Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị kiểm soát hen ở trẻ duới 5 tuổi theo các dạng phenotype tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG BÙI KIM THUẬN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT HEN Ở TRẺ DƯỚI TUỔI THEO CÁC DẠNG PHENOTYPE Chuyên ngành: Nhi Khoa Mã số: 62720135 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HẢI PHỊNG, 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Hen bệnh đa dạng, đặc trưng viêm mạn tính đường dẫn khí Hen định nghĩa diện triệu chứng hơ hấp khò khè, khó thở, nặng ngực ho, triệu chứng thay đổi theo thời gian cường độ giới hạn luồng khí thở thay đổi Bệnh phổ biến lứa tuổi, trẻ em người lớn Theo ước tính, giới lên tới 358 triệu người mắc bệnh hen, tỉ lệ mắc bệnh phát triển theo hướng tăng dần, dự kiến với tình trạng thị hóa tăng từ 45% lên 59% vào năm 2025 giới có thêm 100 triệu người bệnh Tỉ lệ tử vong hen có chiều hướng gia tăng, theo GINA 250 người tử vong có tử vong hen.Tại Việt Nam nghiên cứu dịch tễ học hen phế quản cộng đồng Phải đến năm 2010 tiến hành điều tra độ lưu hành hen người trưởng thành phạm vi nước, với tỉ lệ 4,1% người mắc hen.Tình hình kiểm sốt hen trẻ em nước ta báo động tới 80% trẻ mắc hen 15 tuổi chưa điều trị dự phòng Để giảm tỷ lệ tử vong HPQ trẻ tuổi, để góp phần khống chế HPQ trẻ nhỏ, tiến hành nghiên cứu: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hiệu điều trị kiểm soát hen trẻ tuổi theo dạng phenotype với mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng HPQ theo dạng phenotype trẻ tuổi khoa Hô hấp bệnh viện Sản Nhi Nghệ An Đánh giá hiệu kiểm soát hen phác đồ dùng Flixotide kháng Leukotrien (Singulair) cho trẻ tuổi theo thể bệnh Tính cấp thiết đề tài: Các dấu hiệu lâm sàng HPQ trẻ em có nhiều điểm khác biệt so với người lớn, triệu chứng lâm sàng khơng rõ ràng khơng điển hình, xét nghiệm thăm dò chức hơ hấp kể đo lưu lượng đỉnh khó thực trẻ em, nên việc chẩn đốn thường khó khăn, dễ nhầm với viêm tiểu phế quản, viêm phế quản phổi, nhiều bệnh nhân chẩn đoán muộn, chưa điều trị dự phòng hen nên bệnh dễ tái phát, cần thiết phải nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo dạng Phenotype phân loại bệnh hen phế quản, góp phần chẩn đốn thể bệnh lâm sàng, điều trị dự phòng bệnh tốt Đây đề tài thời sự, cập nhật cần thiết Đóng góp luận án: - Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng HPQ theo dạng Phenotype trẻ tuổi, góp phần cho chẩn đốn HPQ trẻ em tuổi giúp thầy thuốc nhi khoa có chẩn đốn xác thể bệnh lâm sàng, tiên lượng kịp thời điều trị phù hợp cho bệnh nhi HPQ hen cấp tính điều trị dự phòng hen - Xác định cách phân loại hen trẻ tuổi dựa vào Practall theo dạng Phenotype Việt Nam từ đánh giá tính ưu việt phương pháp phân loại hen phế quản so với phân loại điều trị dự phòng GINA - Đánh giá hiệu kiểm soát hen hai phác đồ dùng Flixotide kháng Leukotrien cho trẻ tuổi theo dạng Phenotype từ đưa khuyến cáo điều trị dự phòng HPQ trẻ em tuổi với thuốc có thị trường cho hiệu q trình dự phòng hen Bố cục luận án: Luận án có 157 trang, bao gồm: Mở đầu (2 trang); Chương 1: Tổng quan (39 trang); Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu (22 trang); Chương 3: Kết nghiên cứu (37 trang); Chương 4: Bàn luận (26 trang), Kết luận kiến nghị (2 trang); Danh mục cơng trình (1 trang); Danh mục tài liệu tham khảo (12 trang); Phụ lục (19 trang) Luận án có 31 bảng, biểu đồ, 10 hình Luận án có 111 tài liệu tham khảo; 29 tài liệu tiếng Việt, 82 tài liệu tiếng Anh CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa hen phế quản Định nghĩa hen phế quản theo GINA 2016: Hen bệnh đa dạng, đặc trưng viêm mạn tính đường dẫn khí Hen định nghĩa diện triệu chứng hơ hấp khò khè, khó thở, nặng ngực ho, triệu chứng thay đổi theothời gian cường độ giới hạn luồng khí thở thay đổi 1.