NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG DỊCH vụ KHÁM BỆNH CHO NGƯỜI có bảo HIỂM y tế tại BỆNH VIỆN đa KHOA HOÀNG VIẾT THẮNG

LỜI CẢM ƠNTrong quá trình thực hiện đề tài “Nâng cao chất lượng dịch vụ khám bệnh cho người có bảo hiểm y tế tại bệnh viện đa khóa Hoàng Viết Thắng” Tôi đã nhận được rất nhiều sự hướng d

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ

NGUYỄN ĐỨC THƯỞNG

NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ KHÁM BỆNH CHO NGƯỜI CÓ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA HOÀNG VIẾT THẮNG

Chuyên ngành : QUẢN TRỊ KINH DOANH

LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGUYỄN TÀI PHÚC

Thừa Thiên Huế, 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan rằng số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn làhoàn toàn trung thực và chưa hề được sử dụng để bảo vệ một học vị nào Mọi sựgiúp đỡ cho việc hoàn thành luận văn đã được ghi trong lời cảm ơn Các thôngtin, tài liệu trình bày trong luận văn đều được ghi rõ nguồn gốc

Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về lời cam đoan này

TP Huế, tháng 07 năm 2017

Tác giả Luận văn

Nguyễn Đức Thưởng

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình thực hiện đề tài “Nâng cao chất lượng dịch vụ khám

bệnh cho người có bảo hiểm y tế tại bệnh viện đa khóa Hoàng Viết Thắng” Tôi

đã nhận được rất nhiều sự hướng dẫn, giúp đỡ, tạo điều kiện của các cá nhân vàtập thể Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành về sự giúp đỡ đó

Tôi xin bày tỏ sự cảm ơn Ban Giám hiệu Nhà trường, Phòng Đào tạo sauđại học và các thầy, cô giáo Trường Đại học Kinh tế Huế đã tạo mọi điều kiện,giúp đỡ tôi hoàn thành chương trình học tập và nghiên cứu

Có được kết quả này, tôi vô cùng biết ơn và bày tỏ lòng kính trọng sâu sắcđối với PGS.TS.Nguyễn Tài Phúc, người đã trực tiếp hướng dẫn và chỉ bảo tôitrong quá trình nghiên cứu và viết luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Phòng Giám định Bảo hiểm y tế

- BHXH tỉnh Thừa Thiên Huế, Bệnh viện Đa Khoa Hoàng Viết Thắng Tôi cũngxin cảm ơn Ban Giám đốc, cán bộ nhân viên bệnh viện đã hướng dẫn và giảiđáp những vấn đề thuộc chuyên môn để tôi có điều kiện thu thập thông tin, nghiêncứu và hoàn thành luận văn này

Xin trân trọng cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp và những người thân trong giađình đã động viên, khích lệ, tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong suốt quá trìnhhọc tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

TP Huế, tháng 7 năm 2017

Tác giả

Nguyễn Đức Thưởng

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

MỤC LỤC

PHẦN I ĐẶT VẤN ĐỀ 1

PHẦN II NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 5

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN CỦA VIỆC NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG KHÁM BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ 5

1.1 Cơ sở lý luận về dịch vụ khám bệnh bảo hiểm y tế 5

1.1.1 Khái quát chung về Bảo hiểm y tế 5

1.1.2 Những nội dung cơ bản của bảo hiểm y tế 11

1.2 Cơ sở lý luận về chất lượng dịch vụ khám bệnh tại bệnh viện 24

1.2.1 Các khái niệm 24

1.2.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh 29

1.2.3 Ý nghĩa và vai trò của nâng cao chất lượng dịch vụ khám bệnh 33

1.2.4 Kinh nghiệm quốc tế về nâng cao chất lượng dịch vụ khám bệnh 34

1.2.5 Một số mô hình nghiên cứu đánh giá chất lượng dịch vụ có thể áp dụng 38

1.3 Mô hình và các giả thuyết nâng cao chất lượng dịch vụ khám bệnh BHYT tại bệnh viện đa khoa Hoàng Viết Thắng 41

1.3.1 Mô hình nghiên cứu đề xuất: 41

1.3.2 Các giả thuyết trong mô hình nghiên cứu: 42

1.3.3 Quy trình nghiên cứu: 42

CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG CHẤT LƯỢNG KHÁM BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HOÀNG VIẾT THẮNG 45

2.1 Tổng quan về bệnh viện đa khoa Hoàng Viết Thắng 45

2.1.1 Quá trình hình thành và phát triển 45

2.1.2 Phương châm hoạt động của bệnh viện 46

2.1.3 Chức năng nhiệm vụ khi tham gia khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 47

2.1.4 Cơ cấu tổ chức và đội ngũ lao động 49

2.2 Thực trạng chất lượng dịch vụ khám bệnh BHYT tại bệnh viện đa khoa Hoàng Viết Thắng 53

2.2.1 Đánh giá chung về công tác khám bệnh BHYT 53

2.2.2 Điểm mạnh và điểm yếu của bệnh viện đa khoa Hoàng Viết Thắng khi tham gia khám bệnh BHYT 64

2.3 Kết quả điều tra và thảo luận, đánh giá chất lượng dịch vụ khám bệnh BHYT tại bệnh viện đa khoa Hoàng Viết thắng 65

2.3.1 Kết quả thu thập dữ liệu điều tra 65

2.3.2 Kiểm định độ tin cậy thang đo bằng Cronbach-anpha, phân tích nhân tố khám phá EFA và nhân tố khẳng định CFA 68

2.3.3 Phân tích và kiểm định mô hình 84

2.3.4 Phân tích SEM và kiểm định các giả thuyết nghiên cứu 86

CHƯƠNG 3: MỤC TIÊU VÀ GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ KHÁM BỆNH CHO NGƯỜI CÓ THẺ BHYT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HOÀNG VIẾT THẮNG 88

3.1 Mục tiêu của bệnh viện đến năm 2020 88

3.1.1 Mục tiêu chung 88

3.1.2 Mục tiêu cụ thể 88

3.2 Giải pháp nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho người bệnh có thẻ BHYT tại bệnh viện 90

3.2.1 Nhóm giải pháp về Y đức, chuyên môn nghiệp vụ 91

3.2.2 Nhóm giải pháp về xây dựng hình ảnh bệnh viện: 95

3.2.3 Nhóm giải pháp về cơ sở vật chất, trang thiết bị: 96

PHẦN III KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 98

PHỤ LỤC 1

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Mức thanh toán trực tiếp cho người có thẻ BHYT 21

Bảng 2.1: Số thẻ đăng ký BHYT ban đầu qua các năm 57

Bảng 2.2: Số lượt khám BHYT qua các năm 58

Bảng 2.3: Số lượt khám BHYT phân bổ theo mã thẻ 59

Bảng 2.4: Doanh thu bệnh viện giai đoạn 2014 – 2016 61

Bảng 2.5: Doanh thu bệnh viện giai đoạn 2014 – 2016 63

Bảng 2.6: Đặc điểm mẫu nghiên cứu 66

Bảng 2.7: Kiểm định độ tin cậy yếu tố tin cậy 68

Bảng 2.8: Kiểm định độ tin cậy yếu tố tin cậy sau khi loại TC3 69

Bảng 2.9: Kiểm định độ tin cậy yếu tố Khả năng đáp ứng 70

Bảng 2.10: Kiểm định yếu tố Khả năng đáp ứng loại KNDU2 và KNDU3 70

Bảng 2.11: Kiểm định độ tin cậy yếu tố Đảm bảo 71

Bảng 2.12: Kiểm định yếu tố Đảm bảo khi loại DB1, DB3 và DB4 72

Bảng 2.13: Kiểm định độ tin cậy yếu tố Cảm thông 72

Bảng 2.14: Kiểm định độ tin cậy yếu tố Hữu hình 73

Bảng 2.15: Kiểm định độ tin cậy yếu tố Cơ sở vật chất, thiết bị 73

Bảng 2.16: Kiểm định độ tin cậy yếu tố CSVC khi loại CSVC4 74

Bảng 2.17: Kiểm định độ tin cậy yếu tố hình ảnh bệnh viện 74

Bảng 2.18: Kiểm định độ tin cậy yếu tố Chất lượng dịch vụ 75

Bảng 2.19 Phân tích nhân tố kết quả xoay EFA lần cuối (Lần 2) 76

Bảng 2.20: Đánh giá tính hội tụ và phân biệt 83

Bảng 2.21: Phân tích Boostrap 85

Bảng 2.22: Hệ số hồi quy chuẩn hóa 86

Bảng 2.23: Kết quả kiểm định các giả thuyết nghiên cứu 87

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Sơ đồ cấu trúc các chương chính về chất lượng dịch vụ KCB 29

