Đại diện Nhà thầu thi công:.... Đại diện Đơn vị thí nghiệm:.... Nội dung kiểm tra: Theo đề nghị của Nhà thầu thi công Dự án…… các bên tiến hành kiểm tra và lấy mẫu vật liệu tại mỏ để ti
Trang 1CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Hưng Yên, ngày……tháng……năm 201… BIÊN BẢN KIỂM TRA MỎ VẬT LIỆU Dự án:
Địa điểm xây dựng:
I Thành phần: 1 Đại diện Chủ đầu tư – Tư vấn giám sát: Ban QLDA đường bộ nối đường cao tốc HN-HP với đường cao tốc CG-NB ( Ban tự giám sát ) Ông: ……… Chức vụ: ………
Ông: Chức vụ: ………
2 Đại diện Nhà thầu thi công:
Ông: ……… Chức vụ: ………
Ông: Chức vụ: ………
2 Đại diện Đơn vị thí nghiệm:
Ông: ……… Chức vụ: ………
Ông: Chức vụ: ………
II Nội dung kiểm tra: Theo đề nghị của Nhà thầu thi công Dự án…… các bên tiến hành kiểm tra và lấy mẫu vật liệu tại mỏ để tiến hành thí nghiệm các chỉ tiêu cơ lý thuyết theo yêu cầu Cụ thể như sau: 1.Mỏ đá:
- Mỏ tại:
2.Mỏ đất, cát:
- Mỏ tại:
3 Nhựa đường: Hãng sản xuất:
- Tại:
4
Kết luận:
- Căn cứ vào các mẫu vật liệu đã lấy, yêu cầu Nhà thầu khẩn trương tiến hành thí nghiệm các chỉ tiêu cơ lý của vật iệu theo yeu cầu Sauk hi tiến hành kiểm tra thí nghiệm, Nhà thầu phải đệ trình kết quả cho Chủ đầu tư và tư vấn giám sát xem xét
- Các mỏ vật liệu và nguồn gốc vật liệu nêu trên chỉ được phép đưa vào sử dụng khi được sự chấp thuận của Chủ đầu tư và tư vấn giám sát:
TƯ VẤN GIÁM SÁT ĐƠN VỊ THÍ NGHIỆM NHÀ THẦU THI CÔNG