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàngphế quản 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng - Ho: lúc đầu ho khan sau xuất tiết nhiều đờm, ho dai dẳng khơng có định, thường ho nhiều đêm sáng thay đổi thời tiết - Khò khè: xảy tái tái lại, lúc ngủ, với yếu tố kích phát hoạt động, cười, khóc - Khó thở: chủ yếu khó thở thở ra,trường hợp nhẹ khó thở xuất gắng sức, trường hợp nặng trẻ kích thích vật vã, ho liên tục, thở ậm ạch, rút lõm lồng ngực, co kéo hơ hấp tím tái - Thực thể: có tiếng ran rít, ran ngáy, trường hợp nặng rì rào phế nang giảm, (phổi câm) trường hợp tắc nghẽn đường thở nặng 1.2.2 Cận lâm sàng - Công thức máu: Bạch cầu toan tăng: đường dẫn khí bệnh nhân hen đặc trưng xâm nhập bạch cầu toan - Test địa dị ứng:đánh giá test lẩy da immuglobulin E đặc hiệu với dị nguyên - Xquang tim phổi: Hình ảnh ứ khí phim Xquang tim phổi đợt bùng phát bệnh - Test chức phổi: vào lúc 4- tuổi trẻ em thường có khả tiến hành hô hấp ký lặp lại huấn luyện kĩ thuật viên có kinh nghiệm với hình ảnh hỗ trợ 1.3 Phân loại hen phế quản theo Phenotype Phân loại theo tiêu chuẩn Practall Châu Âu Bắc Mỹ HPQ theo dạng phenotype Hen phế quản không dị ứng Hen vi rút Hen gắng sức Hen phế quản do dị ứng Hen dị ứng có dị nguyên đặc hiệu Hen dị ứng khơng có dị ngun đặc hiệu - HPQ dị ứng bị gây phản ứng dị ứng với dị nguyên phấn hoa hay vảy da thú vật HPQ dị ứng gồm: * Hen dị ứng có dị ngun đặc hiệu lên hen tiếp xúc với dị nguyên có test bì test dị nguyên (+) * Hen dị ứng khơng có dị ngun đặc hiệu thường gặp trẻ có yếu tố địa dị ứng rõ, tiền sử thân gia đình có bệnh dị ứng chàm, mày đay, viêm mũi dị ứng - Hen phế quản không thuộc dạng dị ứng xảy hen không kèm với dị ứng.HPQ không thuộc dạng dị ứng bao gồm: * Hen phế quản gắng sức thường xảy trẻ lúc gắng sức sau ngưng gắng sức * HPQ vi rút trẻ thường có sốt cao, hắt sổ mũi kèm theo Tuổi yếu tố quan trọng phân loại kiểu hình HPQ trẻ em theo Phenotype Sự khác biệt nhóm tuổi có ý nghĩa quan trọng để thiết kế chiến lược chẩn đoán quản lý HPQ trẻ em [36] PRACTALL phân loại HPQ trẻ em theo nhóm tuổi:  Trẻ sơ sinh 0- tuổi  Trẻ mẫu giáo 2- tuổi  Trẻ từ 6- 12 tuổi  Trẻ vị thành niên 1.4 Phân loại kiểu hình theo lâm sàng (GINA) - Hen dị ứng - Hen không dị ứng - Hen liên quan đến aspirine - Hen nhiễm khuẩn - Hen gắng sức - Kiểu hình khò khè - Hen phế quản nặng - HPQ với hạn chế thơng khí không hồi phục - Marker viêm HPQ CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân (309) trẻ em tuổi chẩn đoán HPQ điều trị nội ngoại trú Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An từ tháng 09/2014 đến tháng 01/2017 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả can thiệp thử nghiệm lâm sàng 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Cỡ mẫu cho nhóm đối tượng nghiên cứu 309 bệnh nhi hen phế quản 2.2.3 Nội dung nghiên cứu - Nghiên cứu lâm sàng: yếu tố dịch tễ, bệnh sử, tiền sử, điều kiện sống, tình trạng tồn thân, khám hơ hấp phận khác - Nghiên cứu cận lâm sàng: công thức máu, CRP, BC toan, VSS, Xquang tim phổi - Đánh giá kết lâm