Hình 1.2: Khung lý thuyết đánh giá việc cải thiện chất lượng ở bệnh viện 35

Hình 1.3: Đánh giá chất lượng kỹ thuật/chức năng của Gronroos 39

Hình 1.4: Khoảng cách chất lượng dịch vụ của Parasuraman và cộng sự 40

Hình 1.5: Mô hình đánh giá chất lượng dịch vụ khám bệnh BHYT 41

Hình 2.1: Sơ đồ cơ cấu tổ chức bệnh viện Hoàng Viết Thắng 52

Hình 2.2 Quy trình khám bệnh BHYT 55

Hình 2.3: Kết quả phân tích nhân tố khẳng định CFA chuẩn hóa 82

Hình 2.4 Kết quả phân tích mô hình cấu trúc tuyến tính SEM 84

Hình 2.5 Mô hình nghiên cứu cuối cùng của nghiên cứu 87

PHẦN I ĐẶT VẤN ĐỀ

1 Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu

Con người ai cũng muốn có một cuộc sống khoẻ mạnh, ấm no, hạnh phúc.Nhưng những rủi ro bất ngờ về sức khoẻ như ốm đau, bệnh tật luôn có thể xảy ra.Bệnh tật đã dồn nhiều người vào những thảm cảnh đáng lo ngại Các chi phí khám

và chữa bệnh này không được xác định trước, mang tính đột xuất Vì vậy cho dù lớnhay nhỏ đều gây khó khăn cho ngân quỹ mỗi gia đình, cá nhân, đặc biệt đối vớinhững người có thu nhập thấp Đồng thời bệnh tật cũng kéo theo sự mất mát về thunhập do người bệnh không có sức khoẻ để làm việc Từ đó đã đe doạ đến cơ sở kinh

tế và sự tồn tại trước hết của bản thân những người lao động, sau đó đến các thànhviên trong gia đình và ảnh hưởng đến sự ổn định xã hội

Để khắc phục những khó khăn cũng như chủ động về tài chính khi rủi ro bấtngờ về sức khỏe xảy ra, người ta đã sử dụng nhiều biện pháp khác nhau như tự tíchluỹ, bán tài sản, kêu gọi sự hỗ trợ của người thân, đi vay… Tuy nhiên, những biệnpháp đó không thể áp dụng trong trường hợp rủi ro kéo dài về thời gian và lặp đi lăplại Khi đó, người ta phải cần đến bảo hiểm y tế Vì thế, cuối thế kỷ XIX, Bảo hiểm

Y tế (BHYT) ra đời nhằm giúp đỡ mọi người lao động và gia đình khi gặp rủi ro vềsức khoẻ BHYT sẽ đảm bảo chi trả toàn bộ hoặc từng phần (tuỳ theo điều kiện kinh

tế xã hội của từng nước) những chi phí KCB "khổng lồ", giúp cho người bệnh vượtqua cơn hoạn nạn về bệnh tật, sớm phục hồi sức khoẻ cũng như ổn định cuộc sốnggia đình, từ đó ổn định đời sống, góp phần bảo đảm an toàn xã hội

Theo quyết định phê duyệt đề án thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàndân giai đoạn 2012 - 2015 và 2020 đã được Thủ tướng Chính phủ thông qua, mụctiêu đến năm 2020 có trên 90% dân số tham gia bảo hiểm y tế Theo Báo cáo của

Bộ Y tế và BHXH Việt Nam về kết quả triển khai Đề án thực hiện lộ trình tiến tớiBHYT toàn dân, tính đến ngày 31/5/2016, cả nước đã có 70,95 triệu người tham giaBHYT, đạt tỷ lệ bao phủ 77% dân số Riêng tỉnh Thừa Thiên Huế tỷ lệ bao phủ trên93% dân số toàn tỉnh

Song song với đó, hiện nay chất lượng khám chữa bệnh cho người tham giaBHYT là vấn đề hiện đang được xã hội dành sự quan tâm và bàn luận khá nhiều.Nhận xét về chất lượng khám chữa bệnh BHYT, phần lớn đều cho rằng chất lượngkhám chưa đáp ứng được yêu cầu, thủ tục còn rườm rà rắc rối, gây nhiễu sách chongười đi khám bệnh Chính vì vậy, có một bộ phận không nhỏ người dân có thamgia đóng tiền BHYT nhưng vẫn tìm đến các hình thức khám chữa bệnh dịch vụ

tự nguyện với niềm tin rằng họ sẽ được phục vụ tốt hơn

Trước thực tế đó Sau khi thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC đượcban hành (hơn 1.800 dịch vụ y tế do BHYT thanh toán được tăng giá, với mức tăng

từ 2 đến 7 lần) và áp dụng cho bệnh viện tư nhân từ ngày 1/3/2016 và bệnh việncông lập 1/7/2016 Hiện nay hầu hết các bệnh viện, nhất là các bệnh viện tư nhânđều hướng đến mục tiêu xem bệnh nhân BHYT là khách hàng tiềm năng Đây là đốitượng mang lại “công ăn việc làm” và lương thưởng cho cán bộ nhân viên bệnhviện Do vậy, công tác chăm sóc người bệnh có thẻ BHYT là công việc cần thiết màcác bệnh viện phải làm Thỏa mãn nhu cầu và mong đợi của người bệnh, tức là phục

vụ người bệnh theo cách mà họ mong muốn được phục vụ Không phân biệt đối xửgiữa bệnh nhân BHYT và bệnh nhân bỏ tiền làm dịch vụ Bên cạnh đó, việc cạnhtranh với các bệnh viện tư nhân, phòng khám tư nhân khác trên cùng địa bàn cũngkhá gay gắt Để giải quyết vấn đề này, bệnh viện cần phải quan tâm hơn nữa, nângcao chất lượng khám chữa bệnh BHYT Xem người bệnh có thẻ BHYT là kháchhàng quan trọng và thường xuyên Cần có một hệ thống quản trị khách hàng BHYThoàn thiện và phù hợp với đặc điểm riêng của mình, từ đó có thể thiết lập, duy trì,tạo đà cho sự mở rộng và phát triển một cách bền vững

Từ một phòng khám tư nhân, nhạy bén để theo đuổi mô hình dịch vụ y tếtoàn diện hơn Sau 10 năm hoạt động, phòng khám đa khoa Hoàng Viết Thắng đãvươn vai trở thành Bệnh viện Đa khoa Hoàng Viết Thắng với hơn 25.000 thẻ

BHYT đăng ký ban đầu Với slogan “Tất cả vì người bệnh” đã được tối ưu hóa

trong ứng xử giữa nhân viên với bệnh nhân Điều đó cho thấy bệnh viện đã rất chútrọng đến việc tạo dựng một hình ảnh thân thiện, một mối quan hệ bền vững với các

khách hàng và đang từng bước hoàn thiện dịch vụ chăm sóc nhằm mục đích thu hút

và giữ chân khách hàng BHYT về phía mình Tuy vậy, quá trình thực hiện còn có

một số hạn chế Nhận thức được vấn đề này, tôi quyết định chọn đề tài: “Nâng cao

chất lượng dịch vụ khám bệnh cho người có bảo hiểm y tế tại bệnh viện đa khoa Hoàng Viết Thắng” làm đề tài nghiên cứu.

2 Mục tiêu nghiên cứu

2.1 Mục tiêu chung.

Đánh giá thực trạng và nghiên cứu tiến hành kiểm định thang đo chất lượngdịch vụ thông qua sự đánh giá của khách hàng Mục tiêu nhằm đánh giá độ tin cậy

và tính giá trị của thang đo SERVPERF có điều chỉnh để áp dụng tại bệnh viện Qua

đó đề xuất giải pháp nâng cao chất lượng dịch vụ khám bệnh cho người có thẻBảo hiểm y tế, khi đến khám bệnh tại Bệnh viện đa khoa Hoàng Viết Thắng

3 Đối tượng, phạm vi nghiên cứu.

3.1 Đối tượng nghiên cứu

Những vấn đề liên quan đến chất lượng dịch vụ khám bệnh cho người cóthẻ BHYT là đối tượng nghiên cứu của đề tài

3.2 Phạm vi nghiên cứu

- Về không gian:

Đề tài được nghiên cứu tại:

+ Bệnh viện đa khoa Hoàng Viết Thắng

+ Một số cơ sở KCB cùng phân hạng trên địa bàn Thành Phố Huế

4 Phương pháp nghiên cứu.

4.1 Dữ liệu thứ cấp:

Luận văn sử dụng nguồn dữ liệu thứ cấp được thu thập từ các sở banngành liên quan như: Website Bộ Y tế, BHXH Việt Nam, Sở Y tế tỉnh ThừaThiên Huế Các sách, báo, tạp chí chuyên ngành, các công trình nghiên cứu đãđược công bố Các báo cáo tài chính, báo cáo kết quả kinh doanh do các bộ phậnchức năng của bệnh viện đa khoa Hoàng Viết Thắng cung cấp

4.2 Dữ liệu sơ cấp:

Thu thập ý kiến, dùng phiếu điều tra, phỏng vấn trực tiếp, quan sát… nhữngkhách hàng có thẻ BHYT đã và đang khám bệnh tại Bệnh viện đa khoa Hoàng ViếtThắng

Ước tính tổng số mẫu nghiên cứu là 300 mẫu tương ứng với 300 kháchhàng

4.3 Phương pháp xử lý số liệu

Thông tin thu thập được xử lý bằng phần mềm SPSS 22.0 và AMOS 22.0Thang đo được xây dựng dựa trên phương pháp đánh giá với hệ số tin cậyCronbach’s Alpha và phân tích nhân tố EFA, tiến hành phân tích nhân tố khẳngđịnh CFA và sử dụng mô hình SEM để kiểm định sự phù hợp của mô hình lý thuyết

đã xây dựng

PHẦN II NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN CỦA VIỆC NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG KHÁM BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

1.1 Cơ sở lý luận về dịch vụ khám bệnh bảo hiểm y tế

1.1.1 Khái quát chung về Bảo hiểm y tế

Tuy nhiên, ở Việt Nam, khái niệm BHYT vẫn có tính độc lập tương đối sovới khái niệm BHXH, đặc biệt là ở góc độ luật thực định, tính độc lập càng thể hiện

rõ Theo khoản 1, điều 2 Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 do

Quốc hội ban hành: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này

Khái niệm về BHYT được trình bày trong cuốn " Từ điển Bách khoa ViệtNam I xuất bản năm 1995" - Nhà xuất bản từ điển Bách khoa - trang 151 như sau:

