Tổng quan xử trí huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ chảy máu não giai đoạn cấp

Bài viết này trình bày tổng hợp về các quan điểm hiện nay về xử trí huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ chảy máu não giai đoạn cấp. Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ hàng đầu của đột quỵ chảy máu não, chiếm khoảng 80% BN.

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 TỔNG QUAN XỬ TRÍ HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ CHẢY MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤP (OVERVIEW OF treatment of BLOOD PRESSURE IN PATIENTS WITH ACUTE CEREBRAL HAEMORRHAGE) Nguyễn Minh Hiện*; Đặng Phúc Đức* ĐẶT VẤN ĐỀ huyết áp BN đột quỵ chảy máu não giai đoạn cấp Đột quỵ não (ĐQN) bệnh lý nguy hiểm tỷ lệ mắc bệnh ngày tăng, điều trị lâu dài, tốn kém, để lại nhiều di chứng nặng nề, tỷ lệ tử vong cao Trong thể đột quỵ, đột quỵ chảy máu não có tỷ lệ tử vong cao mức độ di chứng nặng đột quỵ nhồi máu não * Tăng huyết áp (THA) bệnh nhân (BN) đột quỵ chảy máu não giai đoạn cấp Về chất, ĐQN bệnh lý tổn thương mạch máu chi phối hệ thần kinh trung ương Do đó, vấn đề từ nguyên nhân gây bệnh, chế bệnh sinh, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị có đan xen chặt chẽ yếu tố hệ tim mạch hệ thần kinh trung ương Cơ chế bệnh sinh ĐQN kết hợp đơn lẻ yếu tố tổn thương hai hệ quan đơn thuần, mà có cộng hưởng làm bệnh diễn biến phức tạp khó kiểm sốt Trong thực tế, có nhiều vấn đề chế bệnh sinh điều trị đột quỵ chưa sáng tỏ, chí quan điểm trái ngược Một số vấn đề kiểm sốt huyết áp giai đoạn cấp ĐQN nói chung đột quỵ chảy máu não nói riêng Trong viết tổng quan này, tổng hợp quan điểm xử trí Tăng huyết áp yếu tố nguy hàng đầu đột quỵ chảy máu não, chiếm khoảng 80% BN Có loại THA: THA mạn tính từ trước, THA phản ứng kết hợp loại * Cơ chế THA phản ứng: Tổn thương trực tiếp đè ép vùng chức não điều hòa hệ thần kinh thực vật (đặc biệt, trung khu điều hòa huyết áp), bảo đảm lưu lượng tưới máu não áp lực tưới máu não Phản xạ Cushing (khi có tăng áp lực nội soi) Phản ứng khơng đặc hiệu với stress nói chung Lo âu, hội chứng “áo chồng trắng” Đau đớn Kích thích rối loạn tâm thần Co giật Tăng tiết adrenalin, cortisol Bí tiểu Giảm thơng khí Ngun nhân khác * Bệnh viện 103 Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS TS Nguyễn Văn Chương GS TS Nguyễn Văn Mùi 177 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 CÁC QUAN ĐIỂM XỬ TRÍ THA Ở BN ĐỘT QUỴ CHẢY MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤP Hiện nay, quan điểm xử trí huyết áp BN đột quỵ chảy máu não giai đoạn cấp nhiều điều chưa thống Tuy nhiên, giới có quan điểm sau: * Quan điểm 1: nên trì huyết áp mức cao Chỉ tiến hành hạ huyết áp huyết áp tâm thu > 180 mmHg, huyết áp trung bình > 130 mmHg Cơ sở quan điểm này: - Giả thuyết cho THA phản ứng bảo vệ, giúp bảo đảm áp lực tưới máu não vùng “tranh tối - tranh sáng” quanh ổ máu tụ - Chưa