sàng cận lâm sàng - Đánh giá hiệu điều trị dự phòng hen phế quản Flixotide Singulair sau tháng, tháng, tháng: Thay đổi bậc hen, triệu lâm sàng bệnh nhi, số hen cấp, việc sử dụng thuốc cắt cơn, mức độ kiểm soát hen, số cận lâm sàng 2.3 Xử lý số liệu Số liệu quản lý phân tích phần mềm SPSS 16.0 So sánh khác biệt nhóm nghiên cứu giá trị p, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU Hen phế quản trẻ tuổi Hen Hen Hen dị ứng Hen dị ứng nhiễm vi rút gắng sức có dị ngun khơng có dị đặc hiệu nguyên đặc hiệu Nhóm I Nhóm II Điều trị Flixotide điều trị Singulair Thời gian điều trị tháng tháng tháng Kiểm sốt Kiểm sốt phần hồn tồn khơng kiểmsốt Hình 2.10 Sơ đồ nghiên cứu hen phế quản trẻ tuổi CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới Giới Tuổi Nam Nữ OR n (%) N (%) (95% CI) < (n = 184) 131 60,1 53 58,2 2- (n = 125) 87 39,9 38 41,8 1,1 (0,7 - 1,8) Tổng số 218 100 91 100 P (p=0,76) Nhận xét: Tỷ lệ trẻ nam tuổi chiếm 60,1%, tỷ lệ trẻ nam từ đến tuổi chiếm 39,9% tổng số 218 trẻ nam tham gia nghiên cứu Tỷ lệ trẻ gái tuổi chiếm 58,2%, tỷ lệ trẻ gái từ đến tuổi chiếm 41,8% tổng số 91 trẻ gái tham gia nghiên cứu 3.1.2 Liên quan giới phenotype Bảng 3.2 Liên quan giới phenotype Phenotype Hen virus/ gắng sức Hen dị ứng n (%) N (%) Nam (n = 218) 130 65,7 88 79,3 Nữ (n = 91) 68 34,3 23 20,7 Tổng số 98 100 11 100 Giới OR (95% CI) P 2,0 (p=0,01) (1,12 - 3,62) Nhận xét: Tỷ lệ namlà 65,7%, tỷ lệ nữ 34,3% tổng số 198 trẻ tham gia nghiên cứu mắc hen nhiễm vi rút gắng sức.Tỷ lệ nam 79,9%, tỷ lệ nữ 20,7% tổng số 111 trẻ tham gia nghiên cứu mắc hen dị ứng.Tỷ lệ trẻ mắc hen nhiễm vi rút/ hen dị ứng là: 1,78/1 3.1.3 Liên quan tuổi Phenotype Bảng 3.3 Liên quan tuổi phenotype Phenotype Hen vi rút/ gắng sức Tuổi Hen dị ứng OR P (95% CI) N (%) n (%) 0,05 Khó thở 198 100,0 111 100,0 > 0,05 Khò khè 198 100,0 111 100,0 > 0,05 Các triệu chứng đêm 109 55,1 69 62,2 > 0,05 Có triệu chứng thay đổi thời tiết 197 99,5 109 98,2 > 0,05 Tím 36 18,2 29 26,2 > 0,05 Nói ngắt quãng 151 76,3 101 91,0 > 0,05 12 Trong nhóm hen dị ứng tỷ lệ kiểm sốt hồn tồn hen phế quản sau tháng dự phòng Singulair chiếm 78,8%, kiểm sốt phần khơng kiểm sốt chiếm 21,2% 3.2.2 Tỷ lệ BN kiểm sốt hen nhóm điều trị Flixotide sau tháng theo phenotype Bảng 3.22 Tỷ lệ BN kiểm sốt hen nhóm điều trị Flixotide sau tháng theo phenotype Mức độ kiểm sốt Kiểm sốt hồn tồn Kiểm sốt phần/ khơng kiểm sốt Tổng Hen virus / Hen gắng sức dị ứng n (%) n (%) 76 71,7 64 82,1 OR P (95% CI) 0,6 (p= 0,12) 30 28,3 14 17,9 106 100 78 100 (0,3 - 1,1) Nhận xét: Trong nhóm hen vi rút gắng sức tỷ lệ trẻ kiểm sốt hồn tồn hen phế quản sau tháng dự phòng chiếm 71,7%, kiểm sốt phần khơng kiểm sốt hen phế quản sau tháng dự phòng chiếm 28,3% Trong nhóm hen dị ứng tỷ lệ kiểm sốt hồn tồn hen phế quản sau tháng dự phòng chiếm 82,1%, kiểm sốt phần khơng kiểm sốt hen phế quản sau tháng dự phòng chiếm 17,9% 13 3.2.3 Tỷ lệ BN kiểm sốt hen nhóm hen virus/gắng sức theo tuổi sau tháng điều trị dự phòng Bảng 3.23 Tỷ lệ BN kiểm sốt hen nhóm hen virus/gắng sức theo tuổi sau tháng điều trị chung nhóm thuốc < tuổi 2- tuổi (n = 133) (n = 65) n (%) n (%) Kiểm sốt hồn tồn 96 72,2 48 73,8 Kiểm sốt phần/ khơng kiểm sốt 37 27,8 17 26,2 133 100 65 100 Mức độ kiểm soát Tổng OR (95% CI) 0,9 (0,5 - 1,8) P (p= 0,87) Nhận xét: Trong nhóm hen vi rút gắng sức với trẻ tuổi tỷ lệ trẻ kiểm sốt hồn tồn hen phế quản sau tháng dự phòng chiếm 72,2%, KS phần khơng KS hen