"Bảo hiểm y tế là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sựđóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh

và chữa bệnh cho nhân dân"

1.1.1.2 Phân loại bảo hiểm y tế.

Việt Nam tồn tại hai loại hình bảo hiểm y tế: bảo hiểm y tế bắt buộc và bảohiểm y tế tự nguyện

- BHYT bắt buộc là loại hình BHYT chỉ áp dụng đối với một nhóm đối tượng

nhất định

+ Người làm việc theo HĐLĐ (hoặc hợp đồng làm việc) không xác định thờihạn, HĐLĐ xác định thời hạn, HĐLĐ theo mùa vụ hoặc theo một công việc nhấtđịnh có thời hạn từ đủ 03 tháng đến dưới 12 tháng;

+ Người làm việc theo HĐLĐ có thời hạn từ đủ 01 tháng đến dưới 03 tháng(thực hiện từ 01/01/2018);

+ Người quản lý doanh nghiệp, người quản lý điều hành hợp tác xã có hưởngtiền lương;

+ Người sử dụng lao động tham gia BHXH, BHTN, BHYT bắt buộc baogồm: cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp, đơn vị vũ trang nhân dân; tổ chức chínhtrị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội -nghề nghiệp, tổ chức xã hội khác; cơ quan, tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế hoạtđộng trên lãnh thổ Việt Nam; doanh nghiệp, hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể, tổhợp tác, tổ chức khác và cá nhân có thuê mướn, sử dụng lao động theo HĐLĐ

- BHYT tự nguyện là loại hình BHYT thứ hai đang được thực hiện ở nước ta

Ngoài các đối tượng phải mua bảo hiểm y tế bắt buộc thì hầu hết mọi ngườiđều có thể mua bảo hiểm y tế tự nguyện, và thông thường đối tượng chính của bảohiểm y tế tự nguyện là dưới hình thức bảo hiểm y tế hộ gia đình:

+ Toàn bộ những người có tên trong sổ hộ khẩu (trừ đối tượng quy định theoLuật Bảo hiểm y tế thuộc đối tượng đã tham gia Bảo hiểm y tế theo các nhóm khác

và người đã khai báo tạm vắng)

+ Toàn bộ những người có tên trong sổ tạm trú (trừ đối tượng quy định theoLuậtBảo hiểm y tếthuộc đối tượng đã tham gia Bảo hiểm y tế theo các nhóm khác)

Mức đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình sẽ được chia cấp theo số đối tượng tronggia đình tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện

Và để trả lời cho câu hỏi mua bảo hiểm y tế tự nguyện bao nhiêu tiền năm

2016 chúng ta hãy xét trường hợp của gia đình ông B dưới đây để hiểu rõ hơn

Ví dụ: Gia đình ông B có 05 người có tên trong sổ hộ khẩu, trong đó có 01

người hưởng lương hưu, 01 người là công chức; ngoài ra, có 01 người ở địa phươngkhác đến đăng ký tạm trú

Chính vì thế, gia đình ông B có 2 người thuộc diện đóng bảo hiểm y tếbắt buộc Do vậy, số người tham giaBảo hiểm y tếtheo hộ gia đình ông B là 4người, gồm:

+ 3 thành viên trong gia đình không thuộc diện đóng bảo hiểm y tế bắt buộc+ 1 người tạm trú tại gia đình, chưa tham gia bảo hiểm y tế ở bất kì nhómnào khác)

- Nguyên tắc:Khi tham gia, bắt buộc phải tham gia đối với 100% thành viên

hộ gia đình

- Mức đóng:4,5% mức lương cơ sở/tháng (hiện nay là 621.000 đồng/năm).Giảm trừ mức đóng của các thành viên trong cùng hộ như sau:

+ Người thứ nhất: Đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở;

+ Người thứ 2: Đóng bằng 70% mức đóng của người thứ nhất;434,7

+ Người thứ 3: Đóng bằng 60% mức đóng của người thứ nhất;372,6

+ Người thứ 4: Đóng bằng 50% mức đóng của người thứ nhất;

+ Người thứ 5 trở đi: Đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất

Theo ví dụ trên đây, thì gia đình ông B sẽ phải đóng tổng cộng (621.000 +434.700 + 372.600 + 310.500 = 1.738.800 đồng /năm)

BHYT tự nguyện gồm nhiều loại hình khác nhau: bảo hiểm KCB nội trú, bảohiểm KCB ngoại trú, bảo hiểm bổ sung cho loại hình BHYT bắt buộc; BHYT cộngđồng, BHYT hộ gia đình và các loại hình BHYT khác

1.1.1.3 Bản chất của bảo hiểm y tế.

Từ những khái quát trên, cùng với những thực tế đã diễn ra trong lịch sử pháttriển BHXH, BHYT trên thế giới hơn 100 năm và trong nước hơn 10 năm nay,chúng ta có thể phân tích đầy đủ hơn về bản chất của BHYT

 Bảo hiểm y tế trước hết là một nội dung của bảo hiểm xã hội - một trong những bộ phận quan trọng của hệ thống bảo đảm xã hội hay còn gọi là hệ thống an sinh xã hội ( được quy định tại Công ước 102 của Tổ chức Lao động quốc tế ILO)

Thực chất, bảo hiểm y tế mang tính chất của bảo hiểm xã hội, là một hìnhthức bảo hiểm sức khỏe của con người được các nước quan tâm phát triển mạnh mẽ

Tuy nhiên, Việt Nam triển khai bảo hiểm y tế độc lập với bảo hiểm xã hội Vì vậy,bảo hiểm y tế Việt Nam được tách ra với tên gọi riêng, không thuộc khái niệm bảohiểm xã hội, mặc dù đó là hình thức bảo hiểm mang tính xã hội và phi lợi nhuận.

 BHYT là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau

Ở các nước công nghiệp phát triển người ta định nghĩa BHYT trước hết làmột tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ gìn giữ sứckhỏe, khôi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham giaBHYT Như vậy, trong hoạt động BHYT thì tính cộng đồng đoàn kết cùng chia sẻrủi ro rất cao; nó là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe; nó điều tiếtmạnh mẽ giữa người khoẻ mạnh với người ốm yếu, giữa thanh niên với người già

cả và giữa người có thu nhập cao với những người có thu nhập thấp Sự đoàn kếttương trợ lẫn nhau trong BHYT là sự đảm bảo cho từng người dựa trên cơ sở của sựđoàn kết không điều kiện, của sự hợp tác cùng chung lòng, chung sức và gắn kếtchặt chẽ với nhau Theo định nghĩa BHYT nêu trên, thì sự đoàn kết tương trợ vừamang một ý nghĩa tự giác, vừa mang ý nghĩa cùng chịu trách nhiệm và vừa có sựthống nhất về quan điểm chung Người ta còn cho rằng: Đoàn kết tương trợ là nềntảng xã hội cho sự phát triển của mỗi chế độ xã hội loài người và nó mang lại mộtgương mặt nhân đạo mới cho chế độ xã hội đó Tính nhân đạo của hoạt động đoànkết tương trợ sẽ đánh dấu bước tiến bộ của thể chế xã hội Đây cũng chính là bảnchất nhân văn của hoạt động BHYT mà chúng ta thường đề cập đến Tuy nhiênđoàn kết tương trợ không chỉ là quyền được nhận mà còn phải là nghĩa vụ đónggóp Sự công bằng và bình đẳng của một chế độ xã hội được gắn bó với sự đoàn kếtđược thể hiện ở chỗ: ai muốn đạt được sự bền chặt về đoàn kết thì cần thực hiệnnhiều hơn sự công bằng Điều đó chỉ có thể được tạo ra thông qua sự điều chỉnhtrong thực tế, vì "sự công bằng" là yếu tố động, nó chỉ đạt được tại một thời điểm,còn lại đều là sự không công bằng Đây là một trong những yếu tố tác động đến sựphát triển xã hội Do vậy, cần phải có sự tích cực điều chỉnh thực tế một cáchthường xuyên nhằm đảm bảo mối quan hệ tương thích giữa nghĩa vụ và quyền lợitrong hoạt động của BHYT

BHYT sẽ bảo đảm cho những người tham gia BHYT và các thành viên giađình của họ những khả năng để đề phòng, ngăn ngừa bệnh tật; phát hiện sớm bệnhtật; chữa trị và khôi phục lại sức khoẻ sau bệnh tật Do các chế độ BHXH về khámchữa bệnh, chế độ thai sản và chế độ ốm đau (chi trả tiền thay thế tiền lương trongnhững ngày ốm đau không làm việc được) đều có cùng phương thức hoạt động vàcác nguyên tắc cơ bản chung, cho nên tùy theo đặc điểm lịch sử, tập quán của từngnước mà BHYT có thể bao gồm cả chế độ khám chữa bệnh, chế độ thai sản và chế

độ ốm đau hoặc được tách ra theo từng chế độ riêng biệt Điều đó liên quan đếnphạm vi đối tượng tham gia BHXH, đến mức đóng góp và các chế độ được hưởng

1.1.1.4 Đặc điểm của bảo hiểm y tế

Trên cơ sở khái niệm BHYT nói trên, có thể thấy bên cạnh những tính chấtchung của một chế độ an sinh xã hội, BHYT còn có một số đặc điểm sau:

- BHYT có đối tượng tham gia rộng rãi, bao gồm mọi thành viên trong xã hộikhông phân biệt giới tính, tuổi tác, khu vực làm việc, hình thức quan hệ lao động…

