Khảo sát thực trạng và nhu cầu ghép thận của bệnh nhân đang chạy thận tại các đơn vị chạy thận khu vực nội thành Hà Nội

Ghép thận là phương pháp điều trị cuối cùng và hiệu quả cho người bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối bằng cách lấy thận của người hiến để ghép cho người bệnh suy thận. Ghép thận được cố GS. TS Tôn Thất Tùng đề cập đến từ những năm 70 của thế kỷ XX, tuy nhiên do hoàn cảnh của chiến tranh nên chúng ta chỉ thực hiện được một số nội dung làm tiền đề cho việc ghép tạng mà khởi đầu là công tác đào tạo cán bộ, xây dựng dự án mang tính định hướng, thực hiện ghép thận, ghép gan thực nghiệm, triển khai các cơ sở lọc máu bằng thận nhân tạo, phát triển kỹ thuật cắt gan, xây dựng môn huyết học, môn sinh lý bệnh học, miễn dịch học... Sau một thời gian chuẩn bị ngày 461992 tại Bệnh viện Quân Y 103 dấu mốc quan trọng trong lịch sử phát triển của ngành ngoại khoa, ghép tạng Việt Nam được đánh dấu bằng ca ghép thận đầu tiên được thực hiện, từ thời điểm đó đến hết ngày 31122016 theo tổng hợp của Trung tâm Điều phối Quốc gia về ghép bộ phận cơ thể người (TTĐPQGVGBPCTN) cả nước đã thực hiện ghép 2.106 ca ghép thận thành công, trong đó có 1.999 ca ghép thận từ người hiến thận khi còn sống, 106 ca ghép thận từ người hiến thận sau khi chết, chết não và 01 ca ghép thận từ người hiến thận chết ngừng tim, cũng theo TTĐPQGVGBPCTN hiện cả nước có 17 Trung tâm ghép thận đủ các điều kiện tiêu chuẩn ghép thận được BYT cấp phép hoạt động.Theo các nghiên cứu trên thế giới ghép thận là phương pháp điều trị tối ưu, hiệu quả và ít tốn kém nhất đối với bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối, tuy nhiên tại Việt Nam lựa chọn phương pháp điều trị ghép thận cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lại gặp rất nhiều khó khăn. Khó khăn không phải bởi trình độ khoa học, kĩ thuật hay điều kiện cơ sở vật chất, khi trình độ ghép thận của nước ta đã phát triển rất nhanh và tương đương với khu vực và thế giới, khó khăn trước hết là nguồn thận hiến để ghép, tiếp sau là khó khăn về khả năng chi trả chi phí ca ghép cùng điều trị chăm sóc sau ghép của người bệnh suy thận mạn trong bối cảnh Bảo hiểm y tế chưa thực hiện chi trả bảo hiểm người chi phí ghép thận nói riêng và ghép tạng nói chung. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục đích: Từ việc khảo sát thực trạng và nhu cầu ghép thận của bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo, đánh giá khả năng thực ghép thận thay thế cho bệnh nhận, từ đó đề xuất, kiến nghị những giải pháp để đáp ứng nhu cầu ghép thận thay thế của bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo tại các Cơ sở y tế khu vực nội thành Hà Nội

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG VÀ NHU CẦU GHÉP THẬN CỦA BỆNH NHÂN ĐANG CHẠY THẬN TẠI CÁC ĐƠN

VỊ CHẠY THẬN NHÂN TẠO KHU VỰC NỘI THÀNH

HÀ NỘI

CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI: THS NGUYỄN HOÀNG PHÚC

Hà Nội, Năm 2016

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG VÀ NHU CẦU GHÉP THẬN CỦA BỆNH NHÂN ĐANG CHẠY THẬN TẠI CÁC ĐƠN

VỊ CHẠY THẬN NHÂN TẠO KHU VỰC NỘI THÀNH

HÀ NỘI

Cơ quan quản lý đề tài

Ths.Nguyễn Hoàng Phúc GS.TS Trịnh Hồng Sơn

Hà Nội, Năm 2016

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI KHOA HỌC CÔNG NGHỆ

CẤP CƠ SỞ

2 Tên đề tài: Khảo sát thực trạng và nhu cầu ghép thận của bệnh nhân đang chạy thận tại các đơn vị chạy thận khu vực nội thành Hà Nội

3 Chủ nhiệm đề tài: Ths Nguyễn Hoàng Phúc

4 Thư ký đề tài: CN Nguyễn Hải Yến

5 Cơ quan quản lý đề tài: Trung tâm Điều phối Quốc gia về ghép bộ phận cơ thể người

6 Danh sách thành viên thực hiện chính:

- CNCĐ Nguyễn Minh Hải

7 Thời gian thực hiện nghiên cứu từ tháng 09/2016 đến tháng 12/2016

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 5

DANH MỤC SƠ ĐỒ 6

DANH MỤC BẢNG 6

DANH MỤC HÌNH 7

ĐẶT VẤN ĐỀ 8

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 10

1.1 Phương pháp ĐTCTNT 10

1.1.1 Tìm hiểu về phương pháp ĐTCTNT 10

1.1.2 Lợi ích của phương pháp ĐTCTNT mang lại 15

1.1.3 Những bất cập chưa được giải quyết của phương pháp ĐTCTNT 16 1.2 Tình hình áp dụng phương pháp ĐTCTNT 17

1.2.1 Tình hình áp dụng phương pháp ĐTCTNT trên thế giới 17

1.2.2 Tình hình áp dụng phương pháp ĐTCTNT tại Việt Nam 18

1.2.3 Tình hình sử dụng phương pháp ĐTCTNT tại các cơ sở y tế khu vực NTHN 19

1.3 Ghép thận cho bệnh nhân chạy thận nhân tạo 22

1.3.1 Tìm hiểu về phương pháp ghép thận cho bệnh nhân suy thận 22 1.3.2 Tình hình ghép thận cho bệnh nhân suy thận tại Việt Nam 23

1.3.3 Ghép thận từ người cho sống 24

1.3.4 Ghép thận từ người cho chết não 27

1.3.5 Ghép thận từ người cho chết ngừng tim 29

1.3.6 Lợi ích của ghép thận 29

1.3.7 Khó khăn cản trở phát triển ghép thận 30

1.4 Danh sách chờ ghép Quốc gia 32

1.4.1 Định nghĩa Danh sách chờ ghép Quốc gia 32

1.4.2 Cơ sở pháp lý của Danh sách chờ ghép Quốc gia 34

1.4.3 Thực trạng hoạt động, quản lý và sử dụng DSCGQG 35

1.5 Danh sách đăng ký hiến tặng mô, tạng 36

1.5.1 Định nghĩa Danh sách đăng ký hiến tặng mô, tạng 36

1.5.2 Cơ sở pháp lý của Danh sách đăng ký hiến tặng mô, tạng 38

1.5.3 Thực hiện hoạt động, quản lý và sử dụng DSĐKHTMT 39

CHƯƠNG II: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 Đối tượng nghiên cứu 40

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 40

2.3 Phương pháp nghiên cứu 40

2.4 Các bước thực hiện nghiên cứu 40

2.4.1 Xây dựng bộ câu hỏi khảo sát, phỏng vấn 40

2.4.2 Tham khảo ý kiến chuyên gia, chỉnh sửa bộ câu hỏi khảo sát, phỏng vấn 41

2.4.3 Khảo sát thực nghiệm, hoàn thiện bộ câu hỏi khảo sát, phỏng vấn 41 2.4.4 Tập huấn, hướng dẫn khảo sát, thu thập số liệu và phỏng vấn chuyên sâu 41

2.4.5 Khảo sát đối tượng nghiên cứu 42

2.4.6 Phỏng vấn chuyên sâu đối tượng nghiên cứu 42

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 42

2.5.1 Công cụ định lượng 42

2.5.2 Công cụ định tính 42

2.5.3 Nội dung bộ câu hỏi phỏng vấn cán bộ cơ sở chạy thận nhân tạo43 2.5.4 Nội dung bộ câu hỏi khảo sát bệnh nhân chạy thận nhân tạo 43 2.5.5 Nội dung thông tin lưu trữ của người đăng ký vào DSCGQG 44

2.6 Phương pháp xử lý, phân tích số liệu và viết báo cáo chuyên đề 44

Chương III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46

3.1 Thực trạng hoạt động của các Cơ sở y tế chạy thận nhân tạo tại khu vực NTHN 46

3.1.1 Hoạt động của đơn vị thận nhân tạo tại các Cơ sở y tế khu vực NTHN 46 3.1.2 Điều kiện cơ sở vật chất, nhân lực kĩ thuật của ĐVCT 46

3.1.3 Mô hình tổ chức, Ngân sách hoạt động của ĐVCT 49

3.1.4 Những yếu tố thuận lợi trong hoạt động của ĐVCT 50

3.1.5 Khó khăn cần giải quyết trong hoạt động của ĐVCT 51

3.1.6 Đề xuất của các ĐVCT 52

3.2 Thực trạng của bệnh nhân chạy thận nhân tạo tại các Cơ sở y tế khu vực NTHN 52

3.2.1 Thực trạng bệnh tật của BNCTNT 52

3.2.2 Ảnh hưởng về mặt sức khỏe khi người bệnh đi chạy thận nhân tạo 54 3.2.3 Ảnh hưởng các mặt phi sức khỏe khi người bệnh phải ĐTCTNT55 3.2.4 Vai trò của BHYT với người bệnh chạy thận nhân tạo 57

3.2.5 Tư vấn của nhân viên y tế về ghép thận với BNCTNT 59

3.3 Nhu cầu ghép thận của bệnh nhân chạy thận nhân tạo tại các Cơ sở y tế khu vực NTHN 59

3.3.1 Bệnh nhân chạy thận có chỉ định ghép thận tại các Cơ sở y tế khu vực NTHN 59

3.3.2 Nhu cầu ghép thận của bệnh nhân chạy thận 60

3.3.3 Khả năng chi trả chi phí thực hiện ghép thận của bệnh nhân chạy thận 61 3.3.4 Nguyện vọng được BHYT chi trả chi phí ghép thận 62

Chương IV: BÀN LUẬN 64

4.1 Bàn luận về thực trạng hoạt động của các Cơ sở y tế chạy thận nhân tạo tại khu vực NTHN 64

4.2 Bàn luận về thực trạng của bệnh nhân chạy thận nhân tạo tại các Cơ sở y tế khu vực NTHN 64

4.2.1 Người bệnh suy thận mạn 64

4.2.2 Gánh nặng với gia đình khi có bệnh nhân phải chạy thận 65

4.2.3 Áp lực của bệnh nhân chạy thận lên ngành y tế 66

4.2.4 Công tác xã hội đối với bệnh nhân suy thận 66

4.2.5 Vai trò của BHYT với cuộc sống người bệnh chạy thận 67

4.3 Bàn luận về tình trạng bệnh nhân chạy thận có chỉ định ghép thận tại

các Cơ sở y tế khu vực NTHN 67

4.3.1 Bệnh nhân có chỉ định ghép thận 67

4.4 Bàn luận về nhu cầu ghép thận của bệnh nhân chạy thận tại các Cơ sở y tế khu vực NTHN 68

4.5 Bàn luận về khả năng thực hiện ghép thận của bệnh nhân chạy thận tại các Cơ sở y tế khu vực NTHN 68

4.5.1 Nguồn thận hiến để có thể ghép thận 68

4.5.2 Khả năng chi trả chi phí ghép và chăm sóc sau ghép thận 69

4.5.3 Sự cần thiết tham gia thanh toán của BHYT 69

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 71

1 Kết luận 71

2 Kiến nghị 72

TÀI LIỆU THAM KHẢO 74

A Tài liệu tiếng Việt 74

B Tài liệu tiếng Anh 75

PHỤ LỤC 76

1 Mẫu phiếu khảo sát dành cho các cơ sở đủ điều kiện chạy thận nhân tạo 76 2 Mẫu phiếu khảo sát dành cho người đang chạy thận nhân tạo 80

3 Thông tin lưu trữ của người đăng ký vào DSCGQG trên phần mềm “Hệ thống Quản lý và Điều phối ghép tạng Quốc gia” 84

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BNCTNT Bệnh nhân chạy thận nhân tạo

DSCGQG Danh sách chờ ghép Quốc gia

DSĐKHTMT Danh sách đăng ký hiến tặng mô, tạng

ĐTCTNT Điều trị chạy thận nhân tạo

ESRD Bệnh suy thận hoặc suy thận giai đoạn cuối

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1: Cấu trúc bộ lọc sợi rỗng 12

Sơ đồ 2: Sơ đồ quy trình lọc máu bằng thận nhân tạo 13

DANH MỤC BẢNG Bảng 1: Danh sách đơn vị và số máy chạy thận nhân tạo tại Hà Nội 19