phế quản sau tháng dự phòng chiếm 27,8% Với trẻ từ đến tuổi tỷ lệ kiểm sốt hen hồn tồn sau tháng dự phòng chiếm 73,8%, tỷ lệ kiểm soát hen phần khơng kiểm sốt hen sau tháng dự phòng chiếm 26,2% 3.2.4 Tỷ lệ BN kiểm sốt hen nhóm Hen dị ứng theo tuổi sau tháng điều trị dự phòng Bảng 3.26 Tỷ lệ BN kiểm sốt hen nhóm Hen dị ứng theo tuổi sau tháng điều trị chung nhóm thuốc Mức độ < tuổi 2- tuổi kiểm soát n (%) n (%) Kiểm sốt hồn tồn 44 86,3 46 76,7 Kiểm sốt phần/ khơng kiểm sốt 13,7 14 23,3 51 100 60 100 Tổng OR (95% CI) 1,9 (0,7 - 5,2) P (p= 0,23) 14 Nhận xét: Trong nhóm hen dị ứng với trẻ tuổi tỷ lệ trẻ kiểm sốt hồn tồn HPQ sau tháng dự phòng chiếm 86,3%, kiểm sốt phần khơng kiểm sốt HPQlà 13,7% Với trẻ từ đến tuổi tỷ lệ kiểm sốt hen hồn tồn sau tháng dự phòng chiếm 76,7%, tỷ lệ kiểm sốt hen phần khơng kiểm sốt hen 23,3% 3.2.5 Thay đổi cận lâm sàng sau tháng điều trị dự phòng Bảng 3.31 Thay đổi cận lâm sàng sau tháng điều trị dự phòng Hen virus gắng sức Triệu chứng XQ phổi ứ khí Bạch cầu toan tăng Hen dị ứng Singulair P Flixotide Singulair Flixotide n (%) n (%) n (%) n 20 (10,1) 13 (6,6) (7,2) (3,6) P=0,74 16 (8,1) 13 (6,6) 11 (9,9) (1,8) P=0,61 (%) Nhận xét: Trẻ mắc hen vi rút gắng sức có Xquang phổi ứ khí nhóm dự phòng Flixotide sau tháng 10,1%, nhóm dùng Singulair 6,6% Trẻ mắc hen dị ứng hình ảnh phổi ứ khí nhóm dự phòng Flixotide sau tháng 7,2%, nhóm dự phòng Singulair 3,6% Trẻ mắc hen vi rút gắng sức có tỷ lệ bạch cầu toan tăng nhóm dự phòng Singulair 6,6% Trẻ mắc hen dị ứng có tỷ lệ bạch cầu toan tăng nhóm dự phòng Flixotide sau tháng 9,9%, nhóm dự phòng Singulair 1,8% 15 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 4.1.1.1 Phân bố tuổi giới đối tượng nghiên cứu Kết cho thấy tỷ lệ trẻ nam tuổi chiếm 60,1%, trẻ nam từ - tuổi chiếm 39,9% Tỷ lệ trẻ gái tuổi chiếm 58,2%, trẻ gái từ - tuổi chiếm 41,8% Tỷ lệ nam/ nữ là: 2,39/1 Trong nghiên cứu chúng tơi có tỷ lệ trẻ nam cao nữ.Như giới tính có ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc HPQ trẻ tuổi Kết nghiên cứu chúng tơi cao tác giả nghiên cứu trước như: Nghiên cứu tác giả Nguyễn Tiến Dũng (2005) tỷ lệ nam/nữ 1,3/1 [5] Nghiên cứu Lê Thị Hồng Hanh (2011) thấy tỷ lệ nam/nữ 1,5/1 [15] Tỷ lệ trẻ tuổi/ trẻ từ - tuổi là: 1,47/1 Như nghiên cứu chúng tơi trẻ tuổi có tỷ lệ mắc HPQ cao nhóm trẻ từ tuổi Việc chẩn đoán HPQ trẻ em tuổi khó khăn triệu chứng lâm sàng triệu chứng cận lâm sàng không rõ ràng tỷ lệ mắc lại cao nhóm hen từ - tuổi, cần phát hiện, chẩn đốn điều trị dự phòng sớm HPQ cho trẻ tuổi để trẻ phát triển tốt thể chất tâm sinh lý thể, giảm gánh nặng bệnh tật cho gia đình xã hội 4.1.1.2 Phân bố bệnh nhân theo kiểu hình Nghiên cứu nghiên cứu áp dụng phân loại hen phế quản theo Phenotype Việt Nam, nhằm đưa hướng chẩn đoán phân loại phương pháp điều trị dự phòng hợp lý hen phế quản trẻ em tuổi Việt Nam 16 4.1.1.3 Phân bố tuổi giới theo phenotye Kết nghiên cứucho thấy tỷ lệ nam nhóm trẻ mắc hen nhiễm vi rút gắng sức 65,7%, tỷ lệ nữ nhóm trẻ mắc hen nhiễm vi rút gắng sức 34,3% Tỷ lệ nam nhóm trẻ mắc hen dị ứng 79,9% tỷ lệ nữ nhóm trẻ mắc hen dị ứng 20,7% Tỷ lệ trẻ mắc hen nhiễm vi rút/ hen dị ứng là: 1,78 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ trẻ tuổi mắc hen nhiễm vi rút gắng sức chiếm 67,3%, tỷ lệ trẻ từ đến tuổi mắc hen nhiễm vi rút gắng sức chiếm 32,7% Tỷ lệ trẻ tuổi mắc hen dị ứng chiếm 49%,tỷ lệ trẻ từ đến tuổi mắc hen dị ứng chiếm 51% Khi so sánh nhóm