- BHYT không nhằm bù đắp cho thu nhập cho người hưởng bảo hiểm (nhưchế độ BHXH ốm đau, tai nạn lao động…) mà nhằm chăm sóc sức khỏe cho họ khi

bị bệnh tật, ốm đau… trên cơ sở quan hệ BHYT mà họ tham gia

- BHYT là chi phí ngắn hạn, không xác định trước, không phụ thuộc vào thờigian đóng, mức đóng mà phụ thuộc vào mức độ bệnh tật và khả năng cung ứng cácdịch vụ y tế

1.1.1.5 Chức năng của BHYT trong đời sống kinh tế xã hội.

- Góp phần chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia

Khi lâm bệnh, người bệnh buộc phải đến các cơ sở y tế để được khám chữabệnh (KCB) Cũng từ bệnh tật, nhất là những bệnh tật kinh niên, bệnh mãn tínhhoặc bệnh hiểm nghèo đã dẫn đến các khoản chi phí KCB cực kỳ lớn Có nhữngngười bệnh phải được sử dụng các công nghệ kỹ thuật cao trong việc chẩn đoán vàchữa trị bệnh, phải sử dụng các loại thuốc đắt tiền và phải lưu trú dài ngày tại bệnhviện Những khoản chi phí này không phải ai cũng có thể tự lo liệu được Bệnh tật

đã dồn con người vào những thảm cảnh đáng lo ngại Đối với những người bệnh do

hoàn cảnh nghèo túng thì phải vay mượn để chữa trị bệnh tật và sau đó trả nợ và cónhiều người cũng không thể vay mượn để tiếp tục được chữa trị Những người cóđiều kiện kinh tế khá giả hơn hoặc cận nghèo thì sau những đợt bệnh tật cũng có thể

bị đẩy vào tình cảnh nghèo khó Đồng thời, với bệnh tật cũng kéo theo sự mất mát

về thu nhập do người bệnh không có sức khoẻ để làm việc Từ đó đã đe doạ đến cơ

sở kinh tế và sự tồn tại trước hết của bản thân những người lao động, sau đó đến cácthành viên, những người ăn theo trong gia đình người bệnh và sau đó ảnh hưởngđến sự ổn định xã hội Do vậy, người ta phải cần đến BHYT BHYT sẽ đảm bảo chitrả toàn bộ hoặc từng phần (tuỳ theo điều kiện kinh tế xã hội của từng nước) nhữngchi phí KCB "khổng lồ" nói trên, giúp cho người bệnh vượt qua cơn hoạn nạn vềbệnh tật, sớm phục hồi sức khoẻ cũng như ổn định cuộc sống gia đình

- Tăng cường công tác phòng bệnh

BHYT tổ chức những đợt khám bệnh định kỳ cho những người tham gia, gópphần bảo vệ sức khoẻ người tham gia, giúp họ luôn luôn nắm vững tình hình sứckhỏe của mình, sớm phát hiện bệnh tật để điều trị kịp thời, tránh để lại nhiều di tật

- Tạo tâm lý an tâm trong cuộc sống, kích thích nâng cao năng suất lao động

cá nhân và năng suất lao động xã hội.

Ngày nay khi đời sống xã hội ngày càng được nâng cao thì người ta càng cónhu cầu được đảm bảo an toàn cho sức khoẻ Trong khi đó, môi trường xã hội đangdần xuất hiện những rủi ro mới, những rủi ro về bệnh tật, dịch bệnh ngày càng nhiều

và trở nên nghiêm trong Trước tình hình như vậy, BHYT chính là một giải pháphữu hiệu, góp phần tích cực tạo ra tâm lý an tâm trong cuộc sống cho con người

- BHYT góp phần phân phối lại thu nhập xã hội.

Phân phối lại là chức năng chung của mọi hình thức bảo hiểm Trên cơ sởmức đóng bảo hiểm theo thu nhập mà BHYT xác định chức năng phân phối lại thunhập giữa họ Để thực hiện hình thức bảo hiểm này, người tham gia bảo hiểm phảiđóng một tỷ lệ nhỏ trong tương quan với thu nhập vào một quỹ chung ( gọi là quỹBHYT) Về nguyên tắc, nguồn này để đảm bảo thu nhập cho mọi người tham giabảo hiểm Song, thực tế chỉ một số ít người gặp rủi ro về bệnh tật thực sự được quỹ

chi trả Thông qua đó, BHYT đã thực hiện chức năng phân phối lại thu nhập giữanhững người may mắn, ít gặp rủi ro cho những người không may bị rủi ro trongcuộc sống, giữa những người khỏe mạnh với những người bị ốm đau, bệnh tật, giữanhững người trẻ, thế hệ trẻ với những người già thuộc thế hệ trước Như vậy, thunhập của người tham gia BHYT được phân phối lại và quỹ BHYT là dòng chảy liêntục của sự góp vào và sự chi trả để phân phối lại thu nhập giữa những người thamgia bảo hiểm.

1.1.2 Những nội dung cơ bản của bảo hiểm y tế.

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã hội mang ý nghĩa nhân đạo, cótính chia sẻ cộng đồng được Đảng, Nhà nước ta hết sức coi trọng Sau hơn 17 nămhoạt động, BHYT đã từng bước phát triển, đạt được nhiều thành tựu quan trọng,ngoài mục đích là chia sẻ rủi ro sức khoẻ, BHYT còn góp phần thực hiện mục tiêucông bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, đảm bảo an sinh xã hội

Những nội dung cơ bản của BHYT được quy định khá đầy đủ trong LuậtBHYT được Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008 và có hiệu lực từ ngày 1/7/2009.Luật này đã thể chế hóa đường lối, chủ trương của Đảng và an sinh xã hội về côngbằng và phát triển trong công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân thành phápluật của Nhà nước, tạo cơ sở pháp lý cơ bản và đầy đủ nhất trong thực hiện chínhsách BHYT

1.1.2.1 Nguyên tắc bảo hiểm y tế.

- Thứ nhất: Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế.

Phương thức đoàn kết, tương trợ, chia sẻ rủi ro phải được thực hiện bằng sựđiều tiết nhằm cân bằng mang tính xã hội Việc lập ra quỹ BHYT và từng bước mởrộng phạm vi đối tượng tham gia mà từng bước mở rộng phạm vi cân bằng, chia xẻrủi ro trong cộng đồng những người tham gia BHYT Về mặt kỹ thuật bảo hiểm thìnguyên tắc đoàn kết tương trợ chia sẻ rủi ro chính là quá trình phân phối lại giữanhững người khoẻ mạnh với người ốm đau, người trẻ với người già Vì vậy, đốitượng tham gia bảo hiểm phải không ngừng được mở rộng trong suốt quá trình pháttriển và được định hướng cho nhiều nhóm đối tượng lao động khác nhau (ví dụ

không phân biệt giữa người lao động có thu nhập cao với người có thu nhập thấp,giữa người đi làm việc với người thất nghiệp hoặc người đã nghỉ hưu, giữa gia đình

có thu nhập cao, không con cái với gia đình đông con) mới có ý nghĩa trong việcđiều tiết trong cộng đồng xã hội

Nguyên tắc cộng đồng chia xẻ rủi ro với ý tưởng nhân văn cao cả của nó đãloại trừ mục tiêu lợi nhuận thương mại của cộng đồng những người tham giaBHYT Do vậy, hoạt động BHYT không có khoản thu lợi nhuận và đương nhiêncũng không vì mục đích lợi nhuận Vì vậy, tỷ lệ đóng góp chỉ được nâng lên theođòi hỏi quyền lợi chung của quá trình thực hiện BHYT Tức là tỷ lệ đóng gópBHYT chỉ được nâng lên theo nhu cầu chữa trị bệnh tật, nhu cầu nâng cao chấtlượng KCB và ứng dụng những thành tựu khoa học tiến tiến vào công tác KCB của

cả cộng đồng

- Thứ hai: Tự do lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh.

Khi tham gia BHYT về nguyên tắc nếu ốm đau người ta có quyền đượchưởng dịch vụ chăm sóc y tế có chất lượng trên cơ sở sự thỏa mãn các nhu cầu cánhân (thuận tiện nơi sinh sống, làm việc, độ tin cậy và uy tín của cơ sở KCB…).Tuy nhiên hiện nay số lượng đơn vị KCB BHYT khá hạn chế (chủ yếu là các cơ

sở KCB của nhà nước) nên vấn đề quyền tự do chọn lựa của người tham gia chưathực sự đảm bảo Mặt khác, việc thực hiện quyền trên cũng cần được cân nhắc hàihòa với yếu tố công bằng xã hội, yêu cầu của hoạt động quản lý của hệ thống cơquan BHXH

- Thứ ba: Thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân.

Điều 61 Hiến pháp năm 1992 (sửa đổi bổ sung năm 2001) có quy định:

"công dân có quyền được hưởng chế độ bảo vệ sức khỏe…" Với tư cách là mộtquyền cơ bản của công dân, việc chăm sóc sức khỏe phải gắn liền với sự bền vững,công bằng và hiệu quả Tuy nhiên, để dung hòa và thực hiện được các yếu tố nóitrên là một việc làm lâu dài và tùy theo đặc điểm chính trị, kinh tế, xã hội cụ thểtrong từng thời kỳ Kinh nghiệm ở nhiều nước trên thế giới và Việt Nam cho thấy,

để thực hiện được vấn đề trên cần phải dựa trên cơ sở của hệ thống BHYT theo

nguyên tắc BHYT toàn dân Đó là: phải đảm bảo xã hội hóa hoạt động y tế, tăngcường vai trò quản lý và điều tiết vĩ mô của Nhà nước, phát triển các thiết chế đểcộng đồng tham gia vào việc cung ứng dịch vụ và tài chính chăm sóc sức khỏe, Nhànước chỉ cung cấp tài chính cho các đối tượng đặc biệt; đảm bảo phát triển chínhsách y tế với mục đích ASXH, không loại trừ đối tượng nào.