Bảng 2: Số máy chạy thận của mỗi ĐVCT tại Hà Nội 20

Bảng 3: Cấp bệnh viện có ĐVCT tại Hà Nội 21

Bảng 4: Đơn vị chạy thận thuộc bệnh viện các khu vực 22

Bảng 5: Danh sách đơn vị ghép thận và năm ghép đầu tiên (n=17) 22

Bảng 6: Thống kê số ca ghép thận tại Việt Nam đến ngày 31/12/2016 24

Bảng 7: Thống kê số ca ghép thận từ người cho sống ở Việt Nam giai đoạn 2013 – 2016 27

Bảng 8: Thống kê số ca ghép thận từ người cho chết não ở Việt Nam giai đoạn 2013 – 2016 28

Bảng 9: Danh sách thông tin lưu trữ của DSCGQG 32

Bảng 10: Tình hình hoạt động các cơ sở chạy thận Hà Nội (n =19) 46

Bảng 11: Số cán bộ đang làm việc tại các cơ sở chạy thận khảo sát 47

Bảng 12: Số giường bệnh chạy thận tại các cơ sở chạy thận khảo sát 47

Bảng 13: Tỷ lệ bác sỹ trên giường bệnh tại các cơ sở chạy thận khảo sát 48

Bảng 14: Tỷ lệ bác sỹ trên điều dưỡng tại các cơ sở chạy thận khảo sát 49

Bảng 15: Mô hình tổ chức hoạt động của các ĐVCT khảo sát 49

Bảng 16: Các nguồn kinh phí hoạt động của ĐVCT khảo sát (n = 12) 50

Bảng 17: Số bệnh nhân đang chạy thận tại các đơn vị 53

Bảng 18: Tuổi bệnh nhóm nhân chạy thận nhân tạo khảo sát (n = 300) 53

Bảng 19: Giới tính nhóm bệnh nhân chạy thận nhân tạo khảo sát (n = 300) 54

Bảng 20: Nghề nghiệp nhóm bệnh nhân chạy thận nhân tạo khảo sát (n=300) 54 Bảng 21: Khoảng thời gian đã chạy thận nhân tạo (n=300) 54

Bảng 22: Tần suất chạy thận nhân tạo trên tuần (n=300) 55

Bảng 23: Số lần đã ghép thận của bệnh nhân chạy thận nhân tạo (n=300) 55

Bảng 24: Bệnh nhân tự đến nơi chạy thận nhân tạo (n=300) 55

Bảng 25: Phương tiện đi đến nơi chạy thận nhân tạo (n=300) 56

Bảng 26: Khoảng cách đi đến nơi chạy thận nhân tạo (n=300) 56

Bảng 27: Chi phí phát sinh kèm theo khi đi chạy thận nhân tạo (n=300) 56

Bảng 28: Dùng thêm thuốc ngoài danh mục bác sĩ kê (n=300) 57

Bảng 29: Đánh giá về chi phí chạy thận (n=300) 57

Bảng 30: Bệnh nhân chạy thận có BHYT hay không (n=300) 58

Bảng 31: Các loại BHYT bệnh nhân chạy thận đang có (n=300) 58

Bảng 32: Vai trò của BHYT giải quyết khó khăn của bệnh nhân chạy thận (n=300) 58

Bảng 33: Bác sĩ có tư vấn ghép thận cho bệnh nhân chạy thận (n=300) 59

Bảng 34: Ông bà sẽ liên hệ đơn vị nào nếu muốn ghép thận (n=300) 59

Bảng 35: Có chỉ định ghép thận đầy đủ trong hồ sơ bệnh án của bệnh nhân chạy

thận (n=300) 60

Bảng 36: Nguyện vọng được ghép thận của bệnh nhân (n=300) 60

Bảng 37: Nguồn thận bệnh nhân muốn nhận ghép (n=300) 60

Bảng 38: Sức khỏe sau khi ghép thận xong có tốt lên không (n=300) 61

Bảng 39: Chi phí ghép thận ở Việt Nam hiện nay (n=300) 61

Bảng 40: Khả năng chi trả cho một ca ghép thận (n=300) 62

Bảng 41: Mong muốn BHYT chi trả phí ghép thận (n=300) 62

Bảng 42: Đánh giá về tính hợp lý của chính sách BHYT (n=300) 63

Bảng 43: Chính sách BHYT có cần thay đổi, bổ sung (n=300) 63

DANH MỤC HÌNH Hình 1: Lọc máu bằng máy thận nhân tạo 13

Hình 2: Hình ảnh graft động tĩnh mạch 16

Hình 3: Mẫu 01 Đơn đăng ký hiến tặng mô, tạng sau khi chết, chết não 37

Hình 4: Mẫu 02 Đơn đăng ký hiến tặng mô, tạng khi còn sống 38

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy thận mạn là quá trình suy giảm chức năng thận Đây thường là biến chứng của một bệnh nghiêm trọng Không giống như suy thận cấp, tình trạng xảy ra một cách nhanh chóng và bất ngờ, suy thận mạn diễn ra từ từ, trong vài tuần, vài tháng, hoặc vài năm, thận dần dần ngừng làm việc và dẫn tới giai đoạn cuối Bệnh tiến triển chậm và thường không xuất hiện triệu chứng cho tới khi đã

ở tình trạng nguy hiểm gây hại cho người bệnh Suy thận mạn ở giai đoạn cuối xảy ra khi quả thận đang làm việc ở mức dưới 10% công suất so với công suất vốn có của nó Ở giai đoạn này, người bệnh sẽ cần chạy thận hoặc ghép thận để

có thể tiếp tục sống Theo thống kê sơ bộ năm 2006 của ngành y tế khi xây dựng Luật Hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác Việt Nam có khoảng 6.000 người bị suy thận mạn cần được ghép thận Theo PGS.TS Nguyễn Quốc Anh - Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai chia sẻ tại buổi lễ kỷ niệm Ngày thận Thế giới và giới thiệu các kỹ thuật lọc máu hiện đại, được tổ chức sáng 12/3/2015 tại Hà Nội, mặc dù chưa có thống kê chính thức tuy nhiên theo ước tính của hội Thận học Việt Nam có khoảng 05 triệu người bị suy thận (chiếm 6,73% dân số Việt Nam) trong đó những bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối cần lọc máu chiếm 0.09% dân số, chỉ 10% trong số đó được lọc máu, 90% còn lại đều tử vong và hàng năm có khoảng 8.000 ca bệnh mới

Điều trị chạy thận cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có hai phương pháp là: Chạy thận nhân tạo và Lọc màng bụng Chạy thận nhân tạo là

kỹ thuật thẩm phân máu nhờ hai nguyên lý: khuếch tán và siêu lọc Khuếch tán đóng vai trò quan trọng nhất trong chạy thận nhân tạo nhưng không giống chức năng của thận Siêu lọc tuy ít đóng vai trò quan trọng trong chạy thận nhân tạo nhưng lại giống với chức năng thận người Lọc màng bụng là kỹ thuật lọc máu cho những bệnh nhân suy thận, có thể thực hiện tại nhà nhờ đó, người bệnh đi học, đi làm bình thường mà không phải bỏ học, nghỉ việc để đến bệnh viện chạy thận nhân tạo, kĩ thuật Lọc màng bụng được áp dụng giúp người dân được tiếp cận sử dụng dịch vụ dễ dàng ngay tại tuyến y tế cơ sở hoặc tại nhà, giúp giảm quá tải tình trạng chạy thận nhân tạo ở các bệnh viện tuyến trung ương, tuyến tỉnh Cả nước hiện có 28 trung tâm lọc màng bụng tại Việt Nam, đặc biệt là 3 trung tâm lớn tại Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện 115, các trung tâm lọc màng bụng chuẩn thực hiện áp dụng tiêu chí điều trị theo các các nước trong khu vực như Hong Kong, Thái Lan

Ghép thận là phương pháp điều trị cuối cùng và hiệu quả cho người bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối bằng cách lấy thận của người hiến để ghép cho người bệnh suy thận Ghép thận được cố GS TS Tôn Thất Tùng đề cập đến từ những năm 70 của thế kỷ XX, tuy nhiên do hoàn cảnh của chiến tranh nên chúng

ta chỉ thực hiện được một số nội dung làm tiền đề cho việc ghép tạng mà khởi đầu là công tác đào tạo cán bộ, xây dựng dự án mang tính định hướng, thực hiện ghép thận, ghép gan thực nghiệm, triển khai các cơ sở lọc máu bằng thận nhân tạo, phát triển kỹ thuật cắt gan, xây dựng môn huyết học, môn sinh lý bệnh học, miễn dịch học Sau một thời gian chuẩn bị ngày 4/6/1992 tại Bệnh viện Quân

Y 103 dấu mốc quan trọng trong lịch sử phát triển của ngành ngoại khoa, ghép tạng Việt Nam được đánh dấu bằng ca ghép thận đầu tiên được thực hiện, từ thời điểm đó đến hết ngày 31/12/2016 theo tổng hợp của Trung tâm Điều phối Quốc gia về ghép bộ phận cơ thể người (TTĐPQGVGBPCTN) cả nước đã thực hiện ghép 2.106 ca ghép thận thành công, trong đó có 1.999 ca ghép thận từ người hiến thận khi còn sống, 106 ca ghép thận từ người hiến thận sau khi chết, chết não và 01 ca ghép thận từ người hiến thận chết ngừng tim, cũng theo TTĐPQGVGBPCTN hiện cả nước có 17 Trung tâm ghép thận đủ các điều kiện tiêu chuẩn ghép thận được BYT cấp phép hoạt động

Theo các nghiên cứu trên thế giới ghép thận là phương pháp điều trị tối ưu, hiệu quả và ít tốn kém nhất đối với bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối, tuy nhiên tại Việt Nam lựa chọn phương pháp điều trị ghép thận cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lại gặp rất nhiều khó khăn Khó khăn không phải bởi trình độ khoa học, kĩ thuật hay điều kiện cơ sở vật chất, khi trình độ ghép thận của nước

ta đã phát triển rất nhanh và tương đương với khu vực và thế giới, khó khăn trước hết là nguồn thận hiến để ghép, tiếp sau là khó khăn về khả năng chi trả chi phí ca ghép cùng điều trị chăm sóc sau ghép của người bệnh suy thận mạn trong bối cảnh Bảo hiểm y tế chưa thực hiện chi trả bảo hiểm người chi phí ghép thận nói riêng và ghép tạng nói chung Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài

này nhằm mục đích: Từ việc khảo sát thực trạng và nhu cầu ghép thận của

bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo, đánh giá khả năng thực ghép thận thay thế cho bệnh nhận, từ đó đề xuất, kiến nghị những giải pháp để đáp ứng nhu cầu ghép thận thay thế của bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo tại các Cơ sở

y tế khu vực nội thành Hà Nội

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1.1 Phương pháp ĐTCTNT

1.1.1 Tìm hiểu về phương pháp ĐTCTNT

Thận là một tạng (cơ quan) trong hệ tiết niệu, có hai quả, có nhiều chức năng, được tìm thấy trong một số loại động vật có xương sống và không xương sống Chúng là một bộ phận quan trọng của hệ tiết niệu và cũng có chức năng hằng định nội môi như điều chỉnh các chất điện phân, duy trì sự ổn định axit-bazơ, và điều chỉnh huyết áp Các quả thận đóng vai trò là bộ lọc máu tự nhiên trong cơ thể, và các chất thải theo niệu quản được dẫn đến bàng quang để thải ra ngoài Khi Thận bị tổn thương lâu ngày không điều trì sẽ dẫn đến suy thận mạn Suy thận mạn hay còn gọi là bệnh thận mạn, là quá trình suy giảm chức năng thận dưới mức bình thường Khi mắc bệnh suy thận mạn, thận không thể loại bỏ các chất thải cũng như mất chức năng kiểm soát lượng nước của cơ thể, lượng muối trong máu và canxi Các chất thải sẽ tồn đọng trong cơ thể và gây hại cho người bệnh, nếu không được lọc máu bằng máy chạy thận nhân tạo có thể dẫn đến tử vong

Chạy thận nhân tạo là phương pháp điều trị cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối là quá trình làm cân bằng các chất hóa học (điện giải) trong máu

và lọc các chất cặn bã và dịch thừa ra khỏi máu, bằng cách rút máu ra khỏi cơ thể, đi vào dây dẫn, qua màng lọc của máy chạy thận, màng lọc sẽ làm sạch máu

và máu sau khi được làm sạch sẽ trả về cơ thể, phương pháp điều trị này hiện nay chỉ được thực hiện tại trung tâm chạy thận nhân tạo

Năm 1861 các nhà hóa học áp dụng kỹ thuật thẩm phân (dialysis) để lấy các chất hòa tan ra khỏi dung dịch Dung dịch sinh học đầu tiên được dùng để thử nghiệm thẩm phân vào năm 1800 là nước tiểu để rút ure ra khỏi nước tiểu Phải mất gần một thế kỷ sau để phương pháp thẩm phân chuyển được từ phòng nghiên cứu hóa học sang y học lâm sàng Trong thời gian đó có hai phát hiện quan trọng khác, không liên quan với nghiên cứu thẩm phân, đó là phát hiện ra heparin và tạo ra được màng cellophane để dùng trong công nghiệp đóng gói thịt Các phát hiện này đã được các nhà khoa học như Abel, Thalheimer, và Kolff ứng dụng để đưa thẩm phân vào lâm sàng Lúc đầu là lọc máu để điều trị ngộ độc đường tiêu hóa, về sau là lọc máu để điều trị cho các bệnh nhân suy thận cấp và suy thận mạn mà ngày nay được biết đến rộng rãi với tên gọi chạy thận nhân tạo