hen phế quản vi rút gắng sức tỷ lệ trẻ tuổi có tỷ lệ cao hơn, nhóm hen vi rút đối tượng thường mắc phải trẻ tuổi Đối với trẻ tuổi hệ miễn dịch yếu, khả bảo vệ thể trẻ trước yếu tố bên thấp so với trẻ từ đến tuổi tỷ lệ mắc HPQ vi rút cao so với trẻ từ đến tuổi Với hen phế quản dị ứng tỷ lệ trẻ mắc phải hai nhóm tuổi tuổi từ đến tuổi 4.1.1.4 Triệu chứng cận lâm sàng theo phenotype Tỷ lệ trẻ có triệu chứng đêm nhóm hen vi rút gắng sức 55,1%, nhóm hen dị ứng 62,2%, tỷ lệ có triệu chứng đêm nhóm hen dị ứng cao nhóm hen vi rút gắng sức Tỷ lệ trẻ có triệu chứng thay đổi thời tiết nhóm hen vi rút gắng sức 99,5%, nhóm hen dị ứng 98,2%; kết nhóm có tương đồng Tỷ lệ trẻ có triệu chứng tím tái nhóm hen vi rút gắng sức 18,2%, nhóm hen dị ứng 26,2% Tỷ lệ trẻ có triệu chứng nói ngắt quãng nhóm hen vi rút gắng sức 17 76,3%, nhóm hen dị ứng 91%,trong trình khám lâm sàng chúng tơi thấy triệu chứng trẻ nói ngắt quãng áp dụng với trẻ lớn, áp dụng đồng cho nhóm trẻ tuổi Tỷ lệ trẻ có triệu chứng kích thích nhóm hen vi rút gắng sức 77,3%, nhóm hen dị ứng 91,9%, triệu chứng kích thích trẻ có hen phế quản cấp có giá trị với trẻ tuổi, đánh giá tình trạng trẻ mức độ cần oxy thể khó thở gây ra, nhiên trẻ li bì khó đánh thức mức độ thiếu oxy nặng nhiều lâm sàng Tỷ lệ trẻ có triệu chứng sốt nhóm hen vi rút gắng sức 68,2%, nhóm hen dị ứng 34,2%.Ở nhóm hen vi rút gắng sức có tỷ lệ trẻ sốt cao so với nhóm hen dị ứng, dấu hiệu để nhận phân loại hen phế quản trẻ tuổi theo Practall, khác biệt nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Tỷ lệ trẻ có triệu chứng ran ẩm nhóm hen vi rút gắng sức chiếm 66,3%, nhóm hen dị ứng 42,4% Như nghe phổi trẻ có HPQ cấp triệu chứng ran ẩm đặc hiệu với HPQ vi rút gắng sức Chúng thấy triệu chứng ran ẩm HPQ có tỷ lệ cao, HPQ có ran thường kèm theo tình trạng bội nhiễm kèm theo, lâm sàng có hội chứng nhiễm trùng rõ, cần dùng kháng sinh để điều trị bội nhiễm kèm theo 4.1.1.5 Tiền sử dị ứng Trong hen phế quản, bác sỹ lâm sàng thường ý nhiều đến địa dị ứng có mối liên quan chặt chẽ đến hen phế quản biết từ lâu, trẻ có địa dị ứng chàm da, mày đay, dị ứng thời tiết, dị ứng thức ăn, dị ứng bụi nhà, viêm da tiếp xúc có nguy mắc hen phế quản cao so với trẻ không mắc dị ứng, trẻ có xu hướng mắc hen dị ứng cao mắc hen phế quản vi rút gắng sức 18 4.1.1.6 Các thuốc điều trị trước nghiên cứu Chúng ta biết hen phế quản bệnh viêm mãn tính đường hơ hấp dễ tái phát, nên việc dùng kháng sinh bệnh nhi đợt có hen phế quản cấp dẫn tới tình trạng lạm dụng kháng sinh kháng thuốc kháng sinh tương lai Vì việc dùng kháng sinh nên cần xem xét, dùng kháng sinh có chứng nhiễm khuẩn 4.1.1.7 Ảnh hưởng hen tới chất lượng sống Hen phế quản ảnh hưởng tới chất lượng sống nhiều, ảnh hưởng tới chất lượng sống, phát triển tâm thần vận động trẻ, trình học tập lớp mẫu giáo không liên tục, bố mẹ phải đưa trẻ viện chăm sóc hay chăm sóc nhà trẻ có biểu hen phế quản cấp, từ ảnh hưởng tới cơng việc thu nhập gia đình, ảnh hưởng tới chất lượng sống thành viên khác gia đình trẻ Việc điều trị dự phòng cho trẻ phải tuân thủ phác đồ hen với nhà lâm sàng nhi khoa 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng Cận lâm sàng yếu tố góp phần vào chẩn đốn tiên lượng, theo dõi q trình điều trị dự phòng HPQ trẻ em, trẻ tuổi, cận lâm sàng tham gia chẩn đốn theo dõi điều trị dự phòng có đặc thù riêng trẻ nhỏ nên khó hợp tác đo chức hơ hấp, q trình chụp Xquang, lấy máu xét nghiệm gặp