Lý do vào viện: Đau cổ tay phải. Chăm sóc người bệnh: Hậu phẫu giờ thứ 16, kết hợp xương quay P bằng nẹp vít do gãy 13 dưới xương quay P do tai nạn lao động . Toàn trạng: Người bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da không xanh, niêm mạc hồng, không phù, không có nốt xuất huyết dưới da.
Trang 1Địa chỉ: Quyết Thắng, Ninh Giang, Hải Dương.
Nghề nghiệp: Lao động tự do
Ngày, giờ vào viện: 14h47 ngày 05/ 11/ 2018
Lý do vào viện: Đau cổ tay phải
Chăm sóc người bệnh: Hậu phẫu giờ thứ 16, kết hợp xương quay P bằng nẹp vít do gãy 1/3 dưới xương quay P do tai nạn lao động
II LẬP KẾ HOẠCH CHĂM SÓC:
đoán Điều dưỡng
Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá
Hiện tại 8 h ngày 06/ 11 / 2018
Toàn trạng:
- Người bệnh tỉnh, tiếp
xúc tốt
- Da không xanh, niêm
mạc hồng, không phù,
không có nốt xuất huyết
dưới da
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 84 lần/
phút,
+ Nhiệt độ: 36,80C;
+ Huyết áp: 110/70
mmHg;
+ Nhịp thở: 19
lần/phút
- Thể trạng trung bình
(BMI=23,2), nặng :57 kg,
cao : 1m 65
-Hạch ngoại biên không
sờ thấy, tuyến giáp không
to
Cơ năng:
-Người bệnh đau tại vết
mổ
- Không nôn, không buồn
nôn
- Sáng nay người bệnh ăn
Người bệnh đau tại vết mổ
do tổn thương cơ ,mạch máu và thần kinh
Tại bàn tay P, các ngón tay sưng
nề do ứ
Giảm đau cho người bệnh:
-Thực hiện y lệnh thuốc -Đo dấu hiệu sinh tồn
-Hướng dẫn chế độ vận động
-Động viên người bệnh
Giảm sưng nề các ngón tay cho người bệnh -Hướng dẫn treo tay tư thế
cơ năng hạn chế phù nề
-8h10 thực hiện y lệnh thuốc
+Paracetamol 500 mg
x 2 viên uống sau ăn -8h20: Mạch 84 lần/
phút, Nhiệt độ 36,80C,
Huyết áp 110/80 mmHg, Nhịp thở 19 lần/phút
-8h40: Hướng dẫn người bệnh luôn để tay
ở tư thế cơ năng, tay luôn luôn cao hơn thân mình, không được bỏ cẳng tay P ra khỏi khăn treo tay và vận động các ngón tay thường xuyên
-8h50: Cho người bệnh nằm phòng yên tĩnh, thoáng mát, thoải mái, động viên người bệnh
an tâm điều trị
-Thực hiện y lệnh thuốc
an toàn -Dấu hiệu sinh tồn ổn định
-Người bệnh
đã biết cách vận động sau mổ
-Người bệnh
đã yên tâm điều trị
-Người bệnh luôn treo tay
bó bột tư thế
cơ năng -Người bệnh biết vận động các ngón tay
Trang 21 bát cháo thịt nạc lẫn rau
xanh và khoảng 9 giờ sáng
người bệnh uống 200ml
sữa bột và kèm theo ăn
các loại quả như soài, cam
,
-Người bệnh vận động hạn
chế có người nhà phụ
giúp
-Tiểu tiện khoảng 1,5 lít/
24h, màu vàng nhạt, không
lắng cặn
-Sáng nay người bệnh đã
đi đại tiện
- Người bệnh được vệ sinh
sạch sẽ
- Trong đêm người bệnh
ngủ khoảng 7tiếng /24 h vì
vẫn còn thuốc vô cảm
Thực thể:
-Vết mổ mặt trước 1/3
dưới cẳng tay P dài
khoảng 8cm, được khâu
bởi 5 mũi chỉ, không so le,
không chồng mép, không
có máu, dịch mủ thấm
băng
-Tại bàn tay P, các ngón
tay sưng nề, cử động hạn
chế, có cảm giác
XQuang:Gãy kín 1/3 dưới
xương quay P
Tiền sử bệnh: Bản thân
khỏe mạnh
Gia đình
khỏe mạnh
Hoàn cảnh kinh tế: ổn
định
Tư tưởng người bệnh: lo
lắng về bệnh, không có
trệ tuần hoàn
Phòng nguy cơ nhiễm trùng cho người bệnh do gãy 1/3 dưới xương quay P
Người bệnh lo lắng do thiếu hiểu biết
