BỆNH án NHI KHOA sốt

BỆNH ÁN NHI KHOA I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên bệnh nhân: LÊ ĐỨC xxx 2. Sinh ngày: 26102017 3. Tuổi: 7 tháng tuổi. 4. Giới: nam 5. Dân tộc: Kinh 6. Địa chỉ: xxx, Hoàng Mai, Hà Nội 7. Họ tên bố: 8. Hộ tên mẹ: Nguyền Thị Mai xxx. Tuổi: 29 Tuổi. Nghề nghiệp: nhân viên văn phòng 9. Địa chỉ liên lạc: Mẹ số điện thoại: xxx 10. Ngày vào viện: 26042018 11. Ngày làm bệnh án: 27042018 II. LÝ DO VÀO VIỆN: Ho, sốt cao III. BỆNH SỬ Cách ngày vào viện 3 ngày trẻ xuất hiện ho, lúc đầu ho húng hắng sau đó tăng dần, ho nhiều về đêm, ho theo cơn, mỗi cơn khoảng 3 – 5 phút, trong cơn ho thấy đờm nhưng trẻ không khạc được, kèm theo trẻ có hắt hơi, thở khò khè. Cách ngày vào viện khoảng 2 ngày trẻ bắt đầu sốt cao, nhiệt độ cao nhất là 40°C, không thấy rét run, không thấy co giật, không nôn, trẻ đáp ứng tốt với thuốc hạ sốt. Sau đó trẻ đi ngoài 23 lần, phân sền sệt màu vàng có lẫn nhầy. Mẹ trẻ tự mua zitromax cho trẻ uống ở nhà không đỡ, vẫn sốt 38°6, ho nhiều, đờm nhiều, thở khò khè tăng, có thở rít nên vào khám tại khoa nhi Bạch mai trong tình trạng: Trẻ tỉnh táo, thở khò khè, sốt 38°6 Môi, đầu tay, chân hồng SpO2 9697% Có rút lõm lồng ngực nhẹ Nhịp thở: 58 lầnphút Phổi thông khí được có rales rít, rales ngáy 2 bên phổi Tim đều, chu kì 150 lầnphút Bụng mềm, gan lách không sờ thấy  Trẻ được chẩn đoán là viêm tiểu phế quản, được xử trí: truyền dịch, cho khí dung bằng Ventolin và Pulmicort Hiện tại: Trẻ tỉnh táo, hết sốt Không còn thở rít, thở khò khè Có giảm ho Đại tiện ngày 12 lần, phân sền sệt, màu vàng. IV. TIỀN SỬ 1. Bản thân:  Sản khoa: Con thứ nhất Đẻ đủ tháng, cân nặng lúc sinh: 3300g Đẻ thường  Dinh dưỡng: Trẻ bú mẹ ngay sau sinh Hiện tại trẻ vẫn còn bú mẹ Trẻ bắt đầu ăn bổ sung vào tháng thứ 6 Đợt này trẻ vẫn ăn được  Phát triển: Trẻ phát triển bình thường: Trẻ bắt đầu biết lẫy vào tháng thứ 4 Hiện tại trẻ đã biết ngồi vững  Bệnh tật: Chưa phát hiện bất thường  Tiêm phòng: Trẻ dã được tiêm phòng: lao, viêm gan virus B, đủ 3 mũi tiêm bạch hầu – ho gà – uốn ván bại liệt. 2. Gia đình và xung quanh: chưa phát hiện gì bất thường V. KHÁM HIỆN TẠI 1. Khám toàn thân Trẻ tỉnh táo Thể trạng trung bình: trẻ nặng 8kg, cao nằm 65cm. Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 150 lầnphút Nhịp thở: 52 lầnphút Nhiệt độ: 37°C 2. Khám bộ phận:  Khám da, cơ, xương: Da và phần phụ của da Da niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết dưới da Nếp véo da mất nhanh Lớp mỡ dưới da bình thường Lông tóc móng bình thường Cơ Cơ chắc khỏe, đối xứng hai bên Trương lực cơ bình thường Vòng cánh tay 12,5cm Xương Thóp trước không phồng Xương sọ không biến dạng Xương cột sống, lồng ngực, xương các chi bình thường  Hô hấp: Lồng ngực cân đối Nhịp thở nhanh, đều 52 lầnphút Không có rút