khơng khó khăn Tỷ lệ trẻ có hình ảnh Xquang phổi ứ khí mắc hen nhiễm vi rút gắng sức chiếm 100% Tỷ lệ trẻ mắc hen dị ứng chiếm 100% Tỷ lệ trẻ có bạch cầu toan tăng mắc hen nhiễm vi rút gắng sức chiếm 40,4%.Tỷ lệ trẻ mắc hen dị ứng 38,7% Sự khác biệt nhóm khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Kết nghiên cứu cận lâm sàng hen phế quản trẻ em có tỷ lệ cao nghiên cứu khác, nghiên cứu Nguyễn Tiến Dũng (2005) [5], nghiên cứu Lê Hồng Hanh (2011) [15], nghiên cứu Trần Thúy Hạnh Nguyễn Văn Đoàn (2013) [17] 19 4.2 Hiệu điều trị dự phòng 4.2.1 Hiệu kiểm sốt hen theo phenotype * Hiệu kiểm sốt hen nhóm điều trị Singulair (sau tháng) theo phenotype: Từ kết nghiên cứu bảng 3.21 ta thấy nhóm hen vi rút gắng sức tỷ lệ trẻ kiểm sốt hồn tồn hen phế quản sau tháng dự phòng với Singulair chiếm 73,9%, kiểm sốt phần khơng kiểm sốt hen phế quản sau tháng dự phòng với Singulair chiếm 26,1% Trong nhóm hen dị ứng tỷ lệ kiểm sốt hồn tồn hen phế quản sau tháng dự phòng với Singulair chiếm 78,8%, kiểm sốt phần khơng kiểm sốt hen phế quản sau tháng dự phòng với Singulair chiếm 21,2% Từ kết thấy hiệu điều trị dự phòng hen phế quản hai nhóm hen Singulair tương đương sau thời gian tháng Như trẻ mắc hen phế quản việc điều trị dự phòng hen với Singulair cho kết tương đương hen vi rút gắng sức với hen dị ứng * Hiệu kiểm soát hen nhóm điều trị Flixotide (sau tháng) theo phenotype: Từ kết bảng 3.22 ta thấy nhóm hen vi rút gắng sức tỷ lệ trẻ kiểm sốt hồn tồn hen phế quản sau tháng dự phòng với Flixotide chiếm 71,7%, kiểm sốt phần khơng kiểm sốt hen phế quản sau tháng dự phòng với Flixotide chiếm 28,3% Trong nhóm hen dị ứng tỷ lệ kiểm sốt hồn tồn hen phế quản sau tháng dự phòng với Flixotide chiếm 82,1%, kiểm sốt phần khơng kiểm sốt hen phế quản sau tháng dự phòng với Flixotide chiếm 17,9% Từ kết nghiên cứu thấy điều trị dự phòng với Flixotide hen dị ứng có tỷ lệ kiểm sốt hồn tồn cao hẳn so với hen vi rút gắng sức, khả đáp ứng điều trị dự phòng hen dị ứng với 20 Flixotide sau tháng dự phòng cao so với hen vi rút gắng sức Như trẻ mắc hen phế quản dị ứng điều trị dự phòng với Flixotide cho kết tốt so với dùng Singulair Qua kết nghiên cứu 309 bệnh nhi nhận thấy, hiệu điều trị dự phòng hen phế quản cho trẻ tuổi tương đương hai thuốc Flixotide Singulair Do vậy, để hạn chế tác dụng phụ dự phòng hen cho trẻ nhóm Corticoid (Flixotide) sử dụng Singulair để dự phòng thay Riêng nhóm hen dị ứng việc dự phòng Flixotide cho hiệu cao hơn, chúng tơi đề xuất dự phòng hen phế quản nhóm hen dị ứng Flixotide để đạt hiệu dự phòng tốt 4.2.2 Hiệu kiểm sốt hen theo tuổi, thuốc dự phòng Phenotype (6 tháng) Kết bảng 3.23 cho thấy nhóm hen virus gắng sức với trẻ tuổi tỷ lệ trẻ kiểm sốt hồn tồn hen phế quản sau tháng dự phòng với Singuliar Flixotide chiếm 72,2%, kiểm sốt phần khơng kiểm sốt hen phế quản sau tháng dự phòng với với Singuliar Flixotide chiếm 27,8% Với trẻ từ đến tuổi tỷ lệ kiểm sốt hen hồn tồn sau tháng dự phòng với Singuliar Flixotide chiếm 73,8%, tỷ lệ kiểm sốt hen phần khơng kiểm sốt hen sau tháng dự phòng với Singuliar Flixotidechiếm 26,2% Từ kết thấy tỷ lệ trẻ kiểm sốt hen hồn tồn dùng thuốc có kết tương đồng nhóm trẻ tuổi nhóm trẻ từ đến tuổi Kết nghiên cứu bảng 3.26 cho thấy nhóm hen dị ứng với trẻ tuổi tỷ lệ trẻ kiểm sốt hồn tồn hen phế quản sau tháng dự phòng với Singulair Flixotide chiếm 86,3%, kiểm sốt phần khơng kiểm sốt hen phế quản sau tháng dự phòng với Singulair