Đang tải... (xem toàn văn)
Lý do vào viện: Đau cổ tay phải. Chăm sóc người bệnh: Hậu phẫu giờ thứ 16, kết hợp xương quay P bằng nẹp vít do gãy 13 dưới xương quay P do tai nạn lao động . Toàn trạng: Người bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da không xanh, niêm mạc hồng, không phù, không có nốt xuất huyết dưới da.
I HÀNH CHÍNH: Họ tên người bệnh: NGUYỄN VĂN VANG Tuổi: 61 Giới: Nam Địa chỉ: Quyết Thắng, Ninh Giang, Hải Dương Nghề nghiệp: Lao động tự Ngày, vào viện: 14h47 ngày 05/ 11/ 2018 Lý vào viện: Đau cổ tay phải Chăm sóc người bệnh: Hậu phẫu thứ 16, kết hợp xương quay P nẹp vít gãy 1/3 xương quay P tai nạn lao động II LẬP KẾ HOẠCH CHĂM SĨC: Nhận định Chẩn đốn Điều dưỡng Hiện 8h ngày 06/ 11 / 2018 Toàn trạng: Người - Người bệnh tỉnh, tiếp bệnh xúc tốt đau - Da không xanh, niêm vết mổ mạc hồng, không phù, tổn khơng có nốt xuất huyết thương da - Dấu hiệu sinh tồn: ,mạch + Mạch: 84 lần/ máu phút, thần + Nhiệt độ: 36,8 C; kinh + Huyết áp: 110/70 mmHg; + Nhịp thở: 19 lần/phút - Thể trạng trung bình (BMI=23,2), nặng :57 kg, cao : 1m 65 -Hạch ngoại biên không sờ thấy, tuyến giáp không to Cơ năng: -Người bệnh đau vết Tại bàn mổ tay P, - Không nôn, khơng buồn ngón nơn tay sưng - Sáng người bệnh ăn nề ứ Lập kế hoạch chăm sóc Thực kế hoạch chăm sóc -8h10 thực y lệnh thuốc +Paracetamol 500 mg x viên uống sau ăn h -8 20: Mạch 84 lần/ phút, -Hướng dẫn Nhiệt độ chế độ vận 36,8 C, động Huyết áp 110/80 mmHg, Nhịp thở 19 lần/phút -Động viên -8h40: Hướng dẫn người bệnh người bệnh để tay tư năng, tay luôn cao thân mình, khơng bỏ cẳng tay P khỏi Giảm sưng nề khăn treo tay vận ngón tay động ngón tay cho người thường xuyên bệnh -8h50: Cho người bệnh -Hướng dẫn nằm phòng yên tĩnh, treo tay tư thoáng mát, thoải mái, hạn động viên người bệnh chế phù nề an tâm điều trị Giảm đau cho người bệnh: -Thực y lệnh thuốc -Đo dấu hiệu sinh tồn Đánh giá -Thực y lệnh thuốc an toàn -Dấu hiệu sinh tồn ổn định -Người bệnh biết cách vận động sau mổ -Người bệnh yên tâm điều trị -Người bệnh ln treo tay bó bột tư -Người bệnh biết vận động ngón tay Chẩn Lập kế hoạch đốn chăm sóc Điều dưỡng bát cháo thịt nạc lẫn rau trệ tuần -Tập vận xanh khoảng sáng hoàn động người bệnh uống 200ml ngón tay sữa bột kèm theo ăn tay P loại soài, cam , -Người bệnh vận động hạn chế có người nhà phụ Giảm nguy giúp nhiễm trùng -Tiểu tiện khoảng 1,5 lít/ cho người h 24 , màu vàng nhạt, không bệnh lắng cặn Phòng -Thực y -Sáng người bệnh nguy lệnh thuốc đại tiện nhiễm -Thay băng - Người bệnh vệ sinh trùng vết mổ cho -Rửa vết - Trong đêm người bệnh người thương ngồi ngủ khoảng 7tiếng /24 h bệnh da thuốc vơ cảm gãy 1/3 Thực thể: -Vết mổ mặt trước 1/3 xương cẳng tay P dài quay P khoảng 8cm, khâu Giáo dục sức mũi chỉ, không so le, khỏe bệnh khơng chồng mép, khơng cho người có máu, dịch mủ thấm bệnh băng - Cung cấp -Tại bàn tay P, ngón Người kiến thức tay sưng nề, cử động hạn bệnh lo bệnh chế, có cảm giác lắng -Động viên XQuang:Gãy kín 1/3 thiếu người bệnh, xương quay P hiểu biết người nhà Tiền sử bệnh: Bản thân bệnh khỏe mạnh chi Gia đình phí khỏe mạnh khám Hồn cảnh kinh tế: ổn chữa định bệnh Tư tưởng người