về bệnh
và chi phí khám chữa bệnh
-Tập vận động các ngón tay tại tay P
Giảm nguy cơ nhiễm trùng cho người bệnh -Thực hiện y lệnh thuốc -Thay băng vết mổ -Rửa vết thương ngoài da
Giáo dục sức khỏe về bệnh cho người bệnh
- Cung cấp kiến thức về bệnh
-Động viên người bệnh, người nhà
-9h10: Hướng dẫn người bệnh treo tay tư thế cơ năng, tay luôn cao hơn thân mình hạn chế phù nề
-9h20: Hướng dẫn người bệnh vận động nếu không được vận động sẽ bị cứng khớp, gây ra rối loạn dinh dưỡng, xương chậm lành Do đó phải tập vận động các ngón tay không bị bất động tại tay, thường xuyên nhằm giúp lưu thông máu, nuôi dưỡng tốt, nhanh chóng phục hồi lại sức mạnh của cơ, biên độ vận động của khớp, xương nhanh liền hơn
-9h30: Thực hiện y lệnh thuốc
+Biofazclin 1g x 01 lọ Nước cất 5 ml x 02 ống
Tiêm tĩnh mạch +Metronidazol 250mg
x 02 viên uống sau ăn -9h40: Thay băng, rửa vết thương bằng NaCl 0,9%, Povidin 10% và băng lại bằng băng vô khuẩn
-10h00: Rửa vết
-Thực hiện y lệnh thuốc
an toàn -Vết thương khô, không
có dịch mủ thấm băng, liền tốt
-Người bệnh biết vận động nhẹ nhàng khi tập vận động -Người bệnh hiểu mua thẻ BHYT là rất cần thiết, thiết thực khi
ốm đau
Trang 3thẻ Bảo hiểm y tế thương ngoài da tại vai
P, gối P, mắt cá ngoài chân P bằng dung dịch Povidin 10%
-10h20: Hướng dẫn người bệnh giữ vệ sinh sạch sẽ thân thể
-11h20: Hướng dẫn người bệnh vận động nhẹ nhàng tránh căng vết mổ dẫn đến nguy cơ chảy máu, đau vết mổ
-11h30: Động viên người bệnh, yên tâm điều trị, người bệnh có BHYT và không có BHYT đều được điều trị như nhau, khuyên người bệnh sau khi ra viện nên mua thẻ BHYT là cách đóng góp khi lành, để dành khi ốm bớt đi gánh nặng chi tiêu cho gia đình khi ốm đau
Dự kiến ngày 07/ 11 / 2018 :
- Người bệnh đỡ đau vết mổ hơn
- Tại bàn tay P các ngón tay đỡ xưng nề hơn
- Người bệnh không có nguy cơ nhiễm trùng vết mổ
- Người bệnh hiểu biết về bệnh hơn, yên tâm điều trị
- Người bệnh hiểu ý nghĩa, lợi ích của việc tham gia Bảo hiểm Y tế
đoán chăm sóc
Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá
Trang 4Hiện tại 8 h ngày 07/ 11/ 2018 Toàn trạng:
- Người bệnh tỉnh, tiếp
xúc tốt
- Da không xanh, niêm
mạc hồng, không phù,
không có nốt xuất huyết
dưới da
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 84 lần/
phút,
+ Nhiệt độ: 36,70C;
+ Huyết áp: 120/70
mmHg;
+ Nhịp thở: 19
lần/phút
- Thể trạng trung bình
(BMI=23,2)
-Hạch ngoại biên không
sờ thấy, tuyến giáp không
to
Cơ năng:
-Người bệnh đau ít tại vết
mổ
- Không nôn, không buồn
nôn
- Mỗi bữa người bệnh ăn 2
bát cơm cùng thịt lợn, rau
xanh và khoảng 9 giờ
sáng, 3 giờ chiều, 21 giờ
tối người bệnh uống
200ml sữa bột và kèm
theo ăn các loại quả như
soài, ổi,
-Người bệnh vận động hạn
chế cánh cẳng bàn tay P
có người nhà phụ giúp
-Tiểu tiện khoảng 1,7 lít/
24h, màu vàng nhạt, không
Người bệnh đau ít tại vết
mổ do tổn thương cơ, mạch máu và thần kinh
Tại bàn tay P, các ngón tay sưng
nề do ứ trệ tuần hoàn
Giảm đau cho người bệnh:
-Thực hiện y lệnh thuốc -Đo dấu hiệu sinh tồn
-Hướng dẫn chế độ vận động
-Động viên người bệnh