Năm 1960, bệnh nhân đầu tiên bị suy thận mạn được lọc máu chu kỳ ở Seatle, Washington Năm 1972, tại hội nghị chính phủ Hoa Kỳ các thầy thuốc đã trình diễn lọc máu cho một bệnh nhân bị suy thận mạn trước các nhà lập pháp Thử nghiệm lâm sàng này làm cho các thành viên chính phủ tin chắc lọc máu (chạy thận nhân tạo) là một phương pháp điều trị có hiệu quả Ngày nay nhờ có phương pháp lọc máu bằng thận nhân tạo mà bệnh nhân tử vong do suy thận cấp

từ 70-80% trước khi có thận nhân tạo, giảm xuống còn trên dưới 10%, và các

bệnh nhân suy thận mạn được kéo dài đời sống thêm tới 20 năm hoặc hơn, chất lượng cuộc sống của họ ngày càng tốt hơn

A Nguyên lý hoạt động lọc máu:

Chạy thận nhân tạo là phương pháp lọc máu ngoài cơ thể, bằng cách tạo một vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, dẫn máu ra bộ lọc để lọc các sản phẩm cặn chuyển hóa và nước dư thừa, rồi máu được dẫn trở lại cơ thể Quá trình lọc máu bằng thận nhân tạo dựa trên hai cơ chế cơ bản là khuyếch tán riêng phần và siêu lọc, thêm vào đó cơ chế dòng đối lưu làm tăng khả năng lọc các chất trong quá trình lọc

Siêu lọc là hiện tượng nước di chuyển từ khoang có áp lực thủy tĩnh cao sang khoang có áp lực thủy tĩnh thấp qua màng bán thấm Trong thận nhân tạo,

áp lực thủy tĩnh trong khoang máu cao hơn khoang dịch do bơm máu và bơm dịch tạo ra, làm nước từ khoang máu di chuyển sang khoang dịch đồng thời kéo theo các chất hòa tan

Khuyếch tán riêng phần là hiện tượng các chất hòa tan di chuyển từ nơi có nồng độ cao sang nơi có nồng độ thấp qua màng bán thấm Các chất như ure, creatinin, kali và các phân tử có trọng lượng phân tử thấp, có nồng độ cao trong máu sẽ khuyếch tán từ khoang máu sang khoang dịch lọc do chênh lệch nồng độ riêng phần

Cơ chế dòng đối lưu: nếu máu và dịch lọc ở hai phía của màng bán thấm không di chuyển, thì sau một thời gian do cơ chế khuyếch tán, các chất hòa tan ở hai phía của màng bán thấm có xu hướng cân bằng về nồng độ, hiện tượng này làm giảm tốc độ khuyếch tán và do đó làm giảm hiệu quả lọc Người ta cho máu

và dịch lọc chảy ngược chiều nhau ở hai phía của màng bán thấm để làm giảm hiện tượng cân bằng nồng độ trên, làm tăng hiệu quả lọc, được gọi là dòng đối lưu

Để tiến hành lọc máu bằng chạy thận nhân tạo, người ta phải thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, gồm đường dẫn máu ra khỏi cơ thể đến bộ lọc được gọi là đường động mạch, máu qua bộ lọc nhân tạo, đường dẫn máu từ bộ lọc trở lại cơ thể gọi là đường tĩnh mạch Do dẫn máu ra vòng tuần hoàn ngoài

cơ thể, nên cần phải dùng heparin để chống đông

B Phương tiện kỹ thuật để thực hiện ĐTCTNT:

Bộ lọc nhân tạo: bao gồm một màng bán thấm (màng lọc), được làm bằng chất liệu tự nhiên (màng cenllulo), chất liệu bán tổng hợp (cenllulo trùng hợp, cenllulo tổng hợp), chất liệu tổng hợp (polyacrylonitrile, polysulfone, polymethylmethacrylat, polycarbonat, polyamid) Có nhiều kiểu bộ lọc khác nhau như bộ lọc tấm, bộ lọc cuộn, bộ lọc sợi rỗng Hiện nay bộ lọc sợi rỗng được dùng phổ biến, vì nó cần lượng máu mồi ít, chỉ 60-90 ml so với 100-120ml của bộ lọc tấm Màng lọc có diện tích khác nhau từ 0,4-1,6 m2, trung bình 1,2±0,3 m2, tùy theo diện tích cơ thể bệnh nhân mà chọn loại màng lọc có diện tích thích hợp Bộ lọc sợi rỗng được cấu tạo bởi 10000-15000 ống mao dẫn, mỗi ống có đường kính 200-300 mm, các sợi mao dẫn có các lỗ lọc Máu được dẫn

vào đầu trên của bộ lọc, rồi chảy trong các ống sợi rỗng (sợi mao dẫn) xuống đầu dưới bộ lọc Dịch lọc chảy bên ngoài các sợi rỗng từ dưới lên trên, ngược chiều với chiều dòng máu Tốc độ dòng máu trong vòng tuần hoàn ngoài cơ thể trung bình 250 ml/ph, tốc độ dòng dịch lọc trung bình 500-800 ml/ph Tốc độ dòng máu và dòng dịch được điều chỉnh do bơm máu và bơm dịch

Sơ đồ 1: Cấu trúc bộ lọc sợi rỗng

Dịch lọc: có hai loại dịch lọc được sử dụng, dịch lọc acetat và dịch lọc bicarbonat Dịch acetat có ưu điểm là dễ pha dịch, giá thành rẻ, nhưng có nhược điểm hay gây tụt huyết áp và có một số bệnh nhân không dung nạp Dịch bicarbonat khắc phục được nhược điểm của dịch acetat, nhưng pha dịch phức tạp và giá thành đắt Một kỳ lọc máu 4 giờ cho mỗi bệnh nhân, cần khoảng 120 lít nước tinh khiết để pha dịch lọc Nước phải được xử lý để không có vi khuẩn, được loại bỏ các ion và làm mềm Thông thường nước pha dịch lọc được xử lý theo nguyên lý thẩm thấu ngược RO (reverse osmolarity) Nước được pha với dịch lọc theo một tỉ lệ nhất định và được làm ấm lên 37oC

Máy thận nhân tạo gồm 4 bộ phận cơ bản: hệ thống vòng tuần hoàn ngoài

cơ thể; hệ thống pha trộn và dẫn dịch lọc; hệ thống kiểm soát siêu lọc tự động;

hệ thống riêng của các thế hệ máy Trong hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể có dây dẫn máu, bộ lọc, bơm máu, bơm heparin, các bộ phận thông báo các thông

số như áp lực dòng máu động mạch, dòng máu tĩnh mạch, tốc độ bơm heparin, báo động có khí trong dòng máu Hệ thống dịch lọc bao gồm thiết bị pha loãng dịch lọc đậm đặc thành dịch lọc chuẩn, thiết bị kiểm tra độ dẫn điện (gián tiếp đánh giá độ thẩm thấu của dịch lọc), thiết bị kiểm tra nhiệt độ dịch lọc, tốc độ dòng dịch lọc, phát hiện dò máu, thiết bị bẫy khí, thiết bị hâm nóng dịch lọc Với các bệnh nhân lọc máu chu kỳ, mỗi tuần cần lọc 12 giờ, thường chia làm ba kỳ lọc, mỗi kỳ 4 giờ Phương pháp lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ chỉ thay thế được cho chức năng bài tiết của thận, không thay thế được cho chức năng nội tiết của thận Do đó, vẫn phải kết hợp với phương pháp điều trị bảo tồn

bao gồm: điều chỉnh huyết áp, điều chỉnh thiếu máu, điều chỉnh thiếu hụt calcitriol, điều chỉnh chế độ ăn

Sơ đồ 2: Sơ đồ quy trình lọc máu bằng thận nhân tạo

Hình 1: Lọc máu bằng máy thận nhân tạo

C Chỉ định bệnh nhân phải lọc máu bằng thận nhân tạo:

Chỉ định thận nhân tạo cấp trong các trường hợp suy thận cấp hoặc đợt suy

sụp cấp tính chức năng thận của suy thận mạn có các yếu tố sau:

- Kali máu ³6,5 mmol/l

- Ure máu ³30 mmol/l

- Độ pH máu £7,2

- Quá tải thể tích đe dọa phù phổi cấp

Lọc máu bằng thận nhân tạo cấp cũng được chỉ định trong nhiễm độc cấp một số chất, như bacbiturat, kim loại nặng, để loại chất độc ra khỏi máu bệnh

nhân

Thận nhân tạo chu kỳ được chỉ định khi suy thận giai đoạn cuối, mức lọc

cầu thận <15 ml/ph

D Chống chỉ định lọc máu bằng thận nhân tạo với bệnh nhân:

Thận nhân tạo được chống chỉ định thực hiện trong một số trường hợp người bệnh có các biểu hiện lâm sàng sau:

- Bệnh nhân có bệnh tim mạch nặng có thể bị rối loạn huyết động khi tiến hành thận nhân tạo

- Bệnh nhân đang trong tình trạng trụy tim mạch, sốc

- Nhồi máu cơ tim cấp, rối loạn nhịp tim nặng

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu không cho phép sử dụng heparin

- Các bệnh nhân bị ung thư giai đoạn cuối

- Các bệnh nhân không làm được cầu nối động-tĩnh mạch

E Các biến chứng thường gặp trong khi lọc máu bằng thận nhân tạo:

Hạ huyết áp (20-30%): hạ huyết áp trong kỳ lọc máu có thể do thay đổi tốc

độ lọc thất thường, tốc độ bơm máu cao, siêu lọc quá mức do đặt mục tiêu đạt

“trọng lượng khô” thấp, bệnh nhân bị giảm khả năng co mạch do dùng thuốc hạ huyết áp, có bệnh lý tim mạch hoặc dùng thuốc gây giảm sức bóp cơ tim như thuốc chẹn beta giao cảm, bệnh cơ tim thiếu máu, suy tim, tràn dịch màng ngoài tim, nhồi máu cơ tim cấp, rối loạn nhịp tim, sử dụng dịch lọc acetat, nhiệt độ dịch lọc cao

Buồn nôn và nôn (5-15%): thường liên quan đến tụt huyết áp, là triệu chứng sớm của hội chứng mất cân bằng thẩm thấu

Chuột rút (5-20%): thường liên quan đến tụt huyết áp, rút nước quá mức, dịch lọc có nồng độ natri thấp

Đau đầu (5%): thường liên quan với tụt huyết áp, hoặc là triệu chứng sớm của hội chứng mất cân bằng thẩm thấu

Đau ngực (2-5%): gặp khi có hội chứng sử dụng bộ lọc lần đầu, hoặc thiếu máu cơ tim

Đau lưng (2-5%): gặp trong hội chứng sử dụng bộ lọc lần đầu

Sốt và ớn lạnh (<1%): do có chí nhiệt tố hoặc độc tố vi khuẩn xâm nhập vào máu do sử dụng nước pha dịch lọc không đạt tiêu chuẩn

Ngứa (5%): thường do dị ứng với một số chất có trong dịch lọc

F Các biến chứng ít gặp nhưng nặng khi lọc máu bằng thận nhân tạo:

Hội chứng mất cân bằng thẩm thấu: là biến chứng hệ thần kinh xảy ra trong hoặc ngay sau lọc máu, thường xảy ra trong 3-4 kỳ lọc đầu Do nồng độ ure máu quá cao, rút ure nhanh làm ure trong tế bào chưa kịp khuyếch tán ra ngoại bào, gây ra chênh lệch áp lực thẩm thấu giữa nội bào và ngoại bào, áp lực thẩm thấu nội bào cao làm nước vào tế bào gây ra phù tế bào, đặc biệt tế bào não Biểu hiện lâm sàng là đau đầu, buồn nôn và nôn, ý thức u ám, có thể co giật, hôn mê

Để đề phòng hội chứng mất cân bằng do thẩm thấu cần hạ nồng độ ure máu từ

từ, rút ngắn thời gian lọc trong một vài kỳ lọc đầu khi nồng độ ure máu quá cao Hội chứng xa sút trí tuệ do lọc máu: hội chứng này không xảy ra trong kỳ lọc mà tiến triển dần ở các bệnh nhân lọc máu kéo dài do tích lũy nhôm ở hệ thần kinh trung ương