bệnh: lo lắng bệnh, khơng có Nhận định Thực kế hoạch chăm sóc -9h10: Hướng dẫn người bệnh treo tay tư năng, tay ln cao thân hạn chế phù nề -9h20: Hướng dẫn người bệnh vận động không vận động bị cứng khớp, gây rối loạn dinh dưỡng, xương chậm lành Do phải tập vận động ngón tay khơng bị bất động tay, thường xuyên nhằm giúp lưu thông máu, ni dưỡng tốt, nhanh chóng phục hồi lại sức mạnh cơ, biên độ vận động khớp, xương nhanh liền -9h30: Thực y lệnh thuốc +Biofazclin 1g x 01 lọ Nước cất ml x 02 ống Tiêm tĩnh mạch +Metronidazol 250mg x 02 viên uống sau ăn h -9 40: Thay băng, rửa vết thương NaCl 0,9%, Povidin 10% băng lại băng vô khuẩn -10h00: Rửa vết Đánh giá -Thực y lệnh thuốc an tồn -Vết thương khơ, khơng có dịch mủ thấm băng, liền tốt -Người bệnh biết vận động nhẹ nhàng tập vận động -Người bệnh hiểu mua thẻ BHYT cần thiết, thiết thực ốm đau Chẩn đoán Điều dưỡng Nhận định Lập kế hoạch chăm sóc thẻ Bảo hiểm y tế Thực kế hoạch chăm sóc Đánh giá thương ngồi da vai P, gối P, mắt cá chân P dung dịch Povidin 10% -10h20: Hướng dẫn người bệnh giữ vệ sinh thân thể -11h20: Hướng dẫn người bệnh vận động nhẹ nhàng tránh căng vết mổ dẫn đến nguy chảy máu, đau vết mổ -11h30: Động viên người bệnh, yên tâm điều trị, người bệnh có BHYT khơng có BHYT điều trị nhau, khuyên người bệnh sau viện nên mua thẻ BHYT cách đóng góp lành, để dành ốm bớt gánh nặng chi tiêu cho gia đình ốm đau Dự kiến ngày 07/ 11 / 2018 : - Người bệnh đỡ đau vết mổ - Tại bàn tay P ngón tay đỡ xưng nề - Người bệnh khơng có nguy nhiễm trùng vết mổ - Người bệnh hiểu biết bệnh hơn, yên tâm điều trị - Người bệnh hiểu ý nghĩa, lợi ích việc tham gia Bảo hiểm Y tế Nhận định Chẩn đốn chăm sóc Lập kế hoạch chăm sóc Thực kế hoạch chăm sóc Đánh giá Nhận định Chẩn đốn Điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực kế hoạch chăm sóc Đánh giá Hiện 8h ngày 07/ 11/ 2018 Toàn trạng: - Người bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da không xanh, niêm mạc hồng, khơng phù, khơng có nốt xuất huyết da - Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 84 lần/ phút, + Nhiệt độ: 36,70C; + Huyết áp: 120/70 mmHg; + Nhịp thở: 19 lần/phút - Thể trạng trung bình (BMI=23,2) -Hạch ngoại biên không sờ thấy, tuyến giáp không to Cơ năng: -Người bệnh đau vết mổ - Không nôn, không buồn nôn - Mỗi bữa người bệnh ăn bát cơm thịt lợn, rau xanh khoảng sáng, chiều, 21 tối người bệnh uống 200ml sữa bột kèm theo ăn loại soài, ổi, -Người bệnh vận động hạn chế cánh cẳng bàn tay P có người nhà phụ giúp -Tiểu tiện khoảng 1,7 lít/ 24h, màu vàng nhạt, không -8h10 thực y lệnh thuốc +Paracetamol 500mg x viên uống sau ăn h -8 20: Mạch 84 lần/ phút, -Hướng dẫn Nhiệt độ chế độ vận 36,7 C, động Huyết áp 120/70 mmHg, Nhịp thở 19 -Động viên lần/phút người bệnh -8h40: Hướng dẫn người bệnh để tay tư năng, tay ln ln cao thân Giảm sưng nề mình, khơng bỏ ngón tay tay P khỏi khăn treo cho người tay vận bệnh động ngón tay -Hướng dẫn thường xuyên Tại bàn treo tay P tư -9h00: Cho người bệnh tay P, nằm phòng n tĩnh, ngón hạn chế phù thống mát, thoải mái, tay sưng nề động viên người bệnh nề ứ -Tập vận an tâm điều trị trệ tuần động hồn ngón tay -9h10: Hướng dẫn tay P người bệnh treo tay tư năng, tay ln cao thân hạn chế phù nề Giảm nguy -9h20: Hướng dẫn nhiễm trùng người bệnh vận động cho người không vận bệnh động bị cứng khớp, -Thực y gây rối loạn dinh Người bệnh đau vết mổ tổn thương cơ, mạch máu thần kinh Giảm đau cho người bệnh: -Thực y lệnh thuốc -Đo dấu hiệu sinh tồn -Thực y lệnh thuốc an toàn -Dấu hiệu sinh tồn ổn định -Người bệnh biết cách vận động sau mổ -Người bệnh yên tâm điều trị -Người bệnh ln treo tay bó bột tư -Người bệnh biết vận động ngón tay -Thực y lệnh thuốc an toàn -Vết thương khơ, khơng Chẩn đốn Điều dưỡng lắng cặn Phòng -Người bệnh đại tiện nguy bình thường nhiễm - Người bệnh vệ sinh trùng cho - Người bệnh ngủ khoảng người h h / 24 bệnh Thực thể: gãy kín -Vết mổ mặt trước 1/3 1/3 dưới cẳng tay P dài xương khoảng 8cm, khâu quay P mũi chỉ, không so le, khơng chồng mép, khơng có máu, dịch mủ thấm băng, chưa cắt -Tại bàn tay P, ngón tay sưng nề, cử động hạn chế, có cảm giác XQuang:Gãy kín 1/3 Người xương quay P bệnh lo Tiền sử bệnh: Bản thân lắng khỏe mạnh thiếu Gia đình hiểu biết khỏe mạnh bệnh Hồn cảnh kinh tế: ổn chi định phí Tư tưởng người bệnh: lo khám chữa lắng bệnh, khơng có bệnh thẻ Bảo hiểm y tế Nhận định Lập kế hoạch chăm sóc Thực kế hoạch chăm sóc Đánh giá lệnh thuốc -Thay băng vết mổ -Rửa vết thương ngồi da dưỡng, xương chậm lành Do phải tập vận động ngón tay khơng bị bất động tay, thường xuyên nhằm giúp lưu thông máu, nuôi dưỡng tốt, nhanh chóng phục hồi lại sức mạnh cơ, biên độ vận động khớp, xương nhanh liền có dịch mủ thấm băng, liền tốt Giáo dục sức khỏe bệnh cho người bệnh - Cung cấp kiến thức bệnh -Động viên người bệnh, người nhà -9h30: Thực y lệnh thuốc +Biofazclin 1g x 01 lọ Nước cất ml x 02 ống Tiêm tĩnh mạch +Metronidazol 250mg x 02 viên uống sau ăn h -9 40: Thay băng, rửa vết thương NaCl 0,9%, Povidin 10% băng lại băng vô khuẩn -10h00: Rửa vết thương da vai P, gối P, mắt cá chân P dung dịch Povidin 10% -10h20: Hướng dẫn người bệnh giữ vệ sinh thân thể -11h20: Hướng dẫn -Người bệnh biết vận động nhẹ nhàng tập vận động -Người bệnh hiểu mua thẻ BHYT cần thiết, thiết thực ốm đau Nhận định Chẩn đoán Điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực kế hoạch chăm sóc người bệnh vận động nhẹ nhàng tránh căng vết mổ dẫn đến nguy chảy máu, đau vết mổ -11h30: Động viên người bệnh, yên tâm điều trị, người bệnh có BHYT khơng có BHYT điều trị nhau, khun người bệnh sau viện nên mua thẻ BHYT cách đóng góp lành, để dành ốm bớt gánh nặng chi tiêu cho gia đình ốm đau Đánh giá ... Thực thể: -Vết mổ mặt trước 1/3 xương cẳng tay P dài quay P khoảng 8cm, kh u Giáo dục sức mũi chỉ, kh ng so le, kh e bệnh kh ng chồng mép, kh ng cho người có máu, dịch mủ thấm bệnh băng - Cung cấp... (BMI=23,2) -Hạch ngoại biên kh ng sờ thấy, tuyến giáp kh ng to Cơ năng: -Người bệnh đau vết mổ - Kh ng nôn, kh ng buồn nôn - Mỗi bữa người bệnh ăn bát cơm thịt lợn, rau xanh khoảng sáng, chiều, 21... thể: gãy kín -Vết mổ mặt trước 1/3 1/3 dưới cẳng tay P dài xương khoảng 8cm, kh u quay P mũi chỉ, kh ng so le, kh ng chồng mép, kh ng có máu, dịch mủ thấm băng, chưa cắt -Tại bàn tay P, ngón tay