có nghiên cứu đủ chứng thuyết phục hiệu biện pháp điều trị hạ huyết áp tích cực mức bình thường giai đoạn cấp đột quỵ chảy máu não Năm 2010, Thorsten Steiner Julian Bösel khảo sát toàn nghiên cứu đột quỵ chảy máu não công bố Medline 10 năm 1.847 BN đưa kết luận: chưa đủ sở để khuyến cáo điều trị hạ huyết áp tích cực giai đoạn đột quỵ chảy máu não cấp Hiện nay, Tổ chức Đột quỵ Thế giới, Hội Đột quỵ Việt Nam, Hội Thần kinh học Việt Nam, khuyến cáo Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2010, tổ chức uy tín đưa khuyến cáo dựa theo quan điểm thực hành lâm sàng * Quan điểm 2: nên hạ huyết áp tích cực giai đoạn cấp đột quỵ chảy máu não Cơ sở quan điểm là: - Đã có chứng hạ huyết áp tích cực giúp giảm nguy tăng kích thước ổ máu tụ [10] - Hạ huyết áp tích cực giúp giảm nguy chảy máu tiếp tục chảy máu [10] - Mức độ giảm lưu lượng tưới máu não (CBF) điều trị hạ huyết áp liệu có gây tổn thương tế bào thần kinh khu vực “tranh tối - tranh sáng” ảnh hưởng đến q trình hồi phục khơng? Cơ chế tổn thương tế bào thần kinh BN đột quỵ chảy máu não phức tạp phối hợp nhiều yếu tố khác Qureshi AI CS nghiên cứu thực nghiệm động vật để kiểm chứng giả thuyết quanh ổ máu tụ có vùng thiếu máu liệu hạ huyết áp sớm có gây trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu khu vực Tác giả gây chảy máu não thực nghiệm chó, sau 90 phút dùng labetalol cho nhóm hạ huyết áp, kết cho thấy: CBF không thay đổi đáng kể vùng lân cận xa ổ máu tụ - Bảo tồn chế tự điều hòa vùng quanh ổ máu tụ - Làm giảm chuyển hóa tế bào thần kinh - Chưa đủ chứng kết luận THA phản ứng phải chế phản ứng sinh lý mang tính bảo vệ chế sinh lý bệnh làm diễn biến lâm sàng nặng thêm? - Các nghiên cứu giai đoạn (INTERACT, ATACH…) khẳng định độ an tồn tính khả thi biện pháp hạ huyết áp tích cực BN đột quỵ chảy máu não giai đoạn cấp - Ngay đối tượng khơng bị ĐQN, huyết áp cao gây tổn thương tổ chức não lành hội chứng não THA - Ngoài ra, thực tiễn lâm sàng có nhiều bất cập việc trì huyết áp mức cao Đa số BN đột quỵ thuộc đối tượng cao tuổi, chức hệ tim mạch suy giảm, chí, tổn thương bệnh lý cao Nếu trì huyết áp mức cao, gây tổn thương trực tiếp hệ tim mạch Từ tháng 12 - 2003, Thủ đô Washington, Viện nghiên cứu Quốc gia rối loạn hệ thần kinh đột quỵ Hoa Kỳ (NINDS) nhóm họp nhằm đưa khuyến cáo hướng ưu tiên nghiên cứu BN ĐQN thời gian tới [9] Trong đó, đề cập đến vấn đề cần nghiên cứu xử trí huyết áp BN đột quỵ chảy máu não Cụ thể: + Cần có thử nghiệm lâm sàng đánh giá hiệu độ an toàn hạ huyết áp giai đoạn cấp để giảm nguy tăng kích thước ổ máu tụ 179 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 + Các khuyến cáo kiểm soát huyết áp giai đoạn cấp (đột quỵ chảy máu não) túy mang tính lý thuyết Cần tiếp tục tiến hành nghiên cứu xác định mức huyết áp mục tiêu phù hợp chiến lược để đạt mục tiêu Khuyến cáo Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) phản ánh toàn diện bước tiến quan