Flixotide chiếm 13,7% Với trẻ từ đến tuổi tỷ lệ kiểm sốt hen hồn tồn sau tháng dự phòng với Singulair Flixotide chiếm 76,7%, tỷ lệ kiểm soát hen phần khơng 21 kiểm sốt hen sau tháng dự phòng với Singulair Flixotide chiếm 23,3% Như với hen dị ứng tuổi điều trị dự phòng thuốc có kết tốt nhóm trẻ từ đến tuổi 4.2.3 Đặc điểm thay đổi cận lâm sàng sau điều trị dự phòng (6 tháng) Từ bảng 3.32 ta thấy Trẻ mắc hen vi rút gắng sức có Xquang phổi sáng nhóm dự phòng Flixotide sau sáu tháng điều trị 10,1%, nhóm dùng Singulair sau sáu tháng điều trị 6,6% Trẻ mắc hen dị ứng hình ảnh phổi sáng nhóm dự phòng Flixotide sau sáu tháng điều trị 7,2%, nhóm dự phòng Singulair sau sáu tháng điều trị 3,6% Trẻ mắc hen vi rút gắng sức có tỷ lệ bạch cầu toan tăng nhóm dự phòng Flixotide sau sáu tháng điều trị 8,1%, nhóm dùng Singulair 6,6% Trẻ mắc hen dị ứng có tỷ lệ bạch cầu toan tăng nhóm dự phòng Flixotide sau sáu tháng điều trị 9,9%, nhóm dự phòng Singulair 1,8% Hạn chế đề tài: Sau tiến hành nghiên cứu hồn thành chúng tơi thấy điểm hạn chế đề tài bao gồm: Nghiên cứu thực bệnh viện Sản Nhi tỉnh Nghệ An số lượng bệnh nhi mắc HPQ thực tế lớn so với lượng bệnh nhi nghiên cứu Nhiều gia đình khơng đồng ý cho trẻ điều trị dự phòng nhà sau điều trị xong HPQ cấp bệnh viện Kiến thức HPQ thực hành nhi khoa chưa phổ biến rộng rãi chuyên sâu với nhà làm lâm sàng, hiểu biết người dân HPQ chưa thực đắn, có nhiều bậc cha mẹ xem HPQ bệnh phải giấu kín định kiến xã hội gây Quá trình điều trị dự phòng bậc phụ huynh nhân viên y tế hướng dẫn đầy đủ số phụ huynh sử dụng thuốc chưa bám sát hướng dẫn dùng thuốc cho trẻ 22 Rất nhiều trẻ tuổi mắc HPQ điều trị muộn bệnh mức độ nặng, phần chủ quan bậc phụ huynh điều kiện kinh tế gia đình khó khăn, xa bệnh viện chuyên khoa nhi phòng khám HPQ trẻ em Các xét nghiệm chuyên sâu chưa có xét nghiệm IgE, làm test dị nguyên để chẩn đoán chuyên sâu xác hơn, đánh giá q trình điều trị dự phòng tốt Đây nghiên cứu hen phế quản theo phenotype trẻ tuổi, nghiên cứu Việt Nam thực với nguồn lực thực bác sỹ điều dưỡng viên với bậc phụ huynh thực hoàn thành thời gia nghiên cứu Với kết đạt nghiên cứu, điểm hạn chế tồn tại, chúng tơi mong có đề tài chuyên sâu tiếp bước đề tài đề đảm bảo cho việc chẩn đoán, điều trị dự phòng HPQ trẻ em tuổi ngày đạt hiệu tốt 23 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Kết luận Qua nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng điều trị dự phòng can thiệp lâm sàng 309 bệnh nhi tuổi tuổi mắc hen phế quản bệnh viện Sản Nhi Nghệ An thời gian theo dõi tháng, rút số kết luận sau: 1.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng hen phế quản trẻ em tuổi Tỷ lệ trẻ tuổi/ trẻ - tuổi là: 1,47/1 Tỷ lệ nam/ nữ nghiên cứu là: 2,39/1 Tỷ lệ trẻ mắc hen nhiễm vi rút/ hen dị ứng là: 1,78/1 Tỷ lệ trẻ tuổi mắc hen nhiễm vi rút gắng sức chiếm 67,3%, trẻ từ2 - tuổi 32,7%.Tỷ lệ trẻ tuổi mắc hen dị ứng chiếm 49%, trẻ - tuổi 51% Tỷ lệ trẻ có triệu chứng ho, khó thở, khò khè, mạch nhanh, nhịp thở nhanh, co kéo hơ hấp, ran rít nhóm tuổi 100%.Tỷ lệ trẻ có triệu chứng đêm nhóm tuổi chiếm 58,7%, nhóm tuổi từ 2- tuổi chiếm 56% Tỷ lệ trẻ tuổi có tiền sử dị ứng 25%, trẻ - tuổi 33,6% Tỷ lệ trẻ mắc hen nhiễm vi rút gắng sức có tiền sử mắc bệnh dị ứng 23,7%, trẻ mắc hen dị ứng 63,1% Tỷ lệ trẻ có hình ảnh Xquang phổi ứ khí chiếm 100% Tỷ lệ trẻ có bạch cầu toan tăng mắc hen nhiễm vi rút gắng sức chiếm 40,4%,ở trẻ mắc hen dị ứng 38,7% 