Hội chứng sử dụng bộ lọc lần đầu, bao gồm týp A và týp B Týp A là týp dị ứng, có thể dị ứng với các chất bảo quản và khử trùng bộ lọc như ethylenoxid, màng lọc AN69 gây hoạt hóa hệ bradykinin, dung dịch lọc bị nhiễm vi khuẩn hoặc độc tố vi khuẩn, đôi khi dị ứng với heparin Týp B là týp phản ứng không đặc hiệu với màng lọc, thường gặp hơn týp A nhưng ít nặng hơn týp A Biểu hiện tức ngực, đau lưng Nguyên nhân chưa rõ nhưng có thể do hoạt hóa bổ thể Hội chứng không dung nạp dịch lọc acetat

Hội chứng ép tim do tràn dịch hoặc tràn máu khoang màng ngoài tim

Chảy máu cấp hoặc rối loạn đông máu: có thể gặp chảy máu não, chảy máu đường tiêu hóa, do sử dụng heparin trong quá trình lọc máu

Ngoài ra có thể gặp các biến chứng co giật, tan máu cấp, tắc mạch do khí Đường vào mạch máu: có thể gặp nhiễm khuẩn lỗ thông động-tĩnh mạch, huyết khối lỗ thông động tĩnh mạch

Những bệnh nhân lọc máu kéo dài có thể gặp nhiễm chất dạng tinh bột do lắng đọng b2-microglobulin

1.1.2 Lợi ích của phương pháp ĐTCTNT mang lại

Thứ nhất bệnh nhân có chỉ định phải chạy thận nhân nếu không được

ĐTCTNT hoặc lọc màng bụng thường xuyên hoặc ghép thận thay thế thì bệnh nhân đó sẽ không thể sống bình thường được

Thứ hai phương pháp ĐTCTNT được thực hiện tại các cơ sở y tế, được

thực hiện bởi những nhân viên y tến nên các điều kiện về vô trùng, vô khuẩn tốt hơn, hạn chế được những tai biến, nếu có những biến trứng xảy ra sẽ được nhân viên y tế có chuyên môn xử lý ngay

Thứ ba số lần chạy thận trong tuần thường không quá nhiều, thông thường

03 lần / 01 tuần, người bệnh có lịch trình cố định để chủ động sắp xếp công việc

Thứ tư người bệnh không cần mua sắm thêm bất kỳ trang thiết bị y tế nào

tại nhà mà chỉ sử dụng thêm thuốc kê theo đơn uống tại nhà

Thứ năm theo Luật Bảo hiểm Y tế số 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sung một

số điều của Luật BHYT số 25/2008/QH12 chạy thận nhân tạo đã được đưa vào danh mục được BHYT chi trả, cùng theo Quyết định số 14/2012/QĐ-TTg sửa đổi bổ sung một số điều của Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg ngày 15/10/2002 của Thủ tướng chính phủ về khám, chữa bệnh cho người nghèo đã đưa đối tượng bệnh nhân chạy thận nhân tạo (BNCTNT) vào nhóm đối tượng được hưởng chế độ BHYT về khám, chữa bệnh cho người nghèo

1.1.3 Những bất cập chưa được giải quyết của phương pháp ĐTCTNT

Phương pháp khám chữa bệnh nào cũng nảy sinh những bất cập và phương pháp ĐTCTNT cũng không phải là ngoại lệ, dưới đây là một số bất cập chưa giải quyết được của phương pháp chạy thận nhân tạo:

Chỉ tiến hành tại một số cơ sở y tế nhất định, đây là khó khăn rất lớn với

những bệnh nhân sinh sống tại vùng nông thôn, vùng sâu vùng xa, mặc dù rất cố gắng mở rộng các đơn vị y tế có thể chạy thận tuy nhiên đến nay mới chỉ có một

số tuyến cơ sở y tế cấp quận, huyện tại hai thành phố lớn Hà Nội và Thành phố

Hồ Chí Minh áp dụng được phương pháp chạy thận nhân tạo Vì vậy mới hình thành nên nhiều xóm trọ nơi những bệnh nhân chạy thận tại các tỉnh xa về lưu trú để đều đặn tuần 03 lần đến các bệnh viện lớn như: Bạch Mai, Việt Đức, Thanh Nhàn, Chợ Rẫy, Nhân dân 115… để chạy thận nhân tạo

Cần phải có đường lấy máu vĩnh viễn ở cách tay, người bệnh khi chạy

thận nhân tạo sẽ phải tiến hành làm phẫu thuật nối thông động tĩnh mạch (Arteriovenous Fistulas-AVF) để có một đường vào mạch máu cho quá trình lọc máu, phẫu thuật này sẽ làm trước khi người bệnh chạy thận lần đầu vài tuần, có hai phương pháp là: Tạo lỗ dò từ động mạch qua tĩnh mạch và Ống nối nhân tạo (graft ) đặt dưới da từ động mạch qua tĩnh mạch Sau đó khi mỗi lần chạy thận cán BYT sẽ kết nối bằng cách luồn hai kim vào đường lấy máu, hai kim này được nối vào màng lọc trong đó, một kim sẽ rút máu ra để lọc và kim còn lại sẽ trả máu sạch về cơ thể, như hình minh họa bên dưới

Hình 2: Hình ảnh graft động tĩnh mạch

Chế độ ăn nghiêm ngặt, hạn chế đưa nước vào cơ thể là yêu cầu đầu tiên

trong sinh hoạt mà người chạy thận nhân tạo phải tuân thủ, do chạy thận nhân tạo dùng màng lọc chỉ lọc sạch máu chứ không thể thay thế chức năng nội thận nên chế độ ăn uống cần kiêng khem đầy đủ như ăn nhạt, uống ít nước để làm giảm áp lực thời gian cần lọc tăng lên cho máu

Thường xuất hiện một trong các triệu chứng phổ biến như nhức đầu, nôn

ói, chuột rút, mệt mỏi… Là những triệu chứng thường thấy ở những bệnh nhân phải sử dụng phương pháp ĐTCTNT, thực tế những triệu chứng xuất hiện trên ít ảnh hưởng đến tính mãng người bệnh nhưng lại để lại những tổn hại nhất định

về mặt tâm lý của BNCTNT

Thời gian biểu đến bệnh viện chạy thận phải chính xác trong mọi hoàn

cảnh thời gian, không gian dù mưa, nắng người bệnh suy thận phải đúng giờ, đúng ngày đến tại cơ sở chạy thận nhân tạo một tuần ba lần để chạy thận

Không thể giải quyết triệt để các vấn đề về chức năng thận nội tiết như

thiếu máu, loãng xương… Do nguyên lý hoạt động của máy lọc thận nhân tạo là lọc chất thải độc hại trong máu của bệnh ra khỏi cơ thể bệnh nhân, tuy nhiên máy lọc thận không thể phân biết thế nào là chất độc hại hay các chất tốt cho cơ thể như các chất dinh dưỡng canxi, sắt, vitamin… để giữ lại mà có thể bị thải loại khỏi cơ thể cùng các chất độc hai trong máu trong quá trình lọc máu dẫn đến người bệnh chạy thận nhân tạo thường bị thiếu máu, loãng xương… Đó là các chức năng nội thận mà máy chạy thận không thể thay thế được

1.2 Tình hình áp dụng phương pháp ĐTCTNT

1.2.1 Tình hình áp dụng phương pháp ĐTCTNT trên thế giới

Trong vòng hai thập kỷ vừa qua, trên toàn thế giới đã gia tăng 165% ca lọc máu đối với bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối Đây là con số đáng báo động đến tình trạng sức khỏe của mỗi người và cho thấy mức độ nguy hiểm của bệnh suy thận ngày càng tăng lên

Theo một số nghiên cứu tại Mỹ, tỷ lệ điều trị bằng phương pháp lọc máu cho bệnh nhân suy thận đang gia tăng nhanh hơn nhiều lần so với tốc độ tăng trưởng dân số ở hầu hết các quốc gia trên thế giới Những phát hiện này đã được trình bày ở Hội nghị do Hội Thận học Mỹ tổ chức từ 5 đến ngày 10 tháng 11 năm 2013 tại Trung tâm Hội nghị Thế giới Georgia, Atlanta, Hoa Kỳ nhằm mục đích nhấn mãnh tầm quan trọng của việc phát hiện và điều trị sớm bệnh thận Hiện nay, tỷ lệ các bệnh mãn tính trên toàn cầu đang tăng lên rất nhanh, báo trước hệ quả là bệnh suy thận hoặc suy thận giai đoạn cuối (ESRD) cũng tăng theo Những sự thay đổi này đã trở thành gánh nặng toàn cầu vì phương pháp điều trị ESRD không bao giờ được xác định trước

Để báo cáo chính xác quá trình điều trị ESRD ở cấp độ toàn cầu và khu vực

từ giữa năm 1990 đến năm 2010, tiến sĩ Bernadette Thomas (Đại học Washington, Seattle) cùng các đồng nghiệp đã kiểm tra dữ liệu, tìm hiểu nguyên

nhân gây bệnh trên toàn cầu Họ cũng phân tích dữ liệu từ hồ sơ ESRD trong

những năm 1990, 2010 ở 23 quốc gia cung cấp 100% điều kiện chữa trị suy thận

bằng phương pháp lọc máu và 138 quốc gia chỉ nhận được một phần phương

pháp điều trị suy thận bằng cách lọc máu Kết quả nghiên cứu đã chỉ ra rằng:

- Trong vòng hai thập kỷ vừa qua, trên toàn thế giới đã gia tăng 165% ca lọc

máu đối với bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối

- Tỷ lệ điều trị ESRD bằng phương pháp chạy thận nhân tạo hay lọc máu đã

tăng lên 134% sau khi điều chỉnh lại mức tăng trưởng dân số và lão hóa

(145% ở phụ nữ so với 123% ở nam giới)

- Đối với các quốc gia có dân số không được tiếp cận với phương pháp lọc

máu, tỷ lệ này đã tăng 102% (116% đối với nữ và 90% đối với nam)

- Năm khu vực trên thế giới không có sự gia tăng đáng kể về tỷ lệ lọc máu

bao gồm: Châu Đại Dương, Nam Á, trung tâm tiểu vùng Sahara châu Phi,

Đông Âu và vùng nhiệt đới châu Mỹ Latin

Kết quả cho thấy sự gia tăng trong điều trị lọc máu nổi bật hơn so với tỷ lệ

tăng trưởng dân số ở một số khu vực trên thế giới: "Điều này nhằm nhấn mãnh

sự cần thiết và quan trọng để phát hiện bệnh thận mãn tính và điều trị sớm nhằm

ngăn ngừa ESRD”, các nhà nghiên cứu cho biết

1.2.2 Tình hình áp dụng phương pháp ĐTCTNT tại Việt Nam

Theo số liệu thống kê của Hội Thận học Việt Nam, tính đến cuối năm 2016

nước ta có khoảng 7 triệu người bị bệnh thận mãn tính, chiếm khoảng 7,49%

dân số Trong đó, có khoảng 800.000 bệnh nhân ở tình trạng suy thận mạn giai

đoạn cuối cần điều trị thay thế nhưng chỉ có 10% bệnh nhân được điều trị lọc

máu Trên thực tế, tỷ lệ này có thể cao hơn và ngày càng gia tăng

Cũng theo các thống kê mới nhất của BYT, tính đến hết năm 2016 tại hầu

khắp 63 tỉnh, thành phố trong cả nước đều có tối thiểu một ĐVCT nhân tạo tại

bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh với hàng ngàn máy chạy thận nhân tạo, tuy nhiên

cũng mới chỉ đáp ứng được một phần nhu cầu lọc máu của người bệnh Do phần

lớn số lượng ĐVCT nhân tạo cùng trang thiết bị lọc máu tập trung tại các thành

phố lớn, các vùng nông thôn nhất là khu vực miền núi, biên giới số lượng ĐVCT

nhân tạo, trang thiết bị lọc máu là rất hạn chế, cộng với tâm lý người bệnh muốn

về điều trị tại các cơ sở y tế tuyến trung ương đã làm gia tăng áp lực quá tải cho

các ĐVCT nhân tạo tuyến trên, như bệnh viện Bạch Mai một trong những

ĐVCT nhân tạo lớn nhất cả nước với hàng trăm máy chạy thận hoạt động 3 ca

liên tục 24/24 giờ nhưng vẫn không phục vụ đủ nhu cầu chạy thận nhân tạo của

bệnh nhân suy thận Việc phải đi lại xa nơi sinh sống để ĐTCTNT càng làm cho

khó khăn người bệnh chạy thận tăng cao dẫn tới việc hình thành những xóm trọ

nghèo chạy thận quanh các ĐVCT nhân tạo lớn như: Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh

viện Thanh Nhàn, Bệnh viện Trung ương Huế, Bệnh viện Chợ rẫy, Bệnh viện

Nhân dân 115…

Đặc biệt ngày 20/07/2016 vừa qua lần đầu tiên tại Việt Nam, trạm y tế tuyến xã, phường đầu tiên đã thực hiện chạy thận nhân tạo thành công cho bệnh nhân có nhu cầu chạy thận nhân tạo tại địa phương Đơn vị thực hiện thành tựu nổi bật đó là tại Trạm y tế phường Bình Chiểu, quận Thủ Đức, thành phố Hồ Chí Minh với 02 máy chạy thận hoạt động tất cả các ngày trong năm để điều trị cho bệnh nhân suy thận mạn cần chạy thận trên địa bàn phường