niệm nghiên cứu xử trí huyết áp giai đoạn cấp đột quỵ chảy máu não: + Khuyến cáo AHA năm 1999 [7]: chưa đủ chứng lựa chọn mức huyết áp phù hợp, vào ý kiến phân tích mặt lý thuyết, nhóm viết khuyến cáo đề nghị nên trì huyết áp trung bình mức 130 mmHg BN có tiền sử THA Khuyến cáo có mức độ chứng V (dựa ca lâm sàng riêng lẻ chưa có chứng nghiên cứu lâm sàng) + Khuyến cáo AHA năm 2007 [6]: giữ nguyên quan điểm xử trí huyết áp khuyến cáo năm 1999, nêu rõ: “trong nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng can thiệp huyết áp BN đột quỵ chảy máu não chưa hoàn thành, bác sỹ điều trị nên dựa chứng chưa đầy đủ thời” Khuyến cáo loại IIb (có chứng hiệu phương pháp), mức độ chứng C (chưa đủ chứng dựa nghiên cứu lâm sàng mà dừng lại quan điểm đồng thuận chuyên gia) + Hàng loạt nghiên cứu giai đoạn thực nhằm đánh giá độ an toàn tính khả thi biện pháp hạ huyết áp tích cực BN đột quỵ chảy máu não giai đoạn cấp Đáng ý, nghiên cứu đa trung tâm: thử nghiệm hạ huyết áp tích cực giai đoạn cấp đột quỵ chảy máu não công bố năm 2008 thử nghiệm điều trị tích cực chống THA giai đoạn cấp đột quỵ chảy máu não [10] công bố năm 2010 Kết nghiên cứu gây nhiều ý đặt móng cho nhiều hướng nghiên cứu vấn đề xử trí huyết áp giai đoạn cấp đột quỵ chảy máu não - Khuyến cáo AHA năm 2010 [8]: công nhận nghiên cứu INTERACT ATACH “cung cấp chứng quan trọng làm sở cho biện pháp hạ huyết áp sớm BN đột quỵ chảy máu não” “mặc dù nghiên cứu hạ huyết áp tích cực biện pháp an tồn khả thi lâm sàng, mức huyết áp mục tiêu, thời gian điều trị hiệu cải thiện lâm sàng chưa rõ” Khuyến cáo nêu khuyến nghị mới: “Ở BN huyết áp tâm thu 150 - 220 mmHg, hạ huyết áp tâm thu cấp xuống mức 140 mmHg an tồn” (loại IIa, cấp độ chứng B) Nhìn chung, khuyến cáo AHA nhiều tổ chức uy tín khác xử trí huyết áp giai đoạn cấp đột quỵ chảy máu não đề nghị trì huyết áp mức cao, mức độ khuyến cáo yếu, chưa đủ chứng nghiên cứu lâm sàng: Bảng 1: Các khuyến cáo uy tín xử trí huyết áp giai đoạn cấp đột quỵ chảy máu não TÊN TỔ CHỨC AHA [8] NĂM CẤP ĐỘ KHUYẾN CÁO VÀ BẰNG CHỨNG 2010 Loại IIb (ít chứng hiệu phương pháp), chứng C (chưa đủ chứng nghiên cứu mà đồng thuận ý kiến chuyên gia) Hội Đột quỵ Australia 2010 Cấp độ GPP (good practice [4] point) Là cấp độ khuyến cáo thấp cấp độ khuyến cáo Bộ Sức khỏe Hàn Quốc 2010 Cấp độ B (nên áp dụng) Hội §ột quỵ Quốc gia 2011 Cấp độ C1 Nhật Bản Ủy ban điều hành y 2003 Cấp độ IV ban soạn thảo Tổ chức §ột quỵ châu Âu 180 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 Trong bối cảnh đó, nhiều nghiên cứu tiên phong tiến hành để đánh giá độ an tồn tính khả thi hạ huyết áp tích cực giai đoạn cấp đột quỵ chảy máu não Thử nghiệm hạ huyết áp tích cực giai đoạn cấp đột quỵ chảy máu não Viện Nghiên cứu Sức khỏe toàn cầu George tiến hành bảo trợ Hội đồng Nghiên cứu Y học Sức khỏe Quốc gia Australia Mục tiêu nhằm: đánh giá độ an tồn tính khả thi điều trị hạ huyết áp tích cực giai đoạn cấp