lõm lồng ngực Rung thanh đều hai bên Nghe phổi có rales ẩm to hạt hai bên phổi  Tuần hoàn: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Mỏm tim ở khoang liên sườn IV cách đường giữa đòn về bên trái khoảng 1 cm Không thấy ổ đập bất thường Nhịp tim đều, chu kì 150 lầnphút, T1, T2 rõ, không thấy tiếng tim bất thường Mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên  Tiêu hóa: Bụng cân đối, di động theo nhịp thở Bụng mềm, không chướng Ấn không có điểm đau khu trú Gan lách không sờ thấy  Thận,tiết niệu, sinh dục: Hố lưng không đầy, không nóng đỏ Không có cầu bang quang Không thấy dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận Cơ quan sinh dục: chưa phát hiện gì bất thường  Thần kinh: Trẻ tỉnh táo Không có dấu hiệu thần kinh khu trú Không có hội chứng màng não  Các cơ quan khác: chưa phát hiện gì bất thường VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN Trẻ nam 7 tháng tuổi, tiền sử khỏe mạnh, đợt này vào viện vì ho khan, sốt cao, bệnh diễn biến 3 ngày nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám, tham khảo bệnh án thấy trẻ có các triệu chứng sau: Trẻ tỉnh táo, không sốt Thể trạng trung bình: cân nặng: 8kg Ho khan, nho về đêm theo cơn Không còn thở khò khè, không thở rít Đại tiện ngày 12 lần, phân vàng, sền sệt. Nghe phổi thấy còn rales ẩm to hạt 2 bên phổi, không còn rales rít Không có hội chứng nhiễm trùng Không có hội chứng thiếu máu Không có hội chứng màng não VII. CẬN LÂM SÀNG 1. Công thức máu: HC: 4.6 Tl; Hemoglobin: 105gl; Hematocrit: 0.31; MCV: 68.3fl; MCH: 22.8pg; MCHC: 334 gl BC: 11.51 Gl; %NEUT: 42.6%; %MONO: 14.8%; NEUT: 4.91 Gl; MONO: 1.7 Gl TC:164 Gl 2. Sinh hóa máu GOT: 43 Ul; GPT: 23 Ul; CRP.hs: 4mgdl 3. Đề nghị làm thêm xét nghiệm: X – quang ngực thẳng để đánh giá mức độ tổn thương phổi trên phim chụp Lấy dịch tỵ hầu làm xét nghiệm vi sinh xác định vi khuẩn làm kháng sinh đồ VIII. CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán xác định: Viêm tiểu phế quản 2. Chẩn đoán phân biệt: Viêm phổi Viêm phế quản phổi Hen phế quản 3. Chẩn đoán nguyên nhân: dựa vào kết quả xét nghiệm dịch tỵ hầu để xác định vi khuẩn nào 4. Chẩn đoán thể bệnh: thể viêm tiểu phế quản nặng, vì tình trạng lúc vào trẻ có thở rít, nhịp thở tăng 58 lầnphút, có rút lõm lồng ngực nhẹ 5. Chẩn đoán biến chứng:chưa phát hiện thấy biến chứng nào 6. Chẩn đoán bệnh kèm theo: chưa phát hiện gì bất thường 7. Kết luận chẩn đoán: Viêm tiểu phế quản nặng chưa xác định được nguyên nhân. IX. ĐIỀU TRỊ Cho khí dung để giảm tình trạng thở rít, thở khò khè cho trẻ bằng: Ventolin, Pulmicort Cho kháng sinh phổ rộng đường tiêm truyền: Sau khi có kết quả xét nghiệm vi sinh thì điều trị theo nguyên nhân gây bệnh Chú ý dinh dưỡng cho trẻ Chăm sóc trẻ, vệ sinh sạch sẽ X. TIÊN LƯỢNG XI. PHÒNG BỆNH