1.2.3 Tình hình sử dụng phương pháp ĐTCTNT tại các cơ sở y tế khu vực NTHN

Theo báo cáo tổng hợp của Sở Y tế Hà Nội, trên địa bàn toàn thành phố có tất cả 20 cơ sở y tế có thành lập ĐVCT nhân tạo, tuy nhiên vào đầu năm 2016 do

số lượng bệnh nhân đến sử dụng dịch vụ ít nên Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tạm dừng hoạt động của ĐVCT nhân tạo, vì vậy đến cuối năm 2016, trên địa bàn toàn thành phố Hà Nội hiện có tất cả 19 đơn vị y tế có ĐVCT nhân tạo đang hoạt động, cụ thể thông tin tại bảng 1 bên dưới

Bảng 1: Danh sách đơn vị và số máy chạy thận nhân tạo tại Hà Nội

3 Bệnh viện Sait

paul

12 – Chu Văn An – Ba Đình – Hà Nội 04.38233.069 20

4 Bệnh viện Hồng

Ngọc

Số 55 - Yên Ninh - Ba Đình - Hà Nội 04.39275.568 02

5 Bệnh viện Giao

thông vận tải

Ngõ 84 Phố Chùa Láng,Láng

Thượng,Đống Đa,Hà Nội

04.37664751 27

6 Bệnh viện Hữu

Nghị

Số 1 Trần Khánh Dư – Hai Bà Trưng – Hà Nội

04.38386 009 04.37576 318 08

093 207 63 27 22

11 Bệnh viện Bạch 78 Giải Phóng, Phương 844 3869 3731 95

Mai Mai, Đống Đa, Hà Nội

12 Bệnh viện 198

Bộ công an

Số 9 Trần Bình- Mai Dịch- Cầu Giấy – Hà Nội

04.38373747 04.37685313

Không cung cấp

13 Bệnh viện E

Trung ương

87 Trần Cung, Nghĩa Tân, Cầu Giấy, Hà Nội 0437543832 95

14 Bệnh viện Thanh

Nhàn

42 Thanh Nhàn, Hai Bà Trưng, Hà Nội 04.3971.5114 64

15 Bệnh viện Đống

Đa

12 Nguyễn Lương Bằng, Quang Trung, Đống Đa, Hà Nội

04 3384 3112 05

18 Bệnh viện đa

khoa Hà Đông

2 Bế Văn Đàn, Quang Trung, Hà Đông, Hà

Tổng số máy chạy thận nhân tạo tại 18 ĐVCT là: 627

(Nguồn: Trung tâm Điều phối ghép tạng Quốc gia, khảo sát 2016)

Theo ghi nhận từ các báo cáo ngành y tế Hà Nội, trên địa bàn thành phố hiện có khoảng 599 máy chạy thận của 19 ĐVCT nhân tạo đang hoạt động điều trị cho bệnh nhân suy mô, tạng, trong đó các ĐVCT thuộc các cơ sở y tế tuyến trung ương, hoạt động chuyên về điều trị các bệnh liên quan đến thận như: Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Thận Hà Nội, Bệnh viện E Trung ương, Bệnh viện Thanh Nhàn Trong quá trình tìm hiểu các tài liệu, thông tin liên quan và thực hiện khảo sát trực tiếp của TTĐPQGVGBPCTN thì cũng không ghi nhận được

số lượng máy chạy thận nhân tạo tại Bệnh viện 198 Bộ công an, theo giải thích của cán bộ đầu mối Bệnh viện 198 Bộ công an khi làm việc với đoàn khảo sát Trung tâm: “Vì lý do bảo mật của đơn vị thuộc lực lượng vũ trang nên không thể cung cấp thông tin cơ sở vật chất liên quan của bệnh viện, trong đó có thông tin

số lượng máy chạy thận nhân tạo”

Bảng 2: Số máy chạy thận của mỗi ĐVCT tại Hà Nội

5 Bệnh viện Giao thông vận tải 27 4.3

8 Bệnh viện Đa Khoa Quốc Tế Vinmec 09 1.4

10 Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 22 3.5

12 Bệnh viện 198 Bộ công an Không cung cấp 0.0

17 Bệnh viện đa khoa huyện Quốc Oai 05 0.8

(Nguồn: Trung tâm Điều phối ghép tạng Quốc gia, khảo sát 2016)

Hà Nội là thủ đô, trung tâm chính trí, kinh tế, văn hóa xã hội của cả nước, nơi có nhiều cơ quan, tổ chức đóng trụ sở, điều đó giải thích là một trong nhiều nguyên nhân tỷ lệ các cơ sở y tế có ĐVCT nhân tạo tại Hà Nội thuộc tuyến đầu của các bộ, ban ngành và trung ương chiến hơn nửa với tỷ lệ lên tới 52.7%, 15.8% là các cơ sở y tế cấp thành phố, 21.1% cơ sở y tế thuộc cấp quận, huyện Đặc biệt trong số các cơ sở y tế có ĐVCT nhân tạo tại Hà Nội đã có sự tham gia của các cơ sở y tế tư nhân với 02 cơ sở y tế chiếm 10.5%, chi tiết tại Bảng 3 bên dưới

Bảng 3: Cấp bệnh viện có ĐVCT tại Hà Nội

(Nguồn: Trung tâm Điều phối ghép tạng Quốc gia, khảo sát 2016)

Thành phố Hà Nội hiện có 30 đơn vị hành chính cấp quận, huyện bao gồm:

12 quận nội thành, 01 thị xã và 17 huyện ngoại thành, là một trong những thủ đô

có diện tích tự nhiên lớn nhất trên thế giới Tuy nhiên, cũng là thực trạng chung của ngành y tế Việt Nam trong việc phân bố cơ sở khám chữa bệnh, chỉ 15.8% ĐVCT nhân tạo có trụ sở hoạt động tại các huyện, thị xã ngoại thành Hà Nội, 84.2% còn lại có trụ sở hoạt động tại khu vực nội thành, đặc biệt 100% ĐVCT thuộc cơ sở y tế tuyến đầu của các bộ, ban ngành và trung ương đều đặt trụ sở hoạt động tại khu vực NTHN

Bảng 4: Đơn vị chạy thận thuộc bệnh viện các khu vực

(Nguồn: Trung tâm Điều phối ghép tạng Quốc gia, khảo sát 2016)

1.3 Ghép thận cho bệnh nhân chạy thận nhân tạo

1.3.1 Tìm hiểu về phương pháp ghép thận cho bệnh nhân suy thận

Năm 1902 tại Viên (Áo), Emerich Ullmann là người đầu tiên thông báo kết quả lấy thận chó ghép sang cừu Cùng năm Alexis Carrel đã thực hiện nhiều trường hợp ghép thận và được nhận giải thưởng Nobel năm 1912 về công trình ghép tạng thực nghiệm

Sau đó cùng với những thành tựu về miễn dịch học, sinh học phân tử, giải phẫu, sinh lý, gây mê hồi sức và việc ứng dụng công nghệ hiện đại trong chẩn đoán điều trị và theo dõi bệnh nhân Phẫu thuật ghép tạng nói chung và đặc biệt

là ghép thận trong nửa cuối thế kỷ XX càng ngày càng đạt được những kết quả đáng khích lệ mang lại cuộc sống có chất lượng cho những người suy thận Năm 1954 ca ghép thận trên người được tiến hành cho cặp anh em song sinh ở Boston Do Josep Murray và Jonh Merril thực hiện Trên thế giới, hiện nay những nước có số lượng ghép thận trong một năm lớn là Mỹ ghép khoảng 10.000 ca thận/năm, Pháp 2.000 ca thận/năm

Ở châu Á ca ghép thận đầu tiên được thực hiện vào năm 1964 tại Nhật bản, hàng năm toàn châu Á ghép thận khoảng 8.000 ca Trong đó một số nước có số bệnh nhân ghép thận nhiều là Trung Quốc, Nhật bản, Ấn độ

Ở Việt nam năm 1992 tại Viện Quân Y 103 - Học Viện Quân Y đã thực hiện ca ghép thận đầu tiên thành công với sự tham gia của các bệnh viện Việt Đức, Chợ Rẫy, Trung ương Huế, Bạch Mai, Hữu nghị và bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Vào các năm 2000, 2001, 2002 lần lượt các bệnh viện Việt Đức, Trung Ương Huế và bệnh viện Nhân dân Gia Định, Viện Nhi trung ương cũng tiến hành những ca ghép thận đầu tiên

Bảng 5: Danh sách đơn vị ghép thận và năm ghép đầu tiên (n=17)

1 Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức 08/2001 Thận, Tim, Gan

3 Bệnh viện Nhi Trung Ương 05/2004 Thận

4 Bệnh viện Quân y 103 06/1992 Thận, Gan, Tim,

Thận – Tụy, Phổi

5 Bệnh viện 198 - Bộ Công an 10/2008 Thận

7 Bệnh viện Trung ương Huế 07/2001 Thận, Tim – Phổi

8 Bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng 03/2006 Thận

9 Bệnh viện Chợ Rẫy 12/1992 Thận, Gan

10 Bệnh viện Nhi đồng 2 06/2004 Thận

11 Bệnh viện Nhân dân 115 02/2004 Thận

12 Bệnh viện Nhân dân Gia Định 22/01/2002 Thận

13 Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang 04/2007 Thận

14 Bệnh viện Đa khoa Phú Thọ 25/06/2015 Thận

15 Bệnh viện Đa khoa Trung ương

17 Bệnh viện TW Quân đội 108 24.12.2016 Thận

(Nguồn: Trung tâm Điều phối ghép tạng Quốc gia, thống kê 2016)

Tính đến hết năm 2016 Việt Nam đó có tổng cộng 17 cơ sở y tế có đầy đủ điều kiện được BYT cấp phép thực hiện ghép tạng, ngoài ra Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nghệ An đã thực hiện thành công 02 ca ghép thận năm 2014, tuy nhiên năm

đó Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nghệ An không tiến hành ghép thận tiếp cũng như xin BYT cấp phép thực hiện ghép tạng

1.3.2 Tình hình ghép thận cho bệnh nhân suy thận tại Việt Nam

Năm 1902 tại Viên (Áo), Emerich Ullmann là người dầu tiên thông báo kết quả lấy thận từ chó ghép sang cừu Cùng năm Alexis Carrel đã thực hiện nhiều trường hợp ghép thận và được nhận giải thưởng Nobel năm 1912 về công trình ghép tạng thực nghiệm Sau đó cùng với những thành tựu về miễn dịch học, sinh học phân tử, giải phẫu, sinh lý, gây mê hồi sức và việc ứng dụng công nghệ hiện đại trong chẩn đoán điều trị và theo dõi bệnh nhân

Phẫu thuật ghép tạng nói chung và đặc biệt là ghép thận trong nửa cuối thế

kỷ XX càng ngày càng đạt được những kết quả đáng khích lệ mang lại cuộc sống có chất lượng cho những người suy thận Năm 1954 ca ghép thận trên người được tiến hành cho cặp anh em song sinh ở Boston Do Josep Murray và Jonh Merril thực hiện

Trên thế giới hiện nay, Mỹ là một trong những nước có số lượng ghép thận hàng năm lớn với khoảng 10.000 ca/năm, ngoài ra có thể kể đến Pháp với khoảng 2.000 ca ghép thận/năm Ở châu Á ca ghép thận đầu tiên được thực hiện vào năm 1964 tại Nhật bản, hàng năm toàn châu Á ghép thận khoảng 8.000 ca

Có một số nước có kết quả ghép thận nhiều là Trung Quốc, Nhật bản, Ấn độ

Ở Việt Nam năm 1992, Viện Quân Y 103 - Học Viện Quân Y đã thực hiện thành công ca ghép thận đầu tiên, sau đó lần lượt là các bệnh viện Việt Đức, Chợ Rẫy, Trung ương Huế, Bạch Mai, bệnh viện Nhân dân Gia Định, Viện Nhi trung ương cũng tiến hành những ca ghép thận đầu tiên

Đến năm 2010, một bước ngoặt đã đến với ngành ghép tạng Việt Nam Ngày 11/02/2010 tại bệnh viện Chợ Rẫy đã thực hiện thành công ca ghép thận đầu tiên tài Việt Nam với thận ghép từ người cho chết não, sau đó lần lượt ngày 22/05/2010 bệnh viện Việt Đức thực hiện ghép gan đầu tiên, ngày 17/06/2010

viện Quân Y 103 thực hiện ghép tim đầu tiên, ngày 01/03/2014 viện Quân Y

103 tiếp tục thực hiện thành công ca ghép khối Thận – Tụy đầu tiên với tạng ghép từ người cho chết não

