan sinh dục: chưa phát hiện gì bất thường

 Thần kinh:

Trẻ tỉnh táo Không có dấu hiệu thần kinh khu trú Không có hội chứng màng não

 Các cơ quan khác: chưa phát hiện gì bất thường

VI TÓM TẮT BỆNH ÁN

Trẻ nam 7 tháng tuổi, tiền sử khỏe mạnh, đợt này vào viện vì ho khan, sốt cao, bệnh diễn biến 3 ngày nay Qua hỏi bệnh và thăm khám, tham khảo bệnh án thấy trẻ có các triệu chứng sau:

- Trẻ tỉnh táo, không sốt

- Thể trạng trung bình: cân nặng: 8kg

- Ho khan, nho về đêm theo cơn

- Không còn thở khò khè, không thở rít

- Đại tiện ngày 1-2 lần, phân vàng, sền sệt

- Nghe phổi thấy còn rales ẩm to hạt 2 bên phổi, không còn rales rít

- Không có hội chứng nhiễm trùng

- Không có hội chứng thiếu máu

- Không có hội chứng màng não

VII CẬN LÂM SÀNG

1 Công thức máu:

HC: 4.6 T/l; Hemoglobin: 105g/l; Hematocrit: 0.31; MCV: 68.3fl; MCH: 22.8pg; MCHC: 334 g/l

BC: 11.51 G/l; %NEUT: 42.6%; %MONO: 14.8%; #NEUT: 4.91 G/l; #MONO: 1.7 G/l

TC:164 G/l

2 Sinh hóa máu

GOT: 43 U/l; GPT: 23 U/l; CRP.hs: 4mg/dl

3 Đề nghị làm thêm xét nghiệm:

X – quang ngực thẳng để đánh giá mức độ tổn thương phổi trên phim chụp

Lấy dịch tỵ hầu làm xét nghiệm vi sinh xác định vi khuẩn làm kháng sinh đồ

VIII CHẨN ĐOÁN

1 Chẩn đoán xác định: Viêm tiểu phế quản

2 Chẩn đoán phân biệt:

Viêm phổi

Viêm phế quản phổi

Hen phế quản

3 Chẩn đoán nguyên nhân: dựa vào kết quả xét nghiệm dịch tỵ hầu để xác định vi khuẩn nào

4 Chẩn đoán thể bệnh: thể viêm tiểu phế quản nặng, vì tình trạng lúc vào trẻ có thở rít, nhịp thở tăng 58 lần/phút, có rút lõm lồng ngực nhẹ

5 Chẩn đoán biến chứng:chưa phát hiện thấy biến chứng nào

6 Chẩn đoán bệnh kèm theo: chưa phát hiện gì bất thường

7 Kết luận chẩn đoán: Viêm tiểu phế quản nặng chưa xác định được nguyên nhân

IX ĐIỀU TRỊ

Cho khí dung để giảm tình trạng thở rít, thở khò khè cho trẻ bằng:

Ventolin, Pulmicort

Cho kháng sinh phổ rộng đường tiêm truyền:

Sau khi có kết quả xét nghiệm vi sinh thì điều trị theo nguyên nhân gây bệnh

Chú ý dinh dưỡng cho trẻ

Chăm sóc trẻ, vệ sinh sạch sẽ

X TIÊN LƯỢNG

XI PHÒNG BỆNH