Giảm sưng nề các ngón tay cho người bệnh -Hướng dẫn treo tay P tư thế cơ năng hạn chế phù nề
-Tập vận động các ngón tay tại tay P
Giảm nguy cơ nhiễm trùng cho người bệnh -Thực hiện y
-8h10 thực hiện y lệnh thuốc
+Paracetamol 500mg x
2 viên uống sau ăn -8h20: Mạch 84 lần/
phút, Nhiệt độ 36,70C,
Huyết áp 120/70 mmHg, Nhịp thở 19 lần/phút
-8h40: Hướng dẫn người bệnh luôn để tay
ở tư thế cơ năng, tay luôn luôn cao hơn thân mình, không được bỏ tay P ra khỏi khăn treo tay và vận
động các ngón tay thường xuyên
-9h00: Cho người bệnh nằm phòng yên tĩnh, thoáng mát, thoải mái, động viên người bệnh
an tâm điều trị
-9h10: Hướng dẫn người bệnh treo tay tư thế cơ năng, tay luôn cao hơn thân mình hạn chế phù nề
-9h20: Hướng dẫn người bệnh vận động nếu không được vận động sẽ bị cứng khớp, gây ra rối loạn dinh
-Thực hiện y lệnh thuốc
an toàn -Dấu hiệu sinh tồn ổn định
-Người bệnh
đã biết cách vận động sau mổ
-Người bệnh
đã yên tâm điều trị
-Người bệnh luôn treo tay
bó bột tư thế
cơ năng -Người bệnh biết vận động các ngón tay
-Thực hiện y lệnh thuốc
an toàn -Vết thương khô, không
Trang 5lắng cặn.
-Người bệnh đi đại tiện
bình thường
- Người bệnh được vệ sinh
sạch sẽ
- Người bệnh ngủ khoảng
7h/ 24h
Thực thể:
-Vết mổ mặt trước 1/3
dưới cẳng tay P dài
khoảng 8cm, được khâu
bởi 5 mũi chỉ, không so le,
không chồng mép, không
có máu, dịch mủ thấm
băng, chưa cắt chỉ
-Tại bàn tay P, các ngón
tay sưng nề, cử động hạn
chế, có cảm giác
XQuang:Gãy kín 1/3 dưới
xương quay P
Tiền sử bệnh: Bản thân
khỏe mạnh
Gia đình
khỏe mạnh
Hoàn cảnh kinh tế: ổn
định
Tư tưởng người bệnh: lo
lắng về bệnh, không có
thẻ Bảo hiểm y tế
Phòng nguy cơ nhiễm trùng cho người bệnh do gãy kín 1/3 dưới xương quay P
Người bệnh lo lắng do thiếu hiểu biết
về bệnh
và chi phí khám chữa bệnh
lệnh thuốc -Thay băng vết mổ -Rửa vết thương ngoài da
Giáo dục sức khỏe về bệnh cho người bệnh
- Cung cấp kiến thức về bệnh
-Động viên người bệnh, người nhà
dưỡng, xương chậm lành Do đó phải tập vận động các ngón tay không bị bất động tại tay, thường xuyên nhằm giúp lưu thông máu, nuôi dưỡng tốt, nhanh chóng phục hồi lại sức mạnh của cơ, biên độ vận động của khớp, xương nhanh liền hơn
-9h30: Thực hiện y lệnh thuốc
+Biofazclin 1g x 01 lọ Nước cất 5 ml x 02 ống
Tiêm tĩnh mạch +Metronidazol 250mg
x 02 viên uống sau ăn -9h40: Thay băng, rửa vết thương bằng NaCl 0,9%, Povidin 10% và băng lại bằng băng vô khuẩn
-10h00: Rửa vết thương ngoài da tại vai
P, gối P, mắt cá ngoài chân P bằng dung dịch Povidin 10%
-10h20: Hướng dẫn người bệnh giữ vệ sinh sạch sẽ thân thể
-11h20: Hướng dẫn
có dịch mủ thấm băng, liền tốt
-Người bệnh biết vận động nhẹ nhàng khi tập vận động -Người bệnh hiểu mua thẻ BHYT là rất cần thiết, thiết thực khi
ốm đau
Trang 6người bệnh vận động nhẹ nhàng tránh căng vết mổ dẫn đến nguy cơ chảy máu, đau vết mổ
-11h30: Động viên người bệnh, yên tâm điều trị, người bệnh có BHYT và không có BHYT đều được điều trị như nhau, khuyên người bệnh sau khi ra viện nên mua thẻ BHYT là cách đóng góp khi lành, để dành khi ốm bớt đi gánh nặng chi tiêu cho gia đình khi ốm đau