Ngày 18/06/2015, Bệnh viện Chợ Rẫy đã thực hiện thành công ca ghép thận đầu tiên với nguồn thận từ người cho chết ngừng tim Thành tựu này là một

sự khẳng định với toàn thế giới về trình độ ghép tạng, nhất là ghép thận tại Việt Nam đã tương đương so với các nước trong khu vực, với nguồn thận có thể ghép thành công trong kĩ thuật ghép thận đã đầy đủ, đa dạng từ thận người cho sống, chết não, đến chết ngừng tim

Bảng 6: Thống kê số ca ghép thận tại Việt Nam đến ngày 31/12/2016

(Nguồn: Trung tâm Điều phối ghép tạng Quốc gia, thống kê 2016)

Khác hẳn với các nước phát triển khác trên thế giới, 1999/2106 ca ghép thận (chiếm 94.5%) tại Việt Nam có nguồn thận từ người hiến khi còn sống Mặc dù đã ghép được thận với nguồn cho đa dạng, tuy nhiên số ca ghép thận có nguồn thận hiến từ người cho chết não vẫn rất hạn chế, trải qua 16 năm kể từ thời điểm bắt đầu thực hiện ghép thận từ người cho chết não, số thận ghép từ nguồn chết não chỉ chiếm 106/2106 ca (chiếm 5.4%) Thận ghép từ người hiến chết ngừng tim vẫn chỉ duy nhất 01 trường hợp từ ca ghép đầu tiên ngày 18/06/2015 tại Bệnh viện Chợ Rẫy

- Người cho hoàn toàn tự nguyện cho thận và có đơn tự nguyện cho thận

- Trạng thái sức khoẻ tốt đảm bảo cho phẫu thuật, không qua béo

- Hai thận có chức năng và hình thể bình thường, bảo đảm sau khi cắt một thận để ghép, quả thận còn lại vẫn đảm bảo tốt về chức năng bài niệu cho bệnh nhân

- Tiền sử gia đình không bị thận đa nang

- Không mắc bệnh hệ thống, bệnh về máu, ung thư, không mắc bệnh đái tháo đường, HA < 140/90mmHg, bệnh mạch vành, bệnh truyền nhiễm

- Các xét nghiệm hoà hợp mô giữa người cho và người nhận ở mức cho phép Người cho và người nhận thận có cùng mhóm máu ABO hoặc có nhóm máu ABO phù hợp theo nguyên tắc truyền máu, cùng nhóm Rh (nếu khác nhóm Rh thì cần cân nhắc) Hoà hợp HLA tối thiểu từ 2 allen trở lên Nếu hòa hợp dưới 2 allen có thể xem xét cho các trường hợp đặc biệt và báo cáo BYT

A Nguyên tắc:

Đây là một phẫu thuật đặc biệt nên cần có một số yêu cầu trong phẫu thuật lấy thận hiến ở người sống là:

- An toàn tuyệt đối với người cho thận

- Hậu phẫu phải nhẹ nhàng không có biến chứng

- Thận cắt phải được lấy trong những điều kiện lý tưởng, bảo vệ tối đa về giải phẫu thận (chú ý bao mỡ quanh thận, niệu quản) giải phóng cuống mạch càng dài càng tốt để thuận lợi cho ghép, thời gian thiếu máu nóng

càng ngắn càng tốt

B Kỹ thuật cơ bản:

Có một số kỹ thuật cơ bản cần tuân thủ khi thực hiện phẫu thuật lấy thận của người cho sống để ghép thận như sau:

- Phẫu tích niệu quản xuống tới sát chỗ bắt chéo động mạch chậu

- Bộc lộ tĩnh mạch thận, bờ dưới thân tĩnh mạch thận thường có nhánh tĩnh mạch sinh dục đổ vào tiến hành cắt thắt tĩnh mạch sinh dục, cắt thắt nhánh tĩnh mạch thượng thận thường đổ vào bờ trên thân tĩnh mạch thận, bóc tách mặt sau thân tĩnh mạch tìm nhánh tĩnh mạch thành lưng thuộc hệ thống azygos, cắt thắt tĩnh mạch thành lưng, có thể tồn tại một hoặc hai, ba nhánh thành lưng vào thân tĩnh mạch thận

- Bộc lộ động mạch thận: động mạch thận chạy sau thận tĩnh mạch thận nên khi giải phóng thân tĩnh mạch thận, vén tĩnh mạch xuống dưới bộc

lộ động mạch thận có nhiều tổ chức bạch huyết quanh động mạch thân Giải phóng thân động mạch sát thân động mạch chủ, chú ý tôn trọng các nhánh động mạch vào nhu mô thận cực thận

- Kẹp cắt niệu quản, kẹp cắt động mạch, tĩnh mạch thận (chú ý cắt mạch máu đủ dài)

C Các phương pháp mổ lấy thận ghép:

Lấy thận ghép bằng phương pháp mổ mở: vai trò của mổ mở cắt thận để

ghép trên người cho sống đã giảm trong thời gian gần đây, tuy nhiên mổ mở vẫn còn là “tiêu chuẩn so sánh vàng” với bất kỳ phương pháp mổ mới nào Đường

mổ vào thận yêu cầu phải rộng rãi, vào thận trực tiếp và thấy cuống thận rõ ràng

Mổ mở có những ưu điểm: thời gian thiếu máu nóng ngắn, dễ xử lý trong những

trường hợp mạch máu ngắn, nhiều mạch máu và tránh được biến chứng do bơm hơi vào khoang sau phúc mạc So với phẫu thuật nội soi lấy thận để ghép

Kỹ thuật: Đường mổ bụng trước qua phúc mạc, tư thế bệnh nhân nằm ngửa

có độn gối ngang lưng DXII - LI Với các đường mổ vào thận: Đường giữa trên rốn mở rộng sang bên phải hay bên trái Đường mở hạ sườn bên phải hay bên trái (tuỳ theo phía lấy thận) Đường mở ngực bụng Đường mở hông lưng cổ điển: (Có hay không cắt sườn 12) Đường mổ qua đường trước bên sau phúc mạc

Sau khi vào hố thận, mở cân Gerota vào lớp mỡ quanh thận Phẫu tích mặt trước bên của thận, phẫu tích xuống cực dưới và đi lên cực trên của thận để thận

di động Phẫu tích tĩnh mạch thận, kẹp và cắt các nhánh tĩnh mạch sinh dục, tĩnh mạch thượng thận, nhánh tĩnh mạch lưng phẫu tích tĩnh mạch thận tới sát tĩnh mạch chủ dưới Phẫu tích niệu quản tới vị trí niệu quản bắt chéo động mạch chậu Phẫu tích động mạch thận tới sát động mạch chủ Kẹp cắt niệu quản, kẹp cắt động mạch thận và kẹp cát tĩnh mạch thận

Lấy thận ghép bằng mổ nội soi: Lần đầu tiên phẫu thuật cắt thận ở người

cho sống bằng phương pháp nội soi đẫ được tiến hành vào năm 1995, phẫu thuật nội soi trong lấy thận ghép ở người cho thận khi còn sống đang được ứng dụng đem lại kết quả ưu điểm: giảm được đau sau mổ, ngày điều trị ngắn, an toàn hơn

so với mổ mở

Phương pháp lầy thận để ghép bằng nội soi sau phúc mạc: sau thành công của các trường hợp nội soi sau phúc mạc cắt thận bệnh lý của gan với kỹ thuật tạo không sau phúc mạc đơn giản bằng ngón tay, nội soi sau phúc mạc cắt thận

để ghép trên người cho sống dược báo cáo đầu tiên bởi tác giả nhật bản tanabek

và tác giả pháp hozneka năm 2001 Những báo cáo so sánh giữa các phương pháp mổ cắt thận ghép băng mổ mở, nội soi qua ổ bụng, nội soi sau phúc mạc cho thấy chức năng hồi phục của thận ghép của phẫu thuật nội soi tương dương với mổ mở nhưng hơn hẳn về biến chứng và di chứng

Phương pháp lấy thận để ghép bằng nội soi ổ bụng được báo cáo từ năm

1995 được thực hiện bởi ratnerle và cs, tại nhiều trung tâm ghép trên thế giới kỹ thuật này được xem như là kỹ thuật tiêu chuẩn và thay thế phẫu thuật mổ mở kinh điển vì những ưu điểm như: ít xâm lấn, lượng máu mất trong mổ ít, thời gian sử dụng thuốc giảm đau sau mổ ít hơn, thời gian nằm viện ngắn nhưng vì phẫu thuật phải đi xuyên qua phúc mạc nên dễ làm tổn thương các tạng trong ổ bụng do phải hạ đại tràng, vén gan, lách và có thể để lại di chứng lâu dài như: viêm dính, tắc ruột sau mổ, thoát vị vết mổ…

Phương pháp lấy thận để ghép bằng phẫu thuật nội soi với bàn tay hỗ trợ (hand-assisted), tĩnh mạch thận thường được cắt bằng stapler nên phải dùng heparin vì đầu tĩnh mạch phải cắt bỏ sau khi lấy thận ra ngoài, trước khi rửa thận Hiện nay có nhiều trung tâm ghép trên thế giới sử dụng phương pháp này, theo báo cáo của một số tác giả: fisherfc ở Michigan Mỹ (2006), kitadah ở Nhật Bản (2010), biến chứng hay gặp là: chảy máu, tổn thương các cơ quan lân cận, thoát vị thành bụng, nhiễm trùng niệu Năm 2007, Rane lần đầu tiên báo cáo về

cắt thận nội soi bằng 1 trocar (single port) và từ đó đến nay việc sử dụng cắt thận nội soi bằng 1 lỗ đã được phát triển trong đó có cắt thận cho ghép thận

Bảng 7: Thống kê số ca ghép thận từ người cho sống ở Việt Nam giai đoạn

9 Bệnh viện Đa khoa TW Thái

(Nguồn: Trung tâm Điều phối ghép tạng Quốc gia, thống kê 2016)

Qua bảng 7 ở trên có thể thấy số lượng ca ghép thận từ nguồn thận hiến ở người sống trong các năm qua vẫn đều đặn tăng trưởng, năm 2016 đánh dấu một mốc mới khi tăng trưởng số ca ghép là gần gấp đôi năm 2015 Tỷ lệ tăng trưởng năm 2016 làm số ca ghép thận từ nguồn thận hiến ở người sống tại Việt Nam chiếm tới 97.7% tổng số ca ghép thận năm 2016, đây là một tỷ lệ đi ngược lại hoàn toàn so với tỷ lệ thận hiến tại các nước phát triển trên thế giới, để lại nhiều điều phải suy ngẫm về thực trạng cho những nhà quản lý ngành y tế nói chung

và lĩnh vực lấy, ghép tạng nói riêng

1.3.4 Ghép thận từ người cho chết não

Thận hiến được lấy từ bệnh nhân chết não, các tiêu chuẩn chẩn đoán chết não của Việt nam được quy định tại Điều 28, 29 trang 24, 25 của Luật Hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác và Quyết định số 32/2007/QĐ-BYT của Bộ y tế) Được thực hiện độc lập bởi 01 bác sỹ hồi sức, 01 bác sỹ giám định pháp y và 01 bác sỹ thần kinh

Tiêu chuẩn lâm sàng: Đồng tử cố định (2 bên giãn trên 4mm), Đồng tử 2 bên mất phản xạ với ánh sang, Mất phản xạ giác mạc, Mất phản xạ ho kích thích phế quản, Không có phản xạ đầu - mắt, Phản xạ mắt – tiền đình âm tính Mất khả năng tự thở khi bỏ máy thở

Tiêu chuẩn cận lâm sàng: Điện não mất sóng điện não (đẳng điện) kéo dài

> 30 phút) Siêu âm Doppler xuyên sọ không thấy sóng của hình ảnh siêu âm hoặc mất dòng tâm trương, chỉ còn các đỉnh sóng tâm thu nhỏ khởi đầu kỳ tâm thu Làm 2 lần cách nhau trên 30 phút Chụp động mạch não không thấy ngấm thuốc cản quang của cả 4 động mạch khi đi vào não (động mạch cảnh trong và động mạch đốt sống) Tiêu chuẩn thời gian thực hiện test lâm sàng 3 lần, mối lần cách nhau 6 giờ

Ngoài lấy thận, với người hiến tạng khi chết não có thể lấy được nhiều tạng cùng lúc thì thận cùng một khối với các đoạn động tĩnh mạch chủ cùng với động tĩnh mạch thận sẽ thuận lợi cho việc ghép sau này Theo thống kê trên thế giới Pháp là nước có tỷ lệ bệnh nhân ghép thận sử dụng nguồn thận hiến ở người chết não vào loại cao nhất trên thế giới nên tới 95%

Kỹ thuật lấy thận ở bệnh nhân chết não (khi tim người cho vẫn đập) gồm các bước: Rạch da kiểu chữ V lộn ngược theo chiều ngang hoặc theo đường giữa

từ mỏn xương ức tới bờ trên xương mu cho phép thăm dò kiểm tra ổ bụng và tìm thận, loại trừ một số trường hợp có phản chỉ định lấy thận như viêm toàn bộ phúc mạc, vỡ các tạng rỗng, có u… phẫu tích các mạch máu lớn, đặt ống thông