đột quỵ chảy máu não Nghiên cứu thiết kế ngẫu nhiên - mù đôi - mở - đa trung tâm 44 bệnh viện Úc, Trung Quốc, Hàn Quốc Tổng số BN nghiên cứu 404, đó, 203 BN hạ huyết áp tích cực 24 đầu xuống mức mục tiêu huyết áp tâm thu 140 mmHg; 201 BN trì mức huyết áp tâm thu mục tiêu 180 mmHg khuyến cáo Hội Đột quỵ Thế giới Các BN chụp cắt lớp vi tính lần vòng sau khởi phát sau 24 Kết cho thấy: nhóm điều trị hạ huyết áp tích cực, tỷ lệ mức độ tăng kích thước ổ máu tụ thấp hơn, nguy tương đối tăng kích thước ổ máu tụ thấp hơn, tỷ lệ tử vong lượng giá tiêu lâm sàng tương đương nhóm lại Nhóm nghiên cứu đưa kết luận: hạ huyết áp tích cực giai đoạn cấp ĐQN biện pháp an tồn, có tính khả thi cần tiến hành nghiên cứu mức cao Thử nghiệm điều trị tích cực chống THA giai đoạn cấp §ột quỵ chảy máu não [10] công bố năm 2010 Nghiên cứu bảo trợ Viện Nghiên cứu Rối loạn Thần kinh §ột quỵ Quốc gia Hoa Kỳ (NINDS) tiến hành 42 trung tâm nhằm đánh giá độ an tồn tính khả thi biện pháp hạ huyết áp tích cực BN đột quỵ chảy máu não giai đoạn cấp BN có huyết áp nhập viện ≥ 170 mmHg đưa vào nghiên cứu chia thành nhóm Kiểm sốt huyết áp nicardipine đường tĩnh mạch nhằm hạ huyết áp tâm thu xuống mức mục tiêu nhóm: 170 - 200 mmHg; 140 170 mmHg; 110 - 140 mmHg Duy trì mức huyết áp mục tiêu vòng 24 BN điều trị nội trú ngày Tái khám sau 30 90 ngày Các tiêu theo dõi: - Tính khả thi biện pháp điều trị (hạ trì huyết áp mục tiêu 18 - 24 giờ) - Các triệu chứng thần kinh xấu vòng 24 - Các biến cố phụ nghiêm trọng vòng 72 Kết nghiên cứu cho thấy: biện pháp an toàn, khả thi, sở cho phép tiến hành nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn * Các nghiên cứu giai đoạn III đáng ý hạ huyết áp tích cực BN đột quỵ chảy máu não giai đoạn cấp: Nghiên cứu ATACH II Adnan Qureshi I nhóm nghiên cứu tiến hành bảo trợ NINDS Đây thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm giai đoạn III nhằm đánh giá hiệu hạ huyết áp tích cực BN đột quỵ chảy máu não Chia BN ngẫu nhiên thành nhóm: nhóm hạ huyết áp tích cực xuống 140 mmHg Tiến hành nghiên cứu từ năm 2010, dự kiến kết thúc vào năm 2015 Tương tự, nghiên cứu INTERACT nghiên cứu giai đoạn III tháng 10 năm 2008, thu thập số liệu 140 trung tâm điều trị toàn giới bao gồm châu Úc, châu Âu, Trung Quốc, Ấn Độ, châu Phi, Bắc Mỹ Nam Mỹ BN hạ huyết áp thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch xuống mức < 140 mmHg Đến 14 - - 2012 thu thập 2.836 BN Cả nghiên cứu giai đoạn III đăng ký trang www.clinical.gov, trang web Viện Sức khỏe Hoa Kỳ chuyên 181 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 đăng tải nghiên cứu lâm sàng lớn toàn giới KẾT LUẬN Như vậy, nghiên cứu khẳng định độ an tồn tính khả thi biện pháp hạ huyết áp tích cực BN đột quỵ chảy máu não giai đoạn cấp Hiệu điều trị biện pháp chưa có kết luận thức Mặc dù nhà lâm sàng nỗ lực nghiên cứu, nhiều điểm vấn đề xử trí huyết áp giai đoạn cấp đột quỵ chảy máu não chưa sáng tỏ: mức huyết áp ngưỡng nên hạ huyết áp? nên sử dụng thuốc hạ huyết áp nào? mức huyết áp mục tiêu? tốc độ hạ huyết áp? chiến lược lựa chọn thay thuốc huyết áp giai đoạn cụ thể, chuyển sang thuốc uống? Giới y học, đặc biệt lµ nhà lâm sàng đột quỵ quan tâm đến kết nghiên cứu giai đoạn III Hiện tại, việc xử trí huyết áp BN đột quỵ chảy máu não giới Việt Nam chưa có thay đổi Chúng ta chờ đón kết nghiên cứu tiến hành TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Văn Chương Điều trị ĐQN chung Thực hành lâm sàng thần kinh học Điều trị học Tập Nhà xuất y học Hà Nội 2010, tr 80-98 Nguyễn Minh Hiện Xử trí cấp cứu ĐQN cấp Thực hành lâm sàng thần kinh học Điều trị học Tập Nhà xuất Y học Hà Nội 2010, tr.43-59 Adnan I Qureshi Acute hypertensive response in patients with stroke: Pathophysiology and Management Circulation 2008, 118, pp.176-187 Australian Stroke foundation Clinical guidelines for stroke management 2010 Melburne - Australia 2010, pp.1-26 Azita G Hamedani, Carolyn K Wells, Lawrence M Brass, et al A quality-of-life instrument for young hemorrhagic stroke patients Stroke 2001, 32, pp.687-695 Joseph Broderick, Sander Connolly, Edward Feldmann, et al Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 Update: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and outcomes in Research Interdisciplinary Working Group: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists Stroke 2007, 38, 2001-2023 Joseph P Broderick, Harold P Adams, Jr, William Barsan, et al Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: A Statement for Healthcare Professionals From a Special Writing Group of the Stroke Council American Heart Association Stroke.1999, 30, pp.905-915 Lewis B Morgenstern, J Claude Hemphill III, Craig Anderson, et al Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke 2010, 41, pp.2108-2129 NINDS ICH Workshop Participants Priorities for clinical research in intracerebral hemorrhage: Report from a National Institute of Neurological Disorders and Stroke Workshop Stroke 2005, 36, E23-E41 10 Qureshi AI, Tariq N, Divani AA, Novitzke J, et al Antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrhage (ATACH) investigators Crit Care Med 2010, Feb, 38 (2), pp.637-648 182 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 ... 1-2013 CÁC QUAN ĐIỂM XỬ TRÍ THA Ở BN ĐỘT QUỴ CHẢY MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤP Hiện nay, quan điểm xử trí huyết áp BN đột quỵ chảy máu não giai đoạn cấp nhiều điều chưa thống Tuy nhiên, giới có quan điểm... khả thi biện pháp hạ huyết áp tích cực BN đột quỵ chảy máu não giai đoạn cấp Đáng ý, nghiên cứu đa trung tâm: thử nghiệm hạ huyết áp tích cực giai đoạn cấp đột quỵ chảy máu não công bố năm 2008... chống THA giai đoạn cấp đột quỵ chảy máu não [10] công bố năm 2010 Kết nghiên cứu gây nhiều ý đặt móng cho nhiều hướng nghiên cứu vấn đề xử trí huyết áp giai đoạn cấp đột quỵ chảy máu não - Khuyến