- Thứ tư: Mức đóng theo thu nhập, mức hưởng theo bệnh lý.

Mục đích chủ yếu của BHYT là đảm bảo chăm sóc chu đáo, ân cần khi ngườihưởng BHYT không may ốm đau, bệnh tật Do vậy, về mặt nguyên tắc- mức đóngbảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiềnlương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính (sau đâygọi chung là mức lương tối thiểu) Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật,nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế

Vì vậy, tuỳ theo mức thu nhập khác nhau mà người tham gia BHYT có mứcđóng khác nhau vào quỹ nhưng họ được đảm bảo sự bình đẳng trong thanh toán chiphí, tuỳ theo mức độ bệnh lý Quỹ BHYT đã có sự điều tiết, hỗ trợ giữa người córủi ro cao và thu nhập thấp và người thu nhập cao, rủi ro thấp theo nguyên tắc tươngtrợ, lấy số đông bù số ít Tuy nhiên, trong thực tế việc đảm bảo nguyên tắc này phụthuộc rất nhiều vào điều kiện kinh tế - xã hội, phương thức tổ chức, thực hiệnBHYT (đối tượng tham gia, cân đối quỹ, nội dung dịch vụ )

- Thứ năm: Đảm bảo mối quan hệ hài hoà quyền hạn, trách nhiệm giữa ba

bên: người tham gia BHYT - cơ quan BHXH - cơ sở khám chữa bệnh

Quan hệ BHYT vừa là một loại hình dịch vụ bảo hiểm vừa là loại hình dịch

vụ y tế, trong đó chính người bán dịch vụ là người quyết định việc mua bán chứkhông phải do người mua quyết định, đồng thời nó mang tính xã hội và cộng đồngsâu sắc Trong quan hệ BHYT, mỗi chủ thể có những quyền hạn và trách nhiệm cụthể, song giữa chúng có mối liên hệ mật thiết với nhau Người tham gia BHYT làđối tượng được thụ hưởng các lợi ích, cơ quan BHXH và cơ sở KCB là người cungứng những điều kiện cần thiết nhằm đảm bảo các nhu cầu cho người được BHYT Tuy nhiên, đây là những cơ quan độc lập về mặt quản lý, tổ chức, chuyên môn Và

dù BHYT không mang tính thương mại nhưng cũng không thể không tính đến yêu

tố lợi ích của các bên trong quan hệ BHYT

1.1.2.2 Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (phạm vi bảo hiểm)

Trong quá trình phát triển của bảo hiểm y tế ở Việt Nam, đối tượng tham gia

đã ngày càng mở rộng Từ chỗ chỉ bảo hiểm cho người lao động làm thuê (người cóquan hệ lao động), rồi đến BHYT cho người lao động tự do, cho người lao độngtrong nông nghiệp , BHYT đã bao phủ đối tượng tham gia rộng lớn, trong mọithành phần kinh tế Theo quy định của luật Bảo hiểm y tế, đối tượng tham giaBHYT bao gồm:

- Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn,hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của pháp luật vềlao động; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiềncông theo quy định của pháp luật về tiền lương, tiền công; cán bộ, công chức, viênchức theo quy định của pháp luật (sau đây gọi chung là người lao động)

- Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuậtđang công tác trong lực lượng Công an nhân dân

- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng

- Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn laođộng, bệnh nghề nghiệp

- Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằngtháng từ ngân sách nhà nước

- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xãhội hằng tháng

- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân sáchnhà nước hằng tháng

- Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp

- Người có công với cách mạng

- Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh

- Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy địnhcủa Chính phủ

- Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm.

- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy địnhcủa pháp luật

- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tạivùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn

- Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật

về ưu đãi người có công với cách mạng

- Thân nhân của các đối tượng sau đây theo quy định của pháp luật về sĩquan Quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu:

- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo

- Học sinh, sinh viên

- Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêmnghiệp

- Thân nhân của người lao động quy định tại khoản 1 Điều này mà người laođộng có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình

- Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể

- Các đối tượng khác theo quy định của Chính phủ (điều 1, Nghị định62/2009/NĐ-CP)

1.1.2.3 Thẻ bảo hiểm y tế

A) Quy định thẻ bảo hiểm y tế

- Thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế và làm căn

cứ để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế theo quy định của Luật này

- Mỗi người chỉ được cấp một thẻ bảo hiểm y tế

- Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng được quy định như sau:

+ Đối với người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 50của Luật này đóng bảo hiểm y tế liên tục kể từ lần thứ hai trở đi hoặc người thamgia bảo hiểm y tế quy định tại khoản 2 Điều 51 của Luật này thì thẻ bảo hiểm y tế

có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;

+ Đối với người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 50của Luật này đóng bảo hiểm y tế lần đầu hoặc đóng bảo hiểm y tế không liên tục thìthẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;riêng đối với quyền lợi về dịch vụ kỹ thuật cao thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sửdụng sau 180 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;

+ Đối với trẻ em dưới 6 tuổi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngàytrẻ đủ 72 tháng tuổi

- Thẻ bảo hiểm y tế không có giá trị sử dụng trong các trường hợp sau đây:+ Thẻ đã hết thời hạn sử dụng;

+ Thẻ bị sửa chữa, tẩy xoá;

+ Người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế

- Tổ chức bảo hiểm y tế quy định mẫu thẻ bảo hiểm y tế, quản lý thẻ bảohiểm y tế thống nhất trong cả nước và chậm nhất đến ngày 01 tháng 01 năm 2014phải tổ chức thực hiện việc phát hành thẻ bảo hiểm y tế có ảnh của người tham giabảo hiểm y tế

B) Cấp thẻ bảo hiểm y tế

- Hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế bao gồm:

+ Văn bản đăng ký tham gia bảo hiểm y tế của cơ quan, tổ chức có tráchnhiệm đóng bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1 Điều 13 của Luật này;

+ Danh sách người tham gia bảo hiểm y tế do cơ quan, tổ chức có tráchnhiệm đóng bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1 Điều 13 của Luật này hoặc ngườiđại diện của người tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế lập;

+ Tờ khai của cá nhân, hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế

- Hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với trẻ em dưới 6 tuổi bao gồm:

+ Bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh Trường hợp trẻ emchưa có bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh thì phải có giấy xácnhận của Uỷ ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi cư trú của cha, mẹ hoặc ngườigiám hộ;

+ Danh sách hoặc giấy đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế của Uỷ ban nhân dân

xã, phường, thị trấn nơi trẻ em cư trú

- Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ quy định tạikhoản 1 và khoản 2 Điều này, tổ chức bảo hiểm y tế phải cấp thẻ bảo hiểm y tế chongười tham gia bảo hiểm y tế

C) Cấp lại thẻ bảo hiểm y tế

- Thẻ bảo hiểm y tế được cấp lại trong trường hợp bị mất

- Người bị mất thẻ bảo hiểm y tế phải có đơn đề nghị cấp lại thẻ

- Trong thời hạn 7 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được đơn đề nghị cấp lạithẻ, tổ chức bảo hiểm y tế phải cấp lại thẻ cho người tham gia bảo hiểm y tế Trongthời gian chờ cấp lại thẻ, người có thẻ vẫn được hưởng quyền lợi của người thamgia bảo hiểm y tế

- Người được cấp lại thẻ bảo hiểm y tế phải nộp phí Bộ trưởng Bộ Tài chínhquy định mức phí cấp lại thẻ bảo hiểm y tế

D) Đổi thẻ bảo hiểm y tế

- Thẻ bảo hiểm y tế được đổi trong trường hợp sau đây:

+ Rách, nát hoặc hỏng;

+ Thay đổi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu;

+ Thông tin ghi trong thẻ không đúng

- Hồ sơ đổi thẻ bảo hiểm y tế bao gồm:

+ Đơn đề nghị đổi thẻ của người tham gia bảo hiểm y tế;

+Thẻ bảo hiểm y tế

- Trong thời hạn 7 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ quy định tạikhoản 2 Điều này, tổ chức bảo hiểm y tế phải đổi thẻ cho người tham gia bảo hiểm

y tế Trong thời gian chờ đổi thẻ, người có thẻ vẫn được hưởng quyền lợi của ngườitham gia bảo hiểm y tế.