để chuẩn bị rửa tạng (có thể đặt 1 hoặc 2 đường rửa), tiến hành rửa thận chú ý

mở rộng tĩnh mạch cho dịch rửa thoát nhanh ra ngoài Sau khi rửa xong phẫu tích lấy thận và các tạng khác

Bảng 8: Thống kê số ca ghép thận từ người cho chết não ở Việt Nam giai

(Nguồn: Trung tâm Điều phối ghép tạng Quốc gia, thống kê 2016)

Mặc dù những năm qua, ngành y tế đã rất nỗ lực trong công tác truyền thông vận động, nhất là truyền thông vận động người chết não và gia đình đồng

ý hiến tặng mô, tạng cho bệnh nhân bị suy mô, tạng chờ ghép tạng Tuy nhiên kết quả số người chết não thực hiện hiến tặng mô, tạng trong các năm qua tăng giảm không đều, chịu biến động của nhiều yếu tố chủ quan, khách quan tác động như: Chế độ chính sách cho người hiến tặng, định kiếm xã hội với gia đình người hiến tặng và cả bản thân mọi người trong gia đình có người hiến tặng mô,

tạng khi chết não cũng còn nhiều định kiến cần tiếp tục truyền thông, vận động

để xóa bỏ trong thời gian tới

1.3.5 Ghép thận từ người cho chết ngừng tim

Lấy thận ở người chết ngừng tim là trường hợp bệnh nhân bị hôn mê đã lâu

có ngừng tim, trường hợp bệnh nhân như vậy vẫn có thể lấy thận để ghép nếu bệnh nhân có đơn đăng ký hiến tặng mô, tạng Hiện nay Việt Nam mới có bệnh viện Chợ Rẫy đã thực hiện được lấy thận ở người chết ngừng tim ghép cho bệnh nhân, trong khi trên thế giới tại một số nước có nền y học phát triển như Mỹ, Pháp, Nhật… đã áp dụng rộng rãi phương pháp lấy thận ở người chết ngừng tim

Kỹ thuật lấy thận ở người chết ngừng tim để ghép cho bệnh nhân suy thận được thực hiện bằng cách luồn một ống thông có bơm bóng ( kiểu Gillot) đi từ động mạch đùi đưa lên động mạch chủ Bơm hai bóng của ống thông để tách riêng đoạn động mạch chủ, ở phía trên và phía dưới các động mạch thận Dùng dung dịch Collin bơm để bơm rửa thận với lưu lượng 250 ml/ phút, sau đó phẫu tích lấy thận ra khỏi cơ thể người hiến

1.3.6 Lợi ích của ghép thận

Ghép thận không phải là cắt bỏ thận bệnh rồi ghép một quả thận mới vào đúng vị trí cũ Thực chất ghép thận là việc lấy một quả thận của người khỏe mãnh hoặc một quả thận còn tốt của người đã bị chết não để ghép vào bụng (thực chất là ngoài ổ bụng vì thận ghép ở ngoài màng bụng) Vị trí thuận lợi nhất

để đặt thận mới thường là vùng hố chậu bên phải (cũng có thể là bên trái) Động mạch và tĩnh mạch thận ghép sẽ được nối với động mạch và tĩnh mạch chậu cùng bên, niệu quản thận ghép sẽ được khâu nối vào bàng quang Người ta chỉ cắt bỏ 1 hoặc 2 thận bệnh lý trong một số trường hợp đặc biệt (thận đa nang quá

to, thận bệnh bị viêm mãn tính nặng, hẹp động mạch thận nặng) Một người có thể được ghép thận được nhiều lần, nếu thận ghép bị hỏng Ghép thận là một trong mười những thành tựu lớn nhất của nhân loại trong thế kỷ XX, ghép thận mang đến rất nhiều lợi ích cho người bệnh, gia đình và cả xã hội cụ thể như:

phải chạy thận thường xuyên 3 ca/1 tuần, thể trạng bệnh nhân không thể đảm bảo cho việc sinh hoạt, lao động như người bình thường, cộng với những tác động bất lợi do quá trình chạy thận gây ra làm cho người bệnh không thể làm gì khác ngoài việc chỉ tập trung cho việc điều trị chạy thận Người bệnh suy thận mạn không những không thể tự lo cho cuộc sống mà vô tình họ trở thành một gánh nặng cho gia đình và xã hội, khi được ghép thận ngoại trừ giai đoạn đầu sức khỏe chưa phục hồi và phải tái khám, dùng thuốc chống thải ghép còn lại người ghép thận hoàn toàn có thể sinh hoạt, lao động như người bình thường (trong điều kiện sức khỏe cho phép), không những tạo tâm lý cho người bệnh được hồi sinh mà còn xóa bỏ gánh nặng cho gia đình

và xã hội của người bệnh suy thận phải chạy thận

những tác động đến sức khỏe, tâm lý cho người bệnh mà còn tác động tiêu

cực về mặt tâm lý, kinh tế đến gia đình người bệnh Ngoài chi phí cơ bản chạy thận được BHYT chi trả thì người bệnh vẫn phải chi trả các chi phí đi lại, ăn ở và thuốc điều trị thêm ngoài bảo hiểm, khi người bệnh suy thận phải chạy thận gần như không có khả năng lao động bình thường thì những áp lực phải chi trả các chi phí này sẽ dồn lên gia đình bệnh nhân chi trả Từ 01/01/2015 BHYT sẽ chi trả 100% chi phí chạy thận cho bệnh nhân BHYT

hộ nghèo, diện chính sách, người có công, khi số lượng bệnh nhân suy thận phải chạy thận nhân tạo ngày một tăng cao, thì đi kèm với đó là tổng số tiền BHYT chi trả tăng thêm, tạo thêm áp lực khó khăn cho quỹ bảo hiểm xã hội Việt Nam, tạo thêm áp lực cho an sinh xã hội Khi bệnh nhân được ghép thận, không còn phải chạy thận liên tục như trước, thì những áp lực điều trị bệnh tật cho gia đình người bệnh và xã hội cũng không còn nữa

nước gần như 100% các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương đều có khoa chạy thận nhân tạo, thậm chí tại một số tỉnh, thành các cơ sở y tế tuyến huyện, quận, thậm chí tuyến, xã phường cũng được có ĐVCT nhân tạo, tuy đã hoạt động 03 ca liên tục nhưng hầu như ĐVCT nào cũng bị tình trạng quá tải bệnh nhân đến chạy thận Khi bệnh nhân được ghép thận không còn phải chạy thận sẽ thêm một vị trí có thể điều trị cho bệnh nhân suy thận khác và giảm thêm 1 áp lực điều trị cho nhân viên, hệ thống y tế Việt Nam

1.3.7 Khó khăn cản trở phát triển ghép thận

Mặc dù những năm vừa qua, ngành ghép tạng Việt Nam đã đạt được nhiều thành tựu, bước tiến quan trọng tuy nhiên so với nhu cầu thực tế, kết quả ghép tạng của các nước trong khu vực và trên thế giới thì kết quả ghép tạng đặc biệt là ghép thận của nước ta về mặt con số còn rất khiêm tốn Có một số nguyên nhân chính dẫn tới kết quả ghép tạng nói chung và ghép thận nói riêng của nước ta chưa đạt được kết quả như kỳ vọng:

Việt Nam mà là thực trạng chung của mọi nước trên thế thế giới đều trải qua trong giai đoạn đầu phát triển ngành ghép tạng nói chung và ghép thận nói riêng Tính riêng năm 2016, nước ta đã thực hiện được tổng cộng 436 ca ghép thận, tính trên tổng số bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn đang chạy thận có chỉ định phải ghép thận thay thế chiếm 0.09% dân số tương đương với hơn 80.000 người, thì tỷ lệ người được ghép thận so với nhu cầu mới chỉ đạt bằng 0.5% nhu cầu cần ghép, chưa kể hàng năm nước ta lại phát hiện mới khoảng 8.000 người bị suy thận mạn

năng ghép tạng và đều đã thực hiện ghép thận thành công, tại mỗi cơ sở y tế đều có chi phí khám, chữa, ghép và điều trị chăm sóc riêng khác nhau, theo thống kê của nhóm nghiên cứu chi phí cho ghép thận thực tế hiện nay tại các

cơ sở ghép thận giao động trong khoảng từ 250 - 500 triệu đồng tùy thuộc vào bệnh lý của thận, nguồn ghép từ người sống hay người cho chết não

Tính trung bình chi phí ghép thận tại Việt Nam là thấp hơn rất nhiều so với một số nước phát triển trên thế giới và các nước xung quanh như Mỹ, Pháp, Nhật Bản, Đài Loan… Tuy nhiên so với mức sống, thu nhập bình quân đầu người của người Việt thì chi phí ghép trên vẫn là cao, thậm chí vượt quá khả năng chi trả của một bộ phận không nhỏ người bệnh, thêm nữa BHYT vẫn chưa thanh toán chi phí ghép thận cho bệnh nhân ghép thận như một số nước trên thế giới nên làm cho khả năng tiếp cận với phương ghép điều trị ghép thận của bệnh nhân suy thận mạn tại Việt Nam càng thêm khó khăn

Chủ tịch Ủy ban an toàn giao thông Quốc gia cho biết như trên tại hội nghị

An toàn giao thông năm 2016 ngày 22/12/2016 tại Hà Nội: “Hiện nay mỗi ngày cả nước có khoảng 24 người chết vì tai nạn giao thông”, nếu như cả 24 người chết vì tai nạn giao thông đều thực hiện hiến tạng thì mỗi năm nước ta

sẽ có ít nhất khoảng 8.760 người hiến tạng sau khi chết, chết não với khoảng tối thiểu hơn 17.520 quả thận được ghép cho người bệnh suy thận, đó là chưa kể con số bệnh nhân chết, chết não do những bệnh lý tai biến khác gây

ra Những tổng kết trên cho thấy nguồn thận có thể hiến tại nước ta hàng năm còn lớn như thế nào khi chúng ta chưa tận dụng được, biến đau thương thành niềm hy vọng cho xã hội Việc dịch chuyển tỷ lệ cao nguồn thận hiến

từ người hiến sống sang nguồn thận hiến từ người hiến khi chết, chết não là việc không thể không làm nếu muốn tăng trưởng số bệnh nhân được ghép thận và giúp giải quyết một cách nhân đạo những vấn đề xã hội khác xảy ra thường ngày hiện nay

TTĐPQGVGBPCTN (Trung tâm) trực thuộc BYT để đứng ra thực hiện điều phối tạng hiến đến các cơ sở y tế có chức năng ghép tạng trên cơ sở 02 danh sách: Danh sách chờ ghép Quốc gia và Danh sách đăng ký hiến tặng Quốc gia Tuy nhiên sau 04 năm từ khi có quyết định thành lập và 03 năm sau ngày đi vào hoạt động, công việc quản lý, điều phối ghép tạng tại nước ta của Trung tâm còn rất nhiều khó khăn và hạn chế khi mới thực hiện được 02

ca điều phối (02 tim, 02 lá gan) từ Thành phố Hồ Chí Minh ra Hà Nội thực hiện ghép tạng cho bệnh nhân suy tạng Kinh nghiệm thực tế tại các quốc gia như Nhật Bản cho thấy khi quá trình quản lý và điều phối ghép tạng được thực hiện công khai, minh bạch hoàn toàn tự động bằng phần mềm thì số lượng tạng hiến tăng trưởng vượt bậc so với khi tạng hiến được điều phối nội bộ tại chính cơ sở ghép tạng Do đó muốn phát triển hơn nữa ngành ghép tạng Việt Nam, tăng trưởng số ca ghép thận thì việc đẩy mãnh, công khai, minh bạch hoạt động điều phối tạng hiến nói chung và thận hiến nói riêng trong các hoạt động chuyên môn của TTĐPQGVGBPCTN là một việc làm hết sức cần thiết và quan trọng

thận nói riêng và hiến tạng nói chung tại nước ta mới chỉ dừng ở mức theo luật định, hàng năm tùy theo đơn vị lấy tạng sẽ tổ chức thêm các buổi lễ tôn vinh người hiến thận như: Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Bạch Mai, Viện

Quân Y 103… Tuy nhiên đó chỉ là đơn lẻ các đơn vị chứ chưa phải quy trình

tổ chức mang tính hệ thống toàn ngành, hơn nữa nhiều đơn vị còn rất chậm trễ trong việc giải quyết chế độ chính sách cho người hiến như thủ tục cấp thẻ BHYT, cấp kỷ niệm chương vì sức khẻo nhân dân… theo luật định Có thể nói việc tri ân người hiến thận nói riêng và hiến tạng nói chung tại Việt Nam còn chưa được xem trọng như một số nước phát triển trên thế giới, đó cũng là một điểm cần khắc phục để thúc đẩy hơn nữa hoạt động hiến, ghép thận nói riêng và hiến ghép tạng nói chung tại Việt Nam sau này

