CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Hưng Yên, ngày……tháng……năm 201… BIÊN BẢN KIỂM TRA MỎ VẬT LIỆU Dự án: Địa điểm xây dựng: I Thành phần: Đại diện Chủ đầu tư – Tư vấn giám sát: Ban QLDA đường nối đường cao tốc HN-HP với đường cao tốc CG-NB ( Ban tự giám sát ) Ông: ……………… Chức vụ: ………………… Ông: Chức vụ: …………………… Đại diện Nhà thầu thi công: Ông: ……………… Chức vụ: ………………… Ông: Chức vụ: …………………… Đại diện Đơn vị thí nghiệm: Ông: ……………… Chức vụ: ………………… Ông: Chức vụ: …………………… II Nội dung kiểm tra: Theo đề nghị Nhà thầu thi công Dự án…… bên tiến hành kiểm tra lấy mẫu vật liệu mỏ để tiến hành thí nghiệm tiêu lý thuyết theo yêu cầu Cụ thể sau: 1.Mỏ đá: - Mỏ tại: 2.Mỏ đất, cát: - Mỏ tại: Nhựa đường: Hãng sản xuất: - Tại: Kết luận: - Căn vào mẫu vật liệu lấy, yêu cầu Nhà thầu khẩn trương tiến hành thí nghiệm tiêu lý vật iệu theo yeu cầu Sauk hi tiến hành kiểm tra thí nghiệm, Nhà thầu phải đệ trình kết cho Chủ đầu tư tư vấn giám sát xem xét - Các mỏ vật liệu nguồn gốc vật liệu nêu phép đưa vào sử dụng chấp thuận Chủ đầu tư tư vấn giám sát: TƯ VẤN GIÁM SÁT ĐƠN VỊ THÍ NGHIỆM NHÀ THẦU THI CƠNG