- Người được đổi thẻ bảo hiểm y tế do thẻ bị rách, nát hoặc hỏng phải nộpphí Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định mức phí đổi thẻ bảo hiểm y tế

E) Thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế

- Thẻ bảo hiểm y tế bị thu hồi trong trường hợp sau đây:

+ Gian lận trong việc cấp thẻ bảo hiểm y tế;

+ Người có tên trong thẻ bảo hiểm y tế không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế

- Thẻ bảo hiểm y tế bị tạm giữ trong trường hợp người đi khám bệnh, chữabệnh sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người khác Người có thẻ bảo hiểm y tế bị tạmgiữ có trách nhiệm đến nhận lại thẻ và nộp phạt theo quy định của pháp luật

1.1.2.4 Phạm vi hưởng, mức hưởng và mức thanh toán

- Sử dụng các thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế theodanh mục của Bộ Y tế ban hành

B) Mức hưởng BHYT

- Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh có trình thẻ, giấy tờ tùythân có ảnh hợp lệ đúng quy định: Đúng nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ,KCB trong trường hợp cấp cứu, KCB có giấy chuyển tuyến, giấy hẹn tái khám)được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi đượchưởng BHYT với mức hưởng như sau:

+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT chiphí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT kýhiệu bằng số 1 (ô thứ hai của dòng mã thẻ BHYT có ký hiệu số 1) Không áp dụng

tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy địnhcủa Bộ trưởng Bộ Y tế

+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT,chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT

ký hiệu bằng số 2

+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT đốivới tất cả các trường hợp có chi phí một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15%mức lương cơ sở hoặc khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã

+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT đốivới các trường hợp đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên tính đếnthời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh,chữa bệnh BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở Người bệnh có tráchnhiệm lưu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả làm căn cứ để cơ quan BHXHcấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”

+ 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT đốivới người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 3

+ 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT đốivới người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 4

+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh, kể cả chi phí ngoài phạm vi đượchưởng BHYT, chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghitrên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 5

- Người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng kýban đầu và không có “Giấy chuyển tuyến” (trừ trường hợp cấp cứu và các trườnghợp quy định tại các điểm 1 trên), trình thẻ BHYT ngay khi đến khám bệnh, chữabệnh được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi đượchưởng BHYT quy định và mức hưởng theo tỷ lệ như sau:

+ Tại bệnh viện tuyến Trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;

+ Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2015đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/ 2021 trong phạm

vi cả nước;

+ Tại bệnh viện tuyến huyện: 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú,nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2015; 100% chi phí khám bệnh, chữabệnh ngoại trú, nội trú từ ngày 01/01/2016

- Trường hợp người bệnh tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, quỹBHYT chi trả trong phạm vi được hưởng và mức hưởng, phần chênh lệch nếu có người bệnh tự thanh toán với cơ sở y tế

- Mức hưởng BHYT trong một số trường hợp cụ thể:

+ Từ ngày 01/01/2016, người tham gia BHYT đăng ký ban đầu tại các cơ sở

y tế trong phạm vi toàn quốc khi đến khám, chữa bệnh không đúng tuyến có xuấttrình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ tại bệnh viện tuyến huyện sẽ đượcgiải quyết quyền lợi theo mức hưởng BHYT đúng tuyến

+ Người tham gia BHYT có mã nơi sinh sống ghi trên thẻ ký hiệu là K1 hoặcK2 hoặc K3 khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanhtoán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú tại bệnhviện tuyến tỉnh, tuyến Trung ương , thì được giải quyết quyền lợi KCB đúng tuyến

+ Từ ngày 01/01/2021, người tham gia BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnhkhông đúng tuyến tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước, được quỹBHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng BHYT đúng tuyến

C) Mức thanh toán BHYT:

- Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế có hợpđồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT: thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mứchưởng BHYT theo quy định;

- Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không cóhợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm

vi quyền lợi và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không vượt quá mức quy định tạiphụ lục, cụ thể:

Bảng 1.1: Mức thanh toán trực tiếp cho người có thẻ BHYT

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41 /2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24 tháng

11 năm 2014 của Bộ Y tế, Bộ Tài chính) 1.1.2.5 Quyền và trách nhiệm của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế

A) Quyền của người tham gia bảo hiểm y tế

- Được cấp thẻ bảo hiểm y tế khi đóng bảo hiểm y tế

- Lựa chọn cơ sở KCB ban đầu thuận lợi tại nơi cư trú hoặc nơi công tác theohướng dẫn của tổ chức BHXH để được quản lý, chăm sóc sức khoẻ và KCB

- Được khám bệnh, chữa bệnh

- Được tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theochế độ bảo hiểm y tế

- Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

và cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế

- Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế

B) Nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm y tế

- Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn

- Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻbảo hiểm y tế

- Thực hiện các quy định tại Điều 28 của Luật này khi đến khám bệnh,chữa bệnh.

- Chấp hành các quy định và hướng dẫn của tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sởkhám bệnh, chữa bệnh khi đến khám bệnh, chữa bệnh

- Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnhngoài phần chi phí do quỹ bảo hiểm y tế chi trả

C) Quyền của tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế

- Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ quan nhà nước có thẩm quyền giải thích,cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế

- Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế

D) Trách nhiệm của tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế

- Lập hồ sơ đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế

- Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn

- Giao thẻ bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế

- Cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệmthực hiện bảo hiểm y tế của người sử dụng lao động, của đại diện cho người thamgia bảo hiểm y tế khi có yêu cầu của tổ chức bảo hiểm y tế, người lao động hoặc đạidiện của người lao động

- Chấp hành việc thanh tra, kiểm tra về việc thực hiện các quy định của phápluật về bảo hiểm y tế

E) Quyền của tổ chức bảo hiểm y tế

- Yêu cầu người sử dụng lao động, đại diện của người tham gia bảo hiểm y tế

và người tham gia bảo hiểm y tế cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu cóliên quan đến trách nhiệm của họ về việc thực hiện bảo hiểm y tế

- Kiểm tra, giám định việc thực hiện khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại Điều 20 củaLuật này

- Yêu cầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cung cấp hồ sơ, bệnh

án, tài liệu về khám bệnh, chữa bệnh để phục vụ công tác giám định bảo hiểm y tế

- Từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khôngđúng quy định của Luật này hoặc không đúng với nội dung hợp đồng khám bệnh,chữa bệnh bảo hiểm y tế.

- Yêu cầu người có trách nhiệm bồi thường thiệt hại cho người tham gia bảohiểm y tế hoàn trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh mà tổ chức bảo hiểm y tế đã chi trả

- Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung chính sách,pháp luật về bảo hiểm y tế và xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế

F) Trách nhiệm của tổ chức bảo hiểm y tế

- Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế

- Hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, tổ chức thực hiện chế độ bảo hiểm y tế bảo đảmnhanh chóng, đơn giản và thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế

- Thu tiền đóng bảo hiểm y tế và cấp thẻ bảo hiểm y tế

- Quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế

- Ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh,chữa bệnh

- Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

- Cung cấp thông tin về các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và hướngdẫn người tham gia bảo hiểm y tế lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu

- Kiểm tra chất lượng khám bệnh, chữa bệnh; giám định bảo hiểm y tế

- Bảo vệ quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế; giải quyết theo thẩmquyền các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo về chế độ bảo hiểm y tế

- Lưu trữ hồ sơ, số liệu về bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật; ứngdụng công nghệ thông tin trong quản lý bảo hiểm y tế, xây dựng hệ cơ sở dữ liệuquốc gia về bảo hiểm y tế

- Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo, hướng dẫn nghiệp vụ về bảohiểm y tế; báo cáo định kỳ hoặc đột xuất khi có yêu cầu về quản lý, sử dụng quỹbảo hiểm y tế

- Tổ chức đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ, nghiên cứu khoa học và hợp tácquốc tế về bảo hiểm y tế

G) Quyền của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

- Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế cung cấp đầy đủ, chính xác các thông tin cóliên quan đến người tham gia bảo hiểm y tế, kinh phí khám bệnh, chữa bệnh chongười tham gia bảo hiểm y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Được tổ chức bảo hiểm y tế tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí khámbệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh đã ký

- Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền xử lý tổ chức, cá nhân viphạm pháp luật về bảo hiểm y tế

H) Trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

- Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo đảm chất lượng với thủ tục đơn giản,thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế

- Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh vàthanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế theo yêucầu của tổ chức bảo hiểm y tế và cơ quan nhà nước có thẩm quyền

- Bảo đảm điều kiện cần thiết cho tổ chức bảo hiểm y tế thực hiện công tácgiám định; phối hợp với tổ chức bảo hiểm y tế trong việc tuyên truyền, giải thích vềchế độ bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế

- Kiểm tra, phát hiện và thông báo cho tổ chức bảo hiểm y tế những trường hợp

vi phạm về sử dụng thẻ bảo hiểm y tế; phối hợp với tổ chức bảo hiểm y tế thu hồi, tạmgiữ thẻ bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại Điều 20 của Luật này

- Quản lý và sử dụng kinh phí từ quỹ bảo hiểm y tế theo đúng quy định củapháp luật

- Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo về bảo hiểm y tế theo quyđịnh của pháp luật

1.2 Cơ sở lý luận về chất lượng dịch vụ khám bệnh tại bệnh viện.

1.2.1 Các khái niệm

Tổng quan các tài liệu trong nước và quốc tế gần đây cho thấy trong lĩnh vực

y tế, Việt Nam còn thiếu một hệ thống các khái niệm, quan niệm liên quan đến chấtlượng dịch vụ y tế Sự diễn đạt bằng tiếng Việt một số khái niệm liên quan đến chất

lượng dịch vụ y tế nhiều khi chưa có nội hàm xác định, dẫn đến cách hiểu và cáchlàm chưa thống nhất, gây cản trở việc tiếp cận và áp dụng các phương pháp quản lýchất lượng dịch vụ y tế.

