Chắc chắn là cuộc tranh cãi lớn nhất trong y học cấp cứu. Các bằng chứng cho (hoặc chống) dùng tiêu huyết khối rất quan trọng vì nó còn rất nhiều tranh cãi. Bạn hãy theo dõi những lập luận của cả hai bên. Vậy bệnh nhân của bạn sẽ như thế nào? Hãy theo dõi các nghiên cứu, điểm mạnh và yếu của chúng, bạn sẽ có thể tự quyết định xem bằng chứng nào thực sự cho
1 DÙNG TIÊU HUYẾT KHỐI CHO BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ: - CUỘC TRANH CÃI LỚN CỦA Y HỌC CẤP CỨU! - Chắc chắn tranh cãi lớn y học cấp cứu Các chứng cho (hoặc chống) dùng tiêu huyết khối quan trọng nhiều tranh cãi Bạn theo dõi lập luận hai bên Vậy bệnh nhân bạn nào? Hãy theo dõi nghiên cứu, điểm mạnh yếu chúng, bạn tự định xem chứng thực cho thấy hướng dẫn bạn định tốt cho bệnh nhân bạn - Trước tiên, xem lại thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cân nhắc dùng tiêu huyết khối cho đột quỵ Tiếp theo thảo luận điều nghĩ quan trọng (Rất nhiều người muốn bỏ qua phần thảo luận này) Các nghiên cứu RCT (thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên) Đây RCT theo thứ tự thời gian MAST-Italy Multicentre Acute Stroke Trial–Italy (MAST-I) Group.Randomised controlled trial of streptokinase, aspirin, and combination of both in treatment of acute ischaemic stroke Lancet (London, England) 1995; 346(8989):1509-14 PMID: 7491044 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7491044 Đây thử nghiệm ngẫu nhiên, đa trung tâm, mở kiểm soát - Bệnh nhân: 622 bệnh nhân đột quỵ người lớn vòng 6h khởi phát triệu chứng (Tổng cộng có 14.083 người sàng lọc xác - định 622) Can thiệp: streptokinase 1,5 triệu đơn vị vòng (có - aspirin khơng có aspirin) So sánh với số bệnh nhân không điều trị Kết gần: Tử vong tàn tật (thang điểm Rankin thay đổi 3-6) tháng Các kết - Nghiên cứu bị đình sớm có dấu hiệu nguy hiểm Kích - thước mẫu ban đầu 1500 Khơng có khác biệt tử vong tàn tật tháng (63% với - streptokinase, 65% nhóm chứng, 0,9; KTC 95% 0,7-1,3) Di chứng (mRs 3-5) sau tháng giảm (27% so với 40%, OR 0.5, - KTC 95% 0.4-0.8) Các tác dụng phụ khác: trường hợp sốc phản vệ, bệnh nhân xuất huyết trầm trọng (không phải xuất huyết nội sọ) cần phải truyền máu Bình luận - Đây thử nghiệm mở Điều vơ quan trọng, điểm - Rankin sửa đổi chủ quan, khơng hồn hảo Thử nghiệm dường sở cho ý tưởng thuốc tiêu huyết khối giết chết cứu bạn, không nghĩ khẳng đinh hỗ trợ tốt số liệu nghiên cứu Nghiên cứu ECASS Hacke W, Kaste M, Fieschi C Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS) JAMA 1995; 274(13):101725 PMID: 7563451 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7563451 Đây thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên, đa trung tâm, mù đôi, giả dược - Bệnh nhân: 620 bệnh nhân người lớn (18-80 tuổi) đột quỵ từ trung bình đến nặng, khơng có thay đổi lớn CT vòng 6h kể từ - khởi phát triệu chứng Can thiệp: rt-PA 1,1mg So sánh: giả dược Kết gần: Sự khác biệt 15 điểm số Barthel thời điểm 90 ngày điểm khác biệt điểm thang điểm Rankin sửa đổi ngày thứ 90 nhóm (khơng cải thiện thấy nghiên cứu khác) Các kết - Khơng có khác biệt số Barthel thời điểm 90 ngày (75 vs - 85, p = 0,99) Khơng có khác biệt điểm Rankin sửa đổi ngày thứ 