BỆNH ÁN NHI KHOA I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: LÊ ĐỨC xxx Sinh ngày: 26/10/2017 Tuổi: tháng tuổi Giới: nam Dân tộc: Kinh Địa chỉ: xxx, Hoàng Mai, Hà Nội Họ tên bố: Hộ tên mẹ: Nguyền Thị Mai xxx Tuổi: 29 Tuổi nghiệp: nhân viên văn phòng Địa liên lạc: Mẹ - số điện thoại: xxx 10 Ngày vào viện: 26/04/2018 11 Ngày làm bệnh án: 27/04/2018 Nghề II LÝ DO VÀO VIỆN: Ho, sốt cao III BỆNH SỬ Cách ngày vào viện ngày trẻ xuất ho, lúc đầu ho sau tăng dần, ho nhiều đêm, ho theo cơn, khoảng – phút, ho thấy đờm trẻ không khạc được, kèm theo trẻ có hắt hơi, thở khò khè Cách ngày vào viện khoảng ngày trẻ bắt đầu sốt cao, nhiệt độ cao 40°C, không thấy rét run, không thấy co giật, không nôn, trẻ đáp ứng tốt với thuốc hạ sốt Sau trẻ ngồi 2-3 lần, phân sền sệt màu vàng có lẫn nhầy Mẹ trẻ tự mua zitromax cho trẻ uống nhà không đỡ, sốt 38°6, ho nhiều, đờm nhiều, thở khò khè tăng, có thở rít nên vào khám khoa nhi Bạch mai tình trạng: Trẻ tỉnh táo, thở khò khè, sốt 38°6 Mơi, đầu tay, chân hồng SpO2 96-97% Có rút lõm lồng ngực nhẹ Nhịp thở: 58 lần/phút Phổi thơng khí có rales rít, rales ngáy bên phổi Tim đều, chu kì 150 lần/phút Bụng mềm, gan lách khơng sờ thấy  Trẻ chẩn đốn viêm tiểu phế quản, xử trí: truyền dịch, cho khí dung Ventolin Pulmicort Hiện tại: Trẻ tỉnh táo, hết sốt Khơng thở rít, thở khò khè Có giảm ho Đại tiện ngày 1-2 lần, phân sền sệt, màu vàng IV TIỀN SỬ Bản thân:  Sản khoa: Con thứ Đẻ đủ tháng, cân nặng lúc sinh: 3300g Đẻ thường  Dinh dưỡng: Trẻ bú mẹ sau sinh Hiện trẻ bú mẹ Trẻ bắt đầu ăn bổ sung vào tháng thứ Đợt trẻ ăn  Phát triển: Trẻ phát triển bình thường: Trẻ bắt đầu biết lẫy vào tháng thứ Hiện trẻ biết ngồi vững  Bệnh tật: Chưa phát bất thường  Tiêm phòng: Trẻ dã tiêm phòng: lao, viêm gan virus B, đủ mũi tiêm bạch hầu – ho gà – uốn ván - bại liệt Gia đình xung quanh: chưa phát bất thường V KHÁM HIỆN TẠI Khám toàn thân Trẻ tỉnh táo Thể trạng trung bình: trẻ nặng 8kg, cao nằm 65cm Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 150 lần/phút Nhịp thở: 52 lần/phút Nhiệt độ: 37°C Khám phận:  Khám da, cơ, xương: - Da phần phụ da Da niêm mạc hồng - - Không phù, không xuất huyết da Nếp véo da nhanh Lớp mỡ da bình thường Lơng tóc móng bình thường Cơ Cơ khỏe, đối xứng hai bên Trương lực bình thường Vòng cánh tay 12,5cm Xương Thóp trước khơng phồng Xương sọ không biến dạng Xương cột sống, lồng ngực, xương chi bình thường  Hơ hấp: Lồng ngực cân đối Nhịp thở nhanh, 52 lần/phút Không có rút lõm lồng ngực Rung hai bên Nghe phổi có rales ẩm to hạt hai bên phổi  Tuần hoàn: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Mỏm tim khoang liên sườn IV cách đường đòn bên trái khoảng cm Khơng thấy ổ đập bất thường Nhịp tim đều, chu kì 150 lần/phút, T1, T2 rõ, không thấy tiếng tim bất thường Mạch ngoại vi