Dưới đây sẽ tổng quan một số khái niệm cơ bản, khung lý thuyết chung vàcác chỉ số theo dõi, đánh giá chất lượng dịch vụ y tế đang được sử dụng rộng rãitrên thế giới, làm cơ sở lý luận cho việc phân tích, đánh giá và hình thành cơ cấucác cho cuốn luận văn này

1.2.1.1 Khái niệm chất lượng dịch vụ y tế

Chất lượng dịch vụ y tế có những đặc tính riêng và cho đến nay chưa có mộtđịnh nghĩa thống nhất và cách đo lường thống nhất Có một số định nghĩa về chấtlượng dịch vụ y tế có tính khái quát cao và thường được sử dụng là:

■ Chất lượng dịch vụ y tế bao hàm hai cấu phần riêng biệt là chất lượng vận hành (functional quality), tức là cách thức người bệnh được nhận dịch vụ (chất lượng thức ăn, tiếp cận dịch vụ) và chất lượng chuyên môn (technical quality), tức là chất

lượng của việc cung ứng dịch vụ KCB (năng lực và kết quả điều trị) [22]

■ Chất lượng dịch vụ KCB bao gồm cả việc ứng dụng khoa học và kỹ thuật

y khoa theo cách thức nào đó đế tối đa hóa lợi ích về sức khỏe mà không làm giatăng các rủi ro tương ứng do ứng dụng các kỹ thuật này Do đó, chất lượng dịch vụKCB chính là mức độ mà dịch vụ y tế được kỳ vọng sẽ đem lại sự cân bằng mongmuốn nhất giữa rủi ro và lợi ích [23]

 Chất lượng dịch vụ KCB là mức độ theo đó các dịch vụ y tế mà cá nhân

và cộng đồng sử dụng làm tăng khả năng đạt được kết quả sức khỏe mong muốn vàphù hợp với kiến thức chuyên môn hiện tại [24]

■ Chất lượng dịch vụ KCB là hình thức tổ chức các nguồn lực một cách hiệuquả nhất nhằm đáp ứng nhu cầu CSSK của những người có nhu cầu nhất nhằm mụcđích phòng bệnh và CSSK, an toàn, không gây lãng phí mà vẫn đảm bảo đáp ứngđược các yêu cầu cao hơn (Øvretveit) [25]

■ Chất lượng dịch vụ y tế là mức độ đạt được các mục đích bên trong củamột hệ thống y tế nhằm nâng cao sức khỏe và đáp ứng được kỳ vọng chính đángcủa nhân dân [26]

Như chúng ta thấy, các định nghĩa trên đều có sự linh hoạt trong việc xác địnhchất lượng dịch vụ y tế tùy thuộc vào mục đích và vào điều kiện hiện tại của hệ thống ytế; đều đề cập tới sự kỳ vọng của nhân dân, đến tính hiệu quả - chi phí của dịch vụ vàhiệu quả điều trị của các dịch vụ y tế nhằm đạt được mục đích cuối cùng là sức khỏe.

Có một định nghĩa do Viện Y học của Mỹ đúc kết [28], và được WHO cho làmột định nghĩa thiết thực [29] trong đó chỉ rõ sáu lĩnh vực hoặc khía cạnh của chấtlượng dịch vụ y tế cần tác động đến để cải thiện chất lượng Việc đánh giá dịch vụ

từ các khía cạnh này rất có ích nhằm xác định các biện pháp can thiệp đế cải thiệnchất lượng dịch vụ một cách cơ bản Các khía cạnh đó là:

 An toàn, cung cấp dịch vụ y tế với sự giảm thiểu rủi ro và nguy hại cho

người sử dụng dịch vụ

 Hiệu quả, cung cấp dịch vụ y tế dựa vào cơ sở bằng chứng và đem lại các

kết quả cải thiện sức khỏe cho các cá nhân và cộng đồng, dựa trên nhu cầu;

■ Người bệnh là trung tâm, cung cấp dịch vụ y tế có tính đến sở thích và nguyện

vọng của người sử dụng dịch vụ cá nhân và các nền văn hóa của các cộng đồng;

■ Kịp thời, dịch vụ y tế được cung cấp kịp thời, hợp lý về mặt địa lý, và

trong các cơ sở có kỹ năng và nguồn lực phù hợp với yêu cầu y học;

■ Hiệu suất, cung cấp dịch vụ y tế với việc sử dụng nguồn lực có hiệu quả

tối đa và tránh lãng phí;

■ Công bằng, cung cấp dịch vụ y tế không có khác biệt về chất lượng theo

các đặc điếm cá nhân người bệnh như giới tính, chủng tộc, dân tộc, vị trí địa lý,hoặc tình trạng kinh tế xã hội

1.2.1.2 Khái niệm về nâng cao chất lượng dịch vụ y tế

Trong các nghiên cứu và hoạt động thực tế về cải thiện chất lượng các sảnphẩm hàng hóa và dịch vụ ở hầu hết các lĩnh vực, người ta sử dụng nhiều khái niệmvới những nội hàm đã được thừa nhận chung, trong đó có một số khái niệm thôngdụng như sau

Đảm bảo chất lượng (Quality assurance - QA) là tổng thể các hoạt động

được thực hiện để thiết lập các tiêu chuẩn và để theo dõi và cải thiện kết quả làm

việc sao cho dịch vụ y tế được cung cấp có hiệu quả và an toàn nhất có thể Đảmbảo chất lượng được thực hiện thông qua hệ thống quản lý chất lượng và các hoạtđộng dự phòng khác, như phân tích các sai sót và các tác động để xác định các saisót tiềm tàng dựa trên kinh nghiệm quá khứ và cho phép thiết kế lại để loại bỏnhững sai sót đó trong tương lai.

Kiểm soát chất lượng (Quality control - QC) và Kiểm soát chất lượng toàn

bộ (Total Quality Control - TQC) nhằm phát hiện và ngăn ngừa sai sót, thông quaviệc kiểm tra, xem xét một phần hoặc toàn bộ các yếu tố liên quan tới quá trình thựchiện dịch vụ hoặc sản xuất sản phẩm trước khi dịch vụ được cung cấp

Cải thiện chất lượng (Quality improvement - QI) là khái niệm mở rộng của

nội dung bảo đảm chất lượng (quality assurance) trong đó đảm bảo chất lượng cóphạm vi hẹp và chỉ phát hiện sai sót (“finding bad apples”) trong khi cải thiện chấtlượng hướng tới mục tiêu nâng cao chất lượng Cải thiện chất lượng ỉà một nội dungcủa Quản lý chất lượng

Quản lý chất lượng (Quality management - QM) bao hàm tất cả các hoạt động

được tổ chức để chỉ đạo, kiểm soát và phối họp nâng cao chất lượng Các hoạt độngnày bao gồm cả việc xây dựng chính sách về chất lượng và đặt ra các mục tiêu chấtlượng Quản lý chất lượng cũng bao hàm cả lập kế hoạch về chất lượng, kiểm soát chấtlượng, bảo đảm chất lượng và cải thiện chất lượng Trong cung ứng dịch vụ y tế, quản

lý chất lượng tạo ra khuôn khổ chung giúp các cơ sở cung ứng dịch vụ tổ chức, kiểmsoát và liên tục cải thiện tất cả các khía cạnh của cung ứng dịch vụ y tế [30]

1.2.1.3 Khung lý thuyết xây dựng chiến lược quản lý chất lượng dịch vụ y tế

Tương ứng với những định nghĩa và cách tiếp cận khác nhau về chất lượngdịch vụ y tế, các khung lý thuyết về quản lý, cải thiện chất lượng cũng rất đa dạng

và được áp dụng ở các mức độ khác nhau tùy theo mục đích và điều kiện thực tếcủa từng nước, từng cơ sở y tế Với mục đích của báo cáo JAHR 2012, các nội dungtrong “Hướng dẫn xây dựng chiến lược chất lượng và an toàn theo cách tiếp cận hệthống y tế” của WHO năm 2008 là phù hợp [27] Theo Hướng dẫn này, khung xâydựng chiến lược quản lý chất lượng có thể sử dụng làm khung tham chiếu để đánh

giá công tác quản lý chất lượng y tế, xác định các khoảng trống trong quản lý chấtlượng dịch vụ y tế hiện nay ở Việt Nam và các ưu tiên trong xây dựng các chínhsách, giải pháp nhằm cải thiện chất lượng dịch vụ y tế Các nội dung chi tiết củakhung hướng dẫn này cũng đã được thể hiện trong nội dung của Khung chất lượng

và an toàn dịch vụ y tế của Úc năm 2009 và 2010 [31]

Theo hướng dẫn của WHO, từ góc độ hệ thống y tế, khi xem xét chất lượngdịch vụ y tế nói chung phải nhìn nhận đồng thời ba khía cạnh chất lượng là

■ Chất lượng đối với người bệnh (patient quality - theo yêu cầu và trải

nghiệm của người bệnh);

■ Chất lượng chuyên môn (professional quality - theo nhu cầu của người

bệnh và ứng dụng các thức hành tốt nhất); và

■ Chất lượng quản lý (có các quy định hiệu quả và đáp ứng yêu cầu) Nâng

cao chất lượng có nghĩa là xác định và đo lường được tùng khía cạnh và xâydựng được các chuấn cho các khía cạnh đó

Vai trò và trách nhiệm của các bên tham gia trong cải thiện chất lượng

Hệ thống y tế là một cấu trúc phức tạp với nhiều thành phần và chức năng

có thể ảnh hưởng tới chất lượng Các chiến lược về chất lượng và an toàn phảigiải quyết được mối quan hệ giữa các nhà chuyên môn, tổ chức và sản phẩm vớingười bệnh

Theo JAHR 2012 coi việc quản lý vĩ mô chất lượng là lĩnh vực đa ngành tácđộng tới tất cả các yếu tố cấu thành của chiến lược Hình 1.1 dưới đây chỉ rõ sự điềutiết/quản lý đối với các đơn vị cung ứng dịch vụ, các nhà chuyên môn và nguồn lựcđầu vào cho CSSK, như dược và trang thiết bị Quản lý vĩ mô cũng điều tiết trựctiếp nhưng lại trao quyền tự chủ cho các cơ sở y tế tự tổ chức công tác quản lý chấtlượng tại cơ sở của mình Người bệnh có thể tác động tới chất lượng dịch vụ ngay

cả trong khuôn khổ các quy định hiện có với sự hỗ trợ và giúp đỡ của các tổ chứckhác Cuối cùng, cơ chế tài chính y tế có tác động quan trọng tới chất lượng dịch vụthông qua các hình thức khuyến khích gắn theo cách thức mà các nhà cung cấp dịch

vụ y tế được chi trả

Hình 1.1: Sơ đồ cấu trúc các chương chính về chất lượng dịch vụ KCB

1.2.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh

Chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh bị chi phối, ràng buộc bởi các yếu tốbên trong và bên ngoài bệnh viện Các yếu tố bên ngoài được thể hiện ở các mặtnhư nhu cầu của người bệnh, chính sách kinh tế, xã hội, chính sách giá cả ;yếu tố bên trong như: yếu tố nhân lực, cơ sở vật chất, uy tín thương hiệu, yếu tốtài chính…v v