90 (3 vs - 3, p = 0,41) Có gia tăng đáng kể tỷ lệ tử vong điều trị (22,4% so với - 15,8%, p = 0,04) Trong phân tích, khơng có khác biệt số Barthel, có cải thiện mRs với tPA Bình luận - Mặc dù kết vậy, nhà nghiên cứu kết luận tiêu huyết khối có hiệu việc cải thiện số chức thần kinh nhóm bệnh nhân đột quỵ có dấu hiệu thần kinh khu trú trung bình nặng khơng có dấu hiệu nhồi máu kéo dài - phim CT ban đầu Có 17,4% bệnh nhân bị vi phạm giao thức, tác giả tập trung nhiều vào phân tích theo giao thức (hoặc đối tượng đích) Tuy nhiên, khơng có lý để nghĩ vi phạm giao thức tương tự không xảy giới thực Họ xử lý thống kê mà chưa thấy NINDS NINDS study group Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke.The New England journal of medicine 1995; 333(24):1581-7 PMID: 7477192[free full text] http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199512143332401 Một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đơi, giả dược có đối chứng - Bệnh nhân: 291 bệnh nhân người lớn đột quỵ đánh giá rõ ràng - thang điểm NIHSS vòng Can thiệp: t-Pa (0,9 mg / kg, 10% bolus 90% 60 phút) So sánh: giả dược Kết gần: kết chính: hết hồn tồn triệu chứng tăng điểm NIHSS 24h Các kết - Khơng có khác biệt đáng kể hai nhóm vào thời điểm 24 (47% cải thiện với tPa so với 39% giả dược, RR 1.2 (95% CI - 0.9-1.6), p = 0.21) Là kết phần 1, họ đánh giá kết sau tháng (phần 2) Các kết tương tự thấy NINDS 2, thảo luận Bình luận - Đây thử nghiệm lớn, tốn so với nghiên cứu khác danh sách NINDS NINDS study group Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke.The New England journal of medicine 1995; 333(24):1581-7 PMID: 7477192[free full text] http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199512143332401 - Bệnh nhân: 333 bệnh nhân người lớn đột quỵ NIHSS thời gian khởi phát rõ ràng vòng 3h Để nói ngắn gọn, tơi khơng nói tiêu chuẩn loại trừ cho nghiên cứu khác Tuy nhiên, bạn sử dụng tPa, việc sử dụng có lẽ nên theo dõi chặt chẽ theo protocol nghiên cứu Các tiêu chí loại trừ là: • Đột qụy chấn thương sọ não nặng vòng tháng trước • Phẫu thuật lớn vòng 14 ngày • Tiền sử ICH triệu chứng gợi ý SAH • SBP> 185mmHg DBP> 110mmHg; Hoặc điều trị • • • • • • tích cực để giảm BP xuống mức giới hạn cụ thể Cải thiện nhanh triệu chứng nhẹ Các triệu chứng gợi ý SAH GI GU chảy máu vòng 21 ngày Có chọc xâm lấn động mạch vòng ngày Co giật khởi phát co giật Dùng chống đông antithrombotic vòng 48 trước khởi phát đột quỵ • aPPT / PT tăng cao tiểu cầu 20) đột quỵ nhẹ (NIHSS 0-5) Mức độ nghiêm trọng triệu chứng đột quỵ ban đầu (hoặc NIHSS) yếu tố định lớn cho kết cục cuối đột quỵ, đó, khác biệt mức độ nghiêm trọng đột quỵ ban đầu có - thể làm giảm đáng kể kết thử nghiệm Trong NINDS 1, họ báo cáo kết mức độ cải thiện bệnh bắt đầu NINDS báo cáo liệu họ thời điểm kết thúc Không rõ họ lại chọn cách tiếp cận khác hai thử - nghiệm họ khơng trình bày liệu cải tiến NINDS Họ chia kết theo nhóm 0-90 phút nhóm 90-180 phút • Tử vong thời điểm tháng không thay đổi (27% so với 27%, p = 0,672) • Tỷ lệ tử vong tăng lên ngày với t-pa (11% so với 7%, OR 1,59, KTC 95% 1,23-2,07, p = 0,0004) • Xuất huyết nội sọ có triệu chứng tăng với t-Pa (7% so với 1%, p