1.4 Danh sách chờ ghép Quốc gia

1.4.1 Định nghĩa Danh sách chờ ghép Quốc gia

Danh sách chờ ghép Quốc gia (hay còn gọi là DSCGQG) theo quy định tại Điều 36 và 37 của Luật Hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác năm 2006 là danh sách bao gồm những bệnh nhân bị suy những mô, tạng có chỉ định cần thực hiện điều trị ghép tạng thay thế của các cơ sở y tế có chức năng ghép tạng chỉ định

Ngày 15/11/2016 TTĐPQGVGBPCTN đã gửi công văn số 116/ĐPGTQG tới BYT đề nghị ban hành quy định thông tin lưu trữ của DSCGQG trên phần mềm “Hệ thống Quản lý và Điều phối ghép tạng Quốc gia” do Trung tâm quản

lý, gồm 29 thông tin lưu trữ cụ thể tại bảng 9 bên dưới

Bảng 9: Danh sách thông tin lưu trữ của DSCGQG

2 Ngày tháng năm sinh Ngày tháng Bắt buộc

7 CMND/Hộ chiếu số/Thẻ căn cước

Phổi Có / Không Bắt buộc

12 Nhận tạng từ người hiến Chết não /

A* Số Không bắt buộc B* Số Không bắt buộc B* Số Không bắt buộc Lớp 2 – DRB1* Số Không bắt buộc Lớp 2 – DRB1* Số Không bắt buộc

25 Xét nghiệm nước tiểu Chữ Không bắt buộc

26 Điện thoại người thân(liên lạc khi

cần)

27 Ngày đăng ký chờ ghép Ngày tháng Bắt buộc

28 Bác sỹ chỉ định / theo dõi Bắt buộc

(Nguồn: Trung tâm Điều phối ghép tạng Quốc gia, xây dựng 2015)

Các nội dung thông tin lưu trữ được Trung tâm xây dựng trong quá trình thực hiện đầu tư dự án “Xây dựng ứng dụng CNTT trong công tác quản lý của TTĐPQGVGBPCTN giai đoạn 2014 - 2016”, trước khi trình BYT phê duyệt ban hành Trung tâm đã tham khảo các chuyên gia ghép tạng hàng đầu Việt Nam

để cùng thống nhất cơ bản 29 thông tin lưu trữ ban đầu của DSCGQG

Hiện nay BYT vẫn đang trong quá trình thẩm định, đánh giá các nội dung trong dự thảo thông tin lưu trữ trong Danh sách chờ ghép, mặc dù chưa được BYT ban hành, tuy nhiên các thông tin lưu trữ được Trung tâm xây dựng nêu trên là bước đi đầu tiên trong quá trình triển khai xây dựng DSCGQG

1.4.2 Cơ sở pháp lý của Danh sách chờ ghép Quốc gia

Quyết định số 43/2006/QĐ-BYT ngày 29/12/2006 của BYT ban hành Quy trình kỹ thuật ghép thận từ người cho sống và Quy trình kĩ thuật ghép gan từ người cho sống đã quy định đầy đủ các thông tin sức khỏe, chỉ số chuyên môn bệnh lý cơ bản của người có chỉ định ghép thận, ghép gan (trong đó người nhận gan quy định 34 chỉ số chuyên môn, người nhận thận quy định 54 thông tin chỉ

số chuyên môn)

Khoản 2 Điều 36 của Luật Hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác ngày 29/11/2006 đã quy định rõ các chức năng, nhiệm vụ của TTĐPQGVGBPCTN cụ thể như sau:

- Tiếp nhận và xử lý thông tin về việc hiến, thay đổi hoặc huỷ bỏ việc hiến

mô, bộ phận cơ thể người

- Quản lý danh sách chờ ghép mô, bộ phận cơ thể người của quốc gia

- Quản lý việc cấp thẻ hiến mô, bộ phận cơ thể người sau khi chết, hiến xác

- Quản lý các thông tin liên quan đến người hiến, người được ghép mô, bộ

phận cơ thể người

- Điều phối việc lấy, ghép, bảo quản, lưu giữ, vận chuyển mô, bộ phận cơ thể

người

- Hợp tác quốc tế trong việc điều phối lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người

Tại Điều 37 của Luật Hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác ngày 29/11/2006 đã quy định nguyên tắc điều phối ghép mô, bộ phận cơ thể người phải bảo đảm nguyên tắc hòa hợp giữa người hiến và người được ghép và bảo đảm công bằng giữa những người được ghép Thứ tự ưu tiên ghép mô, bộ

phận cơ thể người được quy định như sau:

- Trường hợp nhiều người có cùng thông số sinh học với người hiến thì ưu tiên đối với người có tên trong danh sách chờ ghép của cơ sở y tế đã lấy bộ

phận cơ thể của người hiến đó

Dự án “Xây dựng ứng dụng CNTT trong công tác quản lý của TTĐPQGVGBPCTN giai đoạn 2014 - 2016” được BYT phê duyệt cho phép triển khai đầu tư thực hiện tại Quyết định số 3669/QĐ-BYT ngày 17/09/2014 có một phần mềm quan trọng là “Hệ thống Quản lý và Điều phối ghép tạng Quốc gia” để quản lý 02 danh sách DSCGQG và “Danh sách đăng ký hiến tạng Quốc gia” và thực hiện điều phối tạng ghép trên thông tin của 02 danh sách trên và theo nguyên tắc hoàn toàn tự động, công khai minh bạch, như thông lệ quốc tế

hiện đang áp dụng

Cả nước hiện có 17 cơ sở y tế có đủ điều kiện thực hiện ghép tạng, được BYT cấp phép theo quy định tại Quyết định số 08/2008/QĐ-BYT ngày 14/2/2008, hoạt động ghép tạng tại Việt Nam đã có lịch sử gần 25 năm hình thành, xây dựng và phát triển Tuy nhiên đến nay mới chỉ thực hiện được điều phối nhỏ lẻ một vài tạng ghép giữa các cơ sở y tế có chức năng ghép tạng

TTĐPQGVGBPCTN thay mặt Chính phủ, BYT quản lý lĩnh vực hiến, ghép tạng Việt Nam do đó việc cập nhập, báo cáo và quản lý thông tin người hiến, người ghép, ca ghép … về đầu mối Trung tâm để cùng quản lý, khai thác

sử dụng thông tin chung cả nước là thể hiện hiệu quả quản lý nhà nước với lĩnh vực hiến, ghép tạng của nước ta

Để điều phối được hoạt động hiến, ghép mô, tạng điều kiện cơ bản đầu tiên phải có sự hợp tác, chia sẻ và cung cấp thông tin về người hiến, người chờ ghép của các cơ sở y tế trong toàn quốc, do đó việc cung cấp thông tin để cập nhật, lưu trữ thông tin người đăng ký hiến vào “Danh sách đăng ký hiến tạng Quốc gia”, thông tin người chờ ghép vào DSCGQG là việc làm đầu tiên đặt nền móng cho sự phát triển của ngành ghép tạng Việt Nam không thể chậm trễ hơn nếu muốn phát triển ngành ghép tạng Việt Nam trong tương lai

1.4.3 Thực trạng hoạt động, quản lý và sử dụng DSCGQG

Hiện nay danh sách chờ ghép mô, bộ phận cơ thể người của quốc gia còn gọi là DSCGQG vẫn chưa được báo cáo đầy đủ về TTĐPQGVGBPCTN (mới chỉ có một vài đơn vị y tế có chức năng ghép tạng thường xuyên báo cáo về), mặc dù tại mỗi đơn vị y tế có chức năng ghép tạng đều đang có và quản lý danh sách đăng ký chờ ghép nhưng riêng biệt với danh sách tại TTĐPQGVGBPCTN, không hề có liên thông, kết nối, chia sẻ thông tin với nhau

Hiện nay danh sách chờ ghép của TTĐPQGVGBPCTN hay còn gọi là DSCGQG và danh sách chờ ghép của cơ sở y tế lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người vẫn chưa được liên thông, kết nối dữ liệu dẫn đến rất khó khăn trong việc xác định các trường hợp người chờ ghép có thông số sinh học phù hợp với tạng hiến hay xác định những trường hợp được ưu tiên

Danh sách chờ ghép mô, bộ phận cơ thể người của quốc gia hay còn gọi là DSCGQG hiện nay chưa có quy định thống nhất về thông tin chỉ số chuyên

môn, đặc biệt là DSCGQG Dẫn đến thông tin thu thập, lưu trữ hiện nay tại mỗi

cơ sở y tế có chức năng ghép tạng khác nhau là khác nhau, không thể động bộ hóa, chia sẻ kết nối thông tin trực tiếp mà bắt buộc phải điều chỉnh, sàng lọc và thu thập thông tin lại Do đó ngày 15/11/2016 Trung tâm đã gửi công văn số 116/ĐPGTQG tới BYT đề nghị ban hành Quyết định quy định thông tin lưu trữ của DSCGQG là việc cấp bách, cần làm ngay để thống nhất trong toàn quốc các thông tin lưu trữ của DSCGQG

1.5 Danh sách đăng ký hiến tặng mô, tạng

1.5.1 Định nghĩa Danh sách đăng ký hiến tặng mô, tạng

Danh sách người hiến mô, bộ phận cơ thể người khi còn sống hoặc sau khi chết hay còn gọi là “Danh sách đăng ký hiến tạng Quốc gia” theo quy định tại Điều 12, 18 của Luật Hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác ngày 29/11/2006 Ngày 14/02/2008 BYT ra quyết định số 07/2008/QĐ-BYT ban hành các mẫu đơn tự nguyện hiến, huỷ đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sống, sau khi chết và hiến xác; các mẫu thẻ đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể người sau khi chết và hiến xác Căn cứ theo các mẫu đơn quy định tại quyết định số 07/2008/QĐ-BYT TTĐPQGVGBPCTN đã xây dựng 02 mẫu đơn đăng

ký hiến tặng mô, tạng khi còn sống và sau khi chết để người dân đăng ký hiến theo mẫu đơn được dễ dàng thuận tiện, cũng như phục vụ cho mục đích tin học hóa một cách dễ dàng thuận lợi

Mỗi mẫu đơn được xây dựng với 14 trường thông tin lưu trữ trong đó có 01 trường thông tin hệ thống (loại hiến: Hiến sống hoặc hiến Sau khi chết, chết não, chết ngừng tim); 11 trường thông tin bắt buộc (bao gồm: Họ tên, Ngày tháng năm, Giới tính, Địa chỉ, Số CMND/Hộ chiếu, Ngày cấp CMND/Hộ chiếu, Nơi cấp CMND/Hộ chiếu, Loại mô tạng đăng ký hiến, Giữ bí mật danh tính với người nhận mô tạng và cơ quan truyền thông, và ngày đăng ký hiến ) và 02 trường thông tin không bắt buộc (bao gồm: nghề nghiệp, nơi công tác)

Theo thống kê của TTĐPQGVGBPCTN tính đến ngày 31/12/2016 cả nước

đã tiếp nhận 6.659 trường hợp đăng ký hiến tặng mô, tạng sau khi chết, chết nào (Trong đó Trung tâm tiếp nhận 3.759 trường hợp, bệnh viện Chợ Rẫy tiếp nhận 2.900 trường hợp) Tính cùng đến thời điểm đó TTĐPQGVGBPCTN cũng tiếp nhận 47 trường hợp đăng ký hiến khi còn sống, Trung tâm cũng đã tiến hành thẩm định và chuyển các cơ sơ y tế có chức năng ghép tạng khám sàng lọc, thẩm định hồ sơ, lựa chọn người ghép phù hợp các thông số sinh học để thực hiện lấy thận hiến được 06 trường hợp

Hình 3: Mẫu 01 Đơn đăng ký hiến tặng mô, tạng sau khi chết, chết não

Hình 4: Mẫu 02 Đơn đăng ký hiến tặng mô, tạng khi còn sống

1.5.2 Cơ sở pháp lý của Danh sách đăng ký hiến tặng mô, tạng

Khoản 2 Điều 14 của Luật Hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác ngày 29/11/2006 đã nêu rõ ràng “Chỉ lấy mô, bộ phận cơ thể ở người sống đã đăng ký hiến Trong trường hợp cấp cứu mà cần phải ghép mô hoặc cần ghép mô cho cha, mẹ, anh, chị, em ruột thì được phép lấy mô của người chưa đăng ký hiến nếu có sự đồng ý của người đó”, do đó Danh sách đăng

ký hiến tặng mô, tạng (DSĐKHTMT) là danh sách đã được pháp luật công nhận

và bảo vệ, làm cơ sở để thực hiện việc lấy tạng hiến, cũng như thi hành luật, hoạt động điều phối hiến, ghép tạng

Tại Quyết định số 07/2008/QĐ-BYT của Bộ Y tế về việc ban hành các mẫu đơn tự nguyện hiến, huỷ đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sống, sau khi chết và hiến xác; các mẫu thẻ đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể người sau khi chết và hiến xác Đã quy định rõ ràng các thông tin có liên quan cần người đăng

ký hiến cung cấp khi đăng ký hiến tặng mô, tạng và hiến xác, nhưng thông tin