1.2 Hiệu điều trị dự phòng hen phế quản theo phenotype Trong nhóm hen vi rút gắng sức tỷ lệ trẻ kiểm sốt hồn tồn HPQ sau sáu tháng dự phòng chiếm 72,7%, kiểm sốt phần khơng kiểm sốt HPQ chiếm 27,3% Trong nhóm hen dị ứng tỷ lệ kiểm sốt hồn tồn HPQ quản sau 24 tháng dự phòng chiếm 81,1%, kiểm sốt phần khơng kiểm sốt HPQ chiếm 18,9% Trong nhóm hen vi rút gắng sức với trẻ tuổi tỷ lệ trẻ kiểm soát hồn tồn HPQ sau tháng dự phòng chiếm 72,2%, kiểm sốt phần khơng kiểm sốt HPQ chiếm 27,8% Với trẻ từ đến tuổi tỷ lệ kiểm sốt hen hồn tồn sau tháng dự phòng chiếm 73,8%, tỷ lệ kiểm sốt phần khơng kiểm soát chiếm 26,2% Kiến nghị Cần triển khai thêm nghiên cứu để ngày làm rõ hen phế quản theo phenotype Việt Nam, làm rõ thêm đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng hen trẻ em tuổi Xem xét điều trị dự phòng hen phế quản hợp lý cho trẻ tuổi với thuốc dự phòng hen phế quản có thị trường Tăng cường truyền thông phổ cập kiến thức y khoa cho bác sỹ lâm sàng nhi khoa, bậc cha mẹ hen phế quản trẻ tuổi, nhằm chẩn đốn, điều trị chăm sóc hợp lý mắc HPQ Tất trẻ HPQ nên điều trị dự phòng đầy đủ sau khỏi hen cấp, để tránh tái phát hen cấp, nâng cao chất lượng sống cho trẻ 25 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CĨ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ Nguyễn Tiến Dũng, Bùi Kim Thuận (2007), “Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng hen phế quản trẻ em”, Tạp chí Thơng Tin Y Dược Việt Nam, số Đặc biệt chào mừng Hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc lần thứ 2, Hà Nội Nguyễn Tiến Dũng, Bùi Kim Thuận (2007), “Liên quan triệu chứng lâm sàng với khí máu động mạch hen phế quản trẻ em”, Tạp chí Thơng Tin Y Dược Việt Nam, số Đặc biệt chào mừng Hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc lần thứ 2, Hà Nội Nguyễn Tiến Dũng, Bùi Kim Thuận (2016), Bệnh học nhi khoa, tập 1, Nhà xuất Y học Nguyễn Tiến Dũng, Bùi Kim Thuận (2016), Bệnh học nhi khoa, tập 2, Nhà xuất Y học Nguyễn Tiến Dũng, Bùi Kim Thuận (2016), Chăm sóc nhi khoa, Nhà xuất Y học Nguyễn Tiến Dũng, Bùi Kim Thuận (2017), “Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng hen phế quản trẻ em ≤ tuổi theo Phenotype”, Tạp chí Y Học thực hành, số 1044 Nguyễn Tiến Dũng, Bùi Kim Thuận (2017), “Hiệu điều trị dự phòng hen phế quản trẻ em ≤ tuổi phác đồ dùng Singulair Flixotide”, Tạp chí Y Học thực hành, số 1045 26 LUẬN ÁN ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG Người hướng dẫn khoa học: PGS TS NGUYỄN TIẾN DŨNG PGS TS VŨ THỊ THỦY Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trường Trường Đại học Y Dược Hải Phòng Vào hồi: ngày tháng năm 2018 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia; - Thư viện Trường Đại học Y Dược Hải Phòng ... HPQ trẻ tuổi, để góp phần khống chế HPQ trẻ nhỏ, tiến hành nghiên cứu: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hiệu điều trị kiểm soát hen trẻ tuổi theo dạng phenotype với mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm. .. nhà lâm sàng nhi khoa 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng Cận lâm sàng yếu tố góp phần vào chẩn đốn tiên lượng, theo dõi trình điều trị dự phòng HPQ trẻ em, trẻ tuổi, cận lâm sàng tham gia chẩn đoán theo. .. Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng hen phế quản trẻ em tuổi Tỷ lệ trẻ tuổi/ trẻ - tuổi là: 1,47/1 Tỷ lệ nam/ nữ nghiên cứu là: 2,39/1 Tỷ lệ trẻ mắc hen nhiễm vi rút/ hen dị ứng là: 1,78/1 Tỷ lệ trẻ