bắt rõ bên  Tiêu hóa: Bụng cân đối, di động theo nhịp thở Bụng mềm, khơng chướng Ấn khơng có điểm đau khu trú Gan lách không sờ thấy  Thận,tiết niệu, sinh dục: Hố lưng khơng đầy, khơng nóng đỏ Khơng có cầu bang quang Không thấy dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận Cơ quan sinh dục: chưa phát bất thường  Thần kinh: Trẻ tỉnh táo Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Khơng có hội chứng màng não  Các quan khác: chưa phát bất thường VI TĨM TẮT BỆNH ÁN Trẻ nam tháng tuổi, tiền sử khỏe mạnh, đợt vào viện ho khan, sốt cao, bệnh diễn biến ngày Qua hỏi bệnh thăm khám, tham khảo bệnh án thấy trẻ có triệu chứng sau: - Trẻ tỉnh táo, khơng sốt - Thể trạng trung bình: cân nặng: 8kg - Ho khan, nho đêm theo - Khơng thở khò khè, khơng thở rít - Đại tiện ngày 1-2 lần, phân vàng, sền sệt - Nghe phổi thấy rales ẩm to hạt bên phổi, khơng rales rít - Khơng có hội chứng nhiễm trùng - Khơng có hội chứng thiếu máu - Khơng có hội chứng màng não VII CẬN LÂM SÀNG Công thức máu: HC: 4.6 T/l; Hemoglobin: 105g/l; Hematocrit: 0.31; MCV: 68.3fl; MCH: 22.8pg; MCHC: 334 g/l BC: 11.51 G/l; %NEUT: 42.6%; %MONO: 14.8%; #NEUT: 4.91 G/l; #MONO: 1.7 G/l TC:164 G/l Sinh hóa máu GOT: 43 U/l; GPT: 23 U/l; CRP.hs: 4mg/dl Đề nghị làm thêm xét nghiệm: X – quang ngực thẳng để đánh giá mức độ tổn thương phổi phim chụp Lấy dịch tỵ hầu làm xét nghiệm vi sinh xác định vi khuẩn làm kháng sinh đồ VIII CHẨN ĐOÁN IX X XI Chẩn đoán xác định: Viêm tiểu phế quản Chẩn đoán phân biệt: Viêm phổi Viêm phế quản phổi Hen phế quản Chẩn đoán nguyên nhân: dựa vào kết xét nghiệm dịch tỵ hầu để xác định vi khuẩn Chẩn đoán thể bệnh: thể viêm tiểu phế quản nặng, tình trạng lúc vào trẻ có thở rít, nhịp thở tăng 58 lần/phút, có rút lõm lồng ngực nhẹ Chẩn đốn biến chứng:chưa phát thấy biến chứng Chẩn đoán bệnh kèm theo: chưa phát bất thường Kết luận chẩn đoán: Viêm tiểu phế quản nặng chưa xác định nguyên nhân ĐIỀU TRỊ Cho khí dung để giảm tình trạng thở rít, thở khò khè cho trẻ bằng: Ventolin, Pulmicort Cho kháng sinh phổ rộng đường tiêm truyền: Sau có kết xét nghiệm vi sinh điều trị theo nguyên nhân gây bệnh Chú ý dinh dưỡng cho trẻ Chăm sóc trẻ, vệ sinh TIÊN LƯỢNG PHÒNG BỆNH ... phát bất thường VI TĨM TẮT BỆNH ÁN Trẻ nam tháng tuổi, tiền sử khỏe mạnh, đợt vào viện ho khan, sốt cao, bệnh diễn biến ngày Qua hỏi bệnh thăm khám, tham khảo bệnh án thấy trẻ có triệu chứng... bú mẹ Trẻ bắt đầu ăn bổ sung vào tháng thứ Đợt trẻ ăn  Phát triển: Trẻ phát triển bình thường: Trẻ bắt đầu biết lẫy vào tháng thứ Hiện trẻ biết ngồi vững  Bệnh tật: Chưa phát bất thường  Tiêm...Hiện tại: Trẻ tỉnh táo, hết sốt Khơng thở rít, thở khò khè Có giảm ho Đại tiện ngày 1-2 lần, phân sền sệt, màu vàng IV TIỀN SỬ Bản thân:  Sản khoa: Con thứ Đẻ đủ tháng, cân nặng lúc sinh: 3300g