1.2.2.1 Yếu tố bên trong

A Yếu tố nhân lực y tế

Quá trình cung cấp dịch vụ là quá trình tương tác, giao tiếp trực tiếp kéodài giữa khách hàng - bệnh nhân và người cung cấp dịch vụ - các y bác sĩ Bởivậy, một thái độ ân cần, niềm nở, chu đáo đầy cảm thông với người bệnh sẽmang lại cho người bệnh sự yên tâm tin tưởng và mong muốn được sử dụngdịch vụ nhiều lần hơn Thái độ phục vụ của cán bộ y tế được đánh giá quacảm nhận của bệnh nhân là tiêu chí quan trọng đánh giá chất lượng dịch vụkhám bệnh của bệnh viện

Nhân lực y tế là yếu tố quan trọng nhất trong hệ thống cung cấp dịch vụkhám bệnh của một cơ sở y tế bao gồm có chuyên môn nghiệp vụ, kỹ năng

nghề nghiệp, phẩm chất đạo đức, thái độ phục vụ … Nhân lực y tế bao gồm tất

cả những người lao động hoạt động trong lĩnh vực y tế Họ là những người quyếtđịnh trực tiếp chất lượng của dịch vụ bên cạnh các yếu tố khác như côngnghệ, vật tư y tế… Bởi vậy, xây dựng một đội ngũ cán bộ y tế lành nghề, cótrình độ chuyên môn nghiệp vụ và đạo đức tốt là điều kiện sống còn của mỗiđơn vị y tế sự nghiệp Nhân lực giúp cho đơn vị có thể thích ứng nhanh vớimọi biến đổi của môi trường kinh tế, xã hội, đồng thời có thể nắm bắt kịp thời các

cơ hội mở rộng cung ứng các dịch vụ y tế trên thị trường Nâng cao trình độchuyên môn, kỹ năng nghề nghiệp và có phẩm chất đạo đức tốt chính là

hướng đi đúng đắn giúp đơn vị nâng cao chất lượng dịch vụ y tế màmình cung cấp

B Môi trường bệnh viện

Một môi trường bệnh viện sạch sẽ, yên tĩnh, khang trang, thoáng đãng,đảm bảo vệ sinh môi trường một mặt sẽ giúp cho nhân viên y tế cảm thấythoải mái hơn, bớt đi phần nào các áp lực trong quá trình cung cấp dịch vụ củamình; mặt khác nó cũng giúp cho người bệnh nhanh chóng bình phục và cảmnhận về chất lượng bệnh viện tốt hơn

C Yếu tố uy tín, thương hiệu và văn hóa bệnh viện

Uy tín thương hiệu của bệnh viện ảnh hưởng đến cảm nhận của kháchhàng Cùng một dịch vụ khám bệnh như nhau nhưng thực hiện bởi các bệnh viện

có thương hiệu khác nhau cũng khiến cho khách hàng cảm nhận chất lượng dịch

vụ một cách khác nhau Chẳng hạn, nhiều khách hàng cho rằng dịch vụ siêu âmthực hiện tại bệnh viện phụ sản Trung ương sẽ có chất lượng cao hơn khi thựchiện tại bệnh viện khác… Đây là các yếu tố vô hình tạo nên các giá trị tinh thần

to lớn cho ngành y tế nói chung và bệnh viện nói riêng

Uy tín thương hiệu và văn hóa của BV khi đã được người bệnh đánh giácao thì đồng nghĩa với việc chất lượng dịch vụ khám bệnh của BV đó sẽ đượcđánh giá cao Chẳng hạn, BVTW Huế là một BV có uy tín, thương hiệu được biếtđến trong cả nước Trong tâm trí của người bệnh, BVTW Huế là một cơ sở khám

chữa bệnh hàng đầu, có khả năng cung cấp nhiều dịch vụ khám bệnh với chấtlượng tốt nhất Bởi vậy, rất nhiều bệnh nhân khi chuyển viện từ các tuyến dướilên đều mong muốn được chuyển đến khám và điều trị tại BVTW Huế.

D Yếu tố công nghệ máy móc thiết bị, vật tư, nguyên nhiên liệu, bảo vệ môi trường

Yếu tố này bao gồm các nguồn vật chất cho sản xuất, các nguồn tàinguyên nhiên liệu đang phục vụ cho hoạt động cung cấp dịch vụ khám chữa

bệnh của bệnh viện và năng lực phục vụ của nó cho tương lai phản ánhnăng lực cung cấp dịch vụ và có tác động to lớn đến hoạt động khám chữa bệnhcủa bệnh viện Một bệnh viện được trang bị đầy đủ cơ sở hiện đại phục vụ tốt chocông tác khám bệnh của cán bộ y tế, đáp ứng nhu cầu mong đợi của người bệnh

sẽ được đánh giá là có khả năng cung cấp dịch vụ khám bệnh chất lượng cao vàđược nhiều người tin tưởng

Yếu tố khoa học công nghệ máy móc thiết bị, vật tư, nguyên nhiên liệu vàbảo vệ môi trường có ảnh hưởng to lớn đến hoạt động khám chữa bệnh củangành y tế nói chung và bệnh viện nói riêng Khoa học công nghệ ngày càngphát triển giúp cho hoạt động khám chữa bệnh tại các bệnh viện được dễdàng, nhanh chóng chính xác và thuận lợi hơn Bệnh nhân dễ dàng tìm thấy và

sử dụng các dịch vụ khám chữa bệnh của bệnh viện, tiết kiệm được thời giancông sức, giảm thiểu các chi phí liên quan giúp bệnh nhân được hưởng nhiềutiện ích hơn Máy móc thiết bị hiện đại, vật tư, nguyên nhiên liệu đầy đủ tuânthủ các quy định về bảo vệ môi trường giúp cho hoạt động cung ứng dịch vụ củabệnh viện hiệu quả hơn, tiết kiệm hơn góp phần tích cực vào giảm giá thành vànâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh

E Yếu tố tài chính của bệnh viện

Yếu tố này có tác động rất lớn đến chất lượng dịch vụ khám chữa bệnhcủa bệnh viện Một bệnh viện có tiềm lực tài chính lớn, bền vững sẽ có khảnăng đầu tư mở rộng cung cấp dịch vụ, mua sắm máy móc, thiết bị y tế nhằmnâng cao năng suất cung cấp dịch vụ, giúp hạ giá thành đáp ứng nhu cầu của

người bệnh Ngoài ra, khi có tài chính ổn định và tăng trưởng cao, BV sẽ cókhả năng trả lương cao hơn cho cán bộ y tế, có nhiều chính sách phúc lợigiành cho họ hơn từ đó khuyến khích họ nhiệt tình và tâm huyết hơn với côngviệc của mình, và do vậy, chất lượng KCB có thể sẽ được nâng lên cao hơn.

F Cách thức tổ chức quy trình khám chữa bệnh

Cách thức tổ chức quy trình khám chữa bệnh ảnh hưởng lớn đến chấtlượng của các dịch vụ được cung cấp Một quy trình khám chữa bệnh nhanhgọn hiệu quả sẽ giúp cho bệnh nhân giảm thiểu được những rắc rối phiền hà,nhận được các dịch vụ một cách nhanh chóng, bệnh viện sẽ tăng được năngsuất và hiệu quả khám chữa bệnh giúp tiết kiệm được chi phí, giảm giá thànhdịch vụ, nâng cao chất lượng dịch vụ được cung cấp

G Chiến lược phát triển

Chiến lược phát triển là cơ sở để hình thành các mục tiêu hoạt động củabệnh viện Chiến lược phát triển của BV bao gồm chiến lược phát triển nguồnnhân lực, chiến lược đầu tư, chiến lược hoạt động BV và có mối quan hệ mậtthiết đến chất lượng dịch vụ khám bệnh của đơn vị Với chiến lược phát triểnnguồn nhân lực theo hướng nâng cao chất lượng nhân lực, hoàn thiện cơ cấunhân lực sẽ mang đến cho dịch vụ khám bệnh đội ngũ cán bộ y tế có năng lực,trình độ chuyên môn cao, có phẩm chất đạo đức tốt sẽ giúp cho chất lượngdịch vụ được cao hơn Chiến lược đầu tư theo hướng trang bị các thiết bị máymóc hiện đại, vật tư y tế tốt giúp quá trình chẩn đoán bệnh chính xác hơn, quátrình điều trị bệnh ngắn hơn

1.2.2.2 Yếu tố bên ngoài

A Nhu cầu của khách hàng

Nhu cầu của người bệnh tác động rất lớn đến chất lượng khám chữabệnh Trong những năm gần đây, nhu cầu chăm sóc sức khoẻ ở nước ta tăng cao

và đa dạng Một phần người bệnh có nhu cầu cao về dịch vụ khám chữa bệnhđòi hỏi các được cung cấp dịch vụ y tế có chất lượng chức năng tốt hơn, một sốngười bệnh có điều kiện sẵn sàng ra nước ngoài để khám và điều trị; một phầnkhác không có điều kiện chi trả thì chấp nhận các dịch vụ khám chữa bệnh có